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原位新膀胱围手 术期护理 盛 艳1.前言膀胱肿瘤（tumor of bladder）是全身比较常见的肿瘤之一，是泌尿系统中最常见的肿瘤，绝大多数来自于上皮组织，其中90以上为移行上皮肿瘤。2.病理1 1、组织类型：型：上上皮皮肿瘤瘤占占95%95%以以上上，绝大大多多数数为移移行行上上皮皮肿瘤，瘤，鳞癌、腺癌各占癌、腺癌各占2 2左右左右。2 2、分化程度可分、分化程度可分为级：级：高分化乳：高分化乳头状癌，低度状癌，低度恶性。性。级：中等分化乳：中等分化乳头状癌，中度状癌，中度恶性。性。级：低分化乳：低分化乳头状癌，高状癌，高恶性性3.膀胱癌的分期膀胱癌的分期 浸浸润深度深度原位癌原位癌TisTis粘膜粘膜TaTa乳乳头状、无浸状、无浸润T T1 1固有固有层T T2 2浅肌浅肌层T T3 3深肌深肌层或穿透膀胱壁或穿透膀胱壁T T4 4前列腺或膀胱前列腺或膀胱邻近近组织4.临床表现1.1.血尿：是膀胱癌的最常血尿：是膀胱癌的最常见和最早出和最早出现的症状，常表的症状，常表现为间歇性肉眼血尿，可自行停止或减歇性肉眼血尿，可自行停止或减轻，易，易给患者造成好患者造成好转或已愈的或已愈的错觉，贻误治治疗。出血的多少与。出血的多少与肿瘤大小数目及瘤大小数目及恶性程度不成比例。性程度不成比例。2.2.膀胱刺激症状：膀胱刺激症状：尿尿频、尿急、尿痛多、尿急、尿痛多为晚期表晚期表现，少数，少数广泛原位癌或浸广泛原位癌或浸润癌早期即可出癌早期即可出现。3.3.腹部腹部肿块：浸：浸润癌晚期多癌晚期多见，排尿后不消退。，排尿后不消退。4.4.排尿障碍：三角区及膀胱排尿障碍：三角区及膀胱颈部部肿瘤可梗阻膀胱出口，引瘤可梗阻膀胱出口，引起排尿困起排尿困难，甚至尿潴留。，甚至尿潴留。5.5.晚期表晚期表现：广泛盆腔：广泛盆腔转移可出移可出现腰骶部疼痛；阻塞腰骶部疼痛；阻塞输尿尿管可引起管可引起肾积水；下肢浮水；下肢浮肿，贫血，体重下降，衰弱等。血，体重下降，衰弱等。5.膀胱癌的治疗 以手术治疗为主：1.非肌层浸润性膀胱癌(Tis、Ta、T1)的治疗 2.肌层浸润性膀胱癌(T2、T3、T4)的治疗6.非肌层浸润性膀胱癌的治疗非肌层浸润性膀胱癌可分为以下三组：1.低危非肌层浸润膀胱尿路上皮癌单发、Ta、G1（低级别尿路上皮癌）、直径3cm等 7.非肌层浸润性膀胱癌的治疗1.经尿道膀胱肿瘤电切术（TUR-BT):既是诊断方法，又是治疗手段。手术目的：.切除肉眼可见全部肿瘤。.切除组织进行病理分级和分期。有报告T1期膀胱癌术后2-6周再次行TUR-BT，可以降低术后复发概率。2.经尿道激光手术：激光手术可以凝固，也可以气化，其疗效及复发率与经尿道电切相近，但术前需进行肿瘤活检以便进行病理诊断。3.光动力学治疗（PDT）利用膀胱镜将激光与光敏剂相结合的治疗方法。原位癌，控制膀胱肿瘤出血，肿瘤多次复发，不能耐受手术治疗等情况可以选用。4.术后辅助化疗：膀胱灌注化疗常用阿霉素，表柔比星，丝裂霉素，吡柔比星等，对于频繁和多发的患者，建议行卡介苗（BCG）灌注治疗，但确切机制尚不清楚。8.肌层浸润性膀胱癌的治疗一.根治性膀胱切除根治性膀胱切除术 根治性膀胱切除根治性膀胱切除术同同时行盆腔淋巴行盆腔淋巴结清清扫术，是，是肌肌层浸浸润性膀胱癌的性膀胱癌的标准治准治疗，是提高浸，是提高浸润性膀性膀胱癌患者生存率、避免局部复胱癌患者生存率、避免局部复发和和远处转移的有移的有效治效治疗方法方法 。该手手术需要根据需要根据肿瘤的病理瘤的病理类型、型、分期、分分期、分级、肿瘤瘤发生部位、有无累及生部位、有无累及邻近器官近器官等情况，等情况，结合患者的全身状况合患者的全身状况进行行选择。文献。文献报道浸道浸润性膀胱癌患者盆腔淋巴性膀胱癌患者盆腔淋巴结转移的可能性移的可能性为30%40%30%40%，淋巴，淋巴结清清扫范范围应根据根据肿瘤范瘤范围、病、病理理类型、浸型、浸润深度和患者情况决定，有条件的深度和患者情况决定，有条件的单位位还可在可在术中中应用淋巴用淋巴结检测仪（即手持型伽（即手持型伽马探探测器）器）测定是否有淋巴定是否有淋巴结转移，决定淋巴移，决定淋巴结清清扫范范围。9.肌层浸润性膀胱癌的治疗二二.保留膀胱的手保留膀胱的手术对于身体条件不能耐受根治性膀胱切除于身体条件不能耐受根治性膀胱切除术，或不愿接受根治性膀胱切除或不愿接受根治性膀胱切除术的浸的浸润性膀性膀胱癌患者，可以考胱癌患者，可以考虑行保留膀胱的手行保留膀胱的手术。施行保留膀胱手施行保留膀胱手术的患者需的患者需经过细致致选择，对肿瘤性瘤性质、浸、浸润深度深度进行行评估，正确估，正确选择保留膀胱的手保留膀胱的手术方式，并方式，并辅以以术后放射后放射治治疗和化学治和化学治疗，且，且术后需后需进行密切随行密切随访。10.护理理问题1 1焦焦虑或悲哀或悲哀 与泌尿系与泌尿系肿瘤瘤对生命的威生命的威胁、手、手术后排尿模式改后排尿模式改变有关。有关。2 2营养失养失调：低于机体需要量：低于机体需要量 与癌症慢性消耗、与癌症慢性消耗、血尿及放血尿及放疗、化、化疗的副作用有关。的副作用有关。3 3排尿异常：排尿困排尿异常：排尿困难或尿潴留、膀胱刺激症状或尿潴留、膀胱刺激症状等等 与与肿瘤浸瘤浸润及出血等有关。及出血等有关。4 4潜在并潜在并发症：手症：手术后出血、感染、尿外渗、尿后出血、感染、尿外渗、尿瘘、体液失衡瘘、体液失衡11.护理目理目标病人情病人情绪稳定；定；营养状况得到改善；养状况得到改善；体液体液维持平衡；持平衡；维持正常排尿功能；持正常排尿功能；手手术并并发症症发生生时，可及，可及时得到防治。得到防治。12.护理措施理措施 肿瘤病人瘤病人的的护理常理常规围手手术期期护理常理常规除此之外，膀除此之外，膀胱胱肿瘤病人瘤病人还应做好以下做好以下护理。理。13.护理措施理措施膀胱膀胱肿瘤病人的瘤病人的护理工作：理工作：手手术前前护理理 膀胱全切后回膀胱全切后回肠代膀胱代膀胱术的病人，的病人，进行行肠道、道、饮食准食准备；女病人；女病人术前前3 3天开始冲洗阴道，天开始冲洗阴道，每天每天1 12 2次；做好相关心理次；做好相关心理护理，教会患者有理，教会患者有效咳嗽排痰保效咳嗽排痰保护伤口方法。口方法。14.护理措施理措施手手术后后护理理 膀胱全切回膀胱全切回肠代膀胱，代膀胱，应密切密切观察和察和记录左、右左、右输尿管支架管尿管支架管及及回回肠代膀胱引流代膀胱引流管管引流的尿液，以了解双引流的尿液以了解双肾及回及回肠代膀胱功能。代膀胱功能。输尿管支尿管支架管一般架管一般术后后2 2周周拔除；拔除；代膀胱内留置的乳胶管一般代膀胱内留置的乳胶管一般术后后1 1周周拔除。同拔除。同时观察和察和记录各各引流管引流管的引流量和性的引流量和性质，以判断有无内出血，以判断有无内出血发生，引生，引流管流管术后后2 23 3天天引流液减少引流液减少时可拔除。可拔除。应定定时测定血定血电解解质浓度和血度和血pHpH值，以便及早，以便及早发现和和纠正正电解解质紊乱和酸中毒。紊乱和酸中毒。15.功能锻炼1.1.保留保留导尿管的膀胱尿管的膀胱训练 术后两周左右在留置后两周左右在留置导尿期尿期间，采用定，采用定时开开放放导尿管，开始尿管，开始时半小半小时放尿一次，以后逐放尿一次，以后逐渐延延长(1h-1.5h-2h)(1h-1.5h-2h)，当膀，当膀胱容量胱容量150ml150ml左右左右时即可拔管，在开放即可拔管，在开放导尿管尿管时瞩病人做排尿瞩病人做排尿动作，作，主主动间歇性增加腹歇性增加腹压或用手掌按或用手掌按压下腹部，使尿液流出，并教会病人下腹部，使尿液流出，并教会病人做收做收缩肛肛门括括约肌及仰卧抬臀的肌及仰卧抬臀的动作，每日作，每日训练4-64-6次，每次次，每次3030分分钟，这些些训练有利于建立排尿功能。有利于建立排尿功能。2.2.拔除拔除导尿管后初期排尿尿管后初期排尿锻炼 术后三周左右，后三周左右，导尿管拔出后，开始尿管拔出后，开始进行新膀胱排尿功能行新膀胱排尿功能锻炼。指。指导病人有病人有规律的收律的收缩提肛肌和耻骨尾骶提肛肌和耻骨尾骶肌，在深吸气的同肌，在深吸气的同时收收缩，每次收，每次收缩维持持3s3s，吸气，吸气时放松，每日放松，每日4-64-6次，次，每次每次30min30min内收内收缩1010次，目的是加次，目的是加强提肛肌和耻骨尾骨肌的收提肛肌和耻骨尾骨肌的收缩力，力，以提高尿道与新膀胱以提高尿道与新膀胱连接部的接部的张力；同力；同时有有规律的律的锻炼腹肌，呼气腹肌，呼气时收收缩腹肌，腹肌，维持持3s3s，吸气，吸气时放松，以此放松，以此类推，每日推，每日4-64-6次，每次次，每次坚持收持收缩1010次，目的是当膀胱次，目的是当膀胱胀满时利用横隔和腹肌的收利用横隔和腹肌的收缩，使膀胱，使膀胱压力增力增高而引起排尿。高而引起排尿。16.并并发症的症的预防与防与护理理(1)(1)出血：膀胱全切手出血：膀胱全切手术创伤大，大，术后可后可发生生出血。需密切出血。需密切观察血察血压、脉搏、引流物性、脉搏、引流物性状。状。(2)(2)预防感染：防感染：观察体温察体温变化情况；加化情况；加强基基础护理，保持切口清理，保持切口清洁，敷料渗湿上及，敷料渗湿上及时更更换；保持引流管引流通；保持引流管引流通畅及牢靠的固定。及牢靠的固定。应用广用广谱抗菌抗菌类药物物预防感染防感染17.出院指导在出院前后即在出院前后即综合康复合康复阶段，清晨多段，清晨多饮水，以增加液体水，以增加液体进入量，新膀入量，新膀胱慢慢充盈后，嘱病人开始憋尿，憋尿胱慢慢充盈后，嘱病人开始憋尿，憋尿过程中，指程中，指导病人利用提肛肌病人利用提肛肌的收的收缩作用，以尽量增加新膀胱容量，排尿作用，以尽量增加新膀胱容量，排尿时指指导病人收病人收缩腹肌，增腹肌，增加腹加腹压，因回，因回肠新膀胱新膀胱术后病人收后病人收缩腹肌腹肌时膀胱内膀胱内压可高于尿道可高于尿道闭合合压，并可借此排尿，此，并可借此排尿，此训练的目的是使新膀胱容的目的是使新膀胱容积逐逐渐增加，尿流通增加，尿流通畅有力，从而使排尿次数接近常人。当病人可以自控排尿有力，从而使排尿次数接近常人。当病人可以自控排尿时，常常面，常常面临着夜尿增多或是无法控制的着夜尿增多或是无法控制的问题，这时开始夜开始夜间锻炼，为保保证病人病人夜夜间充分睡眠，减少排尿次数，嘱病人傍晚少充分睡眠，减少排尿次数，嘱病人傍晚少饮水，夜水，夜间每隔每隔3h3h唤醒醒病人排尿一次病人排尿一次18.19.资料可以编辑修改使用学习愉快！课件仅供参考哦，实际情况要实际分析哈！感感谢您的您的观看看