手术期间病人的液体管理.ppt

手术期间病人的液体管理,山东中医药大学西医外科教研室,赵鲁夕,体液是内环境的重要组成。,是物质代谢和器官功能正常进,行的基本保证,体液的总量与分布,无功能性细胞外液,无功能性细胞外液：又称透细胞,液或第三间隙液,第一间隙液：细胞内液,第二间隙液：细胞外液,第三间隙液：,（,1%2%,）存在于体内各腔,隙中的一小部分细胞外液，包括胸腔液、心包液、,腹腔液、关节液、滑膜液和前房水等。调解体液平,衡的作用极小且慢。,细胞内液（,24L,）,细胞外液（,12L,）,红细胞,（,2L,）,血浆,（,3L,）,阳离子：,K,+,Mg,2+,阴离子：,HP,4,O,2-,蛋白质,阳离子：,Na,+,阴离子CI,-,HCO,3,-,细胞内液与细胞外液、电解质构成及交换（以,60kg,成人为例）,水可以自由通过细胞膜,而蛋白质、,Na,、,K,、,Ca2+,等不能自由通过。,血管内外水和电解质可以自由通过，而蛋白质等大分子不能自由转移。,体液的组成,体液的生理功能：,1.,调节体温,2.,溶剂作用,3.,运输作用,4.,润滑作用,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,H,2,O,静水压,渗透压,压力高,压力低,渗透压高,渗透压低,H,2,O,H,2,O,水的转移受静水压和渗透压影响,1,静水压,相邻的两个体液腔隙，由于压力,不同，水必然从压力高的腔隙向压,力低的腔隙转移，这种促使水转移,的压力叫做静水压。,2,渗透压,如果相邻两个体液腔隙的静水压,相等，而体液中溶质的浓度不同，,那么水将由溶质浓度低（渗透压低）,的腔隙向溶质浓度高（渗透压高）,的腔隙转移，这种现象称为渗透。,推动渗透的力称为渗透压。,正常成人每日水的出入量,每,日,入,量,饮水,10001500,食物含水,700,内生水,300,每,日,出,量,尿液,10001500,呼吸,350,皮肤,500,粪便,150,肾脏是调节水、电解质平衡的主,要效应器官。它通过对尿液的稀,释和浓缩及对各种电解质的排出,与重吸收而发挥调节水、电解质,平衡的作用。,【,体液平衡的调节,】,神经调节,维持正常渗透压,缺水或输盐过多 渗透压 下丘脑渗透压感受器,口渴、饮水 维持正常渗透压,内分泌调节,下丘脑、垂体后叶、抗利尿激素系统,失水 渗透压 下丘脑垂体后叶抗利尿激素,远曲小管水再吸收 维持正常渗透压,【,体液平衡的调节,】,肾素、血管紧张素、醛固酮系统,维持正常血容量,血容量减少、血压下降,刺激肾小球 远曲小管致密斑 交感神经兴奋,压力感受器,Na,感受器,肾小球旁细胞肾素增加,血管紧张素原 维持正常血容量和血压,血管紧张素,血管紧张素,小动脉收缩,肾上腺皮质网状带、醛固酮分泌增加,远曲小管排,K+H+,保,Na+NaCl,、水再吸收,肾,低血压、低血容量,压力感受器兴奋,醛固酮分泌增加,血浆渗透压升高,渗透压感受器兴奋,抗利尿激素释放,抗利尿作用,细胞外液渗透压降低,循环容量恢复正常,心房钠尿肽分泌增加,口渴,饮水,保钠潴水,心房钠尿肽分泌增加,脏,抑,制,作,用,抑,制,作,用,体液平衡神经内分泌调节,肾,低血压、低血容量,压力感受器兴奋,醛固酮分泌增加,血浆渗透压升高,渗透压感受器兴奋,抗利尿激素释放,抗利尿作用,细胞外液渗透压降低,循环容量恢复正常,心房钠尿肽分泌增加,口渴,饮水,保钠潴水,心房钠尿肽分泌增加,脏,抑,制,作,用,抑,制,作,用,体液平衡调节途径,渗透压,肾,低血压、低血容量,压力感受器兴奋,醛固酮分泌增加,血浆渗透压升高,渗透压感受器兴奋,抗利尿激素释放,抗利尿作用,细胞外液渗透压降低,循环容量恢复正常,心房钠尿肽分泌增加,口渴,饮水,保钠潴水,心房钠尿肽分泌增加,脏,抑,制,作,用,抑,制,作,用,体液平衡调节途径,血容量,参与水、电解质代谢调节的内分泌因素,激素,释放部位,原因,作用部位,功能,ADH,垂体,血浆渗透压升高,血容量降低,远曲集合,重吸收水,水平衡,醛固酮,肾上腺皮质,血容量降低,血钠降低或血钾升高,远曲集合,重吸收钠排钾,电解质平衡,ANP,心房肌,急性血容量升高,集合,对抗钠水重吸收,肾,血压、血容量,压力感受器兴奋,醛固酮分泌,血浆渗透压,渗透压感受器抑制,抗利尿激素释放,抗利尿作用,细胞外液渗透压,循环容量,口渴,饮水,保钠潴水,脏,当渗透压与血容量冲突时,渗透压,血容量,？,早期由于,ADH,对渗透,压敏感，表现为抗利,尿作用,肾,血压、血容量,压力感受器兴奋,醛固酮分泌,血浆渗透压,渗透压感受器抑制,抗利尿激素释放,抗利尿作用,细胞外液渗透压,循环容量,口渴,饮水,保钠潴水,脏,当渗透压与血容量冲突时,渗透压,血容量,？,早期由于,ADH,对渗透,压敏感,(,渗透压,2%),，,表现为抗利尿作用,晚期血容量的锐减使渗,透压对ADH,的影响抑制，,并使肾素,-,血管紧张素,-,醛,固酮系统激活,(,血容量或,平均动脉压,10%),手术期间的输液,以,60kg,成人，禁食,6,小时为例。,术前失液量为,3-5ml/kg/h*60kg*6h=1440ml,此部分液体可在第一小时输入,1/2，,第,2、3h,各输入,1/4。,1、,禁食期间失液的补充,以,60kg,成人为例。,1、,正常维持量,=4ml*,手术时间,h*60kg,2、,手术创伤失液：,小手术,2ml/kg/h，,中等手术,4ml，,大手术,6ml，,腹腔大手术可达,15ml。,2、,手术期间输液,5%GS,按,3/42,的比例保留在血浆中,0.9%NS按,3/14,的比例保留在血浆中,万汶,130,按,3/5,的比例保留，维持,6h,。,佳乐施按,3/5,的比例保留，维持,3-4 h,。,组织间液在,3,天后吸收入血管,循环负荷,3、,液体选择,围术期液体输注动力学,血浆容量扩张的静态动力学,血浆扩张量（,PEV,）,=,液体输入量,*（PV/Vd）,Vd=,液体分布容积；,PV=,血浆容量（,5%,体重）,5%GS,的,Vd=W*0.6；LR,的,Vd=W*0.2,输注平衡液与失血量之比为,3:1,，胶体液,与失血量之比为,1:1。,如病人失血,1000ml，,如何输血输液？,输血量,1000-500=500ml,胶体液,1000ml,晶体液,3000-1000-500=1500ml,如失血,2000ml，,如何输血输液？,3、,液体选择,术中补液原则,1,、病史、体征、实验室检查,2,、积极治疗原发病,3,、根据轻重缓急制订治疗方案,恢复有效循环血容量,积极纠正缺氧,纠正严重的酸碱中毒,处理严重高钾血症,4,、不能一步到位，无理想公式，边治疗边调整,谢谢！,