川崎病心血管.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,川崎病心血管后遗症处理最新指南解读,上海交通大学医学院附属新华医院,陈树宝,川崎病,川崎病（,kawasaki,disease,）也称皮肤粘膜淋巴综合征，以全身性血管炎为主要病变的发热出疹性疾病。,日本,Tomisaku,Kawasaki 1961,年首先临床诊断，,1967,年以日文报道，,1974,年以英文报道,川崎病是第二种最常见的儿童时期血管炎 仅次于过敏性紫癜，是儿童时期获得性心脏病的最常见的病因,已有证据显示儿童时期川崎病对成人时期冠状动脉硬化有影响,许多研究发现，在川崎病急性期存在免疫系统激活特别是单核,/,巨噬细胞的激活在发病过程中起重要作用。,单核,/,巨噬细胞通过细胞表面受体结合各种病原后启动细胞内信号传导，,产生大量细胞因子引起血管内皮及其他细胞损伤和干扰自身免疫应答反应。,Burns JC Lancet 2004;364:533-544,Falcini,F,Curr,Opin,Rheumatol,2006;18:33-38,川崎病的免疫机制,32,例尸检,8,例心脏移植,1,例切除动脉瘤,光镜及电镜检查,发现冠状动脉及非冠状动脉存在三种关联的血管炎,1,急性自限性坏死性动脉炎（,NA),同时发生的内膜炎症过程，起止于发热开始初二周，,进行性破坏血管壁至外膜，可导致血管瘤，继而引起,血栓形成，破裂,病 理,Orenstein JM,PLoS,ONE 2012,2,亚急性,/,慢性（,SA/C),血管炎,可以起始于发病初二周内，从外膜，血管周围组织开始，在向管腔进展过,程中使管壁炎症破坏，除了梭形及囊状动脉瘤并可血栓形成，,SA/C,血管炎,还可导致中层及外层平滑肌细胞向典型肌成纤维细胞,(MF),转变，后者结合基,质产物及炎症形成进行性管腔狭窄病变（,SA/C-LMP),Orenstein JM,PLoS,ONE 2012,病 理,3,管腔肌成纤维细胞增殖（,LMP),MF,肌成纤维细胞,静脉，肺动脉，主动脉也,可以发生亚临床,SA/C,血管炎，,SA/C-LMP,但无,NA,他汀有抑制肌成纤维细胞,作用,Orenstein JM,PLoS,ONE 2012,病 理,日本 184/10万 英国 8.1/10万 美国 19/10万,川崎病的发病率,川崎病发病有明显地区差别,日本1990-2008年发病增加2倍,川崎病发病有增多趋势,川崎病的发病率,日本第,21,次调查,发病率增加,2009-2010,年,222.9/10,万,男多于女,发病率,川崎病的发病率,川崎病的发病率,2009,年,10975,例,2010,年,12755,例,1998-2002年 27.3/10万,2003-2007年 46.3/10万,上海地区川崎病发病亦有增多趋势,川崎病的发病率,上海,2008-2012,年,30.3-71.9/10,万,（,0-4y),川崎病的发病率,上海地区川崎病发病亦有增多趋势,2304,例,(5,年）,临床表现,1,发热,2,结膜充血,3,唇口腔粘膜,4,3,四肢皮肤,手足肿,指端,5,4,多型红斑,6,5,淋巴结,诊 断,典型,KD:,（,1,）发热,5,天，,4/5,项主要表现，,除外其他疾病。,（,2,）发热,5,天，,4/5,项主要表现,CAL,征象（,2DE,CAG),不完全型,KD:,（,1,）,5,天不明原因发热，,2,或,3,项主要表现，,全身炎症指标（,CRP,ESR,等），,CAL,（,2DE),（,AHA),（2,）,4/6,项主要表现，无,CAA,征象；或,3/6,项主要表现，,有,CAA,，排除其他疾病（,JCS),（,3,）,3-4/6,项主要表现，有,CAA,（,2DE,CAG);,或,4/6,项主要,表现，有冠脉壁辉度增强，除外其他疾病,（,4,）,3-4/,项主要表现，除外其他疾病,不典型,KD,：,4/6,项主要表现，有,CAA,或,CA,扩张，除外其他疾病,(JCS),Kato H,2004,心血管病症发生率,30,年,2117,例,IVIG,治疗以前,伴,SAA,，均有,CAA,第,21,次日本全国,KD,调查（,2009-2010,）,急性期心血管合并症（,9.3%,）心血管后遗症（,3.0%,）,冠状动脉扩张,7.26%1.9%,瓣膜病变,1.19%0.29%,冠状动脉瘤,1.04%0.78%,巨大,CAA 0.24%0.22%,冠状动脉狭窄,0.03%0.03%,心肌梗死,0.01%0.02%,心血管病症发生率,严重心肌炎,0.16%,CAL 2,9%,心血管病症发生率,上海地区,KD,调查（,2008-2012,）,心血管合并症（超声心动图检查）,冠状动脉扩张,14.0%,冠状动脉瘤,1.1%,巨大,CAA 0.7%,心包积液,5.1%,瓣膜病变,1.3%,心功能不全,0.2%,Pediatr,Infect,Dis,2016,心血管病症发生率,2002-2004,年,Pediatric Heart Network,（,8,个 中 心）,198,例 心超检查 诊断时，,1,周及,5,周,JACC 2011,心血管病症发生率,川崎病急性期左室收缩功能减低,20%,暂时性,IVIG,治疗,1,周改善,机理与免疫介导，细胞因子有关,与冠脉扩张相关性不一，,CA,扩张标准不同（,Z score?),二尖瓣反流,27%(23%-47%),发生率不同与治疗时期及定性定量标准不同有关,机理可能与急性期以后的,MR,不同,主动脉根部扩大,8%,第,1,，,5,周与急性期相似，以后如何不知,与冠脉扩张无关,JACC 2011,心血管病症,心肌病变,心肌炎症状往往发生在急性期，以后自然消失,KD,急性期死亡病例病理检查，心肌改变特点：,1,，炎症细胞侵润至心脏间质，心肌细胞损伤少见,2,，早期中性细胞为主，以后为单核细胞，巨噬细胞为主,3,，急性期炎症细胞侵润见于心脏所有部位 以后局限于心底部位,4,，炎症细胞侵润传导系统常见,间质纤维化，心肌炎后遗症或心肌缺血后遗,16,例,KD,巨大,CAA,（,8mm),心肌心内膜活检,初次检查,2-12,岁（发病间隔,2,月,-2.3,年）,复查,4.9-16,岁（初次间隔,1.2-10.8,年）,7/16,接受,IVIG 6,例,200mg/Kg5d,1,例,400mg/Kg5d,LVEF 53%-80%CAA,双侧,63%LCA64%RCA69%,复查时,12,例无变化,4,例完全闭塞（均无症状）,组织病理改变,初次检查中肥厚，退行变化，炎症细胞侵润在,IVIG,病例比例很高,复查中炎症细胞侵润，间质纤维化，排列混乱常见,IVIG,病例复查中纤维化组织区域较高,电镜改变,初次及复查中微血管病（,microangiopathy,),占,20%,壁内小血管扩张，微血栓形成,CAA,部位与心肌病变无关，与原先病理过程有关,Yonesaka,Cardiol,young 2010,心血管病症,尽管,IVIG,治疗，,CAA,伴心肌改变,尽管,CAA,无症状，可能有明显心肌改变,心血管病症发生率,1997-2010,年 心血管病症发生的变化,J Epidemiol2012,未经治疗 冠状动脉瘤,15%-25%IVIG,治疗,5%,日本,2008-2009,年 冠状动脉扩张,8.54%,瘤,1.21%,巨大瘤,0.25%,2009-2010,年,7.26%1.04%0.24%,上海,2003-2007,年,15.9%4.3%,2008-2012,年,14.0%1.8%0.7%,韩国,2006-2008,年,16.4%2.1%,冠状动脉病变发生率,冠状动脉病变,冠状动脉扩张,冠状动脉瘤,冠状动脉狹窄,急性期冠状动脉炎,(JCS),D6-8,炎症细胞侵润内膜及外膜,D10,全层炎症,D12,冠脉扩张,D25炎症侵润持续,D40,炎症消退,冠状动脉病变,冠状动脉病变多见部位,依次为,LCA,RCA,及左前降支，左回旋支,较少,孤立的远端冠状动脉瘤罕见,急性期冠状动脉瘤（,CAA),分型,1,，小型,CAA,冠脉扩大内径,4mm,或,5,岁冠脉内径扩大,邻近冠脉内径,1.5,倍,;Z score 2.5-5,2,，中型,CAA,冠脉内径,4mm,，但,8mm,或,5,岁冠脉内径扩大邻近冠脉内径,1.5,至,4,倍,;,Z score 5-10,3,，,巨大,CAA,冠脉内径,8,mm,，或,5,岁冠脉内径,扩大邻近冠脉内径,4,倍,;,Z score 10,川崎病心血管后遗症（冠状动脉病变）,转归预防,检查诊断,治疗,随访,川崎病,2012,年,2007,年 川崎病专题讨论会纪,要,2003,年发表，,2008,年第一次修订，,2013,年第二次修订,指 南,1994,年,2004,年,指 南,1,，冠状动脉扩张可在病程第,35,周内恢复,2,冠状动脉瘤缩小或消退,急性期形成的冠脉瘤，尤其小型或中型,CAA,在恢复期或以后可有,缩小趋势，可在,1-2,年内消退，约占,32%-50%(49%-67%),组织病理显示冠脉内径趋向正常，内膜增生，平滑肌细胞迁移,增殖，,消退部位可发生狭窄，扩张功能减低，内皮功能异常,冠状动脉病变转归,冠状动脉病变转归,3,，,CAA,不消退，可呈二种病理形态：,CAA,壁为透明样纤维组织，广泛钙化，流入及流出口内膜增生 和或机化血栓导致管腔狭窄；,CAA,伴血栓管腔闭塞和再通，再通 的管腔被厚层平滑肌细胞围绕，瘤横切面呈莲藕状，细胞纤维组织增生导致狭窄中型或巨大,CAA,可发生血栓性闭塞，发生率约,16%,，在发病,2,年内发生者占,78%,，部分患者可无症状，部分患者可发生猝死,冠状动脉病变转归,4,冠状动脉闭塞后再通,在合并冠脉病变患儿中占,1/6,，大部分（,90%,）发生在,RCA,5,，冠状动脉狭窄,可发生在冠脉瘤入口（,12%,）或出口（,4.7%,）处，内膜增厚,及疤痕形成所致，常见于,LCA,尤其,LAD,6,缺血性心肌病和（或心肌梗死，,初次心梗死亡率,22%,，再次,70-80%,1100,例,KD,病例心血管造影结果,发病后,4,月,-13,年 后遗症,冠状动脉病变,262,例（,23.8%,）,闭塞,20,（,7.6%,）,23,处,节段狭窄,15,（,5.7%,）,15,局限狭窄,62,（,23.3%,）,109,瘤,93,（,31.5%,）,449,扩张,72,（,27.5%,）,307,Suzuki A,Pediatr,Cardiol,1986,冠状动脉病变转归,冠状动脉病变转归,日本,1973-1983,年（,IVIG,前）,594,例,KD,随访,10-21,年,急性期,CAG CAA 146,例 （,24.6%,）,1-2,年后,CAG,复查,CAA,消退,72,例 （,49.3%,）,10-21,年,CAA,狭窄,28,例,心梗,11,例（,5,例死亡）,估计,KD,发展为缺血性心脏病,4%,巨大,CAA,在,CAA,中占,17.8%,，在,KD,病例中占,4.4%,CAA,进展为狭窄大多在,2,年内，早期由于血栓，,以后多为内膜增厚,Kato 2004,冠状动脉病变转归,西安,KD 1068,例,CAA 139,例（,13%,）,（,1989-2013,年）,完全或部分消退,87,例（,63%,）,持续存在,38,例,(CAA 82,个，,18,例有巨大,CAA 31,个,),冠脉狭窄闭塞,8,例,CAA,血栓,17,例,心梗,6,例,死亡,7,例,2,例,CAA,破裂,5,例 心梗,距发病,29d-19,年,Echocardiography 2016,Suda,等（日本）,1972,年后,KD,合并 巨大,CAA 76,例,随访,19,年（中位数）,7,例 死亡,1,例 心脏移植,10,年，,20,年及,30,年生存率为,95%,，,88%,及,88%,冠脉介入或手术,1-7,次,46,例（,63%,）发病后,1,月,-21,年,5,年，,15,年及,25,年干预率 为,28%,，,43%,及,59%,心肌梗死发生率,16%,Circulation 2011,1231836,冠状动脉病变转归,Tsuda,等（日本）调查巨大,CAA,长期随访过程,心脏事件发生情况（,Kinki,地区）,KD,合并,巨大,CAA 245,例,单支冠脉,104,例,双支冠脉,141,例,随访,0.2-51,年 （中位数,20,年）,CAG 97%,CTA 3%,死亡,15,例 （,6%,）,心梗,57,例（,23%,）,70%,在,2,年内,CABG 90,例 （,37%,）,无心脏事件者,36%,30,年生存率,90%,单支冠脉,CAA 96%,双支冠脉,CAA 87%,心梗患者,30,年生存率,49%,CABG,患者,25,年生存率,92%,Am Heart J 2014,，,167,；,247,冠状动脉病变转归,冠状动脉病变转归,韩国,1990-2011,年,31/77,所医院调查统计,239,例 合并冠状动脉瘤,6mm,发病后,2,月,16,年,90,例,6-8mm,149,例,8mm,173例心血管造影,严重闭塞或狭窄,55/239,（,22%,）,（巨大,CAA,发生严重狭窄或闭塞,30%,，,Tatara,),心肌梗死,13,例（,5.4%,）,介入干预,22,例 （,3.9-13,岁）,外科手术,14,例 （,6,月,-22,岁）,死亡,5,例 （距发病,3,月,-3.3,年）,3,例心梗，,1,例破裂，,1,例,spasm,冠状动脉瘤消退至正常9,例（,4%,）,2,月,-5.6,年（中位,2.3,年）,Pediatr,Int,2015,冠状动脉病变转归,Pediatr,Int,2015,冠状动脉病变转归,McNeal-Davidson,（加拿大）等报道,多中心（,Quebec,省）回顾性分析,1976,（首次报道）,-2008,年,KD,病例,巨大,CAA 38,例,（,95%,白种人）,占,CAA 5mm 26.2%,占所有分析病例,1.9%,诊断时年龄,5.52+/-4.04y,随访时间,9.29+/-6.9y,无冠脉栓塞,63.9%,无冠脉干预,67.5%,无 死亡,85.1%,死亡,5,例（,13%,21d-5.7y),冠脉介入治疗,4,例（,1,例需心脏移植）,冠脉外科治疗,2,例,Pediatr,cardiol,2013,34;170,冠状动脉病变转归,北美多中心,621,例,CAA,小型（,Z,值,2.5-5,）,45%,，,中型（,Z,值,5-10,）,22%,巨大型（,Z,值,10,）,33%,CAA,的缩小与原先的,Z,值有关,2,年及,8,年,CAA,持续存在 小型,CAA 42%-54%,；,10.2%-10.7%,中型,CAA 64%-67%,；,23.3%,巨大,CAA 87%-88%,；,52%-55%,大多数血栓形成，心肌梗死，狭窄发生在巨大,CAA,CAA,纵行面积较大及复合型,CAA,的风险大,2015,国际,KD,会议,McCrindle,BW),冠状动脉病变转归,日本,1999-2010,年（,16th-21st,全国调查资料）,214,例 巨大,CAA,（,8mm),转归,死亡,13,例（,6.1%,）发病,0-23,月,6,例在,1,月内,（破裂,5,，心梗,1,）,急性心肌梗死,32,例（,15.0%,）,AMI,及心源性死亡大多在早期,冠脉瘤破裂，,84%AMI,及,AMI,死亡 在发病,2,年内,巨大,CAA,发病,2,年内治疗策略重要,2015,国际,KD,会议,Fukazawa R,冠状动脉病变转归,加拿大,1998-2013,年,2623KD,病例中 冠脉病变,410,例（,16%,）,冠脉扩张,215,（,52.4%,）,非巨大,CAA 57,（,13.9%,）,巨大,CAA 138,（,33.7%,）,死亡,3,例 （,2.2%,）,2,例与,CAA,有关,10,年及,40,年死亡率,1.5%,及,3.1%,（与一般人群相似）,10,年，,20,年及,40,年无干预,90+/-6%,，,87+/-7%,及,80+/-13%,无心梗,94+/-4%,，,92+/-5%,及,89+/-7%,2015,国际,KD,会议,冠状动脉病变转归,台湾,Chih,等,1984-2012,年,巨大,CAA 28,例,随访,12,年（中位）,10,年及,20,年 无心梗生存率,76%,及,69%,无缺血事件,63%,及,36%,死亡及,AMI 26%,（,67%,在第一年）,死亡,3,例,心梗,4,例 均为男性,9,例（,33%,）核素造影有心肌缺血,8/9,为男性,男性,HR 2.7,2015,国际,KD,会议,冠状动脉病变转归,Hayakawa,J,Epidemiol2003,日本,1972-1998,年,KD,死亡,679,例,性别,M,：,F 2.07,年龄,1,岁 死亡率最高,1973,年 死亡率,2.23%,2002,年,0.02%,另一组资料 死亡,104,例,急性心梗,56.7%,HF,缺血性心脏病,18%,5,例,CAA,破裂,冠状动脉以外的体动脉瘤,KD,全身性血管炎综合征 可引起不同类型血管的炎症,包括大动脉和小型肌动脉,Hoshino,等（日本）,报道,20,例,SAA,转归（,14m,6F),发病年龄,1-20,月 发热,24+/-12d,发病,-,最后造影,16,月,-24,年（中位,18,年）,每例均有对称双侧周围动脉瘤,多发性周围动脉瘤,(PAN),占,80%,SAA,数目：,臂动脉,32,髂总动,20,髂内动脉,21,腹主动脉,7,其他,30,发病后,10,年及,20,年,PAN,遗留,66%,及,51%,狭窄发生率,6%,及,25%,2015,国际,KD,会议,冠状动脉病变风险,心血管后遗症的危险因素,男性,婴儿,(6,岁）,IVIG,治疗晚（,10d),对,IVIG,无反应,实验室指标 血色素,白细胞，,CRP,白蛋白,冠状动脉病变风险,心血管后遗症的危险因素,ITPKC,（肌醇三磷酸激酶）,SNP,（,rs28493229,）,CASPASE3,(,半胱天冬酶,3,）,SNP,（,rs,113420705),PEL11,SNP (,rs,7694603),KItano,等报道 日本,Wakayama,地区,1999-2012,年连续观察,KD 1415,例 发病后,1,月,CAL,（,CAA,CA,扩张，,CA,狭窄）,46,例（,3.3%,）,48,月,16/277,（,5.8J,Epidemiol,2014,CAL,发生与年龄 呈,U,型,冠状动脉病变风险,Patel,等,1998-2014,年 冠状动脉造影,52,例中,18,例（,34.6%,）有狭窄,危险因素 发病年龄,6,月 巨大,CAA,冠状动脉病变风险,依据川崎病指南治疗与,CAA,发生率,日本国家住院病例数据库,2010-2013,年,20156 KD,CAA 1487,例 （,7.7%,）,IVIG+Aspirin 79.2%,IVIG 10.5%,Aspirin 10.3%,治疗与指南一致度,CAA,发生率,very low 83%4.9%,Michihata,Clin,Pediatr2015,）,3,磁共振显像（,MRI,）,5.,冠状动脉造影,2.,血管内超声,1,超声心动图,4.,多层螺旋,CT,检查方法,在急性期平均第,5.4,天出现冠状动脉壁超声回声增强。,冠状动脉扩张出现在病程第,10,天前后，,通常冠状动脉瘤在第,23,周检出率较高。,超声心动图,检查方法,2DE,诊断左冠状动脉瘤的敏感度及特异度分别为,99%,与,95,，对右冠状动脉病变诊断的敏感性稍低。,2DE,对冠状动脉内血栓及狭窄病变的诊断有时比较困,难。,超声心动图,2010 JASE,检查方法,超声心动图,冠状动脉扩张,诊 断,检查方法,测量方法,超声心动图,冠状动脉内径,Z,值,检查方法,冠状动脉瘤及血栓形成,超声心动图,检查方法,扫描速度快，检查时间短，对镇静要求较低，图像空间分辨率优于,MRI,，而且能够显示钙化病变。显示冠状动脉狭窄病变优于,MRI,缺点，射线剂量，造影剂，已可减低射线剂量,0.8,mSv,(,婴儿）,多层螺旋,CT,Chu,WCW,Pediatr,Radiol,2006;36:1148-1153,检查方法,多层螺旋,CT,检查方法,2004,心血管,CT,协会,(SCCT),多层螺旋,CT,检查方法,32,例（,12.9y,）中,23,例检查发现,CAD 23,例,瘤,20,病损,7 75,节段（,20%,）非梗阻,CAD,（,16%,非钙化，,2%,钙化,2%,混合）,CAD,者病史中,KD,急性期均有冠脉扩大或瘤,其他检查，包括负荷试验正常,Han BK,Am J Cardiol2014,LMCA,狭窄,超声检查未见,检查方法,70,例,KD,发病,检查间隔,14.8y,（中位）,44,例,CA,无扩大,12,例,CA,扩大一过性,14,例,CAA,44,例,CA,无扩大，,11/12,例一过性,扩大,钙分值,0,10/14,例,CAA,钙分值轻,-,重度,发病,10,年后需检查钙化,JACC,cardiovasc,Image2012,具有无创伤，无射线，软组织对比分辨率高及可以多方位成像的优点,磁共振显像（,MRI,）,目前,MRI,的技术条件，空间分辨率有限制，,对远端冠状动脉病变显示,尚不够理想,钆延迟增强显影,心内膜下梗死病灶,检查方法,冠状动脉,CT,血管造影,/,单光子发射计算机断层扫描,(SPECT),CCTA,冠脉血管形态病变,SPECT,相应区域心肌缺血梗死,上面图示静止及负荷时静止及负荷时,蓝圈内,Tc,摄入减少,提示梗死,但仅在近端，远端没有,下图示与冠脉瘤一致,二种影像技术结合的优势,Abe,J,Nippon Med,Sch,2016,检查方法,正电子发射计算机断层显像（,PET-CT),由,PET,提供病灶详尽的功能与代谢等分子信息，而,CT,提供病灶的精确解,剖定位,氟（,18,F,）脱氧葡萄糖,(FDG)PET,病灶摄取,FDG,增加，,巨噬细胞等炎症细胞增多,Suda,K,Int,J Cardiol2012,KD,发病,40,年,CAA,管壁仍有炎症,该例经口服,pitavastatin,2mg,2,年后,FDG-PET,复查显示,冠脉炎症改善,(2015,国际,KD,会议）,检查方法,冠脉造影,指证,1,，冠脉病变严重度评估及病例随访,通常有心肌缺血需要冠脉造影，,也推荐中等及巨大,CAA,病例在恢复期或以后进行,冠脉造影检测狭窄病变发生及进展。,其他检查方法不能完全检出川崎病引起的心肌缺血，,而心肌缺血可导致猝死,2,，,PTC,前及后,3,，冠脉内溶栓,检查方法,冠脉造影,需要冠脉造影的冠脉病变,1,扩张病变 中等及巨大,CAA,病例在恢复期，冠脉造影可评估,冠脉病变严重程度，指导随访处理。,CT,及,CMR,可减少冠脉造影,CAA,消退后发生狭窄，不仅可发生在大的,CAA,也可发生在较,小的,CAA,，,KD,后,10,年可发生动脉粥样病变，应该长期随访,2,，局限性狭窄 在远期，进行性，局限性狭窄病变主要在,CAA,入口及,出口处，需要多维影像技术对狭窄病变进行评估,明显狭窄指主要冠脉腔径狭窄,75%,，,LCA,主干狭窄,50%,，,应考虑冠脉造影或,CT,CMR,3,，闭塞 冠脉完全闭塞可见于,16%,的冠脉病变患者，在无症状,病例初次随访影像检查发现冠脉闭塞并不少见，冠脉闭塞时均伴,侧支血流,检查方法,治 疗,药物治疗,抗血小板药物,抑制血小板黏附，聚集和释放功能，阻抑血栓形成,要求在应用剂量下，对出凝血功能无影响,按作用机理分,4,类,1,，抑制血小板花生四烯酸代谢的药物：如环氧酶抑制剂,Aspirin,，布洛芬；血栓素,A2,受体拮抗剂，合成酶抑制剂,2,，增加血小板内,cAMP,的药物：如前列腺素类；环核苷酸磷酸,二脂酶抑制剂（双嘧达莫）,3,，抑制,ADP,活化血小板的药物：如噻氯匹定（,ticlopidine,）,氯比格雷,(,clopidogrel,波力维,),4,血小板膜糖蛋白,b/a,受体阻断剂：如,GP b/a,单克隆抗体（阿昔单抗abciximab,),治 疗,药物治疗,抗血小板药物,KD,急性期后渐降低，恢复期渐增高，需维持,3,个月,有些病例可数月至,1,年,Aspirin,所有,KD,病例包括无,CAA Aspirin,小剂量,3,个月,（,3-5mg/kg,每天,1,次）,合并,CAA,病例 持续应用,副反应：皮疹，肝功能损害，出血,感冒及水痘时不用，避免,Reye,综合征,Dipyridamole,(,潘生丁）,2-5mg/kg/d,，分,3,次 可合并,Aspirin,单独应用不推荐,Ticlopidine,（噻氯匹啶）波力维,1mg/(kg.d),5-7mg/kg/d,分,2,次,治 疗,药物治疗,抗凝药物,指证,1,，中型或巨大,CAA,2,，有,AMI,病史,3,，冠脉突然扩大伴血栓样回声,4,，其他特殊病例,华法林,常用,华法林加肝素 急诊病例,华法林加,Aspirin,合并巨大,CAA,病例,0.05-0.12mg/kg/d 1,次,/d,需,3-7,天有效,INR,调节至,1.5-2.5,（,2.0-2.5,）,不良反应 出血,影响药效因素 减低：,Vit,K,及含,VitK,食物（豆，绿色疏菜等）,巴比妥，激素等,提高：水化录醛，非甾体类消炎药，他汀等,治 疗,药物治疗,抗凝药物,低分子肝素,婴儿,12,月,治疗,3mg/(kg.d),分,2,次 皮下,预防,1.5mg/(kg.d),分,2,次 皮下,儿童,治疗,2mg/(kg.d),分,2,次 皮下,预防,1mg/(kg.d),分,2,次 皮下,调整抗 因子,Xa,水平 至,0.5-1.0u/ml,不良反应 出血,仃药前,3d,加用 华法林,治 疗,KD,巨大,CAA,血栓形成,北美,KD,注册研究,202,例合并巨大,CAA,28,例（,14%,）发生冠脉血栓形成,伴或不伴心肌梗死,血栓形成风险因素（非药物）,CAA Z score,CAA,累及冠脉分支数,局限,CAA,数目,复合,CAA,单纯抗血小板药,57%,低分子肝素,11%,华法林,32%,事件发生率,LMWH 1/13 patient-years,华法林,1/39 patient-years,不用抗凝,1/33 patient-years,统计急性期,3,个月内，,LMWH,最低,目前血栓预防策略有待改善,2015 KD,会议,治 疗,药物治疗,溶栓,KD,引起,AMI,大多由于冠状动脉瘤血栓闭塞导致，溶解血栓有重,要意义。溶栓愈早效果愈好。,溶栓时间最好在,AMI,发生,12h,以内,据报道，静脉溶栓治疗后再通率,70-80%,静脉溶栓加冠脉内溶栓，再通率增加,10%,尿激酶,单剂；,4400u/kg,静脉,10,分钟,持续：,4400u/(kg.h),静脉输注,组织型肝纤溶酶激活剂,治 疗,非药物治疗,经皮冠状动脉干预（,PCI,）,PCI,技术包括冠脉内溶栓术，冠脉球囊扩张术，冠脉内支架植入术，,冠脉内旋磨术等,指证,1.,患者有心肌缺血症状，冠脉造影显示,冠脉明显狭窄（,75%,内径）,2.,患者冠脉造影显示冠脉明显狭窄（,75%,内径）,日常生活中无心肌缺血症状，但负荷,ECG,等其他检查有心肌,缺血表现,冠脉开口处病变，长段病变及多支冠脉分支病变者不宜经心导管治疗,效果受病变严重度，钙化程度，年龄等影响,治 疗,非药物治疗,经皮冠状动脉干预（,PCI,）,PTCA,（冠脉球囊血管成形术）,仅适合轻度或无钙化病变，起病,6,年内,起病,10,年，成功率下降至,60%,PTCA,再狭窄发生率约,25%,PTCA,后有发生新的,CAA,风险，球囊压力,8-10,大气压,支架安置,血管通畅率高，适合节段或较长狭窄，防止新,CAA,发生,用于,13,岁儿童,严重钙化无效,肝素 ，,Aspirin,及 录比格雷,2,月,冠脉内旋磨术（,PTCRA),旋磨,200,，,000rpm,即时效果好，钙化病变也有用,肝素及,Aspirin,等,Akagi,2011,治 疗,非药物治疗,经皮冠状动脉干预（,PCI,）,长期效果,88,例 干预,诊断间距,11.8,年（中位）,干预,100,例次,Akagi,2011,治 疗,非药物治疗,经皮冠状动脉干预（,PCI,）,长期效果,Akagi,2011,治 疗,非药物治疗,经皮冠状动脉干预（,PCI,）,冠脉内旋磨术（,PTCRA,rotational,atherectomy,),Tsuda,等报道,14,例（,13,男）,5-29,岁（,median 13y),与最近血管造影间距,3,月,-16,年,PTCRA,即时成功率,100%,狭窄改善,86+/-11%to 36+/-13%,1,年内,5,次心脏事件,15,年生存率,93%,无心脏事件率,71%,10,岁以下患者效果差,2015KD,会议,治 疗,非药物治疗,冠状动脉旁路移植术（,CABG,）,1975,年首例,4,岁,KD,病例 移植物大隐静脉,1985,年 移植物用 胸廓内动脉（,internal thoracic artery,，,ITA),1990,年 移植物用胃网膜动脉,在日本，已进行数百例,CABG KD,病例,治 疗,非药物治疗,冠状动脉旁路移植术（,CABG,）,指证,1.LCA,主干闭塞性病变,2.,多支（,2-3,）严重闭塞性病变,3.LAD,近段闭塞性病变,4.jeopardized,侧支,临床症状与冠脉造影结合,CABG,年龄,日本资料 平均,11,岁 （,1,月,-44,岁）,儿童多在,5-12,岁 近年有减低趋势,早期手术效果可能好于晚期,治 疗,非药物治疗,冠状动脉旁路移植术（,CABG,）,移植物,目前多数用乳胸动脉，也有用胃网膜动脉,大隐静脉已不用,移植物通畅率,CABG 20,年 总的通畅率,87%,LAD 91%,LCX 100%,RCA 84%,10-,20-,及,25,年生存率,98%,，,95%,及,95%,治 疗,大隐静脉通畅率低,生长适应性差,Kitamura S,2016,非药物治疗,冠状动脉旁路移植术（,CABG,）,治 疗,非药物治疗,冠状动脉旁路移植术（,CABG,）,目前,10,岁以下及,10,岁以上患儿,ITA,移植物通畅率,相似,Kitamura S,2016,治 疗,非药物治疗,冠状动脉旁路移植术（,CABG,）,114,例随访中死亡,5,例,手术死亡率,0%,、,以后,25,年,5%,CABG 25-30,年,生存率,95无心脏事件率,5,，,10,，,20,，,25,年,分别为,87%,，,81%,，,70%,65%,巨大,CAA 30,年无心脏事件率,36%,Kitamura S,2016,治 疗,非药物治疗,巨大,CAA,无冠脉狭窄病例,预防,CAA,内急性血栓形成堵塞,动脉瘤流出口结扎，远端冠脉旁路移植,动脉瘤减容（,size reduction,）,涂层冠脉支架,Kitamura S,2016,治 疗,非药物治疗,心脏移植,全球范围川崎病接受心脏移植治疗的超过,10,例,患者均有严重左心功能不全（,FS,平均,16%,），,40%,患者室性心率失常（室性心动过速或室颤）,心脏移植时平均年龄,8.5岁，,2,例,4,月,川崎病,严重程度,根据超声心动图，心血管造影或其他检查发现分为以下,：,随 访,根据,KD,严重程度（超声心动图，心血管造影或其他检查）,类患者：急性期（各期）均无冠状动脉扩张,用药 病程,3,个月（,6-8,周）后仃用,Aspirin,随访时间 临床随访,5,年,(1,个月，,2,个月，,6,个月，,1,年，,5,年,),检查内容,ECG,2DE,，最后一次负荷,ECG,运动 限制,6-8,周,类患者：急性期有轻微，暂时性冠状动脉扩张，发病,30,天内消退（,6-8,周）,用药 病程,3,个月（,6-8,周）后仃用,Aspirin,随访时间 临床随访,5,年,(1,个月，,2,个月，,6,个月，,1,年，,5,年,),检查内容,ECG,2DE,，最后一次负荷,ECG,运动 限制,6-8,周,随 访,根据,KD,严重程度（超声心动图，心血管造影或其他检查）,类患者：,CAA,消退，发病,30,天后仍有,CAA,冠脉扩张，第一年内,CAA,消退，不存在冠脉狭窄,用药,Aspirin,用至,CAA,消退，中等,CAA,需加用另一种抗血小板药,随访时间 终身随访,1,个月，,2,个月，,6,个月，,1,年，以后每年心血管风险评估,检查内容,ECG,2DE,，,每,2,年 负荷试验或心肌灌注检查（,CT,CMR),无创检查显示心肌缺血者需冠脉造影,运动,11,岁，限制,6-8,周；,11-20,岁，参考负荷试验,随 访,根据,KD,严重程度（超声心动图，心血管造影或其他检查）,类患者：,CAA,持续，但无冠脉狭窄,用药 长期,Aspirin,合并华法林或低分子肝素,随访时间 终身随访,1,个月，,2,个月，,6,个月，,1,年，以后每,6,个月心血管风险评估,检查内容,ECG,2DE,，,每年负荷试验或心肌灌注检查,病程,6-12,月可行初次冠脉造影，以后可选择,CT,或,CMR,无创检查显示心肌缺血或有心绞痛症状需冠脉造影负查,运动 避免剧烈运动，或参考负荷试验,随 访,根据,KD,严重程度（超声心动图，心血管造影或其他检查）,a,类患者：冠状动脉狭窄但无心肌缺血症状,/,体征,用药,Aspirin,合并 华法林或低分子肝素,受体阻滞剂，钙离子通道阻滞剂，血管紧张素受体阻滞剂,随访时间 检查内容与,类患者相同,b,类患者,:,冠状动脉狭窄，有心肌缺血症状,/,体征,用药 与,a,类患者相同,非药物 经皮冠脉干预或冠脉旁路移植术,随访时间 检查内容与,类患者相同,KD,潜在加速动脉粥样硬化发生,-,尚有争论,KD,患者 血脂异常 血压较高，动脉僵硬度增加,臂动脉反应异常,颈动脉内膜中层反应（内皮功能）,颈动脉中层灰阶显示组织结构改变,周围肺动脉,壁僵硬度增加,Curr,Opin,Cardiol,2012,随 访,避免危险因素,烟酒,生活方式高血脂，高血压，糖尿病,42,例,KD 1y,发病,mean 9.4y,AAO,血流速度增快,血管僵硬指数增加,但无显著差异,与急性期有无,CAL,无关,心血管风险增加,AlHuzaimi,JASE2013,血管功能,RCCA LCCA,的 内膜,-,中层厚度（,IMT),内皮功能,KD 203,例（北美）,发病,11.6,年（中位）,对照,50,例,JACC2014,CA,内径正常或轻度扩大,指标正常范围,血管功能,2005-2009,年,San Diego,地区,4,所医院 对,40,岁疑似心肌缺血病例,进行冠脉造影,261,例,16,例 有,CAA,，,4,例有,KD,病史，,CAA 2,支冠脉，,3,例伴狭窄,经过临床标准评估,4,例确定，,9,例可能由于,KD,引起,KD,病因占,5%,KD,冠脉病变可能的特点：近段冠脉瘤，常伴钙化，远段冠脉正常,在成人,CAA,，如,排除其他疾病（胶元血管疾病），,缺少冠脉病危险因素，年龄轻，亚裔等可考虑为,KD,心血管后遗症,病因不同，临床处理不同,美国，现有,24000,青年曾有,KD,病史，,8000,例有冠脉异常史，,每年增加,1400,例,Daniels LB,Circulation2012,随 访,成人心血管的转接,