哮喘的诊断、严重程度分级和治疗.ppt

哮喘的诊断、严重程度分级和治疗哮喘的诊断、严重程度分级和治疗定义定义n支气管哮喘是由支气管哮喘是由多种多种细胞胞（如嗜酸性粒（如嗜酸性粒细胞、肥大胞、肥大细胞、胞、T T淋淋巴巴细胞、嗜中性粒胞、嗜中性粒细胞、气道上皮胞、气道上皮细胞等）和胞等）和细胞胞组分分(cellular cellular elements)elements)参与的参与的气道慢性炎症性疾患。气道慢性炎症性疾患。n这种慢性炎症种慢性炎症导致致气道高反气道高反应性的增加性的增加，并引起反复并引起反复发作性的作性的喘息、气急、胸喘息、气急、胸闷或咳嗽等症状，常在夜或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨和（或）清晨发作、作、加加剧，通常出，通常出现广泛多广泛多变的可逆性气流受限的可逆性气流受限，多数患者可自行多数患者可自行缓解或解或经治治疗缓解。解。正常人正常人哮喘病人哮喘病人气道炎症气道炎症哮喘哮喘:由多种细胞和细胞组分参与的由多种细胞和细胞组分参与的 气道慢性炎症疾病气道慢性炎症疾病IgE ICAM-1/3IL-1CD4antigen presentationIL-12CD8MCP-3MCP-3IL-5IL-5IL-6IL-6NCFNCFMIP-1MIP-1 LTB-4LTB-4SCFSCFIL-3IL-3IL-14IL-14tryptasetryptaseGM-CSFGM-CSFLTC-4LTC-4RANTESRANTESTNF-TNF-IL-8IL-8eotaxineotaxinIL-13IL-13LTE-4LTE-4IFN-IFN-PGDPGD2 2histaminehistamineIL-1IL-1PAFPAFchemokineschemokinesLTD-4LTD-4IL-4IL-4GM-CSFC-kitIL-6Th-2SCFSCFGM-CSFGM-CSFIL-13IL-13TNF-TNF-IL-1IL-1 IgEIgEIL-10IL-10IL-4IL-4IL-3IL-3IL-5IL-5IL-6IL-6Th-1TNF-TNF-IL-2IL-2IFN-IFN-Th-0GM-CSFGM-CSFIL-2IL-2IFN-IFN-IL-4IL-4histaminehistaminecytokinescytokinesLTC-4LTC-4LTD-4LTD-4LTE-4LTE-4IL-13IL-13IL-4IL-4PGSPGSIgEIgEGM-CSFGM-CSFPAFPAFproteaseproteaseIL-6IL-6IL-8IL-8TNF-TNF-TGF-TGF-1 1PAFPAFLTD-4LTD-4TXATXA2 2IL-1IL-1 IL-6IL-6MPOMPOO speciesO speciesBIPBIPIL-8IL-8LTB-4LTB-4LTC-4LTC-4adhesion moleculesadhesion moleculesGM-CSFGM-CSFICAM-1ICAM-1IL-4IL-4L-selectinL-selectinPGSPGSTNF-TNF-ET-2ET-2ET-1ET-1IL-1IL-1G-CSFG-CSFIL-6IL-6TGF-TGF-PDGFPDGFGM-CSFGM-CSFIL-1IL-1IL-6IL-6MIP-1MIP-1RANTESRANTESCOLLAGEN I,II,VCOLLAGEN I,II,VIL-8IL-8MCP-1MCP-1PGEPGE2 2collagenasecollagenaseICAM-1ICAM-1IL-11IL-11SCFSCFVCAM-1VCAM-1LTC-4LTC-4MCP-3MCP-3IL-4IL-4IL-6IL-6IL-10IL-10LTD-4LTD-4OO2 2PDGF-BPDGF-BECPECPIL-5IL-5IL-8IL-8HB-EGFHB-EGFTGFTGFGM-CSFGM-CSFTXB-2TXB-2RANTESRANTESTNF-TNF-IL-3IL-3IL-1IL-1 EDPEDPMBPMBP15-15-HETEHETEIL-2IL-2PAFPAF0 0 speciesspeciesIFN-IFN-IL-1IL-13 3MIP-1MIP-1 CR-3CR-3EDNEDNICAM-1ICAM-1MCP-2MCP-2MCP-1MCP-1IL-IL-IL-5IL-5MCP-3MCP-3MIP-1MIP-1 iNOSiNOSPAFPAFIL-10IL-10LTB-4LTB-4EAFEAFIL-1IL-1 TNF-TNF-IL-6IL-6IL-1IL-1eotaxineotaxinPGEPGE2 2IL-12IL-12IFN-IFN-RANTESRANTESIL-3IL-3GM-CSFGM-CSF0 0 speciesspeciesIL-8IL-8proteaseproteaseMCP-1MCP-1IL-5IL-5IL-3IL-315-15-LDLDSLPISLPINEPNEPCOXCOX2 2iNOSiNOS15-15-LT5LT5PGFPGF2 2 PGEPGE2 2IGF-IIGF-ICGRPCGRPFGFFGFIL-16IL-16IL-8IL-8CPLACPLA2 2adhesion moleculesadhesion moleculesGRO-GRO-NONOGM-CSFGM-CSFMCP-2MCP-2RANTESRANTESIL-1IL-1 TNF-TNF-IL-6IL-6IL-11IL-11ET-1ET-1VIPVIP9/13 9/13 HODEHODE15-15-HETEHETEeotaxineotaxinIL-17IL-17PDGFPDGFIL-10IL-10MIP-1MIP-1 ICAM-1ICAM-1RANTESRANTEScytokinescytokineseotaxineotaxinGM-CSFGM-CSFIL-8IL-8MCP-1MCP-1PGEPGE2 2MCP-2MCP-2MCP-3MCP-3MCP-3MCP-3MIP-1MIP-1 NONOIL-1IL-1 TNF-TNF-eotaxineotaxinPGEPGE2 2IFN-IFN-RANTESRANTESIL-3IL-30 0 speciesspeciesIL-2IL-2TXATXA2 2IL-8IL-8cytokinescytokinesIL-6IL-6IL-10IL-10IL-12IL-12LTB-4LTB-4LTC-4LTC-4ICAM-1ICAM-1G-CSFG-CSFIFN-IFN-B细胞细胞树突状细胞树突状细胞肥大细胞肥大细胞嗜酸性细胞嗜酸性细胞神经细胞神经细胞神经激肽神经激肽肌成纤维细胞肌成纤维细胞嗜碱性细胞嗜碱性细胞嗜中性细胞嗜中性细胞内皮细胞内皮细胞成纤维细胞成纤维细胞平滑肌细胞平滑肌细胞巨噬细胞巨噬细胞上皮细胞上皮细胞 ICS+LABA介质释放调节介质释放调节单核细胞单核细胞哮喘定义的内在机制哮喘定义的内在机制炎症炎症炎症炎症气道高反应气道高反应性性危险因素危险因素(造成哮喘急性发作造成哮喘急性发作)气流气流受限受限危险因素危险因素(造成哮喘发生造成哮喘发生)症状症状细胞因子细胞因子IgE肥大细胞肥大细胞嗜酸细胞嗜酸细胞+过敏原过敏原炎症介质炎症介质上皮损伤上皮损伤刺激神经刺激神经肿胀肿胀分泌粘液分泌粘液气道平滑肌收缩气道平滑肌收缩吸入吸入过敏原过敏原AntigenPresenting andT-cells哮哮 喘喘气道气道表面表面气道炎症气道炎症 ：与哮喘症状发展的关系：与哮喘症状发展的关系慢慢 性性 炎炎 症症结结 构构 改改 变变急性炎症急性炎症发作发作激素疗效反应激素疗效反应时间时间短效短效 2 2激激动剂全身激素全身激素吸入型激素吸入型激素吸入激素吸入激素长效效 2 2激激动剂茶碱茶碱哮喘炎症发展过程哮喘炎症发展过程Acute on chronic inflammationn 诊断标准诊断标准n 分期分期n 严重程度分级严重程度分级诊诊 断断n 肺功能检查肺功能检查n FEV1 FEV1n FVC FVC n PEFR PEFRn 激发试验激发试验n 血气分析血气分析哮喘的哮喘的诊断诊断n 家族史及症状特征家族史及症状特征n 体格检查体格检查n 过敏状况检查过敏状况检查:n 发现过敏原敏原病史病史典型典型反复发作喘息、气急、胸闷反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽或咳嗽多与接触刺激性因素有关。多与接触刺激性因素有关。症状可缓解症状可缓解有节律性波动规律有节律性波动规律不典型不典型体检体检异常异常哮鸣音哮鸣音呼气相延长呼气相延长无异常无异常 发现发现肺功能肺功能通气功能通气功能PEFPEF监测监测阻塞性障碍阻塞性障碍正常正常舒张试验舒张试验激发试验激发试验排除其他肺部疾病排除其他肺部疾病支气管哮喘支气管哮喘阳性阳性变异率变异率 正常正常阴性阴性阳性阳性阴性阴性COPD COPD？支气管哮喘诊断流程图支气管哮喘诊断流程图1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。3.上述症状可经治疗缓解或自行缓解。4.除外其它疾病所引起的喘息、气急、胸闷和咳嗽。5.5.临床表现不典型者（如无明显喘息或体临床表现不典型者（如无明显喘息或体征）应至少具备以下一项征）应至少具备以下一项n试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性：支气管激发试验或运动试验阳性；试验阳性；n支气管支气管 舒张试验阳性舒张试验阳性 一秒钟用力一秒钟用力呼气容积（呼气容积（FEVFEV1 1）增加增加15%15%以上，以上，且且FEVFEV1 1增加绝对值增加绝对值200 200 ml ml；n最大呼气流量（最大呼气流量（PEFPEF）日内变异率或日内变异率或昼夜波动率昼夜波动率20%20%。符合符合1-4条或条或4、5条者，可以条者，可以诊断断为支气管哮喘。支气管哮喘。诊断标准诊断标准如何选择肺功能检查项目如何选择肺功能检查项目n 激发试验通气功能正常激发试验通气功能正常n 舒张试验通气功能下降舒张试验通气功能下降n PEF PEF日变率以上二者均阴性日变率以上二者均阴性n分期和严重程度分级是哮喘诊断中的一项重要内容n完整的诊断应包括疾病诊断 如：支气管哮喘 分期 急性发作期（重度）严重程度分级A 急性发作期和非急性发作期急性发作期和非急性发作期B B 急性发作期和缓解期急性发作期和缓解期C C 急性发作期、慢性持续期和缓解期急性发作期、慢性持续期和缓解期 D D 急性发作期、迁延期、缓解期急性发作期、迁延期、缓解期我国支气管哮喘防治指南在哮喘分期上我国支气管哮喘防治指南在哮喘分期上是如何规定的：是如何规定的：1.1.急性发作期急性发作期(exacerbation)exacerbation)2.2.慢性持续期慢性持续期(persistent)persistent)3.3.缓解期缓解期20032003年中国支气管哮喘防治指南分期年中国支气管哮喘防治指南分期支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,2003;23(3):132-138慢性持慢性持续期期是指在相当长的时间内，每周均不同频是指在相当长的时间内，每周均不同频 度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）度和（或）不同程度地出现症状（喘息、气急、胸闷、咳嗽等）支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,2003;23(3):132-138哮喘急性发作哮喘急性发作是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以是指气促、咳嗽、胸闷等症状突然发生，或原有症状急剧加重，常有呼吸困难，以呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。呼气流量降低为其特征，常因接触变应原等刺激物或治疗不当等所致。支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,2003;23(3):132-138缓解期缓解期系指系指经过治治疗或未或未经治治疗症状、体征消失，肺功能恢复到急性症状、体征消失，肺功能恢复到急性发作前水平，并作前水平，并维持持4周以上周以上支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,2003;23(3):132-138树立医患战胜疾病的信心树立医患战胜疾病的信心n 在哮喘定义中，也明确提出在哮喘定义中，也明确提出“可经治疗或自行缓解可经治疗或自行缓解”；n “临床治愈临床治愈”确立缓解期概念的意义确立缓解期概念的意义n 在临床上可与严重程度分级和分级治疗完全对应起来，便于理解和掌握在临床上可与严重程度分级和分级治疗完全对应起来，便于理解和掌握n 即急性发作期和慢性持续期均有相应的严重程度分级标准，并且急性发作期和慢性持续期即急性发作期和慢性持续期均有相应的严重程度分级标准，并且急性发作期和慢性持续期也均有相应的治疗或处理方案也均有相应的治疗或处理方案分期的意义分期的意义 A A 治疗前和治疗后治疗前和治疗后 B B 急性发作和非急性发作急性发作和非急性发作 C C 急性发作和缓期期急性发作和缓期期 D D 治疗前、规范化分级治疗期间和急性发作时治疗前、规范化分级治疗期间和急性发作时GINAGINA和我国新修订的支气管哮喘防治指南和我国新修订的支气管哮喘防治指南在病情严重程度分级上，分为哪几个部分在病情严重程度分级上，分为哪几个部分？病情严重程度分级可分为：病情严重程度分级可分为：n 治疗前分级治疗前分级n 治疗期间分级治疗期间分级n 急性发作分级急性发作分级理解和掌握好这部分内容，对指导治疗和开展临床理解和掌握好这部分内容，对指导治疗和开展临床研究非常有益研究非常有益病情严重程度分级病情严重程度分级是是GINAGINA和我国和我国“指南指南”修订的修订的“重头戏重头戏”支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中中华结核和呼吸核和呼吸杂志志,2003;23(3):132-138,2003;23(3):132-138n 新发生的哮喘患者新发生的哮喘患者 n 既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗者既往已诊断为哮喘而长时间未应用药物治疗者治疗前哮喘病情严重程度的分级治疗前哮喘病情严重程度的分级支气管哮喘防治指南支气管哮喘防治指南.中华结核和呼吸杂志中华结核和呼吸杂志,2003;23(3):132-138,2003;23(3):132-138A A 每周每周1 1次次 B B 每天每天1 1次次C C 每天每天1 1次而次而 1 1次周次周次周次周 1 1次次次次天天天天 1 1 1次周次周次周次周 2 2 次月次月次月次月 2 22次月次月次月次月次月次月 60%60%预计值预计值变变异率异率异率异率 30%30%60-80%60-80%预计值预计值 变变异率异率异率异率 30%30%80%80%预计值预计值变变异率异率异率异率 20-30%20-30%80%80%预计值预计值变变异率异率异率异率 20%1000ugBDP或等效)吸入长效2受体激动剂中度持续吸入糖皮质激素(200-1000ugBDP或等效)吸入长效2受体激动剂轻度持续吸入糖皮质激素(=500ugBDP或等效)间歇不必中国哮喘治疗指南（成人）中国哮喘治疗指南（成人）速效速效长效长效短效短效慢效慢效非诺特罗非诺特罗吡布特罗吡布特罗丙卡特罗丙卡特罗沙丁胺醇沙丁胺醇特布他林特布他林福莫特罗福莫特罗班布特罗班布特罗沙美特罗沙美特罗(GINA Workshop Report,2003)GINAGINA更新的更新的 2 2受体激动剂分类受体激动剂分类n最少的(理想，无)哮喘症状，包括夜间症状n最少的(不常有的)哮喘发作(加重)n无急诊就医n最少(或无)需用 2激动剂n无活动受限，包括运动nPEF变异率20%n(接近)正常PEF n最少的(或无)药物副作用全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2002年年)哮喘控制的定义哮喘控制的定义100Woolcock,ERS 2000年年月月日日周周无夜间症状无夜间症状PEF amFEV1AHR 不使用短效不使用短效2激动剂激动剂获得哮喘控制的时间获得哮喘控制的时间ICS+LABA重度持续重度持续中度持续中度持续轻度持续轻度持续轻度间歇轻度间歇按需使用速效按需使用速效 2受体激动剂受体激动剂吸入激素吸入激素全球哮喘防治创议全球哮喘防治创议(GINA 2002年年)GINAGINA方案持续性方案持续性哮喘的治疗哮喘的治疗临床特点轻度中度重度危重气短步行、上楼时稍事活动休息时体位可平卧喜坐位端坐呼吸讲话方式连续成句单词单字不能讲话精神状态可有焦虑，尚安静时有焦虑或烦燥常有焦虑、烦躁嗜睡或意识模糊出汗无有大汗淋漓呼吸频率轻度增加增加常30次/min辅助呼吸肌活动及三凹征常无可有常有胸腹矛盾运动哮鸣音散在，呼吸末期响亮、弥漫响亮、弥漫减弱、乃至无脉率（次/min）100100120120脉率变慢或不规则奇脉无，10 mmHg可有，1025 mmHg常有，25 mmHg无，提示呼吸肌疲劳使用2激动剂后PEF预计值或个人最佳值%80%60%80%60%或100 L/min或作用时间2 hPaO2(吸空气,mmHg)正常60 60 PaCO2(mmHg)454545 SaO2（吸空气,%）95919590pH降低哮喘急性发作时病情严重程度的分级哮喘急性发作时病情严重程度的分级n长期、规范、持续、个体化长期、规范、持续、个体化n发作期：快速缓解症状；解挛发作期：快速缓解症状；解挛+抗炎抗炎缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、缓解期：长期抗炎治疗，控制发作、降低降低AHRAHR，避免触发，避免触发因素因素哮喘治疗原则哮喘治疗原则