子宫内膜异位症影像诊断.ppt

2024/3/19 周二子宫内膜异位症定义子宫内膜异位症(endometriosis，EM)：是指具有生长功能的子宫内膜组织出现在子宫腔被覆黏膜以外的部位，简称内异症。盆腔子宫内膜异位症：异位内膜出现在盆腔内生殖器官和邻近器官的腹膜面。子宫腺肌病(adenomyosis)：子宫内膜腺体及间质出现在子宫肌层。v育龄期是高发年龄v发病率10%15%，其中76在2545岁 慢性盆腔痛、痛经患者中发病率20%90%，25%35%不孕患者与本病有关 5%15%妇科手术患者被发现有盆腔内异症病灶存在 发病率(incidence rate)发生部位异位内膜可以出现在全身任何部位绝大多数位于盆腔脏器和腹膜子宫骶韧带：76子宫直肠陷凹：70卵巢：55.2 病因学研究v发病机制尚未完全阐明，主要有以下学说：种植学说体腔上皮化生学说诱导学说v种植学说：1921年Sampson最早提出经血逆流学说经期时子宫内膜腺上皮和间质细胞可随经血逆流经输卵管进入盆腔，种植于卵巢和邻近的盆腔腹膜并在该处继续生长、蔓延，形成盆腔内异症病因学研究病因学研究v种植学说：子宫内膜可通过淋巴或静脉播散盆腔淋巴管、淋巴结和盆腔静脉中可见子宫 内膜组织 远离盆腔的器官，如肺、四肢皮肤、肌肉等 发生内异症，可能就是内膜通过血行和淋 巴播散的结果具体机制不明基本病理变化v异位子宫内膜随卵巢激素变化发生周期性出血，导致周围纤维组织增生和囊肿、粘连形成，在病变区出现紫褐色斑点或小泡，最终发展为大小不等的紫褐色实质性结节或包块 v80累及一侧卵巢，50累及双侧卵巢v异位子宫内膜依赖激素的变化，周期性出血v病灶周围纤维组织增生、粘连，形成瘢痕或囊肿镜下子宫内膜腺体内膜间质细胞找到少量即可确诊出血红细胞或含铁血黄素的巨噬细胞可有周期性改变，但往往仅见增生期内膜卵巢子宫内膜异位囊肿，即卵巢子宫内膜异位症，在子宫外子宫内膜异位症中最常见，约 50%以上累及双侧卵巢。异位子宫内膜侵及卵巢皮质，在皮质内生长，经反复的月经周期促使经血潴留而形成血性囊肿，囊内储存暗紫色浓稠而很少凝固的经血，称巧克力囊肿。临床表现：下腹痛和痛经继发性痛经、进行性加重 性交痛疼痛部位-下腹、腰骶及盆腔中部 痛经不是内异症诊断的必需症状临床表现：不孕盆腔微环境改变影响精卵结合及运送免疫功能异常导致抗子宫内膜抗体增加而破坏子宫内膜正常代谢及生理功能卵巢功能异常导致排卵障碍和黄体形成不良卵巢、输卵管周围粘连影响受精卵运输临床表现：月经异常发生率：15%30%经量增多、经期延长或月经淋漓不尽或经前期点滴出血可能与卵巢实质病变、无排卵、黄体功能不足有关可能和合并有子宫腺肌病和子宫肌瘤有关卵巢子宫内膜异位囊肿CT表现与子宫紧密粘连的囊性肿块，肿块可以单侧 或双侧，体积常较小。囊肿密度较高，大多数CT值介于20-50Hu。这是由于较浓稠的血液内蛋白含量较高所致，当囊肿内以陈旧出血为主、蛋白成分少时密度较低。囊肿内局灶性高密度灶为卵巢子宫内膜异位囊肿较特异的征象。高密度灶为血凝块，增强扫描时不强化，有助于与其它盆腔肿瘤的鉴别。卵巢子宫内膜异位囊肿CT表现多数病灶在CT上显示有囊壁，少数则看不到。当囊液密度较高时平扫可以看不到囊壁，增强因囊壁有强化而显示更清晰。但囊壁强化程度多为轻、中度。病变早期，囊壁较薄，因此CT可能不显示。病变晚期，随着纤维化不断加重而囊壁明显增厚，囊壁厚度可不均匀，大体标本示内壁光滑或粗糙但无乳头或结节。卵巢子宫内膜异位囊肿CT表现卫星囊征象：当囊内压力增加时，囊壁可出现小裂隙，内容物溢出被重新包裹，在大囊外形成较小囊肿，围绕在大囊肿周围形成“卫星囊”征象。粘连征象：由于卵巢子宫内膜异位囊肿内血液外溢并释放含铁血黄素及纤维素渗出，引起局部炎性反应及组织纤维化，导致卵巢与邻近器官紧密粘连，因此病灶境界通常较模糊，有时可见索条影伸向邻近器官。图1增强扫描示盆腔右侧多房囊性包块，前方大囊后内侧见多个小囊，称卫星囊。病灶与乙状结肠右侧壁粘连。图2平扫示盆腔右侧高密度囊性病灶，其后部见弧形局灶性更高密度，囊壁显示欠清晰。病灶与乙状结肠及前壁粘连，肠管积液积气，右侧腹膜增厚。图3增强扫描囊壁下弧形高密度灶无强化。少见部位子宫内膜异位症腹壁子宫内膜异位症1有剖宫产手术史2腹壁术区出现与月经周期密切相关的痛性结节。结节的大小及硬度随月经周期变化而变化，即:经前、经期疼痛加重，肿块增大，经后疼痛缓解，肿块缩小;随着病情进展，肿块呈进行性增大3由于肿块位于瘢痕组织内或与之关系密切，其活动度较差CT 上腹壁子宫内膜异位症可表现为实性或囊实性肿块，若病灶内有新鲜出血则可见片状或不规则形高密度影。病灶大多边缘光整，月经期的患者病灶边缘模糊、呈“絮”状，考虑与病灶出血有关。由于病灶内含血供丰富的内膜腺体和乏血供的纤维组织，增强扫描可有不同程度的强化，但以轻度强化为主，多数病灶还可见延迟强化表现，可能与对比剂逐渐渗入间质有关。侵及腹直肌筋膜层、肌层或腹膜则表现为肿块与相应结构粘连，局部筋膜或腹膜增厚。腹壁子宫内膜异位症肺子宫内膜异位症肺子宫内膜异位症患者多有规律的月经期内咯血，每于月经来潮时发作，持续时间长短不一，直至经期结束。发生于近胸膜部位的肺子宫内膜异位症，可累及胸膜，可伴发气胸或胸腔积液，从而引起胸闷或憋气或胸痛等症状。肺子宫内膜异位症X 线、CT 表现无特异性主要表现为渗出，呈斑片、扇形，类似节段性肺炎，分布符合叶段改变，有含气支气管气征。结节病灶，表现为粟粒样，约13mm大小，密实均匀，边缘光滑，无分叶，无毛刺，周围未见卫星灶。邻近胸膜可增厚。易误诊为结核球，周围性肺癌。但病灶与月经周期有 明显关联，经期病灶渗出明显或明显增大，治疗后渗出型病灶可完全吸收消失。直肠子宫内膜异位症直肠子宫内膜异位结节病理上很像子宫腺肌症,有活性的腺上皮、少量间质细胞和平滑肌明显增生是其特点。临床表现为经期下腹痛、肛门坠胀,病灶增大时可引起大便变细、排便困难,严重者引起肠梗阻。病灶穿透直肠黏膜时出现经期便血。肛门指诊往往触及直肠质硬不活动肿块,酷似直肠肿瘤。CT平扫表现为等密度,边界不光滑,增强扫描由于异位结节中有子宫内膜血管,肿块呈轻、中度强化。由于没有特征性表现,易误诊为直肠肿瘤。当直肠肿物同时向浆膜外伸延,病变累及肠外其他盆腔结构时(如累及卵巢、子宫直肠陷凹、宫颈、阴道等),则对直肠子宫内膜异位症的诊断有提示意义。直肠子宫内膜异位症输尿管子宫内膜异位症输尿管子宫内膜异位症多侵犯输尿管下段,左侧多于右侧,累及双侧少见。根据病灶的发生部位,输尿管内膜异位症可分为两类：腔外型,为邻近子宫内膜异位症病灶累及输尿管所致,导致输尿管受压,引起输尿管管壁及其周围组织纤维化,进而引起输尿管狭窄、梗阻,继发肾脏积水。腔内型,病灶可能来源于淋巴或血行转移,病灶位于输尿管钻膜层及管腔内,腔内型可能导致明显的梗阻,如果输尿管粘膜层受累,还可以表现为典型的周期性血尿。多发生于输尿管下段或膀胱入口处,以左侧多见病灶增强后可有不同程度的强化,多为轻度强化,均有延迟强化腔外型输尿管子宫内膜异位症多并发子宫、卵巢或盆腔的内膜异位病变,与输尿管粘连或包绕输尿管,输尿管周围间隙不清腔内型输尿管子宫内膜异位症可见边缘光整的腔内结节或肿块或输尿管局限性环形增厚,输尿管周围脂肪间隙清楚输尿管子宫内膜异位症图1腔外型输尿管子宫内膜症。横断位图像显示子宫肌瘤及左侧附件囊实性病灶包绕左输尿管下段图2腔内型输尿管子宫内膜症。横断位图像和冠状位重建图像示右输尿管下段管壁环形增厚致输尿管积水,输尿管周围间隙清。