神经内科抑郁的快速识别与治疗学习PPT教案.pptx

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,神经内科,抑郁的快速诊断与治疗,目 录,一、神经内科常见疾病的抑郁,二、抑郁的快速识别与诊断,三、抑郁的药物治疗,一、神经内科常见疾病的抑郁,神经内科就诊,经典“,三大主诉,”,头 痛,头 晕,失 眠,神经内科,抑郁,神经内科疾病,+,忧郁状态,药物性忧郁,抑郁症,（一）卒中后抑郁,病因：,多源性。,DSM-,分类标准中，卒中被列为是,“,直接,”,导致抑郁的原因之一。一些试验证据认为，缺血性脑损伤破坏了与情感调节有关的胆碱能通路或神经环路，从而,“,直接,”,导致抑郁。目前有争议，反对者认为社会心理机制是其病因；,易发因素：,卒中病灶在左侧额叶者易发生抑郁，抑郁评分与病灶范围大小成正比；与患者人格特征、社会支持系统、既往忧郁史有关；,高峰期：,抑郁发病高峰出现在卒中后,16,个月；,危险因素：,卒中后抑郁与残疾率、认知障碍和自杀率及死亡率的增加有关。,（二）,阿尔茨海默氏病（,AD,）中的抑郁,流行病学资料提示：在轻、中度痴呆者中常有,情感症状,，而在重度痴呆中则少见；,病因：未明，,AD,中发生抑郁涉及到相关的神经递质系统变化。,（三）癫痫伴发的抑郁,癫痫与抑郁症的共病率高，在反复发作的癫痫患者中，抑郁症的患病率为,2055%,；,癫痫患者的自杀率比普通人群高,10,倍，在癫痫患者的死因中，自杀比例最高。,（四）头痛与抑郁,头痛病人抑郁症的发病率高，伴发抑郁症的头痛病人相当多，抑郁症的发病率随头痛的加重而增加；,持续性头痛病人伴发抑郁症的较多，此外，女性头痛病人容易伴发抑郁症，年龄越大，越容易发生抑郁症；,5-HT,水平下降是头痛和抑郁症的共同之处，都有,5-HT,水平的下降，治疗学上也得到验证，使用,SSRI,治疗都能取得显著的疗效；,在老年人中，头痛和抑郁症可能具有共同的躯体基础，如颈椎退行性病变和基底动脉血流异常等；,头痛和抑郁症在临床上可呈现为因果关系,抑郁症可能是头痛的病因，隐匿性抑郁症抑郁症状不明显，而主要表现为躯体症状，头痛可能是其最突出的症状；抑郁症还可能是头痛的影响因素，抑郁症可以加重头痛。头痛也可能是抑郁症的病因，抑郁症可能是病人长期头痛的后遗症。,最能说明两者互为因果关系的是紧张型头痛，这种头痛主要是颈部肌肉紧张所致，与心理因素关系密切，抑郁症状本身就是紧张型头痛的诊断标准之一。临床上，紧张型头痛大多与头痛伴发的抑郁症相互重叠。,（五）头晕与抑郁,研究显示：主观性头晕患者中患有抑郁症、焦虑症，或存在共病；具有情绪障碍的头晕患者中,加重,躯体主诉、致残率增加、依从性降低；,抑郁症患者中常伴有主观性头晕。,心身连结,特 点：,轻度抑郁较多；,“,掩饰,”,忧郁或不认识到自己有忧郁；,躯体症状主诉多；,多个躯体症状可能预示忧郁；,忧郁焦虑共病。,二、抑郁的快速识别与诊断,（一）初筛,1,、简短的三问法,（,1,）是否有睡眠不好？,（,2,）是否有心烦不安或失去兴趣？,（,3,）是否有明显身体不适，但多次检査都没有发现能够解释的原因。,2,、,90,秒,4,问题询问法,1,、病人健康问卷（,PHQ-9,）的评分及治疗建议,04,分,：没有抑郁；,59,分,：,轻度抑郁：观察，随访；,1014,分：,中度抑郁：心理咨询，随访和,/,或药物治疗；,1519,分：,中重度抑郁：药物治疗和,/,或心理治疗；,2027,分：,重度抑郁：立即首先选择药物治疗，建议转诊。,（三）量表初查,2,、汉密尔顿忧郁量表,7,分：无抑郁症状；,17,分：轻中度抑郁；,24,分：重度抑郁。,结 果 解 释,精神检查,抑郁症的检查与询问,1.,你有早醒吗？,许多病人因为失眠来就诊，注意询问病人失眠的主要表现,是入睡困难、眠浅多梦、易惊醒，还是早醒（凌晨,2,3,点便醒来，再入睡困难）。,早醒往往是抑郁症病人的特征性症状之一。,2.,你这段时间的情绪（精神状态）如何？,病人来就诊时大多是以,躯体不适,为主诉，但医师在了解了有关躯体症状等病史后，应注意询问一下病人的情绪或精神状态。因为病人很少会将自己的,躯体症状与心理问题联系,在一起；同时，病人也不习惯于在就诊时主动叙述自己的心理苦恼。不过，如果医生主动询问的话抑郁症病人会叙述自己的内心感受和想法，甚至会在就诊时表现出悲泣、痛苦和流泪。,抑郁症的检查与询问,3.,你感觉自己跟以前相比有什么两样？,许多抑郁症病人在就诊时会叙述自己跟以前的自己大不一样，好像变了一个人,对许多事情丧失兴趣，工作被动、思维、反应迟缓（脑筋动不出）、精力、能力缺乏、丧失信心。,4.,你是否感觉到没有意思或有时会想到活下去没意思吗？,对于有情绪低落或悲伤的病人，注意要询问是否有过轻生或消极念头，这对于抑郁症的诊断和治疗非常重要。有些医生担心主动询问病人有无消极、自杀想法会伤害病人的自尊心或会提醒病人去自杀。,抑郁症的检查与询问,5.,注意,“,察言观色,”,详细询问病史有助于临床诊断，但临床医师在诊疗过程中仔细观察病人的言谈举止和面部表情，以及觉察病人内心的情感活动亦很重要。如病人叙述病史时的愁眉苦脸、叹息、流露出的悲观、自责和绝望等，这些非言语性的行为活动表现有时更能真实地反映病人的情感。,抑郁心境 缺乏精力 迟滞 缺乏兴趣,无乐趣 绝望 无助 无价值 自罪感,-,激越,焦虑,紧张,不安,恐惧,强迫,疼痛,厌食,便秘,恶心,头晕,胸闷,疲乏,睡眠障碍,情绪低落,动力缺乏症状,躯体症状,焦虑症状,抑郁的,症状分布,持续,2,周以上,患者情况,抑郁症识别的因素,可能为抑郁症的信号：,反复出现的疲劳感,严重的躯体疾病,(,神经系统、内分泌系统、心血管疾病、肿瘤,),查无实据的多种躯体症状,早先曾患过抑郁症,服用某些药物,(抗精神病药、抗癫痫药、抗结核病药、降压药、糖皮质激素、抗帕金森病药等,),(Tylee et al 1993;Tylee et al 1995;Burack&Carpenter 1983),（四）抑郁症的诊断标准,(CCMD-3),丧失兴趣、无愉快感,精力减退或疲乏感,精神运动性迟滞或激越,自我评价过低，自责，内疚,联想困难，或自觉思考能力下降,反复出现想死的念头，或自杀、自伤,睡眠障碍，如失眠、早醒或睡眠过多,食欲降低，或体重明显减轻,性欲减退,症状：,以情绪低落为主，并至少有下述症状中的,4,项,抑郁症的诊断标准,(CCMD-3),严重度：,社会功能受损,给本人造成痛苦或不良后果,病程：至少持续,2,周,三、药物治疗原则,全面评估：,结合躯体状况、心理状况，就药物治疗的必要性、安全性、有效性进行评估，评估的主要内容包括：躯体疾病及其治疗药物的影响、抑郁的程度、精神药物治疗的获益,/,风险、治疗的耐受性,/,依从性及监测措施等。,基本策略：,选择适宜的药物有效控制原发疾病,建立治疗联盟：,有效沟通，知情同意,综合治疗,个体化治疗：,精神药物治疗的选择依据患者的年龄、所患躯体疾病的性质、严重程度、症状特点、治疗药物以及患者对精神药物的耐受性及药费负担等因素。,（一）原则,短期：,“有效”,12,周症状减轻或,1,个月内情绪有好转,中期,:,“,症状消失”,减少复燃,/,复发,的危险,长期,:,“,康复”,恢复正常状态,预防复发,6-,8,周,急性期,4-6,月,6-9,月,维持期,巩固期,（二）抑郁治疗的目标,缓解或消除症状，减轻对躯体健康的影响,重建治疗信心，提高对治疗的依从性,提高生活质量，恢复社会功能,（,三）抑郁的类型与治疗,重度抑郁,中度抑郁,轻度抑郁,在专科治疗,在综合医院可,给予有效治疗,氟西汀,帕罗西汀,舍曲林伏氟沙明,西酞普兰,曲唑酮,文拉法新,米氮平,丁胺苯丙酮,度洛西汀,黛力新,TCA,MAOI,抗惊厥药,（四）主要的抗抑郁药物,SSRI,选择性,5-HT,再摄取阻滞剂,SARI,5-HT2,受体拮抗剂,/,再摄取抑剂（四环类）,SNRI,5-HT,与,NE,再摄取抑制剂,NASSA,NE,与特异性,5-HT,受体拮抗剂,NDRI/NARI,DA,与,NE,再摄取抑制剂,Others,其他,抑郁症,单一药物治疗,SSRI SNRI NaSSA,或,TCA,减药或换药,加量,巩固治疗,4,6,个月,换用另一种,SSRI,如无效，换用,SNRI,或,SaSSA,若仍无效,可用,TCA,继续治疗,换用另一种,SSRI,如无效，换用,SNRI,或,SaSSA,若仍无效,可用,TCA,维持原剂量,6-9,个月,心境稳定剂,换用另一类型抗抑郁药物,联合用药,继续治疗,ECT,部分缓解或无效,出现严重不良反应,完全缓解,无效,有效,有效,有效,有效,无效,完全缓解,无效,有效,无效,抑郁症药物治疗指南,抗抑郁全程药物治疗策略,急性期 快慢组合用药,维持治疗期 减量停药,全程治疗,巩固期单一用药,（五）用药注意事项,药物宜小剂量开始逐步递增,治疗早期可以酌情联用苯二氮革类药物,及时调整药物剂量，及时处理药物不良反应,心脏,直立性低血压,高血压,心传导阻滞,心动过速,泌尿,生殖器,勃起障碍,射精,困难,性感,缺乏,持续,勃起,中枢神经系统,眩晕,头痛,震颤,镇静,嗜睡,失眠,认知损害,神经质 食欲不振,饱感,胃肠道,恶心,便秘,消化不良,呕吐 腹泻,自主神经系统,口干,尿潴留,视力模糊,多,汗,（六）,抗抑郁剂,治疗可能引起的副反应,药物剂量增,减,策略,减量停药缓慢,逐渐,增加,直至痊愈,起始剂量较低；,逐渐增加剂量,与 同 道 共 勉,1.,寻找疾病本质的过程是艰难的,但在找到本质之前，,不可忽视对关键症状的处理,；,2.,知道什么人患病比知道病人患什么病更重要；,3.,诊断是医生的标签，不断动态变化，唯有,不变,的是我们面前的,病人的痛苦冲突和心身症状,；,4.,有时,解决当下问题,比看好病更现实；,5.,医生治好病人，而不仅仅是治好病,；,6.,注重,整合治疗,:,生物,(,药物,)-,心理,-,社会综合治疗；,7,、拓展,服务内涵,：生物治疗、心理关爱、人文关怀。,谢谢！,有时，免除心理痛苦或许比解除,生理痛苦更重要以人为本，用“心”帮助！,目 录,一、神经内科常见疾病的抑郁,二、抑郁的快速识别与诊断,三、抑郁的药物治疗,头痛和抑郁症在临床上可呈现为因果关系,抑郁症可能是头痛的病因，隐匿性抑郁症抑郁症状不明显，而主要表现为躯体症状，头痛可能是其最突出的症状；抑郁症还可能是头痛的影响因素，抑郁症可以加重头痛。头痛也可能是抑郁症的病因，抑郁症可能是病人长期头痛的后遗症。,最能说明两者互为因果关系的是紧张型头痛，这种头痛主要是颈部肌肉紧张所致，与心理因素关系密切，抑郁症状本身就是紧张型头痛的诊断标准之一。临床上，紧张型头痛大多与头痛伴发的抑郁症相互重叠。,短期：,“有效”,12,周症状减轻或,1,个月内情绪有好转,中期,:,“,症状消失”,减少复燃,/,复发,的危险,长期,:,“,康复”,恢复正常状态,预防复发,6-,8,周,急性期,4-6,月,6-9,月,维持期,巩固期,（二）抑郁治疗的目标,缓解或消除症状，减轻对躯体健康的影响,重建治疗信心，提高对治疗的依从性,提高生活质量，恢复社会功能,抑郁症,单一药物治疗,SSRI SNRI NaSSA,或,TCA,减药或换药,加量,巩固治疗,4,6,个月,换用另一种,SSRI,如无效，换用,SNRI,或,SaSSA,若仍无效,可用,TCA,继续治疗,换用另一种,SSRI,如无效，换用,SNRI,或,SaSSA,若仍无效,可用,TCA,维持原剂量,6-9,个月,心境稳定剂,换用另一类型抗抑郁药物,联合用药,继续治疗,ECT,部分缓解或无效,出现严重不良反应,完全缓解,无效,有效,有效,有效,有效,无效,完全缓解,无效,有效,无效,抑郁症药物治疗指南,谢谢！,有时，免除心理痛苦或许比解除,生理痛苦更重要,以人为本，用“心”帮助！,