胃肠道药物治疗学.ppt

消化性溃疡药物治疗学药学院药理教研室刘颖菊膝关节周围滑膜囊的分布消化性溃疡（peptic ulcer，PU）消化性溃疡主要指发生在胃和十二指肠的慢性溃疡，包括：胃溃疡（gastric ulcer，GU）十二指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）因溃疡的形成与胃酸胃蛋白酶的消化作用有关而得名。膝关节周围滑膜囊的分布消化性溃疡分类：Hp感染、非甾体类抗炎药诱导、应激性溃疡 50%-90%患者在常规治疗后一年内复发。病因及危险因素：幽门螺杆菌感染、使用非甾体类抗炎药、糖皮质激素、不常见因素（病毒感染、放射治疗、化疗等）、吸烟、基因、精神紧张、食物、原有疾病合并溃疡等发病机制：攻击因子如胃酸、胃蛋白酶、幽门螺杆菌等增强防御因子如胃粘液、HCO3-、胃粘膜等功能降低膝关节周围滑膜囊的分布 胃酸和胃蛋白酶 分泌 经HCl激活 主细胞 胃蛋白酶原 胃蛋白酶 降解蛋白质分子 侵袭粘膜 胃蛋白酶的活性受胃酸制约（pH4.0），所以胃酸在致病过程中发挥更重要的作用。（胃酸分泌：壁细胞M3、H2、胃泌素、胆囊收缩素作用于相应受体后组胺释放胃酸分泌。）症状：疼痛、烧心、恶心、呕吐等并发症：出血、穿孔、梗阻等总的治疗目标：缓解疼痛、愈合溃疡、预防复发、减少溃疡相关的并发症。治疗措施：去除病因和危险因素、根除Hp、药物治疗、手术。膝关节周围滑膜囊的分布PU治疗药物分类1.抗酸药2.抑制胃酸分泌药3.抗幽门螺杆菌药物4.增强胃粘膜屏障功能药膝关节周围滑膜囊的分布一、抗酸药（antacids）作用原理 是一类弱碱性物质。口服后能直接中和胃酸,降低胃内容物酸度，从而解除胃酸对胃、十二指肠粘膜的侵蚀和对溃疡面的刺激，并降低胃蛋白酶活性，发挥缓解疼痛和促进愈合的作用。理想的抗酸药：（1）作用迅速、持久、不吸收（2）中和胃酸不产气SchiwatzSchiwatz “无酸，便无溃无酸，便无溃疡疡”膝关节周围滑膜囊的分布（3）不干扰胃肠机能（不引起腹泻或便秘）（4）对粘膜及溃疡面有收敛、止血作用。抗酸药应在餐后1、3h和晚上临睡前，一天七次三硅酸镁（magnesium trisilicate):抗酸作用较弱，作用慢而持久，胃内生成胶状二氧化硅氢氧化铝（aluminum hydroxide)：抗酸作用较强，作用慢而持久。氧化铝有收敛、止血、和致便秘。长期服用可影响磷酸盐吸收。膝关节周围滑膜囊的分布铝碳酸镁（Talcid，达喜）药理作用 只作用于病灶部位，不吸收入血。迅速中和胃酸、持续阻止胆酸和胃蛋白酶对胃的损伤并增强胃黏膜保护因子的作用。临床应用急、慢性胃炎，反流性食管炎，胃及十二指肠溃疡，预防非甾体类药物对胃黏膜的损伤。0.5-1.0,tid，饮食后1h咀嚼服用,4w为一疗程不良反应大剂量可导致软糊便和大便次数增多。长期服用可导致血电解质紊乱。严重肾功能障碍者避免长期大剂量服用。临床评价起效时间短，作用持久，可与胃酸充分反应。互相抵消了便秘和腹泻的副作用，优于其它的抗酸药。可逆性吸附胆盐，不影响胆盐的肠肝循环，对胆汁返流性疾病有良好作用。膝关节周围滑膜囊的分布一组双盲试验：十二指肠溃疡 6w 愈合率78.5%胃溃疡 8w 愈合率87.5%与雷尼替丁疗效相似。铝糖醇钠（聚羟铝-碳酸钠己糖醇）腹泻、低血磷，可能产生药物的相互作用，大剂量可能导致肠梗阻。氢氧化镁铝 氢氧化镁铝和硫酸盐的复合制剂复方：胃舒平（氢氧化铝、三硅酸镁、颠茄流浸膏）等膝关节周围滑膜囊的分布 抗酸药的剂型以液体如凝胶溶液最好，粉剂次之，片剂较差。二、抑制胃酸分泌药 1.H2-受体阻断剂 2.质子泵抑制剂 3.M受体阻断剂 4.胃泌素受体阻断剂膝关节周围滑膜囊的分布（一）H2受体阻断药H2受体阻断药是治疗消化性溃疡很有价值的新药。（-）H2-R(-)胃酸分泌较抗胆碱药强而持久,疗程短，溃疡愈合率高，不良反应较少。当前临床应用的有西米替丁（cimetidine）雷尼替丁（ranitidine）法莫替丁（famotidine）尼扎替丁（nizatidine）PUPU治疗史上治疗史上第一次革命第一次革命（H2-antagonists)膝关节周围滑膜囊的分布西咪替丁（cimetidine,1977，德国)药理作用(-)基础、夜间和各种刺激所致胃酸分泌。（-）胃蛋白酶分泌。口服易吸收，有效浓度为0.5g/ml,一次服用有效浓度维持3-4h，肾功能降低者清除减少。临床应用 溃疡患者症状缓解、促进愈合、预防复发。1.消化性溃疡:活动期(400mg，早晚各一次或800mg,每晚一次，用药4-6w,80%溃疡愈合),预防复发400mg,一日一次,连服6m。膝关节周围滑膜囊的分布2.胃食道反流性疾病:800mg,每晚一次或400mg，早晚各一次，用药4-6w。严重者400mg，一日4次，12w。3.卓-艾综合征:400mg，一日4次。4.静脉注射或滴注，每次0.2-0.4mg,每日4次,用于消化性溃疡或急性应激性溃疡或出血性胃炎所致上消化道出血.不良反应 发生率1-5%。CNS、抗雄激素、心脏抑制等，肝药酶抑制剂。严重肾功能不全、心血管系统、呼吸系统疾病者慎用。临床评价 作用持续时间较短,但一日2次疗效与4次相同。300或400mg可显著减少夜间胃酸分泌。治疗老年消化性溃疡，疗效可靠，不良反应少，较理想。雷尼替丁（ranitidine,1981，英国)药理作用不含咪唑环，对H2选择性较西咪替丁高，抗酸作用较强为西的5-10倍，有效浓度维持8-12h。临床应用1.胃十二指肠溃疡：活动期（150mg，bid或夜间一次300mg，4-8w,多数4w愈合，部分8W内愈合），维持/预防复发（150mg，夜间一次）。2.NSAIDs引起的溃疡病：急性期（150mg，bid或夜间一次300mg，8-12w），预防/维持（150mg，睡前）。3.手术后溃疡：150mg，bid，多数4w内愈合，部分8W内愈合。4.胃食道反流性疾病:150mg,一日2次，或夜间服用300mg，8-12w；中、重度150mg，一日4次，12w。5.卓-艾综合征:150mg，一日3次。不良反应 发生率3.8%。不抗雄激素，对细胞色素P-450影响小。偶可致一过性肝功能损害、心动过缓等。罕见过敏。胃溃疡患者治疗前应排除恶性肿瘤的可能。临床评价雷尼替丁治疗816例,总有效率为98.78%,法莫替丁治疗324例,总有效率为99.7%,西咪替丁治疗530例,总有效率为92.45%。且治疗成本雷尼替丁优于其它两药。另评价维持使用雷尼替丁5年治疗十二指肠溃疡的效果。80例患者分为A组（150mg/日，连续5年），B组（每年使用2次，300mg/日，一次用药8w，5年）。结果表明：A组65%患者从无复发，B组仅20%。停药后18个月，A组复发率为15%，B组为81%。故认为小剂量雷尼替丁维持治疗十二指肠溃疡的疗效明显优于季节性给药预防。法莫替丁（famotidine,1985，日本)药理作用第三代，含噻唑环。抑酸效能雷尼替丁7倍，西米替丁30倍，作用持久（12h）。膝关节周围滑膜囊的分布临床应用活动性溃疡：20mg，bid或40mg，睡前，4-8w为一疗程。维持剂量减半。NSAID诱导的溃疡：20mg，bid，8W。不良反应 副作用轻，偶见过敏，白细胞减少等。对细胞色素P-450无影响，不抗雄激素。治疗前应排除恶性肿瘤的可能。药物评价 用药2w和4w十二指肠溃疡愈合率分别为64%和94%。消化性溃疡出血，po法莫替丁72h后止血，有效率90.9%,与西咪替丁iv gtt结果比较,无显著差异。本品iv gtt，20mg，Bid，5d。显效率46.7%（高于西咪）,总有效率90.0%（无显著差异）。尼扎替丁(nizatidine，1987,美国)药理作用作用西米替丁5-10倍，副作用轻(对心血管、CNS、及内分泌无影响），对细胞色素P-450无影响。临床应用活动性溃疡：150mg，bid或300mg，睡前，4-6w为一疗程（最长8W)。维持/预防：睡前150mg。NSAID诱导的溃疡：150mg，bid或300mg，睡前，8-12W。药物评价 用药4-8w十二指肠溃疡愈合率为90%，胃溃疡愈合率87%，与雷尼替丁相似。预防治疗一年后可防止78%的病例复发。治疗胃食管反流，515例患者，用药6w，愈合率为38.5%-41.1%(安慰剂25.8%),有效药物。治疗前应排除恶性肿瘤的可能。罗沙替丁(roxatidine，1986，日本)药理作用作用西米替丁3-6倍，雷尼替丁2倍，H2高度选择性，生物利用度不受进食和抗酸药影响。药物评价 6周治疗(75mg,bid或150mg，睡前)，十二指肠愈合率93.5%，8周治疗,胃溃疡愈合率85.5%。长期维持治疗（75mg，睡前）可预防65%的胃溃疡及62.5%十二指肠溃疡复发。不良反应发生率约1.7%,过敏、WBC减少、AST和ALT升高等。无抗雄激素作用，对细胞色素P-450无影响。可掩盖胃癌症状。乙溴替丁（Ebrotidine，1997，西班牙）药理作用（1）抗胃酸分泌：与雷尼替丁相当，与H2受体亲和力为雷的1.5倍。单剂量100mg/kg作用可持续8h。（2）保护胃黏膜：对各种因素引起的黏膜损伤均有保护作用。与促进上皮细胞再生、改变黏液理化性质、改善胃黏液凝胶质量等有关。（3）抗幽门螺杆菌：MIC为75ug/ml，雷为1000ug/ml。增强其它抗菌药对Hp的抗菌活性（100ug/ml时使红、阿莫西林、甲硝唑及克拉霉素分别增强3、3、11和5倍）。（-）Hp的尿素酶、拮抗Hp脂多糖对胃黏膜蛋白受体的破坏。临床应用 0.4-0.8g,每日一次,睡前。不良反应发生率1.7%,常见皮疹、胃肠道症状。罕见CNS、肝功损害、血压升高等。药物评价800mg，qd，12w，无严重不良反应事件，耐受性良好。350例十二指肠溃疡患者，夜间一次给予400、600、800mg，4-8w，其愈合率达90%-95%。另：夜间一次服用本品800mg或雷300mg，治愈率分别为70%-91%和66%-87%（前者在治愈后90%病人显示有匀称的绒毛形成，后者仅为50%）。如为400mg，则治愈率相同。本品800mg或雷300mg治疗胃食道反流疾病，40d，具有相同的疗效（46%，43%）。夜间一次服用本品800mg或雷300mg治疗胃溃疡6w，有相同疗效。但在9w后前者疗效优于后者。本品对有溃疡史的嗜酒者及吸烟者更有价值。枸橼酸铋雷尼替丁（800mg中含雷尼替丁300mg和枸橼酸铋240mg）药理作用抑制胃酸分泌、抗Hp和保护胃黏膜。药物评价胃溃疡：400mg（350mg)，bid（饭前），8w为一疗程，愈合率较雷尼替丁组明显提高。十二指肠溃疡：200mg、400mg(350mg)，bid，4w为一疗程，愈合率较雷尼替丁组相似或提高。根除Hp：800mg，bid+阿莫西林500mg，qid 或克拉霉素250mg，qid，4周根除率分别达89%和83%，依从性较好。总的不良反应发生率约为1%。(二）质子泵抑制剂 壁细胞的膜分泌小管系统（膜小管及管囊泡）分泌酸，此系统中存在H+-K+-ATP酶（、亚单位组成），当壁细胞受刺激后 H+-K+-ATP酶移至壁细胞的分泌小管膜上并被激活,在H+、Mg2+、ATP存在时，酶被磷酸化促进壁细胞与胃腔之间进行H+-K+交换。质子泵抑制剂（-）H+-K+-ATP酶，明显（-）任何刺激激发的酸分泌。抑酸作用强而持久（一次用药，24h）。（-）幽门螺杆菌。用途：反流性食管炎、消化性溃疡、上消化道出血、幽门螺杆菌感染。膝关节周围滑膜囊的分布奥美拉唑（omeprazole,OME,losec,洛赛克，瑞典)1988年首推出，苯并咪唑硫氧化物，弱碱性，需酸性环境才被激活。血浆内OME进入壁细胞后，在分泌小管的酸间隙内质子化，转化为活性物质次磺酰胺，后者与H+-K+-ATP酶亚单位的2个巯基结合，使酶失活，抑制H+分泌。这种结合不可逆，必须待新的ATP酶合成后酸分泌才能恢复（新的ATP酶一般在4-8h后重新合成），作用强而持久。膝关节周围滑膜囊的分布药物评价OME在通常剂量（20-40mg/d）下，可抑制24h酸分泌90%。可迅速控制症状和使溃疡愈合。活动性溃疡治疗：十二指肠溃疡 每日早晨20mg(qd)，疗程2-4w(2周愈合率70%，4周90%，6-8周几乎全愈合)。胃溃疡：20mg(qd),4-8w(4周愈合率59%-81%)。难治性溃疡：40mg,qd，连用4-8周膝关节周围滑膜囊的分布维持/预防：十二指肠溃疡 10-20mg，qd 活动性胃溃疡 20-40mg，qdNSAID诱导的溃疡（对阿司匹林、乙醇、应激所致胃粘膜损伤有预防保护作用）：治疗 20-40mg，qd，4-8W。预防 20mg，qd胃食管反流病:每日早晨20mg,4-6W。1-2W内食管炎症状消失，4-8W愈合率80%左右。卓-艾综合征：60mg160mg。首选药物。+阿莫西林+克拉霉素根治Hp：1周根除率89.6%，2周的根除率95.7%。优于铋剂与这两种抗生素的2周根除率71.7%。反馈性地使胃泌素分泌增加。不良反应发生率1.1-2.8%,NS、消化道症状等，（-）肝细胞色素P-450酶系统，大鼠实验发生胃类癌。内分泌紊乱（阳痿、乳房增大）。长期应用临床观察安全性较好。胃溃疡时，应排除胃癌的可能。肝功不全慎用。对孕妇、儿童的安全性尚未确立。本品不推荐用于长期维持治疗，儿童不推荐使用膝关节周围滑膜囊的分布 兰索拉唑(lansoprazole,1992,日本)第二代，抑酸及抗幽门螺杆菌作用较OME强，对胃酸不稳定。活动性溃疡：治疗 30mg，qd，胃溃疡8w，治愈率88.6%,十二指肠溃疡6w,93.9%。维持/预防 15mg，qdNSAID诱导的溃疡：治疗 15-30mg，qd，4-8W。预防 15mg，qd膝关节周围滑膜囊的分布另有：与奥美拉唑的比较研究，愈合率、总有效率无差异，但3d腹痛缓解率83%显著高于OME（71%)。副作用发生率2%，动物实验长期大剂量致高胃泌素血症、产生类癌。对孕妇、儿童的安全性尚未确立。不推荐用于长期维持治疗、儿童。严重肝损伤者：限量在20mg/d。膝关节周围滑膜囊的分布泮托拉唑（pantoprazole，1995，德国)第三代，为一种二烷氧基吡啶基苯并咪唑化合物，化学稳定性较好，生物利用度更高，对肝P-450酶系统无影响，剂量40mg/d，对十二指肠和胃溃疡治疗4w和8w，治愈率均96%，副作用很少。与奥美拉唑的比较研究，十二指肠溃疡治疗4w愈合率（95%、93.3%)、总有效率（100%）无差异，但3d腹痛缓解率75%显著高于OME（52%)。与兰索拉唑的比较研究，疗效无差异，未发现明显不良反应。对孕妇、儿童的安全性尚未确立。严重肝损伤者慎用，过敏禁用。雷贝拉唑（rabeprazole，1998，日本)体外抗分泌活性是OME的2-10倍。对质子泵的抑制速度快于其他药，对Hp有体外抗菌活性。其抑酸、缓解症状、治愈粘膜损害临床效果略优于OME，不良反应轻，短暂。对孕妇、儿童的安全性尚未确立。不推荐用于儿童。严重肝损伤者慎用，过敏禁用。10-20mg,qd,6w（十二指肠溃疡）或8w（胃溃疡）埃索美拉唑（esomeprazole,2000,瑞典）抑酸作用较OME强60%，时间更长，不良反应相似。毒性较低。胃食管反流性疾病的起始和长期治疗，预防复发。食管炎的长期维持治疗。40mg，qd，4w治愈率76%，8w 94%。较OME 20mg，qd治愈率高10%。治愈率相同时，只需用4w，而OME需8w。为期6m的研究，约90%的病人能有效地持续控制症状 与抗生素合用根除Hp引起的溃疡复发：本药20mg+阿莫西林（1g)+克拉霉素(500mg)，bid,1w，有效根除Hp，90%十二指肠溃疡治愈。无需后继抗胃酸分泌单一治疗。能有效预防溃疡复发。常见不良反应为头痛、消化道症状（1%-10%），过敏等（0.1%-1%)。膝关节周围滑膜囊的分布对苯并咪唑类过敏者、孕妇及哺乳妇等禁用，严重肝肾受损者慎用。儿童不推荐使用。排除恶性疾病，长期使用应定期监测。膝关节周围滑膜囊的分布（三）胆碱受体阻断药哌仑西平(pirenzepine)(-)M1、M2。100-150mg/d 显著（-）胃酸分泌。胃、十二指肠溃疡：50mg,bid-tid,餐前1.5h服用，疗程：4-6周。消化道症状多见，主口干替仑西平（telenzepine)作用较强、持续时间长，3mg,睡前。不良反应少阿托品、溴丙胺太林膝关节周围滑膜囊的分布（四）胃泌素受体阻断药 丙谷胺（proglumide)与胃泌素竞争受体（-）胃酸分泌、促进胃粘 膜粘液合成，增强胃粘膜的粘液-HCO3-盐屏障，临床疗效不理想，目前很少用于消化性溃疡。三、抗Hp药临床上要求达到Hp的根除，使消化性溃疡的复发率大大降低。1.单一药物治疗:铋盐、阿莫西林、甲硝唑、呋 喃唑酮、庆大霉素、红霉素等对Hp部分有效，但根除率均不到40%2.联合用药:膝关节周围滑膜囊的分布1990世界胃肠病专题会议推荐三联疗法:胶态次枸橼酸铋钾 120mg,qid阿莫西林 500mg(或四环素500mg),qid甲硝唑400mg,qid 2周为一疗程,根除率达 80-90%,但副作用多达30%近年国内建议改为：胶态次枸橼酸铋钾 240mg,bid阿莫西林 500mg(或四环素500mg),bid甲硝唑400mg,bid 2周为一疗程,疗效相当,但副作用明显减少。膝关节周围滑膜囊的分布另提出：一个质子泵抑制剂+一种抗生素（如阿莫西林、克拉霉素或罗红霉素），用药2周，缺点是根除率变异性较大（一般80%）。毒性小易接受。如 OME 20mg，bid+阿莫西林 500mg，tid，连续用2周。另一个质子泵抑制剂+克拉霉素+阿莫西林（或甲硝唑），根除率高，毒性小（最安全、有效方案）。枸橼酸铋雷尼替丁（800mg中含雷尼替丁300mg和枸橼酸铋240mg），有抑菌和杀菌双重功能。膝关节周围滑膜囊的分布800mg，bid+阿莫西林500mg，qid 或克拉霉素250mg，qid，4周根除率分别达89%和83%，依从性较好。3.抗Hp治疗的对象 （1）Hp相关性胃、十二指肠溃疡（2）难治性或复发性胃、十二指肠溃疡（3）已有出血、穿孔等并发症需要手术的胃、十二指肠溃疡膝关节周围滑膜囊的分布HP感染治疗的适应症 必须治疗 消化性溃疡病（无论活动性或非活动性，无论有无并发症）早期胃癌术后 胃黏膜相关淋巴组织（）淋巴瘤；明显异常的慢性胃炎（合并糜烂、中重度萎缩、中重度肠化生、轻中度不典型增生，重度不典型增生应考虑癌变）膝关节周围滑膜囊的分布HP感染治疗的适应症 支持治疗计划使用NSAIDs 部分FD（功能性胃肠病）GERD（胃食管反流病）胃癌家族史 膝关节周围滑膜囊的分布四、胃粘膜保护药胃粘膜屏障包括细胞屏障和粘液-HCO3-盐屏障（双层、胶冻状粘液）1.硫糖铝（sucralfate,ulcerlmin)硫酸化二糖和氢氧化铝的复合物，在酸性胃液中凝聚成糊状粘稠物，附着于胃、十二指肠粘膜表面，尤其溃疡面。在胃液pH2-3时其附着作用最强。（-）胃酸、胃蛋白酶侵袭促进愈合。吸附胃液中胆盐。明显增加PGE2释放入胃腔。膝关节周围滑膜囊的分布活动期溃疡：每次餐前1h服1g，qid或2g,bid，疗程4-8w。对应激性溃疡有较好的防治效应。维持/预防：1g，bid副作用轻、少见。主要注意铝被吸收后的不良反应，过敏、肝肾功能不全者禁用。降低一些药物的吸收。膝关节周围滑膜囊的分布2.前列腺素衍生物（1）米索前列醇（misoprostol):强大抑制胃酸分泌作用、促进HCO3-粘液的分泌以及增加粘膜血流。PGE与壁细胞基底膜受体作用（-）AC cAMP减少。常用于非甾体抗炎药引起的胃肠粘膜损伤、溃疡。活动性十二指肠溃疡、胃溃疡：800g/日，分bid-qid 服用，疗程 4-8w;NSAID相关性溃疡 治疗：100-200g，bid，4-8W；预防：100g，bid。膝关节周围滑膜囊的分布不良反应发生率13%，主消化道症状（小肠粘膜cAMP增加）。（2）恩前列素（enprostil)作用持续时间较长，一次用药抑酸作用持续12h。利奥前列素、阿巴前列素、曲膜前列素等膝关节周围滑膜囊的分布3.三钾二枸橼酸铋（tripotassium diacitratoe bismuthate)胶状稳定的悬浮剂，含三钾二枸橼酸铋和次水杨酸铋形成粘附膜保护溃疡面。中和胃酸作用弱，能抑制胃蛋白酶活性。增强胃粘膜屏障功能（促进PG合成、增加粘液和HCO3-盐分泌）不易吸收，长期用血浆铋升高。神经毒、严重肾小管损害限制其应用240mg，bid 或120mg，qid,疗程至少1个月，以后如需继续服用，需间隔2月。膝关节周围滑膜囊的分布4.替普瑞酮(teprenone)促进胃黏膜中高分子糖蛋白和磷脂的生物合成，提高黏膜的防御能力；增加胃粘液分泌和黏膜上皮细胞的复制能力；增加胃粘膜PGE2合成。50mg,tid,饭后30min内口服常见消化道不良反应,转氨酶升高等5.麦滋林(marzulene)99%谷氨酰胺PGE2合成0.3%水溶性奥抗炎、（-）胃蛋白酶不良反应发生率低6.思密达(smectite)八面体氧化铝，覆盖消化道粘膜、促进胃粘液合成。有抗Hp作用。7.瑞巴派特(rebamipide)增加胃黏膜中前列腺素(PG2)含量;抑制中性粒细胞产生过氧化物,清除H2O2和自由基对胃黏膜上皮损伤;抑制Hp黏附与化学趋化因子产生。此外还能（-）胃黏膜炎症，调节黏膜机能，加速溃疡愈合，抑制溃疡再复发，抑制胆汁酸对胃黏膜的损害，增加胃黏液量和胃黏膜血流，促进胃黏膜细胞的再生。适用于：胃溃疡 100mg tid(早、晚、睡前）急性胃炎、慢性胃炎的急性加重期 100mg tid不良反应：胃肠道反应、月经异常、白细胞减少、肝功障碍等。吉法酯、普劳诺托、曲昔匹特、西曲酸酯膝关节周围滑膜囊的分布 PU治疗策略 1.确诊PU 2.判断Hp是否阳性 3.Hp阳性者，根除Hp治疗 4.Hp阴性PU 1）任何一种H2RA或PPI DU46周，GU68周 2）或粘膜保护剂如CBS GU812周 3）反复发作者需用 H2RA维持治疗至少1年 5.手术适应症：大出血、急性穿孔、瘢痕性幽门梗阻、癌变 膝关节周围滑膜囊的分布药物评介1.药物的选用：H2阻断剂可作为首选药物，抗酸药、硫糖铝也可为一线药物但疗效不及H2阻断剂。OME可作一线药，但更多用在其它药物治疗失败的顽固性溃疡。H2阻断剂和OME类合用是不合理的，但H2阻断剂或OME可与硫糖铝合用。米索前列醇主要预防NSAIDS相关性溃疡发生。当NSAIDS相关性溃疡较大或NSAIDS不能停时，推荐用质子泵抑制剂。Hp阳性者，首先应根除Hp，以质子泵抑制剂+2抗生素的3联疗法是最有效和安全的（克拉霉素是体外最有效的）。2.维持治疗：任何一种药物均必须应用维持剂量以防止停药后复发。H2阻断剂、抗酸药、硫糖铝、质子泵抑制剂等维持治疗，都可减少复发率及并发症。前列腺素类可能是防止复发新的替代药物。A Free sample background from Slide 59 膝关节周围滑膜囊的分布 1、幽门螺杆菌（HP）感染：主要病因 Why？（1）消化性溃疡患者中Hp感染率高（2）根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率（3）Hp感染改变了粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡 a.Hp毒力因子损害粘膜的防御-修复机制 b.Hp感染增加了促胃液素和胃酸的分泌，增加了侵袭因素。a.b两方面协同造成了胃十二指肠粘膜损害和溃疡形成。膝关节周围滑膜囊的分布 2、非甾体抗炎药（NSAIDs）长期应用NSAIDs，可导致一系列从糜烂到溃疡的胃肠道粘膜病变。损伤机制：a.弱酸脂溶性药物,能直接穿过胃粘膜屏障，导致H+反弥散，造成粘膜损伤。b.抑制了环氧化酶活性，从而能抑制内源性前列腺素的合成与分泌，削弱了胃粘膜的保护机制。膝关节周围滑膜囊的分布 3、应激和心理因素 临床观察表明，长期精神紧张、焦虑或情绪波动的人易患消化性溃疡；DU愈合后在遭受精神应激时，溃疡容易复发或发生并发症；战争期间，本病发生率升高。迷走神经兴奋：胃酸 交感神经兴奋：血管痉挛缺血，粘膜防御 蠕动减慢，刺激G细胞分泌胃酸A Free sample background from Slide 63 抗幽门螺杆菌药：我国感染率达60%；城市为50%；农村为68.8%；26万人/年死于胃Ca膝关节周围滑膜囊的分布2005年诺贝尔奖获得者 生理学或医学奖授予澳大利亚科学家巴里马歇尔和罗宾沃伦，以表彰他们发现了导致胃炎和胃溃疡的细菌。幽门螺旋幽门螺旋幽门螺旋幽门螺旋杆杆杆杆菌菌菌菌（HPHP）膝关节周围滑膜囊的分布根除幽门螺旋杆菌治疗 幽门螺旋菌能分泌蛋白分解酶使胃粘液分解，破坏粘膜屏障。已知消除幽门螺旋菌能明显减少十二指肠溃疡的复发率。根治幽门螺旋菌具有重要意义。幽门螺旋菌在体外对多种抗菌药非常敏感，但体内单用一种药物，几全无效。临床常以甲硝唑、四环素、氨苄青霉素、羟氨苄青霉素等的2-3药作联合应用。PU治疗史上治疗史上第二次革命第二次革命