心内科常见病例分析.doc

病例分析一
病例摘要
男，58岁。因主诉“发现血压高12年，间断下肢水肿6年，再发加重半年”就诊。患者12年前发现血压增高，不正规服用降压药，6年前发现双下肢水肿，在某县医院查尿常规示尿蛋白＋，按“慢性肾炎”治疗无效。2年前患“脑梗塞”在某县医院住院治疗1个月，偏瘫、不全失语恢复正常，仍按慢性肾炎给与“肾炎四味片”、小剂量激素（强的松30mg/d）及雷公藤等治疗。半年前水肿加重，尿蛋白＋＋。体格检查：T：36.8℃，P：82次/分，R：22次/分，BP：160/100mmHg，心率：82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。双下肢轻度可凹性水肿。尿常规：尿蛋白2＋，24小时尿蛋白定量1.65g，红细胞1—3/HP，血常规：Hb110g/L,RBC3.6×1012/L，WBC8.1×109/L，N 0.69，L 0.29，E 0.02，血BUN8.8mmol/L。
诊断
高血压病2级（极高危组）伴肾损害
诊断依据
1.有原发性高血压病史，病程＞5年，程度＞150/100mmHg；
2.有持续性蛋白尿；
3.有视网膜动脉硬化或动脉硬化性视网膜病变；
4.肾活检符合良性小动脉硬化，其硬化程度与小球、小管、间质的缺血纤维化病变程度一致；
5.除外原发肾小球疾病和其他继发肾脏疾病
下一步需作检查
1.眼底检查。
2.有条件者可行肾穿刺活检。
主要鉴别诊断
慢性肾小球肾炎：慢性肾炎继发高血压尿异常在先，高血压在后，尿蛋白较多（＋＋＋～＋＋＋＋），脑血管意外少见，肾性贫血相对重，病程进展较快，与本例不符。
治疗措施
1.有效控制系统性高血压
①去除诱因：戒烟酒、避免精神紧张和情绪激动、控制钠盐摄入，纠正异常脂质血症。
②合理应用降压药物：选择既能降压又不损害肾脏的抗高血压药物，如钙离子拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、血管紧张素Ⅱ（AⅡ）受体拮抗剂和 受体阻滞剂，或几类药物联合应用，使血压控制到靶目标值（125-130／80-85mmHg）。
2.抑制肾组织纤维化硬化，延缓肾功能不全进展

①ACEI：可减轻肾小球内高压、高灌和高滤“三高”现象，保护残存肾单位。常用药物：福辛普利和苯那普利等。
②ARB：作用类似ACEI，常用药物：氯沙坦等。

病例分析二
病例摘要
男性，61岁，渐进性活动后呼吸困难五年，明显加重伴下肢浮肿一个月。五年前，因登山时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为"心律不整"，服药疗效不好。一个月前感冒后咳嗽，咳白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及两下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压（170/100mmHg）未经任何治疗，八年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝炎病史，无长期咳嗽、咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T37.1℃， P72次/分，R20次/分，Bp 160/96mmHg，神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清，左肺可闻及细湿罗音，心界两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征（+），脾未及，移动浊音（-），肠鸣音减弱；双下肢明显可凹性水肿。
化验：血常规Hb129g/L， WBC6.7×109/L， 尿蛋白（＋＋），比重1.016，镜检（-），BUN：7.0mmol/L Cr：113umol/L， 肝功能ALT 56u/L， TBIL：19.6umol/L.
诊断
1.高血压性心脏病 心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组）
3.肺部感染
诊断依据
1.高血压性性心脏病： 高血压病史长，未治疗；左心功能不全（夜间憋醒，不能平卧）；右心功能不全（颈静脉充盈，肝大和肝颈静脉反流征阳性，双下肢水肿）；心脏向两侧扩大，心律不整，心率>脉率。
2.高血压病Ⅲ期（2级，极高危险组） 二十余年血压高（170/100mmHg）； 现在Bp160/100mmHg；心功能IV级。
3.肺部感染：咳嗽，发烧，一侧肺有细小湿罗音
进一步检查
1.心电图、超声心动图。
2.X线胸片，必要时胸部CT。
3.腹部B超。
4.血A/G， 血K+，Na+，Cl-。
鉴别诊断
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
治疗原则
1.病因治疗：合理应用降血压药。
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。
3.对症治疗：控制感染等。

病例分析三
病例摘要
男性，60岁，心前区痛一周，加重二天。一周前开始在骑车上坡时感心前区痛，并向左肩放射，经休息可缓解，二天来走路快时亦有类似情况发作，每次持续3-5分钟，含硝酸甘油迅速缓解，为诊治来诊，发病以来进食好，二便正常，睡眠可，体重无明显变化。既往有高血压病史5年，血压150-180/90-100mmHg，无冠心病史，无药物过敏史，吸烟十几年，1包/天，其父有高血压病史。
查体：T36.5℃，P84次/分，R18次/分，Bp180/100mmHg，一般情况好，无皮疹，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，心界不大，心率84次/分，律齐，无杂音，肺叩清，无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
诊断
1.冠心病：不稳定性心绞痛（初发劳力型）心功能Ⅰ级
2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）
诊断依据
1.冠心病：典型心绞痛发作，既往无心绞痛史，在一个月内新出现的由体力活动所诱发的心绞痛，休息和用药后能缓解 查体：心界不大，心律齐，无心力衰竭表现。
2.高血压病Ⅲ期（3级，极高危险组）血压达到3级，高血压标准（收缩压≥180　mmHg）而未发现其他引起高血压的原因，有心绞痛。
进一步检查
1.心绞痛时描记心电图或作Holter。
2.病情稳定后，病程大于1个月可作核素运动心肌显像。
3.化验血脂、血糖、肾功能、心肌酶谱。
4.眼底检查，超声心动图，必要时冠状动脉造影。
鉴别诊断
1.急性心肌梗死
2.反流性食管炎
3.心肌炎、心包炎
4.夹层动脉瘤
治疗原则
1.休息，低盐低脂饮食，心电监护。　　
2.药物治疗：抗血小板聚集、扩冠、调脂、营养心肌、ACEI/ARB、B受体阻滞剂等药。
3.疼痛仍犯时行抗凝治疗，必要时PCI治疗。

病例分析四
病例摘要
男性，65岁，持续心前区痛4小时。4小时前即午饭后突感心前区痛，伴左肩臂酸胀，自含硝酸甘油1片未见好转，伴憋气、乏力、出汗，二便正常。既往高血压病史6年，最高血压160/100mmHg，未规律治疗，糖尿病病史5年，一直口服降糖药物治疗，无药物过敏史，吸烟10年，每日20支左右，不饮酒。
查体：T37℃，P100次/分，R24次/分，Bp150/90mmHg，半卧位，无皮疹及出血点，全身浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇稍发绀，未见颈静脉怒张，心叩不大，心律100次/分，律齐，心尖部Ⅱ/6级收缩期吹风样杂音，两肺叩清，两肺底可闻及细小湿罗音，腹平软，肝脾未及，双下肢不肿。
化验：Hb134g/L， WBC9.6×109/L， 分类：中性分叶粒72%，淋巴26%，单核2%，plt 250×109/L， 尿蛋白微量，尿糖（+），尿酮体（-），镜检（-）
诊断
1.冠心病 急性心肌梗死 急性左心衰竭。
2.高血压病Ⅲ期（1级，极高危险组）　
3. 2型糖尿病
诊断依据
1.老年男性，持续心绞痛4小时不缓解，口服硝酸甘油无效。
2.有急性左心衰表现：憋气、半卧位，口唇稍发绀，两肺底细小湿罗音。
3.高血压病Ⅲ期（1级、极高危险组），有糖尿病和吸烟等冠心病危险因素。
进一步检查
1.心电图、心肌酶谱。
2.床旁胸片、超声心动图。
3.血糖、血脂、血电解质、肝肾功能、血气分析。
鉴别诊断
1.心绞痛
2.高血压心脏病
3.夹层动脉瘤
治疗原则
1.心电监护和一般治疗：包括吸氧等。
2.治疗急性左心衰竭和止痛（吗啡或哌替啶）、利尿剂、血管扩张剂。
3.溶栓和抗凝治疗。
4.糖尿病治疗可加用胰岛素。
5.高血压暂不处理，注意观察。

病例分析五
病例摘要
男性，55岁，胸骨后压榨性痛，伴恶心、呕吐2小时。患者于2小时前搬重物时突然感到胸骨后疼痛，压榨性，有濒死感，休息与口含硝酸甘油均不能缓解，伴大汗、恶心，呕吐过两次，为胃内容物，二便正常。既往无高血压和心绞痛病史，无药物过敏史，吸烟20余年，每天1包
查体：T36.8℃， P100次/分，R20次/分，BP100/60mmHg，急性痛苦病容，平卧位，无皮疹和紫绀，浅表淋巴结未触及，巩膜不黄，颈软，颈静脉无怒张，心界不大，心率100次/分，有期前收缩5-6次/分，心尖部有S4，肺清无罗音，腹平软，肝脾未触及，下肢不肿。
心电图示：STV1-5升高，QRSV1-5呈Qr型，T波倒置和室性早搏。
诊断
冠心病　急性前壁心肌梗死 室性期前收缩　心功能KillipⅠ级
诊断依据
1.典型心绞痛而持续2小时不缓解，休息与口含硝酸甘油均无效，有吸烟史（危险因素）。
2.心电图示急性前壁心肌梗死，室性期前收缩。
3.查体心叩不大，有期前收缩，心尖部有S4。
进一步检查
1.继续心电图检查，观察其动态变化。
2.化验心肌酶谱。
3.凝血功能检查，以备溶栓抗凝治疗。
4.化验血脂、血糖、肾功。
5.恢复期作运动核素心肌显像、心血池、Holter、超声心动图检查，找出高危因素，作冠状动脉造影与介入性治疗。
鉴别诊断
1.夹层动脉瘤
2.心绞痛
3.急性心包炎
治疗原则
1.绝对卧床休息35天，持续心电监护，低脂半流食，保持大便通畅。
2.溶栓治疗：发病6小时内，无出凝血障碍及溶栓禁忌证，可用尿激酶、链激酶或t-PA溶栓治疗；抗凝治疗：溶栓后用肝素静滴，口服阿期匹林。
3.吸氧，解除疼痛：哌替啶或吗啡，静滴硝酸甘油；消除心律失常：利多卡因。
4.有条件和必要时行介入治疗。

病例分析六
病例摘要
女性，58岁。渐进性劳累后呼吸困难6年，加重伴双下肢浮肿1个月。患者6年前，在一次登楼梯时突感心悸、气短、胸闷，休息约1小时稍有缓解。以后自觉体力日渐下降，稍微活动即感气短、胸闷，夜间时有憋醒，无心前区痛。曾在当地诊断为“心律失常、房颤”，服药疗效不好。1个月前感冒后咳嗽，咳少量白色粘痰，气短明显，不能平卧，尿少，颜面及双下肢浮肿，腹胀加重而来院。既往二十余年前发现高血压(170/100mmHg)未经任何治疗，8年前有阵发心悸、气短发作；无结核、肝病和肾病史，无长期咳嗽，咳痰史，吸烟40年，不饮酒。
查体：T 37.1℃，P 92次/分，R 20次/分，BP 160/96mmHg。神清合作，半卧位，口唇轻度发绀，巩膜无黄染，颈静脉充盈，气管居中，甲状腺不大；两肺叩清音，左肺可闻及细湿啰音，心界向两侧扩大，心律不整，心率92次/分，心前区可闻Ⅲ/6级收缩期吹风样杂音；腹软，肝肋下2.5cm，有压痛，肝颈静脉反流征( )，脾未及，移动性浊音(-)，肠鸣音减弱；双下肢明显凹陷性水肿。辅助检查：血常规Hb l29g/L，WBC 6.7×109/L，尿蛋白(±)，比重1.016，镜检(-)，BUN 7.0mmol/L，Cr 113umol/L，肝功能ALT 56u/L，TBIL 19.6umol/L。
诊断
1.高血压性心脏病：心脏扩大，心房纤颤，心功能IV级
2.高血压病2级(极高危险组)
3.肺部感染
诊断依据
1.高血压性心脏病：高血压病史长，未治疗；心功不全表现；心脏向两侧扩大，心律不整。
2.高血压病Ⅲ期：二十余年高血压病史(170/100mmHg)；现在BP160/100mmHg。
3.肺部感染：咳嗽，发烧，左侧肺有细小湿啰音。
进一步检查
1.心电图、超声心动图。
2.X线胸片，必要时胸部CT。
3.腹部B超。
4.血A/G,血K ，Na。
鉴别诊断
1.冠心病
2.扩张性心肌病
3.风湿性心脏病二尖瓣关闭不全
治疗原则
1.病因治疗：合理应用降血压药。
2.心衰治疗：吸氧、利尿、扩血管、强心药。
3.对症治疗：控制感染等。