药理学利尿药PPT课件.ppt

第十三章第十三章 利尿利尿药药（DiureticsDiuretics）3/19/20241-掌握每掌握每类类利尿利尿药药的代表的代表药药物、它物、它们们在在肾脏肾脏的作用部位、作用机制、的作用部位、作用机制、临临床床应应用和不良用和不良反反应应。教学基本要求 3/19/20242-利利尿尿药药（diureticsdiuretics）是是一一类类作作用用于于肾肾脏脏，减减少少肾肾小小管管对对电电解解质质（NaNa+、ClCl-、K K+、CaCa2+2+、MgMg2+2+等等）和和水水分分的的重重吸吸收收，使使尿尿量量增加的增加的药药物物。用用于于各各种种原原因因引引起起的的水水肿肿，也也可可用用于于高血高血压压、尿路、尿路结结石等。石等。定定义义:3/19/20243-第一第一节节 利尿利尿药药作用的生理学基作用的生理学基础础肾脏肾脏:由由肾单肾单位位组组成成利尿利尿药药.avi肾单肾单位生成的尿液位生成的尿液:肾肾小球小球滤过滤过肾肾小管和集合管的重吸收小管和集合管的重吸收肾肾小管的分泌：小管的分泌：H+，K+，NH33/19/20244-一、一、肾肾小球的小球的滤过滤过u除血除血细细胞、蛋白胞、蛋白质质及与蛋白及与蛋白质结质结合的成分都可合的成分都可滤过滤过，每天每天滤过滤过180升，但只排出升，但只排出1-2升尿液。升尿液。u原尿；原尿；肾肾小球小球滤过滤过率（率（GFR）。）。u球管平衡，增加球管平衡，增加GFR药药利尿效果不明利尿效果不明显显；GFR下降下降时则时则有明有明显显少尿作用。少尿作用。一般一般难难通通过过增加增加肾肾小球小球滤过滤过率率实现实现利尿。利尿。3/19/20245-二、抑制二、抑制肾肾小管和集合管的重吸收小管和集合管的重吸收 各段各段肾肾小管小管结结构和功能等方面差异，其重构和功能等方面差异，其重吸收能力、重吸收吸收能力、重吸收对对象以及象以及对对各种利尿各种利尿药药的反的反应应都不尽相同。都不尽相同。利尿利尿药药几乎都是抑制几乎都是抑制NaNa+重吸收：重吸收：3/19/20246-肾单肾单位位 近曲小管近曲小管髓袢髓袢远远曲小管曲小管集合管集合管皮皮质质髓髓质质3/19/20247-H+H+髄质高渗H2OH2O3/19/20248-（一）近曲小管：重吸收原尿中重吸收原尿中60-65%的的Na+CL-、K+、H2O ,85%HCO3-100%GLU,AA 近曲小管重吸收受影响近曲小管重吸收受影响时时，以下各段，以下各段肾肾小管可出小管可出现现代代偿偿性性重吸收增加。重吸收增加。H+-Na+交交换换：近曲小管上皮：近曲小管上皮C有泌有泌H+功能，形成功能，形成电电位差，位差，管腔液中的管腔液中的Na+即即顺电顺电位梯度被再吸收入位梯度被再吸收入细细胞内，胞内，Na+再再经经管腔膜管腔膜Na+-K+-ATP酶酶转转运入运入组织组织液。液。3/19/20249-3/19/202410-H H2 2COCO3 3H H+HCO+HCO3-3-3/19/202411-乙乙酰唑酰唑胺胺（acetazolamide）作用及机制作用及机制作用及机制作用及机制 作用于近曲小管，抑制碳酸作用于近曲小管，抑制碳酸作用于近曲小管，抑制碳酸作用于近曲小管，抑制碳酸酐酐酐酐酶酶酶酶，临临临临床床床床较较较较少作少作少作少作为为为为利尿利尿利尿利尿药药药药用。用。用。用。抑制眼睫状体上皮抑制眼睫状体上皮抑制眼睫状体上皮抑制眼睫状体上皮细细细细胞和中枢神胞和中枢神胞和中枢神胞和中枢神经细经细经细经细胞中的碳酸胞中的碳酸胞中的碳酸胞中的碳酸酐酐酐酐酶酶酶酶，减少房水和，减少房水和，减少房水和，减少房水和脑脑脑脑脊液的生成，降低眼内脊液的生成，降低眼内脊液的生成，降低眼内脊液的生成，降低眼内压压压压。用于用于用于用于青光眼和青光眼和青光眼和青光眼和脑脑脑脑水水水水肿肿肿肿的治的治的治的治疗疗疗疗。不良反不良反不良反不良反应应应应 嗜睡、面部和四肢麻木感，嗜睡、面部和四肢麻木感，嗜睡、面部和四肢麻木感，嗜睡、面部和四肢麻木感，低血低血低血低血钾钾钾钾、代代代代谢谢谢谢性酸中毒性酸中毒性酸中毒性酸中毒等。等。等。等。3/19/202412-该该段上皮段上皮细细胞胞对对水通水通透，透，对对NaNa+和尿素不和尿素不通透，尿液流通透，尿液流经经此段此段至髓袢底部，管腔内至髓袢底部，管腔内渗透渗透压压逐逐渐渐升高。升高。（二）髓袢降支（二）髓袢降支细细段：段：3/19/202413-（三）髓袢升支粗段髓（三）髓袢升支粗段髓质质部和皮部和皮质质部：部：重吸收原尿中的重吸收原尿中的30-35%的的Na+Cl-，不伴水的重吸，不伴水的重吸收收;干干扰肾对扰肾对尿的稀尿的稀释释功能和功能和浓缩浓缩功能；功能；重吸收机制：重吸收机制：Na+-K+-2Cl-同向同向转转运蛋白运蛋白 高效利尿高效利尿药药的重要作用部位的重要作用部位3/19/202414-髓袢升支粗段：影响髓袢升支粗段：影响肾对肾对尿液的稀尿液的稀释释和和浓缩浓缩CaCaCaCa2+2+2+2+MgMgMgMg2+2+2+2+K K K K+高高高高渗渗渗渗HH2 2OOHH2 2OOHH2 2OOHH2 2OO肾对肾对尿液的稀尿液的稀释释功能功能:当当尿液流向尿液流向肾肾皮皮质时质时，管腔，管腔内渗透内渗透压压逐逐渐渐由高渗由高渗变为变为低渗，直至形成无溶低渗，直至形成无溶质质的的净净水。水。肾对肾对尿液的尿液的浓缩浓缩功能功能:由由于于NaCl等重吸收到等重吸收到组织组织间间液，形成液，形成肾肾髓髓质质高渗区，高渗区，低渗尿流低渗尿流经处经处于高渗髓于高渗髓质质中的集合管中的集合管时时，在抗利尿，在抗利尿激素的影响下，水被重吸激素的影响下，水被重吸收，使尿液收，使尿液浓缩浓缩。髓髓质质3/19/202415-存在存在N Na a+-K-K+-2Cl-2Cl-同向同向转转运蛋白，运蛋白，N Na a+泵泵是同向是同向转转运的运的驱动驱动力。力。K K+形成再循形成再循环环。CaCa2+2+、MgMg2+2+可从可从细细胞旁道重吸收。胞旁道重吸收。3/19/202416-存在存在Na+-CL-同向同向转转运蛋运蛋白，将白，将Na+、CL-同向同向转转运运至至细细胞胞 内，内，对对水几乎不水几乎不通透，通透，进进一步稀一步稀释释尿液。尿液。Ca2+在甲状旁腺激素在甲状旁腺激素调调节节下，下，经钙经钙通道至通道至细细胞内，胞内，再再经经Na+-Ca2+交交换转换转运到运到细细胞胞间间液。液。（四）（四）远远曲小管近端：曲小管近端：重吸收原尿中的重吸收原尿中的5-10%的的Na+，对对水几无通透性，尿液水几无通透性，尿液进进一一步稀步稀释释。中效利尿中效利尿药药的重要作用部位的重要作用部位17-（五）（五）远远曲小管曲小管远远端、集合管端、集合管 再吸收2-5%Na+重吸收方式：Na+-H+交换 Na+-K+交换，醛固酮调节3/19/202418-主主细细胞：胞：K+-Na+交交换换A型插入型插入细细胞：胞：H+-Na+交交换换受受醛醛固固酮酮的的调节调节：促促进进H+-Na+交交换换。促促进进Na+通道通道转转运蛋白合成，运蛋白合成，促促进进Na+向向细细胞内胞内转转运。运。激活激活Na+泵泵，促，促进进K+-Na+交交 换换。只有在抗利尿激素只有在抗利尿激素ADH存在下，存在下，集合管才集合管才对对水通透（通水通透（通过过水通水通道蛋白）。道蛋白）。HH+NaNa+HCO HCO3 3HH2 2CO3CO3COCO2 2+H+H2 2OOCOCO2 2H+NH3NH4+（五）（五）远远曲小管曲小管远远端、集合管端、集合管3/19/202419-利尿利尿药药分分类类：抑制近曲小管碳酸抑制近曲小管碳酸酐酐酶酶，如乙，如乙酰唑酰唑胺；胺；作用于髓袢升支粗段干作用于髓袢升支粗段干扰扰Na+-K+-2Cl-同向同向转转运，运，如如呋噻呋噻米，米，布美它尼；布美它尼；作用于作用于远远曲小管近端抑制曲小管近端抑制Na+-Cl-同向同向转转运，运，如如噻嗪类噻嗪类；作用于作用于远远曲小管曲小管远远端和集合管端和集合管，拮抗，拮抗醛醛固固酮酮作用，如螺内作用，如螺内酯酯；作用于作用于远远曲小管曲小管远远端和集合管端和集合管，阻断，阻断Na+通道，如阿米洛利，通道，如阿米洛利，氨苯喋氨苯喋啶啶。3/19/202420-呋呋呋呋塞米塞米塞米塞米布美他尼布美他尼布美他尼布美他尼氨苯喋氨苯喋氨苯喋氨苯喋啶啶啶啶阿米洛利阿米洛利阿米洛利阿米洛利3/19/202421-高效利尿高效利尿药药呋呋塞米塞米（FurosemideFurosemide，呋呋喃苯胺酸、速尿）喃苯胺酸、速尿）第二第二节节 常用利尿常用利尿药药 体内体内过过程程 1、吸收：口服吸收迅速，、吸收：口服吸收迅速，iv更快更快2、分布：血、分布：血浆浆蛋白蛋白结结合率大合率大3、排泄：有机酸分泌机制排泄、排泄：有机酸分泌机制排泄 药药理作用与机制理作用与机制 1.1.利尿作用利尿作用2.2.扩扩血管作用血管作用3/19/202422-髓袢升支粗段髓袢升支粗段存在存在N Na a+-K-K+-2Cl-2Cl-同同向向转转运蛋白，运蛋白，N Na a+泵泵是同向是同向转转运的运的驱动驱动力。力。K K+形成再循形成再循环环。CaCa2+2+、MgMg2+2+可从可从细细胞胞旁道重吸收。旁道重吸收。3/19/202423-髓袢升支粗段：影响髓袢升支粗段：影响肾对肾对尿液的稀尿液的稀释释和和浓缩浓缩CaCaCaCa2+2+2+2+MgMgMgMg2+2+2+2+K K K K+高高高高渗渗渗渗HH2 2OOHH2 2OOHH2 2OOHH2 2OO肾对肾对尿液的稀尿液的稀释释功能功能:当当尿液流向尿液流向肾肾皮皮质时质时，管腔，管腔内渗透内渗透压压逐逐渐渐由高渗由高渗变为变为低渗，直至形成无溶低渗，直至形成无溶质质的的净净水。水。肾对肾对尿液的尿液的浓缩浓缩功能功能:由由于于NaCl等重吸收到等重吸收到组织组织间间液，形成液，形成肾肾髓髓质质高渗区，高渗区，低渗尿流低渗尿流经处经处于高渗髓于高渗髓质质中的集合管中的集合管时时，在抗利尿，在抗利尿激素的影响下，水被重吸激素的影响下，水被重吸收，使尿液收，使尿液浓缩浓缩。髓髓质质3/19/202424-1、利尿作用：、利尿作用：迅速、迅速、强强大而短大而短暂暂作用于作用于Na+-K+-2Cl-同向同向转转运蛋白，抑制运蛋白，抑制NaCl的重吸收的重吸收使尿液的稀使尿液的稀释释功能受到抑制功能受到抑制使尿液的使尿液的浓缩浓缩功能受到抑制功能受到抑制尿中尿中H+及及K+排出增加，致低血排出增加，致低血钾钾及低及低盐综盐综合征。合征。Cl-的排出大于的排出大于Na+的排出，易致低的排出，易致低氯氯性碱中毒。性碱中毒。尿中尿中Mg2+排出增加，排出增加，产产生低生低镁镁血症。血症。较较少少发发生低生低钙钙血症血症促促进进PG合成合成2、扩扩血管作用血管作用扩张扩张小小动动脉，增加脉，增加肾肾血流量，血流量，肾肾衰衰时时尤明尤明显显。扩张扩张小静脉，减小静脉，减轻轻心心脏负脏负荷，减荷，减轻轻肺水肺水肿肿。3/19/202425-1 1、严严重水重水肿肿：因易引起：因易引起电电解解质质紊乱，用于其它利尿紊乱，用于其它利尿药药无效的无效的顽顽固性水固性水肿肿和和严严重水重水肿肿。2 2、急性肺水急性肺水肿肿和和脑脑水水肿肿：静注：静注呋呋塞米塞米扩张扩张静脉，静脉，降低心降低心脏负脏负荷，消除左心衰竭，用于急性肺水荷，消除左心衰竭，用于急性肺水肿肿。能。能使血液使血液浓缩浓缩，血，血浆浆渗透渗透压压增高，有利于消除增高，有利于消除脑脑水水肿肿。3 3、急性急性肾肾功能衰竭功能衰竭：增加：增加肾肾血流量，血流量，对对急性急性肾肾衰早衰早期的少尿及期的少尿及肾肾缺血有明缺血有明显显改善作用。改善作用。4 4、加速有毒物加速有毒物质质的排泄的排泄：用于苯巴比妥、水：用于苯巴比妥、水杨杨酸酸类类、溴、溴 化物等急性中毒的解毒。化物等急性中毒的解毒。5 5、高高钙钙血症、高血血症、高血压压 临临床床应应用用 使阻塞的使阻塞的肾肾小管得到冲洗，小管得到冲洗，减少减少肾肾小管的萎小管的萎缩缩坏死；降坏死；降低低肾肾血管阻力，增加血管阻力，增加肾肾皮皮质质血流，改善血流，改善肾实质肾实质缺血缺氧缺血缺氧状状态态，提高，提高肾肾小球小球滤过滤过率而率而增加尿量增加尿量3/19/202426-不良反不良反应应 水水电电解解质质紊乱紊乱 可引起低血容量、低血可引起低血容量、低血钾钾、低血、低血钠钠、低血、低血镁镁、低、低氯氯性性碱血症等。低血碱血症等。低血钾钾最常最常见见，要注意及，要注意及时补时补充充钾钾、镁镁.耳毒性耳毒性 表表现为现为眩眩晕晕、耳、耳鸣鸣、听力减退及、听力减退及暂时暂时性耳性耳聋聋。应应避免避免与其他可与其他可导导致耳致耳聋聋的的药药物（如氨基糖苷物（如氨基糖苷类类）合用。）合用。高尿酸血症高尿酸血症 呋呋塞米和尿酸塞米和尿酸竞竞争争肾肾小管上的有机酸分泌系小管上的有机酸分泌系统统，减少，减少尿酸的排泄，并能增尿酸的排泄，并能增强强近曲小管近曲小管对对尿酸的重吸收。尿酸的重吸收。其他其他 胃胃肠肠道反道反应应、白、白细细胞、血小板减少、胞、血小板减少、过过敏反敏反应应等。等。3/19/202427-药药物物联联合合应应用用增加增加强强心苷心苷对对心心脏脏的毒性的毒性与氨基糖苷与氨基糖苷类类合用可加重耳毒性合用可加重耳毒性与第一、二代与第一、二代头孢头孢菌素合用，加重菌素合用，加重肾肾毒性毒性与阿司匹林、双香豆素等合用与阿司匹林、双香豆素等合用竞竞争血争血浆浆蛋白蛋白易易致出血致出血与糖皮与糖皮质质激素合用易致低血激素合用易致低血钾钾3/19/202428-布美他尼布美他尼起效快、作用起效快、作用强强、毒性低、用量小、毒性低、用量小扩张扩张血管增加血管增加肾肾血流量、改善肺循血流量、改善肺循环环。排排钾钾作用小于作用小于呋呋塞米塞米 托拉塞米托拉塞米用于治用于治疗疗高血高血压压、心衰、各种水、心衰、各种水肿肿及尿崩及尿崩症等，具有症等，具有保保钾钾特点特点3/19/202429-中效利尿中效利尿药药噻嗪类噻嗪类、噻嗪样噻嗪样利尿利尿药药氯噻酮氯噻酮氯噻酮氯噻酮、吲吲吲吲达帕胺等无达帕胺等无达帕胺等无达帕胺等无噻嗪环结噻嗪环结噻嗪环结噻嗪环结构，但其作用及构，但其作用及构，但其作用及构，但其作用及作用机制与上相似，称作用机制与上相似，称作用机制与上相似，称作用机制与上相似，称噻嗪样噻嗪样噻嗪样噻嗪样作用利尿作用利尿作用利尿作用利尿药药药药。噻嗪类噻嗪类噻嗪类噻嗪类利尿利尿利尿利尿药药药药口服吸收良好，在体内不被代口服吸收良好，在体内不被代谢谢，大部分以原形，大部分以原形从从肾肾通通过过有机酸分泌机制排出，与血有机酸分泌机制排出，与血浆浆蛋白蛋白结结合合率高。率高。3/19/202430-3/19/202431-药药理作用理作用1.1.利尿作用利尿作用 中等中等强强度利尿度利尿作用作用作用作用远远远远曲小管近端，干曲小管近端，干曲小管近端，干曲小管近端，干扰扰扰扰NaNaNaNa+-Cl-Cl-Cl-Cl-同向同向同向同向转转转转运系运系运系运系统统统统影响尿的稀影响尿的稀影响尿的稀影响尿的稀释释释释功能而利尿功能而利尿功能而利尿功能而利尿不影响尿的不影响尿的不影响尿的不影响尿的浓缩过浓缩过浓缩过浓缩过程程程程轻轻轻轻度抑制碳酸度抑制碳酸度抑制碳酸度抑制碳酸酐酐酐酐酶酶酶酶，抑制，抑制，抑制，抑制-Na-Na-Na-Na+交交交交换换换换促促促促进进进进K K K K排出，致低血排出，致低血排出，致低血排出，致低血钾钾钾钾促促促促进进进进MgMgMgMg排出，致低血排出，致低血排出，致低血排出，致低血镁镁镁镁促促促促进进进进CaCaCaCa重吸收，重吸收，重吸收，重吸收，产产产产生生生生高高高高钙钙钙钙血症血症血症血症3/19/202432-2.2.2.2.降降降降压压压压作用作用作用作用3.3.3.3.抗尿崩症抗尿崩症抗尿崩症抗尿崩症 尿崩症是由于抗利尿激素（尿崩症是由于抗利尿激素（尿崩症是由于抗利尿激素（尿崩症是由于抗利尿激素（ADHADH）分泌不足）分泌不足）分泌不足）分泌不足(中枢性或中枢性或中枢性或中枢性或垂体性尿崩症垂体性尿崩症垂体性尿崩症垂体性尿崩症)，或，或，或，或肾脏对肾脏对肾脏对肾脏对ADHADH反反反反应应应应缺陷缺陷缺陷缺陷(又称又称又称又称肾肾肾肾性尿崩性尿崩性尿崩性尿崩症症症症)而引起的症候群，其特点是多尿、而引起的症候群，其特点是多尿、而引起的症候群，其特点是多尿、而引起的症候群，其特点是多尿、烦烦烦烦渴、低比重尿渴、低比重尿渴、低比重尿渴、低比重尿和低渗尿。和低渗尿。和低渗尿。和低渗尿。抑制磷酸二抑制磷酸二酯酯酶酶，增加，增加远远曲和集合管曲和集合管细细胞内胞内cAMPcAMP，对对水通透性提高，重吸收增加。水通透性提高，重吸收增加。细细胞外液胞外液NaNa+降低，血降低，血浆浆晶体渗透晶体渗透压压降低降低，渴，渴觉觉减减少，少，饮饮水减少，尿量因而减少。水减少，尿量因而减少。3/19/202433-抗利尿抗利尿激素激素（又称血管（又称血管升升压压素）是由素）是由下丘下丘脑脑的的视视上核和室旁核的上核和室旁核的神神经经细细胞胞分泌的分泌的9肽肽激素，激素，经经下丘下丘脑脑垂体束到达垂体束到达神神经经垂体后叶后垂体后叶后释释放出放出来。来。其主要作用是提高其主要作用是提高远远曲小管和集合管曲小管和集合管对对水水的通透性，促的通透性，促进进水的吸水的吸收，是尿液收，是尿液浓缩浓缩和稀和稀释释的关的关键键性性调节调节激素激素。此。此外，外，该该激素激素还还能增能增强强内内髓部集合管髓部集合管对对尿素的通尿素的通透性。透性。3/19/202434-临临床床应应用用 1.1.水水肿肿:是是轻轻中度中度心源性水心源性水肿肿首首选选利尿利尿药药。肾肾性水性水肿肿肾肾功能功能损损害害较轻较轻者效果者效果较较好，好，肾肾功能功能不全者慎用。不全者慎用。对对肝性水肝性水肿肿与螺内与螺内酯酯合用效果好，但易致血氨合用效果好，但易致血氨升高。升高。2.2.高血高血压压3.3.尿崩症：尿崩症：轻轻型，减少尿崩患者的尿量，重型型，减少尿崩患者的尿量，重型 疗疗效差。效差。4.4.其他：高尿其他：高尿钙钙症和骨症和骨质质疏松。疏松。3/19/202435-不良反不良反应应 1.1.电电解解质质紊乱：低血紊乱：低血钾钾、低血、低血钠钠、低血、低血氯氯；低血；低血钾较钾较常常见见，与，与强强心苷心苷类类或或氢氢化可的松合用化可的松合用应应及及时补钾时补钾，还还引起引起高血氨，肝硬化患者慎用。高血氨，肝硬化患者慎用。2.2.高尿酸血症和高尿素氮血症：高尿酸血症和高尿素氮血症：与尿酸与尿酸竞竞争同一争同一分泌机制，分泌机制，较较少尿酸的排出少尿酸的排出,痛痛风风患者慎用患者慎用。3/19/202436-不良反不良反应应 3.3.降低降低肾肾小球小球滤过滤过率，加重率，加重肾肾功能不全，禁用于功能不全，禁用于严严重重肾肾功能不全者功能不全者4.4.高血糖高血糖：抑制胰抑制胰岛岛素素释释放和放和组织对组织对葡萄糖利用葡萄糖利用。糖尿病患者慎用。糖尿病患者慎用。5.5.脂脂质质代代谢谢紊乱紊乱：增加增加LDL 胆固醇、胆固醇、TG6.6.过过敏反敏反应应：粒：粒细细胞及血小板减少，与磺胺胞及血小板减少，与磺胺类类有有交叉交叉过过敏反敏反应应。3/19/202437-弱效利尿药螺内螺内酯酯（spironolactone，安体舒通，安体舒通)（一）（一）药药理作用理作用 竞竞争争远远曲小管及集合管曲小管及集合管细细胞胞浆浆内的内的醛醛固固 酮酮 受受 体体，抑抑 制制 K+-Na+交交 换换，减减 少少Na+吸收吸收和和K+分泌，分泌，为为留留钾钾利尿利尿药药。3/19/202438-作用特点：作用特点：仅仅在体内在体内醛醛固固酮酮增多增多时时才能才能发挥发挥作用作用 作用弱，起效慢，持作用弱，起效慢，持续续久，排久，排钠钠能力最低能力最低（二）（二）临临床床应应用用常用于常用于醛醛固固酮酮增多的增多的顽顽固性水固性水肿肿：充血性心：充血性心力衰竭、肝硬化腹水、力衰竭、肝硬化腹水、肾肾病病综综合征。也用于合征。也用于原原发发性性醛醛固固酮酮增多症。增多症。3/19/202439-（三）不良反（三）不良反应应高血高血钾钾症，症，对肾对肾功能不良及高血功能不良及高血钾钾者禁用者禁用胃胃肠肠道反道反应应：溃疡溃疡患者禁用患者禁用中枢神中枢神经经系系统统反反应应性激素性激素样样作用作用口渴、皮疹等口渴、皮疹等3/19/202440-氨苯喋氨苯喋啶啶（TriamteremeTriamtereme）、阿米洛利（）、阿米洛利（amilorideamiloride）【作用与【作用与应应用特点】用特点】留留钾钾利尿。利尿。1 1作用比螺内作用比螺内酯酯快快、强强，短短。2 2切除切除肾肾上腺上腺动动物仍利尿：物仍利尿：直接抑制直接抑制NaNa+重吸收重吸收，减少，减少K K+、H H+向管腔分泌，抑制向管腔分泌，抑制NaNa+KK+交交换换，尿中，尿中NaNa+、ClCl排出多、排出多、K K+排出排出少。少。3 3作用弱作用弱，常与，常与噻嗪类噻嗪类合用减少引起低合用减少引起低K K+，增，增强强利尿效果。利尿效果。增加排尿酸，可用于增加排尿酸，可用于痛痛风风病人利尿。病人利尿。4 4不良反不良反应应少少，偶，偶见恶见恶心、呕吐、腹泻、皮疹；可致心、呕吐、腹泻、皮疹；可致高血高血钾钾症症。3/19/202441-乙乙酰唑酰唑胺：胺：为为CACA抑制抑制剂剂，利尿作用弱，主要用于非水，利尿作用弱，主要用于非水肿肿的其他疾病：的其他疾病：治治疗疗青光眼青光眼；碱化尿液碱化尿液和治和治疗疗代代谢谢性性碱血症碱血症；防治急性；防治急性高山高山反反应应等。等。3/19/202442-说说明利尿明利尿药药的作用部位和利尿作用机制。的作用部位和利尿作用机制。分分类类药药物物作用部位作用部位作用机制作用机制高高效效能能呋噻呋噻米米髓袢升支粗段髓袢升支粗段抑制抑制Na+-K+-2Cl-转转运系运系统统依他尼酸依他尼酸布美他尼布美他尼中中效效能能噻嗪类噻嗪类远远曲小管曲小管抑制抑制Na-Cl的重吸收的重吸收氯肽酮氯肽酮低低效效能能螺内螺内酯酯远远曲小管、集曲小管、集合管合管拮抗拮抗醛醛固固酮酮受体受体氨苯蝶氨苯蝶啶啶抑制抑制Na+的重吸收和的重吸收和K+的分泌的分泌阿米洛利阿米洛利乙乙酰唑酰唑胺胺近曲小管近曲小管抑制抑制CA活性，活性，H+形成减少，形成减少，H+-Na+交交换换减少，排减少，排Na+增加增加3/19/202443-药药物物尿尿电电解解质质的排泄的排泄Na+K+Ca2+ClHCO3高效利尿高效利尿药药0中效利尿中效利尿药药螺内螺内酯酯氨苯蝶氨苯蝶啶啶阿米洛利阿米洛利0乙乙酰唑酰唑胺胺003/19/202444-利尿利尿药药的的临临床床应应用原用原则则1)心性水心性水肿肿：轻轻、中度：、中度：噻嗪类噻嗪类+钾盐钾盐或留或留钾钾利尿利尿药药；重度：高效重度：高效类类+留留钾钾利尿利尿药药2)肾肾性水性水肿肿：原原发发性和性和继发继发性性肾肾小球疾病：小球疾病：噻嗪类噻嗪类急性急性肾肾衰早期：高效衰早期：高效类类急性急性肾肾衰少尿期：衰少尿期：噻嗪类噻嗪类严严重重肾肾衰（无尿期）：禁用高效衰（无尿期）：禁用高效类类3/19/202445-3)肝性水肝性水肿肿：先先选选用螺内用螺内酯酯和氨苯蝶和氨苯蝶啶啶，无效，无效时选时选用用噻嗪类噻嗪类或高效或高效类类4)急性肺水急性肺水肿肿：静注高效利尿静注高效利尿药药。但禁用于急性肺水。但禁用于急性肺水肿肿伴伴有心源性休克患者有心源性休克患者5)脑脑水水肿肿：与甘露醇合用。：与甘露醇合用。3/19/202446-第三节 脱水药又称渗透性利尿又称渗透性利尿药药，代表，代表药药有甘露醇、有甘露醇、山梨醇、高渗葡萄糖等。具山梨醇、高渗葡萄糖等。具备备如下特点：如下特点：静脉注射后不易通静脉注射后不易通过过毛毛细细血管血管进进入入组织组织易易经肾经肾小管小管滤过滤过；不易被不易被肾肾小管再吸收；小管再吸收；在体内不被代在体内不被代谢谢。3/19/202447-甘露醇（一）（一）药药理作用理作用1 脱水作用：迅速提高血脱水作用：迅速提高血浆浆渗透渗透压压，使，使组组织间织间液水分向血液水分向血浆转浆转移。移。2 利尿作用：利尿作用：增加血容量、增加血容量、肾肾小球小球滤过滤过率率减少髓袢升支减少髓袢升支对对Na+、Cl-重吸收，干重吸收，干扰扰髓髓质质高渗的高渗的形成形成增加增加肾肾髓髓质质血流量血流量3/19/202448-（二）临床应用1 脑脑水水肿肿及青光眼：及青光眼：脑脑水水肿肿首首选药选药。2 预预防急性防急性肾肾功能衰竭：功能衰竭：维维持足持足够够的尿流量的尿流量肾肾小管内有害物小管内有害物质质被稀被稀释释改善早期的血流改善早期的血流动动力学力学变变化化3/19/202449-（三）不良反（三）不良反应应1 注射太快：注射太快：一一过过性性头头痛、痛、头晕头晕、视视力模糊。力模糊。2 禁用：禁用：心功能不全、活心功能不全、活动动性性颅颅内出血、尿内出血、尿闭闭者者3 静脉注射静脉注射时时切勿漏出血管外。切勿漏出血管外。3/19/202450-山梨醇山梨醇是甘露醇的同分异构体。作用是甘露醇的同分异构体。作用相似甘露醇，但相似甘露醇，但较较弱。价格便宜故常被弱。价格便宜故常被选选用。用。高渗葡萄糖高渗葡萄糖可部分地从血管弥散可部分地从血管弥散进进入入组织组织中，并易被代中，并易被代谢谢利用，故作用弱而利用，故作用弱而不持久，与甘露醇合用，用于不持久，与甘露醇合用，用于脑脑水水肿肿或或青光眼。青光眼。3/19/202451-思考题1.试试述利尿述利尿药药的分的分类类和作用部和作用部位，各位，各类类的代表的代表药药。3/19/202452-(一一)、单选题单选题1.氢氯噻嗪氢氯噻嗪的利尿作用机制是的利尿作用机制是A 抑制抑制Na+k+2Cl-同向同向转转运系运系统统 B 对对抗抗醛醛固固酮酮K+Na+交交换过换过程程C 抑制抑制Na+Cl-同向同向转转运系运系统统 D 抑制磷酸二抑制磷酸二酯酯酶酶，使，使cAMP增多增多E 抑制抑制肾肾小管碳酸小管碳酸酐酐酶酶2.肝性水肝性水肿肿患者消除水患者消除水肿肿宜用宜用A 呋呋塞米塞米 B 布美他尼布美他尼 C 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 D 螺内螺内酯酯 E 乙乙酰唑酰唑胺胺3.呋呋塞米利尿的作用是由于塞米利尿的作用是由于A 抑制抑制肾肾稀稀释释功能功能 B 抑制抑制肾浓缩肾浓缩功能功能 C 抑制抑制肾浓缩肾浓缩和稀和稀释释功能功能D 抑制尿酸的排泄抑制尿酸的排泄 E 抑制抑制Ca2+，Mg2+的重吸收的重吸收4.呋呋塞米没有的不良反塞米没有的不良反应应是是A 低低氯氯性碱中毒性碱中毒 B 低低钾钾血症血症 C 低低钠钠血症血症 D 低低镁镁血症血症 E 血尿酸血尿酸浓浓度降低度降低3/19/202453-5.关于螺内关于螺内酯酯的叙述不正确的是的叙述不正确的是A 与与醛醛固固酮竞酮竞争受体争受体产产生作用生作用 B 产产生保生保钾钾排排钠钠的作用的作用C 利尿作用弱、慢、持久利尿作用弱、慢、持久 D 用于用于醛醛固固酮酮增多性水增多性水肿肿E 用于无用于无肾肾上腺上腺动动物有效物有效6.作用于髓袢升支粗段皮作用于髓袢升支粗段皮质质部，抑制部，抑制Na+、Cl-重吸收的是重吸收的是A 利尿酸利尿酸 B 乙乙酰唑酰唑胺胺 C 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 D 氨苯蝶氨苯蝶啶啶 E 甘露醇甘露醇7.急性肺水急性肺水肿应肿应首首选选A 甘露醇甘露醇 B 安体舒通安体舒通 C 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 D 呋呋塞米塞米 E 氯噻酮氯噻酮8.充血性心力衰竭不宜充血性心力衰竭不宜选选用用A 甘露醇甘露醇 B 利尿酸利尿酸 C 氨苯蝶氨苯蝶啶啶 D 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 E 安体舒通安体舒通3/19/202454-9.继发继发性性醛醛固固酮酮增多症增多症应选应选用用A 布美他尼布美他尼 B 螺内螺内酯酯 C 氯噻酮氯噻酮 D 山梨醇山梨醇 E 乙乙酰唑酰唑胺胺10.下列哪一条不是下列哪一条不是噻嗪类噻嗪类利尿利尿药药的不良反的不良反应应A 高高钙钙血症血症 B 高血糖高血糖 C 耳毒性耳毒性 D 低血低血钾钾症症 E 高尿酸血症高尿酸血症11.直接抑制直接抑制远远曲小管和集合管曲小管和集合管对对Na+的再吸收的利尿的再吸收的利尿药药A 安体舒通安体舒通 B 氨苯蝶氨苯蝶啶啶 C 布美他尼布美他尼 D 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 E 乙乙酰唑酰唑胺胺12.可用于治可用于治疗疗尿崩症的利尿尿崩症的利尿药药是是A 呋呋喃苯胺酸喃苯胺酸 B 氢氯噻嗪氢氯噻嗪 C 螺内螺内酯酯 D 氨苯碟氨苯碟啶啶 E 乙乙酰唑酰唑胺胺3/19/202455-