药历的类型及其书写PPT课件.ppt

药历药历药历药历的的的的类类类类型及其型及其型及其型及其书书书书写写写写王王王王 卓卓卓卓第二第二第二第二军军军军医大学附属医大学附属医大学附属医大学附属长长长长海医院海医院海医院海医院药药药药学部学部学部学部中国人民解放中国人民解放中国人民解放中国人民解放军军军军全全全全军临军临军临军临床床床床药药药药学中心学中心学中心学中心病病历历：医院：医院记录记录病人病史、病人病史、诊诊断和断和处处理方法的档案。理方法的档案。药历药历：是由：是由临临床床药师记录药师记录的关于的关于发发现现、分析、分析、观观察和解决病人察和解决病人药药物相物相关关问题问题的技的技术术档案。档案。药历药历及其作用及其作用是临床药师的必备文书资料。可以使临床药师和其他医务人员能够了解患者的药物相关信息。用于法律程序、教育、研究以及质量保证评价。是临床药师进行规范化药学服务的具体体现。药历的存在形式医疗病历中的药历记录 药师单独记录的药历 电子药历 二、药历的记录模式1以药物治疗为主的药历。2以用药指导为目的的药历。3以问题为线索的药历。4以药物不良反应为线索的药历。5以治疗药物监测为目的的药历。三、药历的记录形式叙述式表格式图表式手册式结核用药治疗中国中国临临床床药药理学与治理学与治疗疗学，学，2000；5（2）：）：166-168中国中国临临床床药药理学与治理学与治疗疗学，学，2000；5（2）：）：166-168三、三、ASHP对药历记录对药历记录的的规规定定 美国医美国医美国医美国医疗疗疗疗机构机构机构机构药师协药师协药师协药师协会（会（会（会（ASHPASHP）20032003年年年年2 2月新修月新修月新修月新修订订订订的的的的“ASHP Guidelines on Documenting“ASHP Guidelines on Documenting Pharmaceutical Care in Patient Medical Pharmaceutical Care in Patient Medical Records”Records”明确指出：明确指出：明确指出：明确指出：药师为药师为药师为药师为保保保保证证证证用用用用药药药药的安全有效而的安全有效而的安全有效而的安全有效而进进进进行的影响病人行的影响病人行的影响病人行的影响病人预预预预后后后后结结结结果的果的果的果的专业专业专业专业活活活活动动动动必必必必须书须书须书须书面面面面记载记载记载记载于病于病于病于病人的病人的病人的病人的病历历历历(PMR(PMR，patient medical record)patient medical record)。作作作作为为为为医学保健医学保健医学保健医学保健队队队队伍整体的一伍整体的一伍整体的一伍整体的一员员员员，临临临临床床床床药师药师药师药师的文的文的文的文书记录书记录书记录书记录是病人是病人是病人是病人连贯连贯连贯连贯性性性性监护监护监护监护的关的关的关的关键键键键，也可以同，也可以同，也可以同，也可以同时时时时展示出展示出展示出展示出药师药师药师药师服服服服务务务务的的的的责责责责任和价任和价任和价任和价值值值值。基本要求基本要求必须以长期惯用的形式记录在案。便于所有保健者密切联系和通力协作的形式，而不应该在交流和进行专业判断上制造壁垒。尽管紧急情况下电话和口头的交流必须在紧急情况处理之后尽快记录于病历。其他不太紧急和常规的建议最好也应尽快记录在案。病病历历中中药师记录药师记录的主要内容：的主要内容：1.1.病人入院前的主要用病人入院前的主要用病人入院前的主要用病人入院前的主要用药药药药史，包括史，包括史，包括史，包括药药药药物物物物过过过过敏史及其具体表敏史及其具体表敏史及其具体表敏史及其具体表现现现现；2.2.在病人在病人在病人在病人药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗中中中中药师药师药师药师向其他医向其他医向其他医向其他医务务务务工作者提供的有关用工作者提供的有关用工作者提供的有关用工作者提供的有关用药选择药选择药选择药选择及及及及处处处处置方面的口置方面的口置方面的口置方面的口头头头头或或或或书书书书面会面会面会面会诊诊诊诊服服服服务务务务；3.3.医生口述的直接来源于医生口述的直接来源于医生口述的直接来源于医生口述的直接来源于药师药师药师药师的医嘱；的医嘱；的医嘱；的医嘱；4.4.就用就用就用就用药药药药医嘱医嘱医嘱医嘱进进进进行的行的行的行的说说说说明解明解明解明解释释释释；5.5.有关用有关用有关用有关用药剂药剂药剂药剂量、量、量、量、给药频给药频给药频给药频率、率、率、率、药药药药物物物物剂剂剂剂型或型或型或型或给药给药给药给药途径方面的途径方面的途径方面的途径方面的调调调调整；整；整；整；6.6.病人已用病人已用病人已用病人已用药药药药品（包括品（包括品（包括品（包括试验试验试验试验用用用用药药药药）；）；）；）；7.7.授授授授权监测权监测权监测权监测的已出的已出的已出的已出现现现现或潜在的或潜在的或潜在的或潜在的药药药药物相关物相关物相关物相关问题问题问题问题；8.8.药药药药物治物治物治物治疗监测疗监测疗监测疗监测所所所所见见见见；9.9.所提供的所提供的所提供的所提供的药药药药物相关的病人教育和相关咨物相关的病人教育和相关咨物相关的病人教育和相关咨物相关的病人教育和相关咨询询询询。1)1)病人病人病人病人药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗方案的适当性（包括方案的适当性（包括方案的适当性（包括方案的适当性（包括给药给药给药给药途径和方法）；途径和方法）；途径和方法）；途径和方法）；2)2)病人病人病人病人药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗方案中的重复用方案中的重复用方案中的重复用方案中的重复用药药药药；3)3)已开已开已开已开药药药药物医嘱的病人依从程度；物医嘱的病人依从程度；物医嘱的病人依从程度；物医嘱的病人依从程度；4)4)已出已出已出已出现现现现的或潜在的的或潜在的的或潜在的的或潜在的药药药药物物物物-药药药药物、物、物、物、药药药药物物物物-食物、食物、食物、食物、药药药药物物物物-实验实验实验实验室室室室检查检查检查检查值值值值及及及及药药药药物物物物-疾病疾病疾病疾病间间间间的相互作用；的相互作用；的相互作用；的相互作用；5)5)临临临临床及床及床及床及药动药动药动药动学学学学实验实验实验实验数据相关的用数据相关的用数据相关的用数据相关的用药药药药方案方案方案方案问题问题问题问题；6)6)已出已出已出已出现现现现和潜在的和潜在的和潜在的和潜在的药药药药物中毒及物中毒及物中毒及物中毒及药药药药物不良事件；物不良事件；物不良事件；物不良事件；7)7)药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗相关的体征及相关的体征及相关的体征及相关的体征及临临临临床症状；床症状；床症状；床症状；药药物治物治疗监测疗监测所所见见药师药师药师药师的文的文的文的文书记录应书记录应书记录应书记录应符合已建立以下符合已建立以下符合已建立以下符合已建立以下标标标标准：准：准：准：易懂、清楚、不含裁判性易懂、清楚、不含裁判性易懂、清楚、不含裁判性易懂、清楚、不含裁判性语语语语言、完整、言、完整、言、完整、言、完整、为为为为病病病病历历历历所需要所需要所需要所需要（相（相（相（相对对对对于其他形式的交流）、有适当的于其他形式的交流）、有适当的于其他形式的交流）、有适当的于其他形式的交流）、有适当的标标标标准模式可采准模式可采准模式可采准模式可采用用用用 如如如如SOAPSOAP（subjective,objective,assessment,subjective,objective,assessment,and planand plan）或）或）或）或TITRS(title,introduction,text,TITRS(title,introduction,text,recommendation,and signature)recommendation,and signature)，以及如何与，以及如何与，以及如何与，以及如何与药药药药师联络师联络师联络师联络（如（如（如（如电话电话电话电话或或或或传传传传呼机号呼机号呼机号呼机号码码码码）。）。）。）。保保护护病人病人隐隐私私保保证证所所进进行的交流行的交流简简明、准确明、准确还应还应考考虑虑到当地的及到当地的及联联邦的相关指邦的相关指导导原原则则、法、法规规。应应使用非裁判性的使用非裁判性的语语言，要特言，要特别别注意避免使用注意避免使用带带有有责备责备（如差（如差错错、失失误误、不幸、疏忽等）或不符合、不幸、疏忽等）或不符合标标准（如有害的、无效、不当、准（如有害的、无效、不当、不宜、不宜、错误错误、不足、缺乏、不足、缺乏、问题问题及不及不满满意）等暗示的文字。意）等暗示的文字。事事实应记录实应记录得准确、清晰、客得准确、清晰、客观观，应应能能够够反反应应整个医整个医疗疗小小组组所建所建立的治立的治疗疗目目标标。正式受邀的会正式受邀的会诊诊可包括直接的建可包括直接的建议议和相和相应应的意的意见见。但。但是非正式受邀的会是非正式受邀的会诊诊、临临床印象、床印象、发现发现、意、意见见或建或建议议通常通常应记录应记录得更得更为为灵活（灵活（subtly），），应应使用非直接的使用非直接的建建议议，允，允许对许对方拒方拒绝绝建建议议而不致承担而不致承担责责任。例如，若任。例如，若使用使用“可考可考虑虑”类类的的词汇词汇，则则可以有机会根据病情采可以有机会根据病情采纳纳或不采或不采纳纳所提建所提建议议。四、四、药历记录药历记录的格式与要求的格式与要求1病病历历式式药历药历：一般一般一般一般资资资资料料料料既往用既往用既往用既往用药药药药史史史史现现现现用用用用药药药药史史史史建建建建议药议药议药议药物治物治物治物治疗计疗计疗计疗计划划划划药药药药程程程程录录录录出院小出院小出院小出院小结结结结统计统计统计统计分析分析分析分析项项项项目目目目一般一般资资料料 内容基本与病内容基本与病内容基本与病内容基本与病历历历历相同，例如姓名、性相同，例如姓名、性相同，例如姓名、性相同，例如姓名、性别别别别、年、年、年、年龄龄龄龄、职业职业职业职业等一般等一般等一般等一般项项项项目，但作目，但作目，但作目，但作为药历为药历为药历为药历，必，必，必，必须须须须包括有正确的身高及包括有正确的身高及包括有正确的身高及包括有正确的身高及体重，因体重，因体重，因体重，因这这这这二二二二项项项项与今后与今后与今后与今后药药药药物建物建物建物建议议议议方案、方案、方案、方案、剂剂剂剂量量量量选择紧选择紧选择紧选择紧密密密密相关。相关。相关。相关。既往用既往用药药史史 应应应应在既往病史基在既往病史基在既往病史基在既往病史基础础础础上加以上加以上加以上加以扩扩扩扩充和延伸，充和延伸，充和延伸，充和延伸，应应应应着重着重着重着重记载记载记载记载药药药药物物物物过过过过敏史、敏史、敏史、敏史、药药药药物不良事件以及既往病史所物不良事件以及既往病史所物不良事件以及既往病史所物不良事件以及既往病史所记记记记述疾述疾述疾述疾病的病的病的病的药药药药物物物物选择选择选择选择及及及及疗疗疗疗效分析。效分析。效分析。效分析。现现用用药药史史 首先必首先必首先必首先必须对现须对现须对现须对现病史加以描述，在此基病史加以描述，在此基病史加以描述，在此基病史加以描述，在此基础础础础上同步描述上同步描述上同步描述上同步描述在在在在现现现现病史中各个病史中各个病史中各个病史中各个阶阶阶阶段及各种症状及体征所段及各种症状及体征所段及各种症状及体征所段及各种症状及体征所选选选选用用用用药药药药物物物物治治治治疗疗疗疗，以及，以及，以及，以及药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗响响响响应应应应，包括，包括，包括，包括疗疗疗疗效及不良事件。效及不良事件。效及不良事件。效及不良事件。建建议药议药物治物治疗计疗计划划 本内容本内容本内容本内容为药历为药历为药历为药历最重要最重要最重要最重要组组组组成部分，成部分，成部分，成部分，临临临临床床床床药师药师药师药师在作出在作出在作出在作出建建建建议议议议前必前必前必前必须须须须充分了解充分了解充分了解充分了解现诊现诊现诊现诊断及断及断及断及临临临临床上各床上各床上各床上各项实验项实验项实验项实验室室室室检查结检查结检查结检查结果，特果，特果，特果，特别别别别是与用是与用是与用是与用药药药药相关一些主要相关一些主要相关一些主要相关一些主要脏脏脏脏器功能器功能器功能器功能状状状状态态态态，然后提出完整治，然后提出完整治，然后提出完整治，然后提出完整治疗计疗计疗计疗计划，包括建划，包括建划，包括建划，包括建议议议议使用使用使用使用药药药药物、物、物、物、剂剂剂剂量、量、量、量、给药给药给药给药途径，并需提出可能存在的途径，并需提出可能存在的途径，并需提出可能存在的途径，并需提出可能存在的药药药药物物物物相互作用，相互作用，相互作用，相互作用，预见预见预见预见可能会可能会可能会可能会发发发发生不良反生不良反生不良反生不良反应应应应，且尽可能，且尽可能，且尽可能，且尽可能需有定量需有定量需有定量需有定量监测监测监测监测指指指指标标标标。药药程程录录 与病与病与病与病历历历历中的病程中的病程中的病程中的病程录录录录相同步，且需与病程相同步，且需与病程相同步，且需与病程相同步，且需与病程录录录录中出中出中出中出现现现现症症症症状与体征描述相状与体征描述相状与体征描述相状与体征描述相结结结结合，逐日合，逐日合，逐日合，逐日记载记载记载记载病病病病员员员员用用用用药药药药后后后后疗疗疗疗效、效、效、效、不良事件及一些新出不良事件及一些新出不良事件及一些新出不良事件及一些新出现现现现症状与所用症状与所用症状与所用症状与所用药药药药物相关性，及物相关性，及物相关性，及物相关性，及时时时时地更新地更新地更新地更新药药药药物治物治物治物治疗疗疗疗，确保在整个，确保在整个，确保在整个，确保在整个药疗过药疗过药疗过药疗过程中安全、程中安全、程中安全、程中安全、有效、有效、有效、有效、经济经济经济经济。出院小出院小结结 对对对对整个整个整个整个药药药药物治物治物治物治疗过疗过疗过疗过程回程回程回程回顾顾顾顾性分析与性分析与性分析与性分析与总结总结总结总结。必。必。必。必须评须评须评须评述述述述整个住院期整个住院期整个住院期整个住院期药疗药疗药疗药疗全貌，从中找出一些普遍全貌，从中找出一些普遍全貌，从中找出一些普遍全貌，从中找出一些普遍规规规规律，律，律，律，为为为为病病病病员员员员出院后出院后出院后出院后维维维维持与巩固治持与巩固治持与巩固治持与巩固治疗疗疗疗提出建提出建提出建提出建设设设设性意性意性意性意见见见见，且供，且供，且供，且供药师药师药师药师在在在在临临临临床群体床群体床群体床群体实实实实践中践中践中践中积积积积累累累累经验经验经验经验。统计统计分析分析项项目目 以以以以药药药药物利用分析物利用分析物利用分析物利用分析为为为为目的的目的的目的的目的的统计统计统计统计分析分析分析分析项项项项目，可以目，可以目，可以目，可以对对对对某某某某病例某次住院期病例某次住院期病例某次住院期病例某次住院期间间间间的的的的药药药药物利用情况物利用情况物利用情况物利用情况进进进进行不同角度的行不同角度的行不同角度的行不同角度的分析分析分析分析统计统计统计统计，如：以疾病，如：以疾病，如：以疾病，如：以疾病为为为为中心中心中心中心进进进进行行行行统计统计统计统计分析、以分析、以分析、以分析、以药药药药物物物物为为为为中心中心中心中心进进进进行行行行统计统计统计统计分析、以分析、以分析、以分析、以费费费费用用用用为为为为中心中心中心中心进进进进行行行行统计统计统计统计分分分分析、以相析、以相析、以相析、以相类类类类似作用似作用似作用似作用药药药药物物物物为为为为中心比中心比中心比中心比较较较较利用情况等。利用情况等。利用情况等。利用情况等。SOAP模式模式S（Subjective）：患者的主）：患者的主诉诉病症和病史、病症和病史、过过敏敏史、史、药药物不良反物不良反应应史、既往用史、既往用药药情况（包括情况（包括药药和家庭自用和家庭自用药药物）、家族病史、个人物）、家族病史、个人习惯习惯、是否、是否吸毒。吸毒。O（Objective）：）：对对患者患者检查检查的客的客观记录观记录，包括生，包括生命体征、生化指命体征、生化指标标、血、血药浓药浓度、影像学度、影像学检查结检查结果、果、血和痰培养血和痰培养结结果，果，检查检查和治和治疗费疗费用等。用等。这这些些检查检查将将有助于明确有助于明确诊诊断和治断和治疗疗决策。决策。A（Assessment）：医）：医师师的的临临床床诊诊断。断。P（Plan）：治）：治疗疗方案，包括用法用量、服方案，包括用法用量、服药时间药时间、发药发药数量和用数量和用药药指指导导，应对应对患者患者继续观继续观察的察的项项目。目。药师药师根据根据这这些信息可以些信息可以进进行行药药物治物治疗疗安全性和合理安全性和合理性的考察，性的考察，评评估估药药物物药药物、物、药药物疾病物疾病间间的相互的相互作用，判断患者服作用，判断患者服药药的依从性。的依从性。PH-MD-ROME模式模式药历药历P（Patient Intruduction，病人，病人简简介）介）简简要介要介绍绍病人因出病人因出现现何种情况、何种情况、为为何入院何入院寻寻求医求医疗疗服服务务。记录记录日期、病人姓名、年日期、病人姓名、年龄龄（或出生年月）、民（或出生年月）、民族、身高、体重、入院日期、性族、身高、体重、入院日期、性别别、主、主诉诉（chief complaint）或病人）或病人现现况描述。况描述。H（Health Problem，健康，健康问题问题）包括医包括医疗诊疗诊断、精神病学断、精神病学诊诊断、病人主断、病人主诉诉、异常、异常实验实验室室检查结检查结果、异常的症状或体征、社会或果、异常的症状或体征、社会或经济经济状况、状况、心理状况、生理缺陷。有心理状况、生理缺陷。有时还时还包括包括药师药师所所进进行的行的查查体体或或问诊获问诊获得的病史。得的病史。应应注明病人自述的注明病人自述的药药物物过过敏史，敏史，对对病人自己不病人自己不详详，而，而药师查药师查知的知的过过敏史敏史应应在确在确认认后特后特别别注明。注明。在在“健康健康问题问题”项项下不下不讨论药讨论药物治物治疗疗。既往与目前的。既往与目前的药药物治物治疗疗情况将情况将记录记录在在“治治疗药疗药物物”项项下，如果必要下，如果必要时则时则在在“药药学学诊诊断断”项项下下进进行行讨论讨论。M M（MedicationsMedications，治，治疗药疗药物）物）模模块块分分为为两部分：当前两部分：当前药药物清物清单单和已用和已用药药物清物清单单。现现用用药药品清品清单单可以用来可以用来筛查药筛查药物相互作用、重复物相互作用、重复治治疗疗、多重用、多重用药药、是否、是否过过敏以及敏以及剂剂量是否适当。量是否适当。药师应药师应不不仅仅确定其确定其过过去用去用药药方案中的方案中的剂剂量量详详情，情，更更应应考察考察该该方案效果如何、是否方案效果如何、是否发发生不良事件以生不良事件以及及为为何后来停用了何后来停用了该该方案等方案等细节细节。D(Pharmaceutical diagnosis D(Pharmaceutical diagnosis D(Pharmaceutical diagnosis D(Pharmaceutical diagnosis，药药药药学学学学诊诊诊诊断断断断)定定义义（Culbertson et alCulbertson et al）：）：“用来用来鉴鉴定病人特定的定病人特定的药药物相关物相关问题问题的、以的、以问题为问题为中心的中心的认识过认识过程。程。”叙述叙述有关的有关的药药物相关物相关问题问题及其分析、及其分析、鉴别鉴别。每一个。每一个诊诊断都断都应应提供足提供足够够的的证证据支持，并且据支持，并且应应用用药药物治物治疗疗原原则则来解来解决决该问题该问题。药药学学诊诊断与断与药药物治物治疗选择间疗选择间的关系。要使用、的关系。要使用、调调整和整和停用某种停用某种药药物，都物，都应该讨论应该讨论其效益和其效益和风险风险。药学诊断处处方方问题问题剂剂剂剂量不足量不足量不足量不足剂剂剂剂量量量量过过过过大大大大疗疗疗疗程程程程过长过长过长过长疗疗疗疗程不足程不足程不足程不足给药给药给药给药的具体的具体的具体的具体时间时间时间时间表不当表不当表不当表不当给药剂给药剂给药剂给药剂型或型或型或型或给药给药给药给药途径不当途径不当途径不当途径不当经济经济经济经济学不当学不当学不当学不当医医医医疗疗疗疗保保保保险问题险问题险问题险问题难难难难辨辨辨辨认药认药认药认药物物物物医嘱缺医嘱缺医嘱缺医嘱缺项项项项或不或不或不或不详详详详不易得不易得不易得不易得药药药药品品品品药药物治物治疗评疗评价相关价相关问题问题 未未未未处处处处置置置置问题问题问题问题 是否有必要使用是否有必要使用是否有必要使用是否有必要使用预预预预防性用防性用防性用防性用药药药药、继续继续继续继续用用用用药药药药或或或或长长长长期期期期维维维维持持持持用用用用药药药药 治治治治疗疗疗疗反反反反应应应应不佳不佳不佳不佳 适适适适应证应证应证应证不明确或有疑不明确或有疑不明确或有疑不明确或有疑问问问问 替代替代替代替代药药药药物的物的物的物的选择选择选择选择 重复治重复治重复治重复治疗疗疗疗 药动药动药动药动学学学学评评评评价价价价药药物治物治疗疗的不良反的不良反应问题应问题药药药药物不良反物不良反物不良反物不良反应应应应或不良事件或不良事件或不良事件或不良事件潜在的禁忌潜在的禁忌潜在的禁忌潜在的禁忌证证证证潜在的不良潜在的不良潜在的不良潜在的不良药药药药物物物物-饮饮饮饮食相互作用食相互作用食相互作用食相互作用潜在的不良潜在的不良潜在的不良潜在的不良药药药药物物物物-药药药药物相互作用物相互作用物相互作用物相互作用潜在的不良潜在的不良潜在的不良潜在的不良药药药药物物物物-实验实验实验实验室室室室检查检查检查检查相互作用相互作用相互作用相互作用监测监测相关相关问题问题临临临临床情况不完善床情况不完善床情况不完善床情况不完善临临临临床床床床检查检查检查检查数据不完善数据不完善数据不完善数据不完善临临临临床床床床检查检查检查检查数据数据数据数据过过过过多多多多尚需尚需尚需尚需进进进进一步一步一步一步观观观观察察察察病人相关因素病人相关因素病人相关因素病人相关因素 依从性差依从性差依从性差依从性差 用用用用药过药过药过药过度度度度 用用用用药药药药精神依精神依精神依精神依赖赖赖赖 用用用用药药药药身体依身体依身体依身体依赖赖赖赖（停（停（停（停药药药药后可能出后可能出后可能出后可能出现现现现撤撤撤撤药药药药反反反反应应应应）药药药药品品品品储储储储存不当存不当存不当存不当病人教育病人教育病人教育病人教育问题问题问题问题 病人教育不足病人教育不足病人教育不足病人教育不足 特殊教育特殊教育特殊教育特殊教育问题问题问题问题R（Recommended Orders，推荐医嘱），推荐医嘱）提出解决提出解决问题问题的的办办法。每条建法。每条建议议都都应应与上述与上述药药学学诊诊断的断的编编号号对应对应。更深一步的分析更深一步的分析讨论讨论或或综综合等叙述性内容都合等叙述性内容都应应在上述在上述“health problem”或或“pharmaceutical diagnosis”项项目下完善。目下完善。药药物治物治疗疗的建的建议应书议应书写得尽可能写得尽可能简简明，使用明，使用处处方常用的方常用的缩缩略略语语，列出具体的，列出具体的药药品、品、剂剂型、型、剂剂量、量、给药给药途径、途径、剂剂量量计计划以及划以及疗疗程等。程等。O（Desired Outcome，理想，理想结结果）果）设设定特定的治定特定的治疗疗目目标标或或终终点。点。应针对应针对具体的具体的监测监测指指标标提出哪些指提出哪些指标变标变化、哪些不便，提出治化、哪些不便，提出治疗应疗应达到的适达到的适当当结结果，并保果，并保证证在此在此过过程中病人不会遭受任何明程中病人不会遭受任何明显显的的药药物不良反物不良反应应。如果。如果结结果不能达到此果不能达到此预预定目定目标标，则则必必须须重新重新对对其其评评估，并估，并设设定新的目定新的目标标。M（Monitoring，监测监测）监测监测所涉及的参数指所涉及的参数指标标包括包括实验实验室室检查检查、临临床床测测定已定已经经根据病人保健根据病人保健问题问题和和药药学学诊诊断断现现状所反状所反馈馈的情况的情况预预期的一些期的一些观观察指察指标标。每一种。每一种监测监测指指标应标应列出其相列出其相应应的的监测时间监测时间、监测频监测频率，必要率，必要时应时应注明特殊的注明特殊的监测监测者。者。E（Patient Counseling and Education，病人咨，病人咨询询和教育）和教育）列出列出药师应药师应提供提供给针对给针对特定病人的重要的信息、建特定病人的重要的信息、建议议、训练训练以及鼓励。以及鼓励。如果出如果出现现“依从性不好依从性不好”等情况等情况时时，则则本本项项目下目下应应包包括括对纠对纠正正该问题该问题的具体指的具体指导导。应应具体具体记载对记载对病人病人进进行咨行咨询询教育的具体教育的具体时间时间、方式、方式、效果以及效果以及进进行行该该工作的工作的药师药师。五、药历举例SOAP扩展模式CHIEF COMPLAINTK.H.is a 52-year-old man who comes to the clinic today with complaints of shortness of breath and increased sputum production.HISTORY OF PRESENT ILLNESSHe reports that a rash began yesterday.He also complains of feeling depressed,lacking energy,waking up early in the morning and not being able to go back to sleep,a decreased appetite,and a general lack of interest in everything,including his job and his family for the last 6 weeks.Although he has several medical problems,he has been doing well prior to this episode.PAST MEDICAL HISTORYChronic bronchitis secondary to smoking.Increasing SOB over last two years.Patient injured his right leg in a fall seven months ago.Deep vein thrombosis in the calf developed a week later.SOCIAL HISTORYK.H.has a stable and happy marriage;he has two sons in college,both doing well.K.H.continues to smoke 1 pack per day;he has 50 pack-year history.K.H.tried marijuana once with his son but did not like it.MEDICATION HISTORYTheodur 600 mg bid for 2 yearsTerbutaline inhaler 4 puffs qid and pm for 2 yearsVibramycin 100 mg qd for bronchitis x 10 daysWarfarin 3 mg qd,started 7 months agoAcetaminophen prn headacheALLERGIESNone knownPHYSICAL EXAMINATIONGEN:Middle aged man,in severe distressVS:BP 120/80,HR 100 reg,T 37.6,RR 32,Wt 80 kg,Ht 57HEENT:NormalCOR:Normal S1 and S2;no S3,S4 or murmursCHEST:Numerous rales,rhonchi,and wheezesABD:No organomegalyGU:WNLRECT:WNLEXT:NL DTRs,maculopapular rash on trunk and thighsNEURO:Oriented x 3,WNL RESULTS OF LABORATORY TESTSNa 140 Hct 55 Alb 4 K 4.0 Hgb 17.5 TBili.8 Cl 101 WBC 8.1Glu 95 Uric acid 7.4 HCO3 28 Plts 305kCa 8.8 BUN 37 Cr 1.2 P04 2.6AST 40 ALT 35 Mg 2.0 PT 25(INR=3)WBC differential:Neutrophils 4.8,bands 0,lymphs 3.0,monos.5,eos.12ABGs:pH 7.37,P02 55,PCO2 49PFTs:pre-bronchodilator FEV1=2000 mL(50%of FVC),post-bronchodilator FEV1=2600 mL(65%of FVC)Gram stain of sputum sample was unsuitable due to numerous squamous epithelial cellsUrinalysis:WNLChest x-ray:Clear,no signs of pneumoniaPHARMACY-RELATED PROBLEM LIST1.Chronic bronchitis in an acute exacerbation2.Drug allergy3.Depression4.Deep Vein ThrombosisPROBLEM 1.CHRONIC BRONCHITIS EXACERBATIONS:K.H.complains of SOB and increased sputum production.O:K.H.has a decreased FEV1,rales,rhonchi,wheezes,an increased respiratory rate,pulse,Hct and Hgb,and arterial blood gases that show an increased PCO2 and a decreased oxygen.K.H.has a 50 pack-year smoking history.A:K.H.has a symptomatic exacerbation of his chronic bronchitis that requires treatment.Smoking is the most likely etiology of the chronic bronchitis,while a viral upper respiratory tract infection is probably the cause of the acute exacerbation since K.H.shows no signs of systemic bacterial infection.He has a normal WBC,he is afebrile,and his chest x-ray is clear.The use of antibiotics in this situation is controversial,although recent evidence suggests a benefit.Pre-bronchodilator and post-bronchodilator FEV1 show reversible airway obstruction.The theophylline level is within the therapeutic range and there is no need to increase the dose.P:Give methylprednisolone 40-125 mg iv stat and continue q6h for 72 hours.Give aerosolized metaproterenol 4 puffs stat and 1 puff q 5 minutes until relief or appearance of side effects.Continue oral theophylline.Begin oxygen 2 liters/minute via nasal prongs.Begin ampicillin 500 mg po qid.Monitor SOB,sputum production,FEV1,ABGs,chest auscultation,theophylline level,nausea,vomiting,pulse,blood glucose,serum potassium,blood pressure,and tremor.The goal is to decrease morbidity and mortality associated with chronic bronchitis.Assess K.H.s ability to use his inhaler correctly and correct any problems.Provide a spacer if necessary.Explain the likely side effects of theophylline,steroids,and ampicillin.K.H.should discontinue smoking;refer him to a smoking cessation clinic.PROBLEM 2.DRUG ALLERGYS:K.H.complains of a rash that began yesterday,but does not complain of itching.O:K.H.has maculopapular rash on trunk and thighs,his eos is 1.2.A:K.H.has developed a rash due to the doxycycline started 9 days ago.The usual drug rash is maculopapular and commonly occurs after 7-10 days of therapy.Avoid antihistamines unless K.H.is itching,because they are sedating and have anticholinergic effects.P:Discontinue Vibramycin.A veeno baths fo