医疗保险知识讲座.ppt

1.一、一、为什么要什么要实行医行医疗保保险制度？制度？l是大是大势所所趋l是是实现国有企国有企业改革和改革和发展展目目标的迫切需要的迫切需要l是建立社会主是建立社会主义市市场经济体体制的必然要求制的必然要求l是提高广大是提高广大职工健康水平的工健康水平的重要措施重要措施2.（一）、是大一）、是大势所所趋l我国公我国公费劳保医保医疗制度的本制度的本质l公公费劳保医保医疗制度的弊端制度的弊端l公公费劳保医保医疗制度缺陷的突出表制度缺陷的突出表现3.我国公我国公费劳保医保医疗制度的本制度的本质l我国公我国公费、劳保医保医疗制度是制度是50年代在年代在计划划经济体制下建立是体制下建立是单位福利制度。位福利制度。单位和位和职工之工之间存在特有的存在特有的隐性契性契约：即：即职工在工作期工在工作期间以不含医以不含医疗费用的低工用的低工资方式方式获得得劳动报酬，其必要的酬，其必要的劳动收收入的一部分留在企入的一部分留在企业或者通或者通过企企业上上缴国家，国家国家，国家则相相应地地对职工的收益工的收益预期期做出承做出承诺，即提供永久性就，即提供永久性就业和社会保和社会保障，障，4.在在职工生病工生病时支付医支付医疗费用。用。这样实际上形成了国家通上形成了国家通过国有国有资产作担保作担保对职工工给予承予承诺，其退休以后的医，其退休以后的医疗费用由用由国有国有资产及其增益承担。及其增益承担。职工在工在劳动期期间应得的医得的医疗保障保障资金，形成国有金，形成国有资产的一部分，没有形成的一部分，没有形成专门的医的医疗保障基保障基金。金。企企业以国有以国有资产的一部分来承担的一部分来承担职工的医工的医疗费，就不可避免的会出，就不可避免的会出现：当：当企企业经济出出现困困难时，职工得不到基本工得不到基本的医的医疗保障。保障。5.公公费和和劳保医保医疗的制度性弊端，的制度性弊端，突出表突出表现为三个方面：三个方面：l一一是是通通包包统揽的的福福利利制制弊弊端端，单位位和个人没有自我保障和和个人没有自我保障和约束；束；l二二是是单位位保保障障的的非非社社会会管管理理弊弊端端，既既没没有有建建立立稳定定的的筹筹资机机制制，也也导致致不不同同单位位负担担畸畸轻畸畸重重,更更导致致职工待遇苦工待遇苦乐不均；不均；l三三是是医医疗与与保保险一一体体化化运运作作，没没有有第三方制第三方制约。6.公公费劳保医保医疗制度缺陷的突出表制度缺陷的突出表现l第一，医第一，医疗费用增用增长过快，浪快，浪费严重，重，财政和企政和企业不堪重不堪重负。l第二，很多困第二，很多困难企企业职工，以及部分工，以及部分经济欠欠发达地区的事达地区的事业单位位职工医工医疗费用用报销越来越困越来越困难，职工基本医工基本医疗保障保障问题日益突出。日益突出。l第三，管理和服第三，管理和服务的社会化程度低，企的社会化程度低，企业社会社会负担担过重。重。7.8.（二）、是（二）、是实现国有企国有企业改革改革和和发展目展目标的迫切需要的迫切需要l减减员增效增效9.（三）、是建立社会主三）、是建立社会主义市市场经济体制的必然要求体制的必然要求l分散和化解由市分散和化解由市场竞争而争而带来的来的风险l具有具有“安全网安全网”和和“稳定器定器”功能功能10.（四）、是提高广大（四）、是提高广大职工健康水工健康水平的重要措施平的重要措施11.二、建立城二、建立城镇职工基本医工基本医疗保保险制度的基本思路和原制度的基本思路和原则12.l低水平低水平l广覆盖广覆盖l双方双方负担担l统帐结合合13.社会医社会医疗保保险的特点的特点 l1、社会化程度高；、社会化程度高；l2、覆盖面广，可以覆盖全体、覆盖面广，可以覆盖全体劳动者，者，甚至所有人群；甚至所有人群；l3、城城市市社社会会医医疗保保险的的统筹筹层次次一一般般以以地地级市市为单位位，农村村社社会会医医疗保保险一般以一般以县为单位；位；14.l4、社会医、社会医疗保保险通通过立法立法强制制执行，行，人人都人人都应该参加医参加医疗保保险；l5、参保人、参保人缴纳多少医多少医疗保保险费，要通，要通过科学科学测算；算；l6、医、医疗保保险基金由国家、用人基金由国家、用人单位和位和个人共同筹集；个人共同筹集；l 7、医、医疗保保险机构机构较健全，管理制度健全，管理制度较完善完善15.三、保三、保险基金的筹集基金的筹集16.国国发 1998 44号文号文关于建立城关于建立城镇职工基本医工基本医疗保保险制度的决定制度的决定规定：定：用人用人单位位缴费率率应控制在控制在职工工工工资总额的的6%左右，左右，职工工缴费率一率一般般为本人工本人工资的的2%。随着。随着经济的的发展，展，单位和个人位和个人缴费率可做相率可做相应的的调整。整。17.洛阳市洛阳市规定：定：l单位位缴费率率为6.5%，个人，个人为 2%。整个整个费用市医保中心在每月的月初用市医保中心在每月的月初产生生计划，通划，通过银行托收，也可以行托收，也可以以以现金的形式到市医保中心金的形式到市医保中心缴纳。18.四、医保基金的管理和使用四、医保基金的管理和使用19.l医保基金医保基金l个人个人帐户l统筹基金筹基金20.（一）个人（一）个人帐户的建立的建立21.l 、实行行统帐结合合，建建立立个个人人帐户，是是国国务院院关关于于建建立立城城镇职工工基基本本医医疗保保险制制度度的的决决定定提提出出的的医医改改基基本本方方针，也也是是对原原公公费、劳保制度存在弊端的重大整改保制度存在弊端的重大整改创新。新。1、为什么要建立个人什么要建立个人帐户？22.l、建建立立医医患患双双方方直直接接制制约机机制制。个个人人帐户的的所所有有者者是是参参保保职工工个个人人，节约归己己，可可以以有有效效避避免免医医疗费用用浪浪废严重的不良重的不良现象。象。个人个人帐户用于支付用于支付门诊医医疗费，l一一是是可可以以使使参参保保职工工增增强自自我我约束束和和费用用节约意意识，在在年年轻健健康康时就就为年老疾病增多年老疾病增多时积累累资金；金；l二二是是激激励励职工工增增强自自我我保保健健意意识，注注意意身身体体锻炼，养养成成良良好好的的卫生生和和生活生活习惯，减少疾病。，减少疾病。23.l、建立有效的、建立有效的缴费监督机制：督机制：医医疗保保险金在分配金在分配时，除了，除了个人个人缴纳的部分全部划入个人的部分全部划入个人帐户外，再将外，再将单位位缴费的的30%左右左右划入个人划入个人帐户。24.门诊医医疗费。在基在基层医医疗机构留机构留观、康复、康复、输液的医液的医疗费。因疑因疑难疾病疾病转上上级医医疗机构所机构所发生的生的门诊医医疗费。统筹基金支付范筹基金支付范围内内应由个人由个人负担的医担的医疗费用和非用和非统筹基金支付范筹基金支付范围内的住院内的住院医医疗费。到定点零售到定点零售药店店购药2、个人、个人帐户的支付范的支付范围25.个人个人账户如何建立如何建立45岁以下以下 46岁以上以上退休退休个人个人缴纳2%2%0单位位缴纳划入个人划入个人帐户0.8%1.2%3.5%合合 计2.8%3.2%3.5%26.l例例1.某参保某参保职工，工，45岁，月，月缴费工工资652元，个人元，个人帐户每月增加：每月增加：652*2%+652*0.8%=18.26（元）（元）27.l例例2.某参保某参保职工，工，46岁（周（周岁），），月月缴费工工资652元，个人元，个人帐户每月增每月增加：加：652*2%+652*1.2%=20.86（元）（元）28.l例例3.某参保退休某参保退休职工，所在工，所在单位月均退休位月均退休费800元，个人元，个人帐户每月增加：每月增加：800*3.5%=28（元）（元）29.（二）、（二）、统筹基金的使用筹基金的使用 30.1、建立统筹基金的作用l实现医疗保险基金的互助共济、统筹调剂，较好地分散风险、均衡负担l有助于实现社会公平31.2、统筹基金支付范筹基金支付范围l支付住院医支付住院医疗费用用l支付家庭病床医支付家庭病床医疗费用用l支付支付门诊特殊疾病医特殊疾病医疗费用用32.3、住院病人如何、住院病人如何统筹基金？筹基金？每次使用每次使用统筹基金前，个人筹基金前，个人应首首先先缴纳“起付起付标准准”规定的定的费用后用后（即（即门槛费），起付起付标准确定？准确定？为什么要什么要设起付起付标准？准？33.我市确定的起付我市确定的起付标准准第一次第一次住院住院第二次住第二次住院院第三次第三次住院住院家庭家庭病床病床一一级医院医院 6%（360）4%（240）2%（120）2%（120）二二级医院医院 8%（480）6%（360）4%（240）2%（120）三三级医院医院 10%（600）8%（480）6%（360）2%（120）34.l统筹基金支付起付筹基金支付起付标准至最高准至最高支付限支付限额之之间的医的医疗费用。用。上年度在上年度在岗职工平均工工平均工资总额的的4 4倍左右倍左右目前我市年度内目前我市年度内统筹基金最筹基金最高支付限高支付限额为2900029000元。元。35.l统筹基金支付住院筹基金支付住院费用用时，个，个人人负担比例是如何确定的？担比例是如何确定的？根据根据“以收定支、收支平以收定支、收支平衡衡”的原的原则，并且采用，并且采用“分段分段计算，累加算，累加负担担”的的办法法进行行计算。算。36.医院等医院等级 在在职 退休退休 起付起付标准准至至10000元元三三级医院医院 20%15%二二级医院医院15%10%一一级医院医院10%5%10000元元至至统筹基金筹基金最高支付限最高支付限额三三级医院医院 15%13%二二级医院医院10%8%一一级医院医院5%3%37.三、多三、多层次医次医疗保障体系保障体系l大额补充费医疗补充保险l公务员医疗补助（或企业补充医疗保险）l商业保险l社会救助保险38.（一）、大（一）、大额医医疗费补充保充保险 我我市市的的医医疗保保险制制度度规定定，用用人人单位位和和个个人人在在参参加加基基本本医医疗保保险的的同同时，须同同时参参加加大大额补充充医医疗保保险。目目前前缴费标准准为72/人人.年年（参参保保不不足足12个个月月者者，按按6元元/人人.月月）。此此费用用可可由由单位位和和职工工个个人人共共同同负担担，具体比例由各用人具体比例由各用人单位确定。位确定。39.大大额医医疗费补充保充保险，是用于解，是用于解决最高支付限决最高支付限额以上的医以上的医疗费用。用。其运做方式，我市是由医保中心其运做方式，我市是由医保中心负责征收，委托商征收，委托商业保保险公司运做。公司运做。一个参保年度内最高支付限一个参保年度内最高支付限额以上以上的住院医的住院医疗费用，在用，在赔付付时也是按也是按照基本医照基本医疗保保险的服的服务范范围和和标准准进行行结算，个人算，个人负担均担均为10%，年，年度最高度最高赔付付额为18万元。万元。40.（二）、企（二）、企业补充医充医疗保保险l基金全部由企基金全部由企业筹集，比例控制在本企筹集，比例控制在本企业上年度工上年度工资总额2%至至4%以内。以内。l由企由企业本着本着“以支定收、略有以支定收、略有结余余”的原的原则自己建立。自己建立。l企企业补充医充医疗保保险基金主要用于支付：基金主要用于支付：l1、统筹基金最高支付限筹基金最高支付限额以上以上费用；用；l2、基本医、基本医疗保保险中个人中个人负担担较重的医重的医疗费；l3、本企、本企业医医疗照照顾人人员按按规定定补助的医助的医疗费用。用。41.（三）、公（三）、公务员医医疗补助助办法法l筹筹资比例：由同比例：由同级财政按上年度政按上年度职工工工工资总额的的6%列入列入财政政预算算l使用渠道：使用渠道：1、以、以2%划入个人划入个人账户；2、支付大、支付大额补充医充医疗补充保充保险的保的保费；3、享受医、享受医疗补助人助人员住院期住院期间起付起付标准以上至最高支付限准以上至最高支付限额以下以下按基本医按基本医疗保保险规定定应由个人由个人负担担费用的用的补助助。42.四、关于最低四、关于最低缴费年限的年限的规定定l男男职工工30年，女年，女职工工25年。年。l 老人老老人老办法法l 中人中中人中办法法l 新人新新人新办法法43.（一）老人：（一）老人：l新新制制度度建建立立前前退退休休人人员，不不执行行最低最低缴费年限。年限。l新新制制度度建建立立前前参参加加工工作作的的人人员，其工作年限其工作年限视同同缴费年限；年限；44.（二）新人：（二）新人：新新制制度度建建立立后后参参加加工工作作的的人人员，从从参参保保之之月月起起开开始始计算算缴费年限。年限。45.（三）中人：（三）中人：视同同缴费年年限限截截止止社社会会保保险经办机机构构通通知知参参保保的的时间。我我市市视同同缴费年年限限的的截截止止期期限限为2003年年9月月30日。日。46.不不足足最最低低缴费年年限限在在办理理退退休休手手续时，应按按当当年年的的当当年年社社会会平平均均工工资和和缴费比比例例，一一次次性性由由单位位和和个个人人补齐相相差年限的差年限的费用。用。47.视同同缴费年限截止期限年限截止期限l我市基本医我市基本医疗保保险视同同缴费年限年限的截止期限，的截止期限，统一确定一确定为2003年年9月月30日日48.五、参保人五、参保人员市外就市外就诊 1、出差、旅游、探、出差、旅游、探亲、学、学习等；等；2、退休人、退休人员异地安置、异地安置、长期居住期居住3 3、长期外派人期外派人员。49.十、相关人十、相关人员参加医保参加医保办法法50.（一）、灵活就（一）、灵活就业人人员参保参保l包括：包括：1、城、城镇个体个体经济组织业主及其从主及其从业人人员；2、人事非固定工作的自由、人事非固定工作的自由职业者；者；3、与、与单位解除或位解除或终止止劳动关系并在市关系并在市劳动力市力市场、市人才中心委托代理市人才中心委托代理劳动（人事）事（人事）事务关系的关系的人人员。l参保方式：以参保方式：以4.6%为主，原按主，原按8.5%可以接可以接续；l缴费年限的年限的计算算l参保健康体参保健康体检制度制度l设立医立医疗待遇等待期待遇等待期51.（二）、自主（二）、自主择业军转干部干部的参保的参保52.（三）、困（三）、困难企企业军转干部参保干部参保l费用筹集：每月按生活用筹集：每月按生活补助助费标准准（目前（目前营职以下以下895.5元、元、团职995.5元、元、师以上以上1195.5元）的元）的2%缴纳个个人部分，按人部分，按财政医政医疗补助助费标准准（营职以下以下50元、元、团职60元、元、师职以上以上80元）元）l享受待遇享受待遇53.（四）、困（四）、困难企企业参保参保办法法l条件：生条件：生产经营困困难、连续6个月人均工个月人均工资收入达不到本市最低工收入达不到本市最低工资标准或准或连续3个月以上未个月以上未发工工资、资产负债达到达到80%以上以上l缴费比例：比例：4.6%l享受待遇享受待遇l风险金的金的缴纳标准准54.（五）、破五）、破产、撤、撤销企企业退休退休人人员参加医保参加医保l缴费标准：准：1、一次性按每人、一次性按每人18000元元标准准缴费，建个人，建个人账户；2、一次性按、一次性按每人每人10000元元标准准缴费，不建个人，不建个人账户。55.十一、不参加医十一、不参加医疗保保险的人的人员l离休干部离休干部l二等乙二等乙级以上革命以上革命伤残残军人人l在校大中在校大中专学生学生56.十二、参保人十二、参保人员就医注意事就医注意事项57.（一）、参保人员就医时需要携带哪些证件？l医医疗保保险证l医医疗IC卡卡l身份身份证58.（二）、参保（二）、参保职工就医工就医时还应注注意意l需需现金挂号，金挂号，费用自理用自理l医医院院挂挂号号室室发给专用用门诊病病历应妥妥善保存，以便医生善保存，以便医生记录病案及医嘱。病案及医嘱。l使使用用医医保保IC卡卡或或现金金支支付付，应主主动索索取取发票票，享享受受公公务员医医疗补助助的的人人员还应索取基本医索取基本医疗保保险结算算单。59.l取取药、检查、治治疗。持持专用用处方方到到所所在在医医院院药房房取取药。亦亦可可持持医医保保IC卡卡到到定定点点零零售售药店店购药，但但您您的的处方方上上必必须是是由由定定点点医医疗机机构构开开具具并并有有医医师签名名和和定定点点医医疗机机构构的的专用用章章。若若该定定点点医医疗机机构构不不具具备此此诊疗项目目，因因病病情情需需要要，接接诊医医师可外可外转其它定点医院。其它定点医院。60.（三）、急（三）、急诊及及费用用结算算 如如遇遇突突发危危重重急急症症需需抢救救治治疗时，应立立即即到到距距离离最最近近的的定定点点医医疗机机构构就就医医。您您就就诊后后若若不不需需留留观或或留留观后后未未收收住住院院，即即用用医医疗IC卡或卡或现金支付金支付费用。用。61.l若若未未来来得得及及到到定定点点医医疗机机构构，而而就就近近到到非非定定点点医医疗机机构构就就医医，待待病病情情稳定定后后须及及时转向向定定点点医医疗机机构构，若若因因病病情情不不便便转院院，须在在三三日日内内由由单位位向向市市社社会会医医疗保保险中中心心办理理登登记手手续，出出院院时以以现金支付，金支付，报销办法同市外法同市外转诊。62.（四）、什么是（四）、什么是门诊特殊疾病，特殊疾病，都有哪些疾病在我市特殊疾病都有哪些疾病在我市特殊疾病门诊范范围之内？之内？1、我市目前、我市目前规定的定的17种种门诊特殊疾特殊疾病病 63.l再生障碍再生障碍贫血血l恶性性肿瘤的化瘤的化疗、放、放疗l慢性慢性肾功能衰竭的透析功能衰竭的透析l结核病人的核病人的监督化督化疗l器管移植后的抗排异反器管移植后的抗排异反应治治疗l慢性糖尿病并慢性糖尿病并发症症64.l精神病精神病l度以上心衰。度以上心衰。l风湿湿性性疾疾病病（指指系系统性性红斑斑狼狼疮，系系统性性硬硬化化症症，多多发性性肌肌炎炎，硬硬皮皮病病，强直性脊椎炎；直性脊椎炎；l眼底病（出血、渗出）的激光治眼底病（出血、渗出）的激光治疗；l心心脏换术后支架置入后支架置入术后的抗凝治后的抗凝治疗；l 肝硬化失代肝硬化失代偿期合并腹水；期合并腹水；65.l白内障的白内障的门诊超声乳化治超声乳化治疗；l需激素替代治需激素替代治疗的相关疾病；的相关疾病；l肾脏疾疾病病（指指慢慢性性肾小小球球肾炎炎、肾病病综合症）；合症）；l急急性性脑血血管管病病出出院院一一年年内内两两次次固固定方案定方案门诊输液；液；l 直直接接导致致住住院院的的，结果果阳阳性性的的入入院前大型特殊院前大型特殊检查（仅指指 CT、MRT、ECT、内内窥镜检查，常常规检查不不在在此此范范围内内）。在在门诊抢救救死死亡的医亡的医疗费用。用。66.2、办理特殊疾病理特殊疾病门诊的申的申请方法方法 参保人参保人员患有以上病种之一，可患有以上病种之一，可申申请特殊特殊门诊治治疗，并按照，并按照规定提定提供以下材料：供以下材料：二二级（含二（含二级）以上定点医）以上定点医疗机机构填写的构填写的特殊疾病特殊疾病门诊认定申定申请表表；门诊病病历、诊断断证明、指定明、指定项目目检查、化、化验报告告单；所在所在单位位证明。明。医医疗保保险证及复印件。及复印件。67.3、特殊疾病、特殊疾病门诊的的报销办法法l特特殊殊疾疾病病门诊，不不设起起付付标准准，不不分分段段计算算，所所发生生的的医医疗费由由统筹筹基基金金支支付付，支支付付比比例例，在在职人人员（含含下下岗、失失业人人员）为80%，退退休休人人员为85%（先先由由个个人人垫付付，然然后按比例后按比例报销）。）。68.谢谢大家！大家！69.