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小儿营养喂养内蒙古自治区人民医院张春丽营养概论 小儿营养是儿科学的重要内容之一 儿童营养的核心是保证儿童摄入用以增生新组织，产生能量和维持各项生理活动及修补旧组织所需要的合理膳食。一、营养的重要性保证小儿正常的体格和神经心里发育为成年后健康奠定良好基础二、小儿营养与代谢特点生长发育迅速，所需能量和各种营养素相对多新陈代谢旺盛小儿对多数营养素的储备能力差，摄入不足易导致缺乏小儿的消化能力不健全，易致消化功能紊乱三、营养素参考摄入量（DRIs）(dietary reference intakes)1.平均需要量EAR estimated average requirement2.推荐摄入量RNI recommended nutrient intake3.适宜摄入量AI adequate intake4.可耐受最高摄入量UL tolerable upper intake level第一节、小儿营养基础营养素分类 蛋白质 宏量营养素 脂类 （产能营养素）碳水化合物 常量元素营养素 矿物质 微量营养素 微量元素 维生素 膳食纤维 水一、能量代谢1.能量单位：KJ kcal 1KJ0.239kcal 1kcal4.184KJ2.三大供能营养素：蛋 白 质：16.8KJ/g(4kcal/g)碳水化物：16.8KJ/g(4kcal/g)脂 肪：37.8KJ/g(9kcal/g)基础代谢食物的热力作用（For thermic effect of food,TEF）活动所需 (For physical activity)生长所需 (For growth)排泄消耗(For excreta)3.小儿对能量需要的五个方面 为以上5个方面的总和 婴儿每日需460KJ（110kcal）/kg d 以后每增3岁减42KJ（10kcal）/kg d 4.每日所需总能量二、宏量营养素蛋白质（protein）脂肪（fat）碳水化物（carbohydrate）蛋白质的主要功能是合成机体的组织和细胞合成各种酶、激素、抗体、转运蛋白等含氮物质,参与并调节机体各项重要的生理机能产能 人体每天所需能量大约10-15%（婴儿8）来自蛋白质1.蛋白质1.1 蛋白质的功能组成蛋白质的基本单位：氨基酸 人体蛋白质由20多种氨基酸组成必需氨基酸：组成人体蛋白质的氨基酸有些不能在人体内合成，必须从食物中获得，这类氨基酸被称为必需氨基酸.小儿的必需氨基酸包括9种：赖氨酸、色氨酸、亮氨酸、异亮氨酸、蛋氨酸、苯丙氨酸、苏氨酸、纈氨酸、组氨酸1.2蛋 白 质 组 成每日必需氨基酸的平均需要量（mg/kg）优质蛋白：食物蛋白质中必需氨基酸含量越多，且比例合适，利用率越高，此种蛋白质被称为优质蛋白或完全蛋白质蛋白质的生物价值：指机体利用必需氨基酸在体内合成的自身蛋白质与吸收的蛋白质的比例。如氨基酸配合的比例适当，为机体最大限度地利用，则生物价值高，配合比例不当，生物价值低。人体对蛋白质的需要除了总量外，还要求各种氨基酸间的比例必须符合人体要求，才能为机体所充分利用.实际上各种食物的氨基酸比例不可能完全符合理想模式，但几种食物混合食用，即可使必需氨基酸的种类和数量相互补充，使之更接近人体的需要，从而可提高食物的生物价值1.3蛋白质的互补作用婴儿1.5-2g/kgd（母乳喂养）或3-3.5g/kgd(牛乳喂养)1岁以后逐渐减少，直至成人的1.1g/kgd蛋白质供能在总热量中的比例：乳类食物（优质蛋白）8 混合膳食 1015在婴幼儿膳食中，动物性蛋白质不少于所需蛋白质的一半（50）1.4 蛋白质的推荐摄入量脂肪是提供机体能量的重要营养素。饱和脂肪酸 长链脂肪酸（多数）脂肪酸 不饱和脂肪酸 短链脂肪酸（少数）2.脂肪 供给能量：脂肪是提供机体能量的重要营养素。提供必需脂肪酸协助脂溶性维生素的吸收防止散热机械的保护作用其他:增加菜肴的美味,促进食欲,增加饱腹感,具有内分泌功能2.1脂肪的功能有些不饱和脂肪酸在体内不能合成，缺乏时会影响人体的正常机能，表现为皮肤角化、伤口愈合不良、生长停滞、心肌收缩力降低、免疫功能下降和血小板凝集障碍等。这些脂肪酸被称为必需脂肪酸 亚油酸 linoleic acid 种类 亚麻酸 lionlenic acid 花生四烯酸 Arachidonic acid 2.2 必需脂肪酸婴幼儿需要量46g/kgd，6岁以上为23 g/kgd 脂肪供能在膳食总热量中的比例 婴儿期（以乳类为主食）脂肪所提供的能量应占总能量的45（3550）年长儿（混合膳食）脂肪所提供的能量应占总能量的2530 必需脂肪酸提供的能量应占总能量的132.3 每日脂肪需要量 是食物中的重要成分之一，是人体最 主要的供能物质。单糖：葡萄糖、果糖、半乳糖 碳水化合物 双糖：乳糖、麦芽糖、蔗糖 多糖：淀粉3.碳水化合物产生能量 碳水化合物是供给人体能量的主要物质.构成细胞和组织传递信息其他3.1碳水化物的功能婴儿每日每公斤需1012g，儿童810g碳水化物供能占总能量的50603.2碳水化物的供给量4.三大产能营养素间的相互关系（1）三大产能营养素除其特有的生理作用外，均可产生热能。在总热能供应中，应以碳水化物为主，其次是脂肪；蛋白质主要是供新生和修补组织之用。它们之间需有一定的比例，否则将会发生代谢紊乱，给机体带来损害。这是因为：脂肪代谢与碳水化物有密切关系，在供给的总热量中，如脂肪供应过多而碳水化物不足，由于脂肪氧化过多而产生大量酮体，后者如超出机体所利用的能力则可发生酮症酸中毒；如热量充足（主要为碳水化物和脂肪供应），可减少蛋白质作为供热的消耗，而使体内氮贮存增加，发挥其新生和修补组织的作用，即碳水化物和脂肪对蛋白质的庇护作用；三大产能营养素间的相互关系（2）如单纯提高热量（碳水化物过多）而蛋白质过少（未达最低需要量），仍然发生负氮平衡，只是程度较轻。小儿表现为虚胖样或有水肿，肌肉松软，且易感染；总热量和蛋白质均不足时（未达最低需要量），可使内源性营养素（蛋白质、脂肪等）的消耗更为增多，负氮平衡更为严重，可很快发生营养不良；在总热量不足时若只提高蛋白质的供给量，因多数蛋白质用于热量的供应，故仍要发生氮的负平衡，并加重肝、肾的负担。又因为蛋白质的特殊动力作用较大，机体耗热增加。因此只有当热量供应达到最低需要量以上时，增加蛋白质的量，才能有好的效果。故三者必须有合适的比例，各自的作用才能充分发挥。（二）非产能营养物质维生素矿物质水膳食纤维1.维生素 按溶解性分为脂溶性维生素：V-A V-D V-E V-K水溶性维生素：V-C B族维生素1.1 维生素的共同特点维生素是维持人体正常生理功能所必需的一类有机物质一般不在体内合成或合成很少,这些化合物或其前体化合物存在于天然食物中不提供热量,也不是机体的构成成分少量的维生素即能满足机体维持正常生理功能需要,但决不可缺少维生素的作用主要是调节人体的新陈代谢.许多维生素是辅酶的组成成分1.2 脂溶性维生素特点改变复合分子和细胞膜的结构,为高度分化组织发育所必需分子特异性不高,均有前体易溶于脂肪和脂肪溶剂中,可在体内储存,不需每天供应排泄缓慢,缺乏时症状出现较迟,过量易致中毒1.3 水溶性维生素特点主要参与辅酶的形成有高度的分子特异性,没有前体易溶于水,其多余部分可迅速从尿中排泄,不易储存,需每日供给因排泄快,缺乏后症状迅速出现,过量一般不发生中毒 种类种类 作作 用用 来来 源源脂溶性维生素的作用及来源维生素A调节钙磷代谢，促进肠道对钙、磷的吸收，维持血液钙、磷浓度和骨骼牙齿的正常发育维生素D维生素K维生素E促进生长发育和维持上皮组织的完整性，增加皮肤和粘膜的抵抗力，间接防止细菌侵袭；为形成视紫质所必需的成分，并有促进免疫力的功能肝、牛乳、奶油、鱼肝油；其前体胡萝卜素存在于某些有色蔬菜等植物中如萝卜、番茄鱼肝油、肝、蛋黄；人体皮肤所含7脱氢胆固醇经日光、紫外线照射可形成由肝脏利用、合成凝血酶原保护不饱和脂肪酸使其免受自由基攻击，提高细胞结构的稳定性各种植物油中，尤以红花油、玉米油含量多，易被破坏肝、蛋、豆类、青菜；一部分维生素K由肠内细菌合成水溶性维生素的作用及来源维生素种类作 用来 源维生素B1是构成脱羧辅酶的主要成分，为糖类代谢所必需，维持神经、心肌的活动机能，调节胃肠蠕动，促进生长发育米糠、麦麸、豆、花生，肠内细菌和酵母可合成一部分维生素B2为辅黄酶主要成分，参与体内氧化过程，维持皮肤、口腔和眼的健康，防止其病变肝、蛋、乳类、蔬菜、酵母维生素PP是辅酶和的组成成分，为体内氧化过程所必需；维持皮肤、粘膜和神经的健康，防止癞皮病，促进消化系统的功能肝、肉、谷类、花生、酵母维生素B6为转氨酶和氨基酸脱羧酶的组成成分，参与神经、氨基酸及脂肪代谢各种食物中，亦由肠内细菌合成水溶性维生素的作用及来源（续表）水溶性维生素的作用及来源（续表）维生素种类作 用来 源维生素B12参与核酸的合成、促进四氢叶酸的形成等，促进细胞及细胞核的成熟，对生血和神经组织的代谢有重要作用动物食品，肝、肾、肉等叶酸叶酸的活性形式四氢叶酸是体内转移“一碳基团”的辅酶，参与核苷酸的合成，特别是胸腺嘧啶核苷酸的合成，有生血作用；胎儿期缺乏引起神经管畸形绿叶蔬菜、肝、肾、酵母较丰富，肉、鱼、乳类次之，羊乳含量甚少维生素C参与人体的羟化和还原过程，对胶原蛋白、细胞间粘合质、神经递质（如去甲肾上腺素等）的合成，类固醇的羟化，氨基酸代谢，抗体及红细胞的生成等均有重要作用；防止坏血病各种水果及新鲜蔬菜中2.矿物质（元素）基本元素 C H O N宏量元素（常量元素）含量超过体重的 万分之一 Ca P Mg Na K Cl S 微量元素 含量少于体重的万分之一 14种 Zn Cu I F Mn Se 3.水每日水的需要量：婴儿为150ml/kg，以后每增3岁减25ml/kg4.具有生理功能的膳食纤维纤维素半纤维素木质素果胶第二节 婴儿喂养 乳类是婴儿的主要食品 喂养方式分为：母乳喂养 breast feeding人工喂养 bottle feeding部分母乳喂养（混合喂养）一、母乳喂养 46个月内婴儿采用纯母乳喂养为母乳喂养（一）乳汁的合成与分泌1、泌乳生理2、影响乳汁分泌的主要因素 乳母情绪 哺乳方式 婴儿的吸吮力 乳母的健康状况（二）人乳的成分 根据世界卫生组织的规定，人乳按时间 分为：初 乳：产后4天以内的乳汁称 过渡乳：产后510天的乳汁称 成熟乳：产后119个月的乳汁称 晚 乳：产后10个月以后的乳汁称1、各期人乳的成分（g/L）蛋白质 脂肪 糖 矿物质 钙 磷 钠 钾 锰 氯初乳 22.5 28.5 75.9 3.08 0.33 0.18 0.34 0.28 0.06 0.57 过渡乳 15.6 43.7 77.4 2.41 0.29 0.18 0.19 0.59 0.03 0.58 成熟乳 11.5 32.6 75.0 2.06 0.35 0.15 0.11 0.45 0.05.0.35 晚乳 10.7 31.6 74.7 2.00 0.28 0.13 0.10 0.48 0.04 0.442、各期乳汁的特点初乳：量少（10-40ml/次），质稠色黄，比重较高，含有较多的蛋白质（主要为免疫球蛋白），故加热后易凝固，并含初乳小体（充满脂肪颗粒的巨噬细胞及其他免疫活性细胞）。V-A、牛磺酸和矿物质含量丰富，脂肪含量较低。过渡乳：每日总量有所增加，含脂肪最高，蛋白质和矿物质逐渐减少。成熟乳：泌乳量明显增加，每日总量可达7001000ml，蛋白质含量进一步减少。晚乳：每日泌乳总量和营养成分都较少。*各期乳汁中乳糖含量变化不大。3、各部人乳的成分（g/L）第一部分 第二部分 第三部分脂 肪 17.1 27.7 55.1蛋白质 11.8 9.4 7.14、人乳与牛乳营养成分比较（一）甲型乳糖为主能促进大肠杆菌生长，易发生消化不良乙型乳糖为主（90%）能促进双岐杆菌和乳酸杆菌生长，把乳糖分解为乳酸，抑制大肠杆菌生长，不易发生消化不良碳水化合物短链脂肪酸为主大少长链脂肪酸为主小多对肠胃刺激亚油酸含量脂肪4：1凝块大、不易消化少（人乳的1/301/10）1:4细小、易消化较高（425mg/L）酪蛋白/乳清蛋白蛋白凝块牛磺酸蛋白质牛乳人乳人乳与牛乳营养成分比较（二）含酶量少、加热后活力丧失含较多的淀粉酶和脂肪酶酶较高大2：1(30/9.28mmol/L)低 10%较低 40%较低小2：1（8.5/3.52mmol/L）较高 50%较高 62%电解质浓度缓冲力Ca/P铁吸收率锌吸收率矿物质较少较多较多，初乳中更为丰富少（牛乳的1/4）V-A、C、D、EV-K维生素牛乳人乳5、人乳的免疫成分 人乳的一个重要优点是它能为婴儿提供较多的免疫因子1、分泌型 IgA(SIgA)2、乳铁蛋白 是人乳中重要的非特异性防御机制3、溶菌酶 补体 双岐因子4、细胞成分 巨噬细胞为主，其余为淋巴细胞和粒细胞（三）母乳喂养优点母乳营养丰富,蛋白质、脂肪、碳水化合物比例适宜(1：3：6),含较丰富的维生素,矿物质吸收好.适合婴儿生长发育的需要母乳易消化、吸收和利用,消化不良发生率低母乳含多种免疫成分,可增强婴儿机体的免疫力母乳量随小儿生长而增加,温度及泌乳速度适宜,直接喂哺简单易行,经济、卫生、方便、省时省力.并可通过哺乳刺激母亲子宫收缩,减少产后出血,推迟月经复潮,有利于计划生育增进母婴情感,促进母婴间的精神接触和情感交流,有利于婴儿的心理和社会适应性的发育（四）哺乳要点1、产前准备：做好充足的心理准备，保持良好的健康状态，合理营养，睡眠充足，并做好乳房护理。2、产后尽量早开奶，在婴儿早期提倡按需哺乳，每次哺乳时间不超过1520分钟。3、每次哺乳应将乳房中的乳汁吸净，否则乳汁的贮留将会减少乳汁的分泌量。4、哺乳后要帮助婴儿将胃中的空气呃出5、哺乳后一般应将婴儿保持于右侧卧位，以防呕吐后造成窒息。6、乳儿吸吮时能听到吞咽声音，哺乳后能安静入睡，体重按正常速度增长，即表明乳量充足。（五）不宜哺乳的母亲凡是母亲患有慢性消耗性疾病（如慢性肾炎、糖尿病、恶性肿瘤、心功能不全等），及患有精神病、癫痫等均应停止哺乳。乳母患急性传染病时，可将乳汁挤出，经消毒后哺喂。乙型肝炎病毒携带者并非哺乳禁忌（六）断乳期断乳期是一个从完全依靠乳类喂养逐渐过渡到多元化食物的过程。随着婴儿的长大，母乳已不能满足小儿生长发育的需要，同时婴儿的各项生理机能也可逐步适应非流质食物。因此，一般主张应在生后46个月开始添加辅食，进入断乳期，为完全断乳作准备。断乳的时间一般在1岁左右，但必须有一个过渡阶段。在此阶段逐渐减少哺乳次数，增加辅助食品，使小儿逐渐适应。否则易引起小儿不适，导致营养摄入不足，消化不良，甚至营养不良，影响生长发育二、混合喂养（部分母乳喂养）母乳与牛乳或其他代乳品混合使用的一种喂养方法。6个月的婴儿采用部分母乳喂养时母乳哺喂次数一般不变，每次先喂母乳，将乳房吸空后再补充乳品或代乳品称补授法。有利于母乳分泌。补授的乳量按小儿食欲及母乳量多少而定。如母乳量充足而因故不能按时哺喂，可用乳品或代乳品代替一次或数次母乳喂养称代授法。此时母亲应将乳汁挤出或用吸奶器吸空，以保持乳汁分泌。吸出的母乳如保存较好，煮沸后仍可哺喂。三、人工喂养6个月以内小儿，由于各种原因母亲不能亲自哺喂婴儿时，可采用其它动物乳或其它代乳品喂哺婴儿，称之为人工喂养。由于代乳品所含的营养素与天然的人乳有较大的差别，而且还要经过一定的消毒过程才能给婴儿哺喂，因此除非万不得已，不宜采用人工喂养。一般说来，生长发育快的动物，乳汁中营养素的含量也较高。牛乳是最常用的代乳品。（一）人工喂养的缺点（以牛奶为例）蛋白质供能比例过大蛋白质含量虽高，但以酪蛋白为主，且牛磺酸少。脂肪颗粒大，且缺乏脂肪酶。必需脂肪酸少。含乳糖少，且以甲型乳糖为主。含矿物质多，但吸收率低。缺乏各种免疫因子（最突出的缺点）。易被细菌污染，须消毒后才可食用。食用不方便。（二）奶方的配制 兽乳的主要营养成分应尽可能与人乳相仿，并保持无菌和易于消化。现以牛乳为例，按以下方法进行适当配制1、稀释 稀释程度与小儿的月龄有关。生后不满2周可采用2：1奶，以后逐渐过渡到3：1或4：1奶，满月后即可用不稀释的全奶。2、加糖 牛奶中碳水化物浓度低，加糖以改变三大产能营养物质的比例，利于吸收。一般每100ml牛奶中可加糖58克。3、煮沸 可达到灭菌的要求，并能使奶中的蛋白质变性，使之在胃中不易凝成大块。但煮沸后易失去奶香，酶及维生素易受破坏。（三）奶量的计算 按乳儿每天所需的总能量和总液体量来计算奶量。每100ml牛奶的能量为65 kcal，每天需总液体量150ml/kg，能量110kcal/kg。如有一4个月小儿，其每日需8%糖牛奶量及水量各多少？体重6 kg（3kg+0.7 kg 4）每天需能量 110 kcal/kg 6kg=660 kcal8%糖牛奶热量约为（65 kcal+4 kcal 8 g）100 kcal/100ml每日需8%糖牛奶660ml（660/100 100）每天需加水240 ml（150ml/kg 6 kg-660ml）（四）牛乳制品及其它代乳品全脂奶粉脱脂乳蒸发乳甜炼乳酸牛奶蛋白乳奶糊配方奶黄豆制品 豆浆四、辅助食品（断乳期食品）对4个月以上的小儿，单纯母乳喂养往往不能满足其生长发育的需要，即使是人工喂养者也因胃容量有限，不能单靠增加牛乳量来满足其营养需要。一般说来，当每日摄入的奶量达1000ml或每次的奶量达200ml以上时，即应添加辅助食品，以保障小儿的健康。（一）添加辅助食品的目的补充乳类营养素的不足改变小儿食物的质量以满足其生理需要，并为断乳作好准备逐步培养小儿良好的饮食习惯（二）辅食添加原则 46个月开始按照以下原则逐步添加辅食少多稀稠细粗一种多种第三节 一岁后小儿的膳食 1岁以上小儿的膳食，无论是食物的性质或数量与乳儿都有明显的差别。1岁以上的小儿多数已能适应一日3餐加点心的膳食安排。12岁小儿每日能量的供给量为4.6MJ（1100kcal），23岁为5.0MJ（1200kcal）。蛋白质每日40g左右，其中优质蛋白应占总蛋白的1/31/2 三大供能物质产能比例约为：蛋白质1015%，脂肪2530%，碳水化物5060%各餐供能比例约为：早餐25%，午餐35%，点心10%，晚餐30%。膳食调查 儿童的膳食调查是从儿童每日摄入食物种类的数量中计算所摄入的各种营养素的数量。然后参照国家规定的相应年龄儿童的营养素供给量标准，分析其膳食平衡状况。第四节 营养调查 全面的营养调查包括膳食调查体格检查及体格发育评价实验室检查（一）膳食调查方法1、称重法2、记帐法3、询问法（二）膳食调查结果评价 无论采用何种调查方法均从总能量供给、蛋白质摄入水平与优质蛋白所占比例、三大产能物质的产能比例来评价。一般全日摄入食物的总能量和蛋白质均应达供给量的80%以上，且优质蛋白应占总蛋白的50%，至少不低于30%。三大产能物质产能蛋白质占1015%，脂肪2530%，碳水化物5060%谢谢！