影像科质量与安全标准管理标准.doc

杏花岭区中心医院
医学影像质量安全管理目标考核标准

项目
分值
基本要求
缺陷内容
扣分标准
得分
一
、
质
量
管
理（50）
20
1、科主任负责落实各项规章制度，业务学习、培训，质量管理与持续改进工作，落实“医疗质量管理与持续改进方案”内容要求，建立科室质量管理小组与制度，有质量控制标准，定期进行质量评价并备案。提供24小时（包括床边急诊）急诊检查服务。科室有紧急意外抢救预案及抢救用的药瓶器材，并熟悉。
科主任不了解全面质量管理内容或不清楚科室质量管理重点，对质量存在问题的改进缺乏计划性
4

缺科室质量管理小组及制度
2

缺科室质量控制标准
2

缺定期进行质量评价的记录
2

科室质量管理小组未按PDCA循环开展有效质量管理活动
2

科室质量存在问题，改进力度不够，相同质量问题重复出现无改进
6

未建立完善的信息管理系统
2

8
2、执行技术操作规范，实行质量控制，开展临床随访，定期进行质量评价。以患者为中心。
1、无规范、无质量控制
2、未随访、无定期质量评价
4

不能突出“以患者为中心”理念
2

未体现全面、全过程质量管理
2

P166
10
3、 建立各项规章制度和技术操作规范，有各级各类人员岗位职责。[B]科室人员熟悉并认真执行。[A]及时修订规范
无规章制度和技术规范
2.5

无岗位职责
2.5

未执行规范、职责
2.5

科室人员不熟息职责
2.5

12
4、 [C]开展图像质量评价活动有图像评价小组
[B]将结果纳入服务质量与人员技术评价。
[A]有评价结果分析与持续改进措施，提高影像图像质量
无图像评价小组
3

未将服务质量纳入技术评价
3

无评价结果与分析
3

无改进措施
3

二
、
工
作
规
范（50）
5
及时提供规范的医学影像诊断报告，严格审核制度。[c]科室有诊断报告书写规范、审核制度与流程。有资质人员书写报告。急诊报告≤30分出，平诊报告≤12小时出。按流程有审核医师签名。
不能及时提供规范的影像诊断报告
1

无审核制度与流程
1

急诊报告超出30分钟
1

平诊报告超12小时
2

6
【B】科室每月对诊断报告质量进行检查、总结分析，落实改进措施。
【A】职能部门有监督检查有将评价结果纳入医师技术能力评价内容。
无诊断报告质量检查、总结
2

无改进措施
2

无评价
2

8

[C]有重点病历随访与反馈相关制度，主任每月召开疑难病例分析与读片会并有记录。
[B]有重点病历随访与反馈、疑难病例分析读片会资料完整
【A】通过重点病例随访分析价，改进诊断工作，提高诊断质量。
无相关制度
2

无疑难病例分析与读片记录
2

无重点病历随访与反馈
无疑难病例分析读片记录
2

无重点病例随访分析评价
1

无改进记录
1

14
4、 [C]有放射安全管理相关制度与落实措施。有医学影像设备、场所定期检测制度与落实措施。有放射废物处理的相关规定并按规定执行。影像检查室门口有电离辐射警告标志。医学影像科通过环保评估。
【B】有设备、场所检测报告和处理资料；有废物处理登记和监管记录；有通过环境评估的报告；有专人负责安全管理工作；有落实相关制度的具体措施
【A】每季一次常规安全检查，据结果与持续改进
无相关制度与落实措施
1

无定期检测制度与落实措施
2

无放射废物处理的相关规定
1

未按规定执行
1.5

影像检查室门口无电离辐射警告标志
1.5

未通过环保评估
1.5

无检测报告和处理资料
1.5

无废物处理登记和监测记录
1

无专人负责安全管理工作
1

无季度安全检查与持续改进
2

6
5、 [C]有完整的防护器材与个人防护用品。有受检者防护措施对敏感器官和组织屏蔽防护；科室人员按规定佩戴个人放射剂量机；每年进行健康体检
【B】检查前医务人员主动告知辐射对健康有影响并指导防护。对新员工进行相关培训；有专人对放射剂量收集、发放、检测、反馈、登记；并分析和针对超标有改进措施
【A】有员工定期进行放射安全防护培训证书或资料；有完整的防护档案与健康；无放射安全（不良）事件
无防护用品
1

受检者有防护措施
1

科室人员未佩戴放射剂量机
1

不能进行健康体检
1

不执行检查前对受检者主动告知辐射对健康有影响并指导防护。
未对新员工进行相关培训

无相关登记

无分析和针对超标的改进措施
0.5

0.5

0.5

0.5

11
6、 【c】有放射安全应急演练预案；有辐射损伤的具体处置流程和规范；
【B】对放射安全事件应急预案进行综合演练
【A】有演练或安全事件的总结分析，有整改措施并落实
【c】有医疗安全（不良）事件报告；有医疗差错事故的防范措施与报告、检查、处理规范、流程。
【B】X线设备检查阳性率≥50%,CT检查阳性率≥60%；有医学影像诊断与手术符合率统计与分析，符合率≥90%
【A】科室质量与安全管理小组能运用质量管理工具开展质量与安全管理，体现持续改进。并应用于个人绩效考核
无科室放射安全应急演练
2

无辐射损伤的处置、流程和规范
1

无放射安全事件应急预案进行综合演练
1

无医疗（不良）事件报告
1

无医疗差错事故的防范措施与报告
1

无检查处理规范
1

X线设备检查阳性率不达50%
1

CT检查阳性率不达70%
1

无医学影像诊断与手术符合率与分析，符合率不达90%
1

未体现持续改进、未计入科室绩效考核
1