急性缺血性脑卒中溶栓早期管理ppt课件.pptx

2018 AHA/ASA 2018 AHA/ASA 急性缺血性卒中早期管理急性缺血性卒中早期管理指南解读指南解读SACN.CLO.18.03.1927 到期时间:2019年9月非广告用途，仅供相关医学人士参考历时五年，2018版AHA/ASA急性缺血性卒中早期管理指南隆重推出2018年国际卒中大会（ISC）于1月24-26日在美国洛杉矶盛大召开。AHA/ASA联合发布2018版急性缺血性卒中早期管理指南成为此次会议的最大亮点。该指南距上一版发布历时五年，在此期间急性脑卒中的早期管理取得了重大进展和突破。指南共涵盖 6 大方面院前卒中管理和系统诊治急诊评估和治疗一般支持和急诊处理AIS院内管理：一般支持治疗AIS院内管理：急性并发症的治疗院内二级预防：评估与2013版指南相比，2018版指南新增60条推荐（占27.6%），修改103条推荐（占47.5%），仅有54条推荐没有变化（24.9%）院前急救和急诊评估01急诊处理02院内管理和二级预防03目 录常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20分钟内完成大脑中动脉高密度征不作为静脉溶栓的排除标准除血糖测定外，进一步影像学和其他实验室检查不应延误静脉溶栓为筛选机械取栓患者，6h内行常规神经影像学，6-24h需行多模式影像院前急救和急诊评估院前急救对卒中阳性或疑似患者应迅速转诊至最近医院行静脉溶栓治疗对DTN时间设立首要和次要目标急诊评估将卒中患者迅速转诊至最近医院行溶栓治疗，“舍近求远”获益不明Powers WJ,et al.Stroke.2018 Jan 24.pii:STR.0000000000000158.院前急救应该迅速将卒中筛查阳性和/或强烈提示为卒中的患者转运至最近的能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院。（I，B-NR，改写自2013年版指南）当所处区域有数家能够进行阿替普酶静脉溶栓的医院时，绕过最近的医院把患者直接送至能提供更高水平卒中救治（包括机械取栓）的医院，患者是否能从中获益仍不确定，需要进一步的研究。（IIb，B-NR，新推荐）对DTN时间设立首要和次要目标Powers WJ,et al.Stroke.2018 Jan 24.pii:STR.0000000000000158.院前急救应建立DNT时间目标。首要 DNT 时间目标为 50%的患者在60 分钟内接受阿替普酶静脉溶栓。（I，B-NR，改写自2013版指南）将次要 DTN 时间目标设定为 50%的患者在45 分钟内接受阿替普酶静脉溶栓是合理的。（IIb，C-EO，新推荐）常规推荐CT平扫诊断卒中，首次脑影像应在入院后20分钟内完成推荐内容推荐等级证据水平所有入院的疑似急性脑卒中的患者到达医院后应进行脑部影像学评估。在大多数情况下，CT 平扫（noncontrastCT，NCCT）可以为急诊评估提供必要的信息。IB-NR改写自2013版指南建立完善的急诊转运体系，使得至少 50%的可能需要阿替普酶静脉溶栓或机械取栓的患者能够在急诊室接诊后20 分钟内接受头颅影像学检查。IB-NR新推荐阿替普酶静脉溶栓治疗获益是时间依赖性的，应尽早开始治疗不推荐阿替普酶静脉溶栓前常规采用 MRI 检查以排除颅内微出血。III:无获益B-NR新推荐PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.急诊评估大脑中动脉高密度征不作为静脉溶栓的排除标准NINDS rtPA 研究：大脑中动脉高密度征与rtPA治疗后3个月的临床结局（4种临床量表：mRS0-1分、NIHSS0-1分、Barthel指数95分、Glasgow0-1分）和死亡间无交互作用IST-3 研究：未观察到大脑中动脉高密度征与阿替普酶治疗后6个月临床获益（Oxford残障评分）有关大脑中动脉高密度征与rtPA获益无明显交互作用急诊评估PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.如果患者其他条件均符合，大脑中动脉高密度征不应作为静脉溶栓的排除标准。III 无益B-R新推荐不应因行多模态CT或MRI、无创性颅内血管检查延误静脉溶栓推荐内容推荐等级证据水平不能因为多模 CT 和 MRI（包括灌注成像）而延误静脉注射阿替普酶。III:有害B-NR新推荐分析采用先进的、多模态处理影像（包括CT灌注成像、弥散-灌注不匹配成像、血管成像）结果发现，治疗前多模态影像标志物的检查并未显示出对于静脉溶栓的临床获益对于符合血管内治疗的急性卒中患者，推荐在进行初始影像学评估期间进行非侵入性颅内血管检查，但不应延迟静脉溶栓治疗。对于根据专业医学会指南标准适合阿替普酶静脉溶栓治疗的患者，如果需要进行非侵入性血管影像作为初始卒中影像评估，应该在非侵入性血管影像检查之前进行静脉溶栓治疗。随后尽早进行非侵入性颅内血管影像学检查。IA改写自2015版血管内治疗指南急诊评估PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.除血糖测定在静脉溶栓前进行，其他诊断性指标评估不应延误静脉溶栓PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.对于所有患者，只有血糖的测定要在静脉溶栓开始之前进行。（I，B-R，改写自2013版指南）对于急性缺血性卒中患者，推荐进行基线心电图、肌钙蛋白评估，必要时也可进行胸片检查，但都不应该延误静脉溶栓。高血糖或低血糖会有类似卒中的表现，为鉴别诊断，静脉溶栓前需检测血糖正常人群中血小板减少或凝血功能异常的风险极低。因此在没有理由怀疑有凝血功能异常，不应因等待血液学其他指标如INR、APTT、血小板计数等结果而延误静脉溶栓治疗急诊评估为筛选机械取栓患者，6h内行常规神经影像学，6-24h需行多模式影像推荐内容推荐等级证据水平对于发病6 h 内的拟行机械取栓患者，在已行CT/CTA或MRI/MRA检查后，不推荐再行灌注成像检查。III:无获益B-R新推荐灌注成像作为高度筛选的影像工具，可能使潜在获益人群减少对于前循环大动脉闭塞的急性缺血性脑卒中患者，如果最后看起来正常的时间在6-24 h，推荐进行 CTP、MRI 弥散或灌注成像帮助筛选适合进行机械取栓的患者。但必须严格符合相关 RCT 研究中证实的可以带来获益的的影像或其他标准的患者才可以进行机械取栓。IA新推荐DAWN 和 DEFUSE 3 研究是目前仅有的2项证实超时间窗（6h）机械取栓仍能获益的RCT研究PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.急诊评估院前急救和急诊评估01急诊处理02院内管理和二级预防03目 录考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓，但不应延误机械取栓对于6h内拟行机械取栓的患者，不再要求治疗前必须行静脉rtPA溶栓对符合标准的患者，机械取栓时间窗从6小时扩展至6-24h6-24h行机械取栓患者应严格参照DAWN或DEFUSE3研究的纳入标准急诊处理静脉溶栓符合标准的患者，推荐卒中发病3h内、3-4.5h内行阿替普酶静脉溶栓既往少量微出血灶患者可行阿替普酶静脉溶栓；大量微出血灶患者静脉溶栓的获益不明确首次对新型溶栓药物替奈普酶（TNK）给予推荐意见机械取栓特殊情况下可考虑静脉溶栓后24h内行抗栓治疗急性期指南首次推荐轻型卒中24小时内启动双抗（阿司匹林+氯吡格雷）治疗21天不推荐替格瑞洛用于轻型卒中的急性期治疗对GPIIb/IIIa拮抗剂和抗凝治疗的推荐较弱抗栓治疗发病3h内rt-PA静脉溶栓疗效和安全性明确，不受年龄和致残性卒中严重程度的影响推荐阿替普酶静脉溶栓治疗（0.9mg/kg,最大剂量90mg，1分钟内静脉推注10%，剩余90%维持静脉滴注60分钟）用于经过选择的发病 3 小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。I A改写自2013版指南PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.CochraneDatabaseSystRev.2014Jul29;(7):CD000213.Stroke.2016Sep;47(9):2373-9.纳入标准对于年龄在18岁以上、符合其他医疗标准的患者，无论患者年龄80岁，均推荐3小时内静脉溶栓。就卒中严重程度而言，对于症状严重的缺血性卒中和轻度但致残性卒中患者，均推荐发病3小时内给予阿替普酶卒中后6h内rt-PA治疗降低患者死亡和残疾风险，且3h内治疗者获益更明显，80岁以上和80岁以下患者的获益相当发病4.5h内静脉阿替普酶治疗改善各年龄段和卒中严重程度患者的功能水平，越早起始获益越大9项研究汇总分析Cochrane数据库meta分析获益明确静脉溶栓发病3-4.5h内可行阿替普酶静脉溶栓，治疗标准略有改变此外，也推荐静脉阿替普酶溶栓（用法同上）用于经过选择的发病34.5小时内的缺血性卒中患者。临床医生应该对照静脉溶栓的标准决定患者是否适合静脉溶栓。I B-R改写自2013版指南2018版指南适应症对于年龄80岁、无糖尿病和既往卒中史、NIHSS评分25分、未服用任何抗凝药、大脑中动脉供血区没有超过1/3的缺血性损伤影像学证据的患者，推荐给予静脉阿替普酶治疗附加推荐意见（类）80岁、服用华法林且INR25分）静脉溶栓是否获益尚不明确2013版指南相对排除标准年龄80岁严重卒中（NIHSS评分25分）使用一种口服抗凝剂，不考虑INR有缺血性卒中史和糖尿病PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.静脉溶栓对于发病3-4.5小时的轻型卒中阿替普酶静脉溶栓是合理的符合其它标准的发病34.5小时的轻型卒中患者，阿替普酶静脉溶栓是合理的。应评估治疗的风险及获益。IIb B-NR新推荐轻型卒中患者3-4.5h静脉溶栓可能与0-3h治疗同样有效PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.AhmedN,etal.LancetNeurol.2010Sep;9(9):866-74.RomanoJG,etal.JAMANeurol.2015Apr;72(4):423-31.SITS-ISTR：3-4.5h溶栓的安全性和功能结局稍差，但更宽松的时间窗可为无法更早溶栓的患者提供机会GWTG：3-4.5hvs.0-3h疗效、安全性相当(治疗并发症不常见)死亡不能独立行走sICH危及生命或严重的全身性出血051015202530351.330.420.21.329.81.40.10-3h3-4.5hP=0.79P=0.72P=0.2P=0.27GWTG研究：5910例轻型卒中患者，0-3h静脉溶栓者4643例，3-4.5h静脉溶栓者1267例SITS-MOST定义的sICH3个月死亡3个月功能独立0102030405060701.712.357.52.21260.30-3h3-4.5hOR=1.44(1.05-1.97)P=0.02OR=1.26(1.07-1.49)P=0.005OR=0.84(0.75-0.95)P=0.005患者比例（%）患者比例（%）SITS-ISTR研究：23942例急性卒中患者，0-3h静脉溶栓者21566例，3-4.5h静脉溶栓者2376例sICH：症状性颅内出血静脉溶栓既往少量微出血灶患者可行阿替普酶静脉溶栓；大量微出血灶患者静脉溶栓的获益不明确对既往MRI发现有少量微出血灶（数量110个）的患者进行静脉溶栓是合理的。IIa B-NR新推荐既往MRI发现大量微出血灶（数量10个）的患者，阿替普酶静脉溶栓与症状性脑出血风险增加相关，且临床获益不明确，如果有显著潜在获益，静脉溶栓可能是合理的。IIb B-NR新推荐有CMBsvs.无CMBssICH（5%vs.3%）OR2.18（1.12-4.22）;P=0.021较差的功能结局（52%vs.41%）OR1.58（1.18-2.14）;P=0.002在CMBs数量大于10个的患者中，sICH发生率达40%但该数据仅基于15例患者中的6例事件，且该部分患者比例仅占总样本0.8%（样本量小）综合性分析显示，脑内微出血（CMBs）与阿替普酶静脉溶栓后sICH和较差的功能结局有关CMBs存在增加rt-PA静脉溶栓后sICH和较差结局的风险，但目前尚不清楚这些负面结果是否会完全否定溶栓的获益，也不明确CMBs的部位和数量是否对结局有不同的影响sICH：症状性颅内出血PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.Neurology.2016Oct11;87(15):1534-1541.Epub2016Sep14.静脉溶栓首次对新型溶栓药物替奈普酶（TNK）给予推荐意见PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.除了阿替普酶和替奈普酶，静脉应用其它降纤药物和溶栓药物的获益尚未证实。因此除了临床试验，不推荐应用。（III无益，B-R，改写自2013版指南）目前尚未证实以0.4mg/kg的剂量单次静脉团注替奈普酶的效果优于或不劣于阿替普酶。但对于轻度神经功能障碍且不伴有颅内大血管闭塞的患者，可以考虑应用替奈普酶替代阿替普酶。（IIb，B-R，新推荐）静脉溶栓考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓，但不应延误机械取栓对于6h内拟行机械取栓的患者，不再要求治疗前必须行静脉rtPA溶栓对符合标准的患者，机械取栓时间窗从6小时扩展至6-24h6-24h行机械取栓患者应严格参照 DAWN 或 DEFUSE 3 研究的纳入标准急诊处理静脉溶栓符合标准的患者，推荐卒中发病3h内、3-4.5h内行阿替普酶静脉溶栓既往少量微出血灶患者可行阿替普酶静脉溶栓；大量微出血灶患者静脉溶栓的获益不明确首次对新型溶栓药物替奈普酶（TNK）给予推荐意见机械取栓特殊情况下可考虑静脉溶栓后24h内行抗栓治疗急性期指南首次推荐轻型卒中24小时内启动双抗（阿司匹林+氯吡格雷）治疗21天不推荐替格瑞洛用于轻型卒中的急性期治疗对GPIIb/IIIa拮抗剂和抗凝治疗的推荐较弱抗栓治疗考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓，但不应延误机械取栓符合静脉阿替普酶溶栓指征的患者应接受静脉阿替普酶治疗，即使正在考虑血管内治疗。I A改写自2015版血管内治疗指南对于考虑进行机械取栓的患者，不应因静脉溶栓后观察患者的临床反应而延误机械取栓。III:Harm B-R改写自2015版血管内治疗指南由“无需”（notrequire）更改为“不应”（shouldnot）。取栓阳性试验中，病人90天预后与发病到穿刺的时间密切相关，再灌注的时间延迟越久，患者功能结局越差。因此应该避免任何导致取栓延误的情况。PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.SaverJL,etal.JAMA.2016Sep27;316(12):1279-88.更严重的残疾程度 cOR=0.84（0.76-0.93）,ARD,6.7%更差的功能独立OR=0.81（0.71-0.92）,ARD,5.2%ARD：绝对风险差异再灌注时间每延长1小时3h cOR=2.79(1.96-3.98)ARD 39.2%6h cOR=1.98(1.30-3.00)ARD 30.2%8h cOR=1.57(0.86-2.88)ARD 15.7%支持机械取栓支持药物治疗发病到动脉穿刺的时间（min）发病到穿刺的时间越短，90天残疾程度越轻Meta分析纳入5项研究，将1287例急性缺血性卒中患者随机分至机械取栓+药物治疗组（N=634）和单纯药物治疗组（N=653）。主要终点：3个月mRS残疾程度机械取栓对于6h内拟行机械取栓的患者，不再要求治疗前必须行静脉rtPA溶栓2018 AHA/ASA 急性卒中早期管理指南支架机械取栓标准删除“发病4.5h内接受静脉rt-PA溶栓治疗”2015 AHA/ASA 急性卒中血管内治疗指南卒中前mRS评分01分在发病4.5h内接受静脉rt-PA溶栓治疗缺血性卒中由颈内动脉或大脑中动脉M1段闭塞引起年龄18岁NIHSS评分6分ASPECTS评分6分发病6小时内可开始治疗（股动脉穿刺）PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.GoyalM,etal.Lancet.2016Apr23;387(10029):1723-31.校正 OR=2.49（1.76-3.53）；P6h）机械取栓仍能获益的RCT研究。两项研究都是用组织窗取代时间窗。发病 6-16小时发病 16-24小时参照PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.或机械取栓6-24h行机械取栓患者应严格参照DAWN或DEFUSE3研究的纳入标准DAWN 和 DEFUSE 3 研究是目前仅有的2项证实超时间窗（6h）机械取栓仍能获益的RCT研究基线标准：卒中发病后6-24h内年龄18岁，NIHSS10，发病前mRS0-1影像初筛：NCCT/DWI1/3大脑中动脉供血区CTA/MRA显示ICA-T段和或MCAM1段闭塞临床-影像不匹配标准：年龄80岁：NIHSS10，核心梗死21ml年龄80岁：NIHSS10，核心梗死31ml年龄80岁：NIHSS20，核心梗死51ml基线标准：发病或最后正常时间6-16h内年龄18-90岁，NIHSS6，发病前mRS0-2影像初筛：CTA或MRA证实颈内动脉颅内或颅外段或大脑中动脉近端闭塞灌注评估：梗死核心体积70ml缺血组织/梗死体积1.8缺血半暗带体积15mlDAWN 研究入组标准DEFUSE 3 研究入组标准NogueiraRG,etal.NEnglJMed.2018Jan4;378(1):11-21.AlbersGW,etal.NEnglJMed.2018Jan24.doi:10.1056/NEJMoa1713973.机械取栓DAWN研究：6-24h时间窗，机械取栓预后更佳血栓切除术对照组0102030405060521390天功能独立(mRS0-2)的患者比例(%)调整差值：33%95%CI：22-44机械取栓的90天功能独立更佳24h内症状性颅内出血90天全因死亡0%4%8%12%16%20%6%19%3%18%血栓切除术对照组机械取栓不增加症状性颅内出血风险、90天死亡风险P=0.5P=1.0DAWN研究通过临床症状（NIHSS评分）与影像（梗死核心）的错配筛选距最后正常时间6-24小时的大血管闭塞患者NogueiraRG,etal.NEnglJMed.2018Jan4;378(1):11-21.患者比例机械取栓DEFUSE3研究：6-16h时间窗，机械取栓预后更佳血栓切除术对照组05101520253035404550451790天功能独立(mRS0-2)的患者比例(%)RR=2.6795%CI：1.6-4.48P0.0001P1.8，直接差值15ml），且最大梗死核心70ml距最后正常时间6-16小时的大血管闭塞患者。AlbersGW,etal.NEnglJMed.2018Jan24.doi:10.1056/NEJMoa1713973.机械取栓考虑机械取栓的患者应接受静脉溶栓，但不应延误机械取栓对于6h内拟行机械取栓的患者，不再要求治疗前必须行静脉rtPA溶栓对符合标准的患者，机械取栓时间窗从6小时扩展至6-24h6-24h行机械取栓患者应严格参照DAWN或DEFUSE3研究的纳入标准急诊处理静脉溶栓符合标准的患者，推荐卒中发病3h内、3-4.5h内行阿替普酶静脉溶栓既往少量微出血灶患者可行阿替普酶静脉溶栓；大量微出血灶患者静脉溶栓的获益不明确首次对新型溶栓药物替奈普酶（TNK）给予推荐意见机械取栓特殊情况下可考虑静脉溶栓后24h内行抗栓治疗急性期指南首次推荐轻型卒中24小时内启动双抗（阿司匹林+氯吡格雷）治疗21天不推荐替格瑞洛用于轻型卒中的急性期治疗对GPIIb/IIIa拮抗剂和抗凝治疗的推荐较弱抗栓治疗特殊情况下可考虑静脉溶栓后24h内行抗栓治疗当存在伴发疾病，已知抗栓治疗在未使用阿替普酶时可提供实质性获益，或者不使用该治疗会造成极大风险时，或可考虑阿替普酶静脉溶栓后 24 小时内使用。对于发病时间2448h的卒中患者，推荐口服阿司匹林治疗。对于接受静脉阿替普酶治疗的患者，口服阿司匹林通常需要延迟到24h后。（除去了“起始剂量 325 mg”的限定）阿替普酶静脉溶栓后24小时内进行抗栓治疗风险尚不明确（无论是否进行血管内治疗）。PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.JeongHG,etal.Neurology.2016Sep6;87(10):996-1002.韩国回顾性研究显示，静脉溶栓或EVT后24h内启动抗血小板或抗凝治疗，较24h启动，不增加出血风险。起始治疗的时机应个体化，权衡获益和风险所有患者任何出血症状性出血3个月mRS0-13个月mRS0-2支持24h内抗栓支持24h后抗栓支持24h后抗栓支持24h内抗栓支持24h内抗栓支持24h后抗栓事后分析任何出血症状性出血3个月mRS0-13个月mRS0-2支持24h后抗栓支持24h内抗栓支持24h内抗栓支持24h后抗栓抗栓治疗推荐轻型卒中24小时内启动双抗（阿司匹林+氯吡格雷）治疗21天对于轻型卒中患者的二级预防，发病24小时内启动双联抗血小板治疗（阿司匹林和氯吡格雷）并持续21天，对降低90天内卒中复发有效IIb B-NR新推荐阿司匹林氯吡格雷+阿司匹林0.0%0.2%0.4%0.6%0.8%1.0%0.3%0.3%P=0.73中重度出血发生率中重度出血发生率90天无卒中生存率CHANCE是在中国进行的一项多中心、随机、双盲、对照研究，纳入5170例发病24 小时内的急性轻型缺血性卒中或高危TIA患者【TIA（ABCD2评分4）和轻型卒中患者(NIHSS3)】，随机分别接受氯吡格雷（300mg负荷剂量，75mg/d维持剂量）+阿司匹林（75mg/d，21天后停用）或阿司匹林（75mg/d）单药治疗，随访90天。结果显示，氯吡格雷+阿司匹林较单用阿司匹林显著降低90天卒中发生率。两组中重度出血方面无显著差异。PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.WangY,etal.NEnglJMed,2013,369(1):11-19.抗栓治疗不推荐替格瑞洛用于轻型卒中的急性期治疗不推荐替格瑞洛（相较阿司匹林）用于轻型卒中的急性期治疗。III:无获益B-R新推荐主要终点：卒中、心梗或死亡对于急性缺血性卒中或TIA患者，替格瑞洛降低90天主要终点的疗效不优于阿司匹林，P=0.07替格瑞洛组更多患者因不良反应停药。呼吸困难和出血事件是造成差异的最主要原因替格瑞洛阿司匹林不良反应导致的停药9.7%7.1%呼吸困难1.4%0.3%任何出血1.3%0.6%鼻衄0.2%0.1%SOCRATES研究为多中心、随机、双盲、双模拟、平行组优效性试验,入组来自全球33个国家与地区674个中心共13199例40岁以上急性缺血性卒中或TIA患者，患者在急性缺血性卒中或TIA首发症状24小时内1：1随机进入替格瑞洛或阿司匹林组，疗效随访90天及安全性随访120天PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.JohnstonSC,etal.NEnglJMed.2016Jul7;375(1):35-43.抗栓治疗对GPIIb/IIIa拮抗剂治疗的推荐较弱推荐内容推荐等级证据水平静脉注射替罗非班和依替巴肽的疗效尚不明确，还需要进一步的临床试验来验证。IIbB-R修订于2013 AIS指南其他 IIb/IIIa 类糖蛋白受体拮抗剂（包括阿昔单抗），治疗急性缺血性卒中可能具有潜在危害，不应该使用。需要进一步的研究以测试这些药物对于急性缺血性卒中患者的安全性和有效性。III:有害B-R修订于2013 AIS指南PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.抗栓治疗对AIS抗凝治疗的推荐较弱推荐内容推荐等级证据水平不建议为了预防早期卒中复发、阻止神经功能恶化或改善卒中预后而进行紧急抗凝治疗。III:无获益A推荐内容与LOE较2013 AIS指南不变。COR与2015 ACC/AHA 推荐分类系统一致对于伴有同侧颈内动脉严重狭窄的急性卒中患者，紧急抗凝治疗的有效性尚不明确。IIbB-NR推荐内容与COR2013 AIS指南不变。LOE与2015 ACC/AHA 推荐分类系统一致对于伴有颅外血管非闭塞性血栓的急性卒中患者，短期抗凝治疗的安全性和有效性尚不明确。IIbC-LD新推荐目前，阿加曲班、达比加群或其他凝血酶抑制剂治疗急性缺血性卒中的有效性目前尚不明确。还需要进一步的临床试验。IIbB-R修订于2013 AIS指南Xa 因子抑制剂治疗急性缺血性卒中的安全性和有效性尚不确定。还需要进一步的临床试验。IIbC-LD新推荐PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.抗栓治疗院前急救和急诊评估01急诊处理02院内管理和二级预防03目 录二级预防时，几个不常规做继续强调抗血小板药物在AIS二级预防的地位合并房颤患者开始口服抗凝药的时间由14天内限定至4-14天合并出血转化的患者可使用抗血小板治疗对于合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者，抗血小板治疗与抗凝治疗疗效相当他汀治疗强调早期、强效和个体化策略轻型非致残性卒中需颈动脉血运重建时，治疗时机为首次卒中后48小时-7天院内管理和二级预防院内管理根据不同情况，选择恰当的降压时机和目标预防深静脉血栓形成，推荐间歇气动加压，而不推荐预防性使用肝素和弹力袜院内二级预防根据不同情况，选择恰当的降压时机和目标推荐内容推荐等级证据水平静脉阿替普酶溶栓治疗后24小时内血压应180/105mmHg。I B-NR改写自2013版指南机械取栓过程中及治疗结束后的24小时内将血压控制在180/105mmHg是合理的。IIa B-NR新推荐对于机械取栓后成功再灌注的患者，血压控制180/105mmHg可能是合理的。IIb B-NR新推荐AIS患者，如伴有其它合并症（例如，共存的急性冠状动脉事件，急性心衰，主动脉夹层，溶栓后症状性颅内出血，或者先兆子痫/子痫），早期降压治疗是有指征的。初始血压降低15%可能是安全的。IC-EO新推荐若血压220/120mmHg，在AIS后最初的48至72小时内启动或重新启动降压治疗对于预防死亡或依赖无效。III无益A改写自2013版指南若血压220/120mmHg，在AIS后最初的48至72小时内启动或重新启动降压治疗的疗效是不确定的。卒中发作后最初的24小时内血压降低15%可能是合理的。IIbC-EO新推荐住院期间启动或重新启动降压治疗是安全的，对于改善长期的血压控制也是合理的，除非存在禁忌症。IIaB-R新推荐低血压和低血容量应该被纠正，从而维持全身灌注水平以支持器官功能。IC-EO新推荐院内管理静脉溶栓机械取栓存在合并症未接受阿替普酶静脉溶栓或血管内治疗，没有合并症需要紧急降压血压140/90mmHg、神经功能稳定PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.预防深静脉血栓形成，推荐间歇气动加压，而不推荐预防性使用肝素和弹力袜院内管理PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.在无禁忌症的卧床卒中患者中，除了常规治疗（阿司匹林和补液）外，建议间歇气动加压，以减少深静脉血栓形成的风险。（I，B-R，改写自2016康复指南）存在运动功能障碍的AIS患者皮下注射预防剂量肝素（普通肝素或低分子肝素）的获益尚不明确。（IIb，A，新推荐）当预防性抗凝治疗时，预防剂量的低分子肝素与预防剂量的普通肝素的获益对比尚不明确。（IIb，B-R，新推荐）弹力袜不应用于缺血性卒中患者。（III无益，B-R，改写自2016版康复指南）二级预防时，几个不常规做诊断性检查具有性价比，但仅应在检查手段可促成一种治疗方式的改变以改善患者结局时使用。院内二级预防诊断性检查推荐等级证据水平头部MRIIII:有害B-NR新推荐颅内CTA或MRAIII:有害A新推荐延长心电监测IIb:“临床获益不明确”B-R新推荐超声心动图III:有害B-NR新推荐不服用他汀的胆固醇测定III:有害B-NR新推荐筛查阻塞性睡眠呼吸暂停（OSA）III:有害B-R新推荐筛查同型半胱氨酸III:有害C-EO未改变测定易栓状态IIb:“临床获益不明确C-LD未改变筛查抗磷脂抗体III:有害C-LD未改变证据不支持AIS患者常规使用的诊断性检查PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.继续强调抗血小板药物在AIS二级预防的地位推荐内容推荐等级证据水平对于非心源性急性缺血性卒中患者，推荐使用抗血小板药物而不是口服抗凝药物，以降低卒中和其他心血管事件复发的风险。IA改写自 2014 年二级预防指南对于正在接受抗血小板治疗的非心源性急性缺血性卒中的患者，改用华法林进行二级预防无获益。III:无获益B-R新推荐对于非心源性急性缺血性卒中患者的早期二级预防，应根据患者危险因素、药物成本、耐受性、已知的药物的疗效和其他临床特征进行个体化的抗血小板药物选择。IC-EO改写自 2014 年二级预防指南院内二级预防PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.合并房颤患者开始口服抗凝药的时间由14天内限定至4-14天PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.PaciaroniM,etal.Stroke.2015Aug;46(8):2175-82.RAF 研究：卒中后第4-14天启用抗凝治疗降低主要终点事件，明显优于4天之前及14天之后卒中后天数卒中后天数卒中后天数累积风险累积风险累积风险主要终点HR=0.53(0.30-0.93)P=0.025缺血性事件HR=0.43(0.19-0.97)P=0.043症状性脑出血HR=0.39(0.12-1.19)P=0.094-14天治疗4天前或14天后治疗单纯口服抗凝药低风险4天14天一项前瞻性多中心队列研究共纳入29家中心1029例急性卒中合并房颤患者，观察不同时间段抗凝治疗对主要终点的影响。主要终点：90天卒中复发、TIA、症状性全身性栓塞事件、症状性脑出血和颅外大出血复合事件。2014 AHA/ASA 缺血性卒中二级预防指南l大多伴心房颤动的TIA或卒中患者，应在神经症状出现14 d内开始口服抗凝药治疗（IIa,B）。2018 AHA/ASA 急性卒中早期管理指南l对于大多数合并房颤的AIS患者，在发病后的4 到 14 天内开始口服抗凝治疗是合理的（IIa,B-NR）。院内二级预防合并出血转化的患者可使用抗血小板治疗PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.KimJT,etal.PLoSOne.2014Feb28;9(2):e89798.2014 AHA/ASA 缺血性卒中二级预防指南l当患者存在出血性转化高风险时（大面积梗死、出血性转化的早期影像、未控制的高血压或出血倾向），建议推迟到14d后开始口服抗凝剂治疗（a，B）。2018 AHA/ASA 急性卒中早期管理指南l对于合并出血转化的AIS患者，应根据具体的临床情况和潜在适应症决定开始或继续进行抗血小板或抗凝治疗（IIa,B-NR）。抗栓治疗可安全用于出血转化的患者，不加重出血转化和神经功能恶化出血转化不加重加重不治疗抗血小板华法林不治疗抗血小板华法林神经功能恶化华法林和抗血小板治疗均未加重出血转化抗栓治疗与出血转化后的神经功能恶化无关抗栓治疗显著降低复合事件风险抗栓治疗不治疗0%2%4%6%8%10%12%1.60%11.10%P=0.041一项回顾性研究纳入222例持续性急性缺血性卒中合并出血转化的患者，分析抗栓治疗与出血转化以及神经功能恶化的关系，同时评估出血转化后1个月的复合终点（神经功能恶化、血管事件和死亡）发生风险。院内二级预防CADISS 研究：对于合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者，抗血小板治疗与抗凝治疗预防卒中和死亡的疗效相当2018 AHA/ASA 急性卒中早期管理指南l对于合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的急性缺血性卒中患者，使用抗血小板或抗凝治疗3至6个月可能是合理的（b，B-R）l删除2014二级预防指南推荐：对有颅外颈动脉或椎动脉夹层的缺血性卒中或TIA患者，与抗凝治疗相比，抗血小板治疗的相对有效性尚未确定（b，B-R）PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.CADISStrialinvestigators,etal.LancetNeurol.2015Apr;14(4):361-7.ITT 分析PP 分析抗血小板组（n=126）抗凝组（n=124）抗血小板组（n=101）抗凝组（n=96）同侧卒中或死亡次要终点任何卒中或死亡任何卒中、死亡、或大出血任何卒中同侧卒中、TIA、或死亡任何卒中或TIA大出血死亡对于合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的患者，抗血小板治疗与抗凝治疗疗效相当一项多中心、随机、开放标签、期临床研究，从英国和澳大利亚的46个中心共纳入250例合并颅外颈动脉或椎动脉夹层的卒中患者。主要终点：3个月同侧卒中或全因死亡发生率。院内二级预防他汀治疗强调早期、强效和个体化策略推荐内容推荐等级证据水平缺血性卒中发作时服用他汀类药物的患者，在急性期继续应用他汀类药物是合理的。II-aB-R同 2013 版指南除非有禁忌症，有临床 ASCVD 的女性和 75 岁的男性，应开始或继续使用大剂量他汀类药物治疗作为一线治疗。IA同 2013 年胆固醇指南在接受高强度他汀类药物治疗的临床 ASCVD 患者中，大剂量他汀类药物有禁忌或存在大剂量他汀类药物相关不良反应时，如果可以耐受应以中等强度的他汀类药物作为第二选择。IA同 2013 年胆固醇指南对于年龄 75 岁的临床 ASCVD 患者，要评估 ASCVD 风险降低的获益和不良反应以及药物间相互作用，并在启动中等或大剂量他汀类药物时考虑患者的偏向性。对于能够耐受的患者继续使用他汀类药物治疗是合理的。II-bC-EO同 2013 年胆固醇指南缺血性卒中和合并 ASCVD 的患者应根据 2013 ACC/AHA 胆固醇指南进行管理，包括生活方式改变，饮食建议和用药建议。IA同 2014 年二级预防指南对于可以接受他汀治疗的 AIS 患者，住院期间开始他汀类药物治疗是合理的。II-aC-LD新推荐PowersWJ,etal.Stroke.2018Jan24.pii:STR.0000000000000158.院内二级预防轻型非致残性卒中需颈动脉血运重建时，治疗时机为首次卒中后48小时-7天当轻型非致残性卒中患者（mRS 评分 02）有颈动脉血运重建二级预防指征时，如果没有早期血运重建的禁忌，应该在缺血事件后 48 小时至 7 天之间进行血运重建，而不是延迟治疗。II-aB-R改编自 2014 年二级预防指南颈动脉血运重建时机由 2周 更改为 48小时-7天因症状性颈动脉狭窄导致的卒中复发风险在首次卒中后头