小儿麻醉常用药物超说明书使用专家.ppt

小儿麻醉常用药物超说明小儿麻醉常用药物超说明书使用专家共识书使用专家共识麻醉科前言药物说明书经常滞后于临床实践，临床药物治疗中超说明书用药普遍存在儿科超说明书用药可达50%90%，特别低龄新生儿、早产儿用药无法获得充分的循证医学证据目前我国有关超说明书用药的法规尚未完善，一旦发生医疗意外事件，并且合并了超说明书使用麻醉药物，临床一线麻醉科医师将承担较大风险七氟烷（七氟烷（sevofluranesevoflurane）说明书摘要：应由受过全身麻醉训练的医务人员使用适用于1岁18岁儿童和成年人的面罩诱导麻醉，早产儿MAC还未确定。七氟烷对呼吸抑制轻微，不增加心肌对儿茶酚胺的应激性，对肝肾功能影响小七氟烷与钠石灰接触可产生A物质，因此在一段时间低流量紧闭麻醉后应提高新鲜气流量。七氟烷（七氟烷（sevofluranesevoflurane）超说明书：早产儿：早产儿孕周37（2536）周，手术时4%与4%七氟烷吸入诱导，诱导失败、咳嗽、喉痉挛、屏气、体动、低血压、流涎、惊厥样脑电图、心动过缓发生率无明显差异。但高浓度七氟烷吸入诱导更容易发生窒息5（证据等级1a）。恶性高热：已知对七氟烷或其他含氟药物过敏、有恶性高热或怀疑恶性高热易感患者禁用。七氟烷和异氟烷触发的恶性高热事件中，发生时间（72.5 min vs.65.0 min，P=0.890）和死亡率（8.3%vs.10.0%，P=0.803）等方面并无差异，但儿童发生时间明显早于年轻人（55.0 min vs.120.0 min，P=0.011）6证据等级4）丙泊酚（丙泊酚（propofolpropofol）说明书摘要：小儿全麻诱导及维持：不推荐用于一个月以下的儿童；小儿重症监护期间的镇静：不推荐作为小儿镇静药物使用，鉴于安全性与有效性尚未明确，不建议用于儿童的清醒镇静。丙泊酚（丙泊酚（propofolpropofol）超说明书用药：早产儿、新生儿以及重病患儿用药：丙泊酚可用于出生后第1周内的早产儿、新生儿短小手术或操作，剂量为3mg/kg，静脉推注时间大于10s。但无论是间歇给药或者连续输注都有药物蓄积的风险（证据等级2c用于ICU机械通气的重症/心脏手术后患儿（年龄1周12岁，平均16月）镇静时，剂量4mg/(kgh)，持续时间4h28h（平均12h），可达满意镇静。药代动力学符合三室模型，因外周分布容积增加和术后代谢清除下降，消除时间延长（证据等级2c）。小儿清醒镇静：丙泊酚用于小儿（6月60月）门诊MRI镇静，2.5mg/kg6mg/kg诱导30s，3mg/(kgh)维持，1岁患儿明显用药量增加，输注20ml/kg生理盐水不能减少诱导期低血压的发生25（证据等级1b）。依托咪酯（依托咪酯（etomidateetomidate）说明书摘要：儿童用药剂量应个体化：10岁以上儿童按成人剂量应用，0.3mg/kg于30s60s内注完；10岁以下儿童按医嘱用药；6个月以内的新生儿和婴幼儿不宜使用。超说明书用药：婴儿、新生儿用药：先天性心脏病手术患儿（0.3月11.7月）术前0.3mg/kg静脉诱导，药代动力学研究显示清除率低于无心脏疾患年长儿童（证据等级2c）儿童镇静：18岁以下儿童骨折复位镇静平均剂量0.24 mg/kg（证据等级4）；用于2岁18岁门诊骨折患儿镇静，起效和恢复快于咪达唑仑，不良反应相似（证据等级3b）。舒芬太尼（舒芬太尼（sufentanilsufentanil）说明书摘要：儿童用药：舒芬太尼用于2岁以下儿童的有效性和安全性的资料非常有限。用于2岁12岁儿童以枸橼酸舒芬太尼为主的全身麻醉中用药总量建议为10g/kg12g/kg。如果临床表现镇痛效应降低时，可追加1g/kg2g/kg。禁用于新生儿。超说明书用药：新生儿应用：术中反复注射5g/kg15g/kg，术后持续输注2g/(kgh)镇痛可显著降低心脏手术新生儿的应激反应，并减少术后并发症及死亡率102（证据等级1b）。蛛网膜下隙给药：1.5g舒芬太尼（0.3ml）与0.5%布比卡因2.5ml联合蛛网膜下隙给药，可安全用于剖宫产手术103（证据等级1b）瑞芬太尼（瑞芬太尼（remifentanilremifentanil）说明书摘要：成人0.5g/(kgmin)1g/(kgmin)持续静滴。也可在静滴前负荷0.5g/kg1g/kg，静推时间应大于60s。2岁12岁儿童用药与成人一致，但因尚没有临床资料，2岁以下儿童不推荐使用。超说明书用药：滴鼻：瑞芬太尼4g/kg滴鼻复合七氟烷吸入用于1岁7岁儿童，2min3min能达到良好的气管插管条件，无并发症发生91（证据等级1b）。瑞芬太尼滴鼻复合5%七氟烷吸入成功放置喉罩的ED50和 ED95为0.36g/kg和0.998g/kg92（证据等级1b）。蛛网膜下隙给药：1.5g舒芬太尼（0.3ml）与0.5%布比卡因2.5ml联合蛛网膜下隙给药，可安全用于剖宫产手术103（证据等级1b）瑞芬太尼（瑞芬太尼（remifentanilremifentanil）超说明书用药：滴鼻：瑞芬太尼4g/kg滴鼻复合七氟烷吸入用于1岁7岁儿童，2min3min能达到良好的气管插管条件，无并发症发生91（证据等级1b）。瑞芬太尼滴鼻复合5%七氟烷吸入成功放置喉罩的ED50和 ED95为0.36g/kg和0.998g/kg92（证据等级1b）。低于2岁患儿：瑞芬太尼负荷剂量0.1g/kg，0.05g/(kgmin)维持联合2mg/kg丙泊酚用于12个月36个月烧伤患儿换药时镇静镇痛，安全有效，苏醒时间快于丙泊酚联合氯胺酮93（证据等级1b）；极低体重新生儿及新生儿静注瑞芬太尼1g/kg2g/kg可安全用于气管插管9497（证据等级见参考文献标注）；瑞芬太尼0.25g/(kgmin)0.8g/(kgmin)可用于新生儿及婴儿术后机械通气镇静9899（证据等级见参考文献标注）罗库溴铵（罗库溴铵（rocuroniumrocuronium）说明书摘要：婴儿和儿童的起效较成人快，临床作用时间儿童较成人短，尚无充分资料推荐该药用于新生儿（01月）。超说明书用药：新生儿、早产儿气管插管：随机对照研究认为罗库溴铵可安全用于新生儿、早产儿计划性气管插管，并显著提高首次插管成功率148（证据等级1b）小儿低剂量罗库溴铵气管内插管：丙泊酚和阿芬太尼全凭静脉麻醉下，罗库溴铵剂量降低至0.45mg/kg可为择期日间短小手术小儿提供满意的插管条件，同时显著缩短麻醉苏醒时间，提高日间手术效率149（证据等级1b）顺式阿曲库铵（顺式阿曲库铵（cis-atracurium cis-atracurium）说明书摘要：用法与用量：2岁12岁儿童首剂顺苯磺酸阿曲库铵注射液的推荐给药剂量为0.1mg/kg，在5min10min内静脉注射。2岁12岁儿童静脉持续输注推荐：首先以3mg/(kgmin)0.18 mg/(kgh)的速度输注，一旦达到稳定状态，大部分患者只需要以1mg/(kgmin)2mg/(kgmin)0.06mg/(kgh)0.12mg/(kgh)的速度连续输注，即可维持阻滞作用。目前尚无2岁以下儿童用药资料，故无法提供推荐剂量。本品尚未用于儿童心脏手术中。顺式阿曲库铵（顺式阿曲库铵（cis-atracurium cis-atracurium）超说明书用药：2岁以下儿童：1月23月婴幼儿与2岁以上儿童使用顺式阿曲库铵，剂量0.15mg/kg基本可达满意神经肌肉阻滞，2岁以下婴幼儿起效更快、肌松效果维持时间更长；血压和心率改变轻微。因此，该剂量对2岁以下婴幼儿效果及耐受性良好155（证据等级1b）；2岁以下先心术后患儿在ICU使用顺式阿曲库铵，平均持续输注速率2.8mg/(kgmin)，肌松恢复较快，但不影响预后156（证据等级1b）。小儿体外循环心脏术中应用：低温可能影响Hoffman降解，小儿（平均年龄10.8月）中低温体外循环手术时，顺式阿曲库铵的输注速率可降低60%，浅低温时可维持基础速率157（证据等级1b）氢吗啡酮（氢吗啡酮（hydromorponehydromorpone）说明书摘要：静脉注射，起始剂量为每2h3h 静注0.2mg1mg。需根据药物剂量缓慢静脉注射至少2min3min以上。通过滴定剂量达到镇痛程度和不良事件均可接受的程度。安全性评价：儿科患者使用氢吗啡酮的安全性有待更多的研究证实氢吗啡酮（氢吗啡酮（hydromorponehydromorpone）超说明书用药：3岁19岁骨科手术患儿术后使用0.5%布比卡因2mg/kg以及氢吗啡酮1g/(kgh)硬膜外镇痛能提供与吗啡（10g/(kgh)）、芬太尼（1g/(kgh)）同样的镇痛效果，且不良反应的发生少于吗啡111（证据等级1b）8岁18岁脊柱融合手术患儿术后使用氢吗啡酮PCEA（0.1%布比卡因+氢吗啡酮10g/ml，背景剂量8ml/h，bolus剂量2ml，锁定时间30min）比氢吗啡酮PCIA（背景剂量2g/(kgh)，bolus剂量2 g/kg，锁定时间10min，4h最大剂量20g/kg）镇痛效果更好112（证据等级1b）布比卡因（布比卡因（bupivacainebupivacaine）说明书摘要：12岁以下小儿慎用。臂丛神经阻滞，0.25%溶液，20ml30ml或0.375%，20ml（50mg75mg）；骶管阻滞，0.25%溶液，15ml30ml（37.5mg75.0mg），或0.5%溶液，15ml20ml（75mg100mg）；硬脊膜外间隙阻滞时，0.25%0.375%可以镇痛，0.5%可用于一般的腹部手术等；局部浸润，总用量一般以175mg200mg（0.25%，70ml80ml）为限，24h内分次给药，一日极量400mg；交感神经节阻滞的总用量50mg125mg（0.25%，20ml50ml）；蛛网膜下隙阻滞，常用量5mg15mg，并加10%葡萄糖成高密度液或用脑脊液稀释成近似等密度液。超说明书用药：用于12岁以下儿童。文献显示布比卡因可安全应用于骶管阻滞（0.25%布比卡因1ml/kg，最大剂量15 ml）210212、蛛网膜下隙阻滞0.5%布比卡因0.2mg/kg0.5mg/kg）213217和区域阻滞218（证据等级见参考文献标注）罗哌卡因（罗哌卡因（ropivacaineropivacaine）说明书摘要：适应证：硬膜外麻醉、蛛网膜下隙麻醉、区域阻滞等外科、产科麻醉和急性疼痛控制。目前尚无研究资料，不建议应用于12岁以下的儿童。超说明书用药：已证实罗哌卡因可安全用于儿童区域阻滞、骶管阻滞（0.2%罗哌卡因约1 ml/kg）226232（证据等级见参考文献）。但罗哌卡因（0.5%）用于小儿蛛网膜下隙阻滞文献少233（证据等级2b）用于小儿区域神经阻滞，0.2%罗哌卡因较布比卡因更安全232（证据等级2a）右美托咪定（右美托咪定（dexmedetomidinedexmedetomidine）说明书摘要：成人推荐剂量：无创操作的镇静0.5g/kg1g/kg缓慢静注，输注时间超过10min；0.2g/(kgh)1g/(kgh)维持。18岁以下的儿童患者的安全性和有效性尚不明确，因此不推荐用于这些人群。超说明书用药：小儿用药59：儿童重症监护室镇静、无创检查镇静；也用于预防小儿谵妄、麻醉后颤抖。小儿机械通气和/或阿片类/苯二氮卓类药物停药时镇静，推荐剂量：0.5g/kg1g/kg负荷剂量静脉输注10min，0.2g/(kgh)2g/(kgh)维持；但并非所有情况都给予负荷量。有创操作，如清醒开颅手术或心导管检查，负荷剂量为0.15g/kg1g/kg，随后0.1g/(kgh)2g/(kgh)维持，对循环和呼吸影响小，耐受好。关于右美托咪定在所有年龄段小儿的安全性和有效性评估的研究有关部门正在进一步开展（证据等级1a）右美托咪定（右美托咪定（dexmedetomidinedexmedetomidine）超说明书用药：术前用药：作为小儿术前用药优于咪达唑仑。右美托咪定可有效减少患儿与父母分离的紧张、焦虑情绪，减少谵妄、麻醉后颤抖，减少术后躁动，改善围术期镇痛，减少术后阿片类药物用量。但右美托咪定可导致低血压和镇静时间延长。右美托咪定2g/kg比1g/kg镇静效果更佳；鼻腔内给药比口腔给药更有效6066（证据等级1a、2a或2b，详见参考文献）