MRSA感染临床诊治ppt课件.ppt

金黄色葡萄球菌感染临床诊治进展广州中山大学附属一院广州中山大学附属一院曾曾 勉勉内 容金葡菌菌血症与血流感染概述、金葡菌菌血症与血流感染概述、PVL+PVL+金葡菌特性金葡菌特性金葡菌感染的现状及危害金葡菌感染的现状及危害金葡菌感染治疗策略金葡菌感染治疗策略斯沃在治疗斯沃在治疗MRSAMRSA的地位的地位Staphylococcus aureus进展为进展为进展为进展为细菌毒素及细菌毒素及细菌毒素及细菌毒素及机体免疫功机体免疫功机体免疫功机体免疫功能影响，进能影响，进能影响，进能影响，进展为展为展为展为菌血症与血流感染概述菌血症：菌血症：菌血症：菌血症：含义：血液中存在含义：血液中存在含义：血液中存在含义：血液中存在细菌细菌细菌细菌 特点：暂时性、一特点：暂时性、一特点：暂时性、一特点：暂时性、一过性过性过性过性 预后：细菌播散至预后：细菌播散至预后：细菌播散至预后：细菌播散至较远部位导致深较远部位导致深较远部位导致深较远部位导致深部组织的继发感部组织的继发感部组织的继发感部组织的继发感染，如：心内膜染，如：心内膜染，如：心内膜染，如：心内膜炎、骨髓炎、脓炎、骨髓炎、脓炎、骨髓炎、脓炎、骨髓炎、脓毒性关节炎等毒性关节炎等毒性关节炎等毒性关节炎等持续持续持续持续性性性性菌菌菌菌血症血症血症血症伴随发热、伴随发热、伴随发热、伴随发热、寒颤等临寒颤等临寒颤等临寒颤等临床症状的床症状的床症状的床症状的重度重度重度重度血流血流血流血流感染感染感染感染脓毒血症及脓毒性休克，并最终导致多器官功能衰竭脓毒血症及脓毒性休克，并最终导致多器官功能衰竭脓毒血症及脓毒性休克，并最终导致多器官功能衰竭脓毒血症及脓毒性休克，并最终导致多器官功能衰竭血流感染可分为两类：血流感染可分为两类：血流感染可分为两类：血流感染可分为两类：原发性：原发性：原发性：原发性：感染源不明确感染源不明确感染源不明确感染源不明确 发病率为发病率为发病率为发病率为12%12%12%12%50%50%50%50%继发性：机体某一部继发性：机体某一部继发性：机体某一部继发性：机体某一部位感染致病菌继发所位感染致病菌继发所位感染致病菌继发所位感染致病菌继发所致致致致1 1 1 1、Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.2 2 2 2、Lowy FD.N Engl J Med.1998;339:520-532.Lowy FD.N Engl J Med.1998;339:520-532.Lowy FD.N Engl J Med.1998;339:520-532.Lowy FD.N Engl J Med.1998;339:520-532.金黄色葡萄球菌菌血症(SAB)概述金黄色葡萄球菌菌血症金黄色葡萄球菌菌血症(SAB)(SAB)最为常见，且金黄色葡萄球菌易导最为常见，且金黄色葡萄球菌易导致重度感染，因此应引起临床广泛关注致重度感染，因此应引起临床广泛关注近年来，院内近年来，院内SABSAB发病率显著增加：发病率显著增加：19801980年至年至19891989年间，美国非教学医院及大型教学医院中年间，美国非教学医院及大型教学医院中SABSAB的发病率分别增加了的发病率分别增加了283%283%和和176%176%超过超过80%80%的的SABSAB患者是由其鼻粘膜中的致病菌迁移所致感染患者是由其鼻粘膜中的致病菌迁移所致感染众多因素导致患者易发生众多因素导致患者易发生SABSAB侵入性操作侵入性操作人造器官装置人造器官装置血管内插管血管内插管Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):26Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.34.Distribution of S.aureus in General population and Nasal Carriers Dancer S.Importance of the environment in Dancer S.Importance of the environment in MRSA acquisition:the case for hospital MRSA acquisition:the case for hospital cleaning.http:/infection.thelancetlcom cleaning.http:/infection.thelancetlcom 2007 DOI:10.1016/S1473-3099(07)70241-42007 DOI:10.1016/S1473-3099(07)70241-4General General Population:Population:S.aureus nasal S.aureus nasal(+):(+):金黄色葡萄球菌菌血症(SAB)概述金黄色葡萄球菌流行病学发生显著改变，耐药菌株显著增加金黄色葡萄球菌流行病学发生显著改变，耐药菌株显著增加20022002年数据显示：年数据显示：欧洲国家欧洲国家MRSAMRSA所致所致SABSAB的发病率最高达的发病率最高达43%43%欧洲耐药监测系统报告显示：欧洲耐药监测系统报告显示：挪威、瑞典、丹麦、荷兰等国中挪威、瑞典、丹麦、荷兰等国中MRSAMRSA的检出率不足的检出率不足2%2%英国、爱尔兰、希腊、葡萄牙、罗马等国中英国、爱尔兰、希腊、葡萄牙、罗马等国中MRSAMRSA的检出的检出率超过率超过40%40%1 1 1 1、Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.200814(Suppl.2):2634.2 2 2 2、Johnson AP et al.J Antimicrob Chemother.2005;56:455-462.Johnson AP et al.J Antimicrob Chemother.2005;56:455-462.Johnson AP et al.J Antimicrob Chemother.2005;56:455-462.Johnson AP et al.J Antimicrob Chemother.2005;56:455-462.3 3 3 3、EARSS.2005.EARSS.2005.EARSS.2005.EARSS.2005.MRSA流行病学变迁一项自一项自20022002年年-2004-2004年欧年欧洲耐药性监测系统洲耐药性监测系统(EARSS)(EARSS)对对3030个欧洲国家个欧洲国家800800所实验室、所实验室、12001200所医所医院大约院大约100,000100,000万居民的万居民的监测监测MRSAMRSA血道感染结果显血道感染结果显示：示：MRSAMRSA检出率呈逐年上检出率呈逐年上升趋势升趋势该数据库是由最全面的公该数据库是由最全面的公共卫生监测系统监测，是共卫生监测系统监测，是一项长期的国际性抗菌素一项长期的国际性抗菌素耐药性趋势报告耐药性趋势报告Mark H.Mark H.Wilcox.Journal of Infection.2009;59(S1):S75-80Wilcox.Journal of Infection.2009;59(S1):S75-80SAB所带来的挑战MRSAMRSA所致所致SABSAB发病率较高，且后果严重：发病率较高，且后果严重：延长患者住院时间延长患者住院时间增加患者治疗费用增加患者治疗费用与其它致病菌所致感染相比，患者死亡率更高与其它致病菌所致感染相比，患者死亡率更高具有毒性具有毒性MRSAMRSA所致社区获得性所致社区获得性SABSAB（CA-MRSACA-MRSA）的出现导致社）的出现导致社区区/保健院人群亦面临保健院人群亦面临MRSAMRSA所致所致SABSAB的挑战的挑战流行病学调查资料显示，近年来由流行病学调查资料显示，近年来由G G+菌及外毒素引起的脓毒菌及外毒素引起的脓毒症和脓毒性休克明显增多，目前已达脓毒症发病率的症和脓毒性休克明显增多，目前已达脓毒症发病率的50%50%以上以上Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.JAMA2007,298:1763-1771JAMA2007,298:1763-1771USA-CDC细菌感染实时监测网9 9个社区个社区MRSAMRSA监测：监测：确诊确诊89878987例中，例中，CA-13.7%CA-13.7%；HCA-86.3%HCA-86.3%。HCA-MRSAHCA-MRSA中，中，社区发病社区发病 68.7%68.7%；医院发病；医院发病16.2%16.2%。标准化发病率。标准化发病率31.8/1031.8/10万；标准化死亡率万；标准化死亡率6.3/106.3/10万。血流感染万血流感染75.2%75.2%；肺炎；肺炎13.3%13.3%；蜂窝织炎；蜂窝织炎9.7%9.7%；骨髓炎；骨髓炎7.5%7.5%；心内膜炎；心内膜炎；6.3%6.3%；感染性；感染性休克休克4.3%4.3%住院病人住院病人金葡菌（金葡菌（MSSA&MRSAMSSA&MRSA）感染发病率在）感染发病率在1998-20031998-2003年间平均每年间平均每年上升年上升7.1%7.1%；20032003年医疗费用￥年医疗费用￥145145亿。亿。20052005年年MRSAMRSA感染病例感染病例36.836.8万，较万，较19931993年增加年增加1010倍；倍；MRSAMRSA感感染病例的平均住院时间和费用是染病例的平均住院时间和费用是MSSAMSSA的的2 2倍倍致病物质致病物质所致疾病所致疾病血浆凝固酶血浆凝固酶侵袭性疾病：皮肤局部的化脓性炎症；侵袭性疾病：皮肤局部的化脓性炎症；葡萄球菌溶血素葡萄球菌溶血素 各种器官的化脓性感染；各种器官的化脓性感染；杀白细胞素（杀白细胞素（PVLPVL）等；等；肠毒素肠毒素食物中毒；假膜性肠炎；食物中毒；假膜性肠炎；表皮剥脱毒素表皮剥脱毒素烫伤样皮肤综合征烫伤样皮肤综合征中毒性休克综合征毒素中毒性休克综合征毒素；中毒性休克综合征；中毒性休克综合征 全身的感染和脓毒症、脓毒血症休克全身的感染和脓毒症、脓毒血症休克金黄色葡萄球菌的致病物质与所致疾病 PVL阳性金葡菌的特性 Toxin productionToxin production -toxin(toxin(-hemolysin)hemolysin)Free coagulase Free coagulase Leucocidin(PVL)Leucocidin(PVL)Staphylokinase Staphylokinase Enterotoxin Enterotoxin Toxic shock Toxic shock syndrome syndrome toxin toxin Epidermolytic EpidermolyticPVLPVL中性粒细胞膜上打孔，释放趋中性粒细胞膜上打孔，释放趋化因子化因子目前发现MRSA有6 种SCCmec结构 金葡菌的基因型具有耐药基因具有耐药基因SCCmecSCCmec编码编码PBP2a,PBP2a,对对-内酰胺类亲和力低内酰胺类亲和力低SCCmecSCCmec基因分基因分I-VI I-VI 型型SCCmec IVSCCmec IV型小、易移动、型小、易移动、仅出现在仅出现在CA-MRSACA-MRSACA-MRSA 定义美国美国CDCCDC 门诊或住院门诊或住院4848小时内检出的小时内检出的MRSAMRSA 此前无此前无MRSAMRSA感染或定植史感染或定植史 无留置导管无留置导管 或其它经皮医用装置或其它经皮医用装置 1 1年内无住院、手术、透析及护理史年内无住院、手术、透析及护理史Millar et al.Journal of Hospital Millar et al.Journal of Hospital Infection,2007,67:109-113Infection,2007,67:109-113CA-MRSACA-MRSA与与HA-MRSAHA-MRSA有何区别？有何区别？CA-MRSAHA-MRSA易患者易患者青年学生、军人等青年学生、军人等老年人、慢性病患者老年人、慢性病患者既往史既往史无明显患病史无明显患病史手术、透析等手术、透析等SCCmecIV型型I、II和和III型型PVL通常通常（）通常（）通常（）药药 敏敏常对多种抗生素敏感常对多种抗生素敏感常对多种抗生素耐药常对多种抗生素耐药内 容金葡菌菌血症与血流感染概述、金葡菌菌血症与血流感染概述、PVL+PVL+金葡菌特性金葡菌特性金葡菌感染的现状及危害金葡菌感染的现状及危害金葡菌感染治疗策略金葡菌感染治疗策略斯沃在治疗斯沃在治疗MRSAMRSA的地位的地位G G G G+菌感染现状菌感染现状菌感染现状菌感染现状医院获得性医院获得性MRSAMRSA社区获得性社区获得性MRSAMRSA老人与儿童老人与儿童MRSAMRSA感染感染围手术期内围手术期内MRSAMRSA感染感染金葡菌菌血症金葡菌菌血症/心内心内膜炎膜炎骨与关节感染骨与关节感染坏死性链球菌及金坏死性链球菌及金葡菌感染葡菌感染控制控制GRE*GRE*感染感染出现多重耐药出现多重耐药(MDR)G(MDR)G+菌菌MDRMDR感染的预防感染的预防治疗治疗MDRMDR感染的用药感染的用药选择选择辅助治疗在重症辅助治疗在重症MDRMDR感染中的作用感染中的作用莫匹罗星耐药莫匹罗星耐药抗菌药物相关毒性抗菌药物相关毒性Mark H.Mark H.Wilcox.Journal of Infection.2009;59(S1):S75-80Wilcox.Journal of Infection.2009;59(S1):S75-80*GRE GRE 糖肽类耐药肠球菌糖肽类耐药肠球菌PVL阳性金葡菌的特性 流感病毒流感病毒A A破坏气道上皮细胞破坏气道上皮细胞PVLPVL（）（）CA-MRSACA-MRSA粘附基质膜，溶解白细胞粘附基质膜，溶解白细胞 Rubinstein et al.CID,2008;46:S378Rubinstein et al.CID,2008;46:S378385385CA-MRSA肺炎特点常发生在流感季节常发生在流感季节流感样症状后严重流感样症状后严重CAPCAP并并咯血、咯血、R R增快、白细胞减低、增快、白细胞减低、CRPCRP增高增高和脓毒血症时提示和脓毒血症时提示PVLPVL金葡菌肺炎金葡菌肺炎 JAMA.2007;297:2070-2072JAMA.2007;297:2070-2072NathwaniNathwani et al.JAC,2008,61:976-et al.JAC,2008,61:976-994994推荐：对肺炎进展迅速，出现急性呼吸窘迫综合者考虑推荐：对肺炎进展迅速，出现急性呼吸窘迫综合者考虑产产PVLPVL葡萄球菌肺炎。葡萄球菌肺炎。T 39T 39、R 40R 40次次/分、分、HR 140HR 140次次/分并出现咯血和低血压者可初步诊断分并出现咯血和低血压者可初步诊断PVL+CA-MRSA肺炎影像特点u 多叶渗出，与多叶渗出，与HA-MRSAHA-MRSA相比，相比，更易空洞和胸腔积液更易空洞和胸腔积液u CT CT：典型的多叶渗出性改变：典型的多叶渗出性改变 和弥漫的多叶阴影，随后出现空洞和弥漫的多叶阴影，随后出现空洞 影像示多叶渗出、空洞和胸腔积液提示产影像示多叶渗出、空洞和胸腔积液提示产PVLPVL的的CA-MRSACA-MRSA 肺炎肺炎 Fridkin et al,NEJM 2005;352:1436-44Fridkin et al,NEJM 2005;352:1436-44;Nathwani;Nathwani et al.et al.JAC,2008,61:976-994JAC,2008,61:976-994 PVL+CA-MRSA肺炎影像特点 Rubinstein et al.Rubinstein et al.CID,2008;46:S378CID,2008;46:S378385385CA-MRSA肺炎影像特点 Nguyen et al.J Thorac Nguyen et al.J Thorac Imaging,2008;23:13Imaging,2008;23:131919Lancet 2002;359:753Lancet 2002;359:753PVL+与PVL-金葡菌对预后的影响MRSA=methicillin-resistant Staphylococcus aureus;MRSA=methicillin-resistant Staphylococcus aureus;MSSA=methicillin-susceptible S.aureus;RR=relative MSSA=methicillin-susceptible S.aureus;RR=relative risk.risk.Cosgrove SE,Sakoulas G,Perencevich EN,et al.Cosgrove SE,Sakoulas G,Perencevich EN,et al.Comparison of mortality associated with methicillin-Comparison of mortality associated with methicillin-resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus resistant and methicillin-susceptible Staphylococcus aureus bacteremia:a meta-analysis.Clin Infect Dis.aureus bacteremia:a meta-analysis.Clin Infect Dis.2003;36:53-59;2003;36:53-59;Whitby M,McLaws ML,Berry G.Risk of death from Whitby M,McLaws ML,Berry G.Risk of death from methicillin-resistant Staphylococcus aureus methicillin-resistant Staphylococcus aureus bacteremia.Med J Aust.2001;175:264-267.bacteremia.Med J Aust.2001;175:264-267.死亡率死亡率 (%)(%)1980198020002000N=3963N=39631990199020002000N=2209N=22090 0101020203030404050501212292923233636MRSAMRSAMSSAMSSARR=1.42RR=1.42P.001P.001RR=2.12RR=2.12P.001P.001MRSA 和 MSSA 在菌血症的死亡率(荟萃分析)MRSAMRSA感染可能感染可能增加死亡风险增加死亡风险1 1增加患病率增加患病率2,32,3延长住院时间延长住院时间2,32,3增加住院费用增加住院费用1,2,41,2,41.Rubin RJ,et al.Emerg Infect Dis.1999;5:9-17.1.Rubin RJ,et al.Emerg Infect Dis.1999;5:9-17.2.Carbon C.J Antimicrob Chemother.1999;44(suppl 2.Carbon C.J Antimicrob Chemother.1999;44(suppl A):31-36.A):31-36.3.The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force.3.The Brooklyn Antibiotic Resistance Task Force.Infect Control Hosp Epidemiol.2002;23:106-108.Infect Control Hosp Epidemiol.2002;23:106-108.4.Abramson MA et al.Infect Control Hosp Epidemiol.4.Abramson MA et al.Infect Control Hosp Epidemiol.1999;20:408-411.1999;20:408-411.5.Cosgrove SE et al.Clin Infect Dis.2003;36:53-59.5.Cosgrove SE et al.Clin Infect Dis.2003;36:53-59.死亡率相关性比较死亡率相关性比较5 5：MSSA vs MRSAMSSA vs MRSA比值比比值比研研究究MSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureusMSSA:methicillin-sensitive staphylococcus aureusMRSA感染的危害早期有效的抗生素治疗:6h黄金时间 低血压发生后第低血压发生后第1h(H1)1h(H1)内接受有效抗生素治疗者：内接受有效抗生素治疗者：存活率存活率 79.9%79.9%低血压发生后接受有效抗生素每延误低血压发生后接受有效抗生素每延误1h1h：存活率平均降低：存活率平均降低7.6%7.6%Crit Care Med 2006;34:1589Crit Care Med 2006;34:158915961596Mortality riskMortality risk1.Ibrahim EH,et al.Chest.2000;118:146-155.1.Ibrahim EH,et al.Chest.2000;118:146-155.2.Valles J,et al.Chest.2003;123:1615-1624.2.Valles J,et al.Chest.2003;123:1615-1624.3.Khatib R,et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.3.Khatib R,et al.Eur J Clin Microbiol Infect Dis.006;25:181-185.006;25181-185.4.Teixeira PJZ,et al.J Hosp Infect.2007;65:361-367.4.Teixeira PJZ,et al.J Hosp Infect.2007;65:361-367.5.The American Thoracic Society and the Infectious Diseases 5.The American Thoracic Society and the Infectious Diseases Society of America.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-Society of America.Am J Respir Crit Care Med.2005;171:388-416.416.a a 研究使用了名词研究使用了名词“不充分治疗不充分治疗”0 010102020303040405050606070708080菌血症菌血症 社区获得性社区获得性-菌血症菌血症金葡菌金葡菌菌血症菌血症呼吸机相关呼吸机相关肺炎肺炎病死率病死率(患者患者%)%)正确的抗菌治疗正确的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗不恰当的抗菌治疗P P .001.0011a1a3 3P P .057d先期抗菌治疗65岁金葡携带涂片见G+球菌严重脓毒症/脓毒症休克22项：加入抗项：加入抗MRSAMRSA经验性治疗经验性治疗意大利udine教学医院：VAP经验性抗MRSA治疗肺炎(包括VAP)需要覆盖MRSA的考虑流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎流感、糖尿病、颅脑外伤、肾衰、昏迷并发肺炎已接受长疗程已接受长疗程SCsSCs、FQs FQs 治疗治疗已接受多种抗已接受多种抗GNBGNB治疗不效治疗不效所在社区流行所在社区流行MRSAMRSA吸毒者吸毒者MV7dMV7d气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见气管插管患者下呼吸道分泌物涂片见G+G+球菌球菌SAB并发症评分有效率有效率有效率有效率(%)(%)(%)(%)评分评分评分评分1 1 1 1、Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.2 2 2 2、Fowler VG Jr et al.Arch Intern Med.2003;163:2066-2072.Fowler VG Jr et al.Arch Intern Med.2003;163:2066-2072.Fowler VG Jr et al.Arch Intern Med.2003;163:2066-2072.Fowler VG Jr et al.Arch Intern Med.2003;163:2066-2072.评分评分评分评分=社区获得性社区获得性社区获得性社区获得性SAB(1SAB(1SAB(1SAB(1分分分分)+)+)+)+急性全身性感染急性全身性感染急性全身性感染急性全身性感染(1(1(1(1分分分分)+)+)+)+持续发持续发持续发持续发热维持热维持热维持热维持72727272小时小时小时小时 (1 (1 (1 (1分分分分)+48)+48)+48)+48至至至至96969696小时随访血培养阳性小时随访血培养阳性小时随访血培养阳性小时随访血培养阳性(2(2(2(2分分分分)评分可有效提示评分可有效提示评分可有效提示评分可有效提示SABSABSABSAB患者是否存在并发症，得分为患者是否存在并发症，得分为患者是否存在并发症，得分为患者是否存在并发症，得分为5 5 5 5分时的分时的分时的分时的有效率达有效率达有效率达有效率达90%90%90%90%关注MRSA感染研究显示：研究显示：众多初始未针对众多初始未针对MRSAMRSA给予适当治疗的患者，随后均出现给予适当治疗的患者，随后均出现MRSAMRSA感染感染另一项研究显示：另一项研究显示：40.8%40.8%MRSAMRSA感染患者在感染患者在44.7544.75小时内未接受适当的抗感染小时内未接受适当的抗感染治疗治疗不适当的初始治疗是死亡率的独立预测因子不适当的初始治疗是死亡率的独立预测因子Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.应早期针对应早期针对应早期针对应早期针对MRSAMRSAMRSAMRSA给予适当经验性抗感染治疗给予适当经验性抗感染治疗给予适当经验性抗感染治疗给予适当经验性抗感染治疗经验性抗MRSA感染治疗不应是个人经验或用药习惯不应是个人经验或用药习惯基本参考依据基本参考依据病原菌的分布频率病原菌的分布频率某类病原菌感染的危险因素某类病原菌感染的危险因素当地药敏资料当地药敏资料指南推荐指南推荐CAMRSA肺炎治疗原则由于仅有少量病例报道，早期针对由于仅有少量病例报道，早期针对PVLPVL金葡菌肺炎能否改善金葡菌肺炎能否改善愈后尚无定论愈后尚无定论由于预期病死率达由于预期病死率达7575，必须早期收住，必须早期收住ICUICU并及时抗菌治疗并及时抗菌治疗Nathwani et al.JAC,2008,61:976-994Nathwani et al.JAC,2008,61:976-994英国指南推荐：英国指南推荐：对疑似对疑似CA-MRSACA-MRSA肺炎尽快收住肺炎尽快收住ICUICU在药敏报告之前即尽早应用覆盖在药敏报告之前即尽早应用覆盖CA-MRSACA-MRSA的经验的经验性抗菌治疗性抗菌治疗CAMRSA肺炎治疗克林霉素和利奈唑胺明显抑制克林霉素和利奈唑胺明显抑制PVLPVL，由于，由于CA-MRSACA-MRSA肺炎危及生命，肺炎危及生命，英国指南建议初始治疗应用利奈唑胺与克林霉素联合治疗英国指南建议初始治疗应用利奈唑胺与克林霉素联合治疗CeftobiproleCeftobiprole（具有抗（具有抗MRSAMRSA活性的头孢霉素）和替加环素的作活性的头孢霉素）和替加环素的作用有待证明用有待证明对对CA-MRSACA-MRSA所致坏死性肺炎和脓毒血症应用免疫球蛋白所致坏死性肺炎和脓毒血症应用免疫球蛋白Nathwani et al.JAC,2008,61:976-994Nathwani et al.JAC,2008,61:976-994Dumitrescu et al.Antimicrob Agents Chemother Dumitrescu et al.Antimicrob Agents Chemother 2007;51:15152007;51:15159 9Stevens et al.J Infect Dis 2007;195:202Stevens et al.J Infect Dis 2007;195:2021111PCR诊断技术PCRPCR是当前快速鉴别致病菌最为有效的方法，但其敏感性却受是当前快速鉴别致病菌最为有效的方法，但其敏感性却受到标本污染、条件不同等限制到标本污染、条件不同等限制高敏感度高敏感度PCRPCR技术可有效鉴定培养不易发现的致病菌；但当细技术可有效鉴定培养不易发现的致病菌；但当细菌被清除后其菌被清除后其DNADNA仍会持续存在因此仍会持续存在，因此PCRPCR阳性结果需仔细解阳性结果需仔细解读读Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):26Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.34.以PCR为基础的新型诊断技术诊断技术诊断技术诊断技术诊断技术优势优势优势优势不足不足不足不足即时PCR技术可在6小时内有效鉴定引起血流感染的25种最重要的细菌及真菌无法有效区分无法有效区分MRSA及及MSSA，不能有效区分，不能有效区分金黄色葡萄球菌血流感金黄色葡萄球菌血流感染的经验性用药染的经验性用药PCR基础杂交测定2小时20分钟即可得到检测结果，且可有效提示MRSA感染(甚至是混合培养标本)诊断敏感率为100%，阳性预测值为96%，阴性预测值为100%无法有效鉴别无法有效鉴别MSSA及及凝固酶阴性葡萄球菌凝固酶阴性葡萄球菌Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.传统抗菌药物苯唑西林苯唑西林-氟氯青霉素、头孢菌素：氟氯青霉素、头孢菌素：仅对仅对MSSAMSSA有效，对有效，对MRSAMRSA无效无效传统万古霉素：传统万古霉素：治疗治疗MRSAMRSA感染的金标准，但对感染的金标准，但对MSSAMSSA疗效低于疗效低于内酰胺内酰胺类类存在显著不足：给药不方便、耐受性欠佳、组织浓度存在显著不足：给药不方便、耐受性欠佳、组织浓度欠佳欠佳虽然耐药率较低，但野生型虽然耐药率较低，但野生型MRSAMRSA菌株中约菌株中约15%15%显示耐药；显示耐药；对敏感菌株的对敏感菌株的MICMIC值出现飘移等现象导致其治疗值出现飘移等现象导致其治疗MRSAMRSA感感染疗效有所降低染疗效有所降低替考拉宁：替考拉宁：对对MRSAMRSA具有良好的疗效，同时亦具有良好的耐受性具有良好的疗效，同时亦具有良好的耐受性给药不方便、耐药现象等仍是其最主要的问题给药不方便、耐药现象等仍是其最主要的问题Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.当前的理想选择利奈唑胺利奈唑胺的优势：利奈唑胺的优势：对对MRSAMRSA及及MSSAMSSA均有效均有效静脉、口服给药均可静脉、口服给药均可同时渗透性好，组织浓度高同时渗透性好，组织浓度高利奈唑胺的不足：利奈唑胺的不足：安全性及耐受性问题仍有待探讨安全性及耐受性问题仍有待探讨Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.Naber CK.Clin Microbiol Infect.2008;14(Suppl.2):2634.欧洲新近批准用于治疗G+菌感染的药物名称名称名称名称批准日期批准日期批准日期批准日期分类分类分类分类适应症适应症适应症适应症剂量剂量剂量剂量机制机制机制机制已批准上市的新型抗菌药物已批准上市的新型抗菌药物已批准上市的新型抗菌药物已批准上市的新型抗菌药物达托霉素达托霉素达托霉素达托霉素USUS：20032003，20062006EUEU：20062006，20072007环状脂肽环状脂肽环状脂肽环状脂肽cSSTI