中国原发性痛风诊疗指引解读.ppt

原发性痛风的格式化治疗原发性痛风的格式化治疗湖南中医药大学第一附属医院风湿病科湖南中医药大学第一附属医院风湿病科 王莘智王莘智提提 纲纲背景与流行病学背景与流行病学痛风与高尿酸血症的定义痛风与高尿酸血症的定义临床表现临床表现辅助检查辅助检查痛风诊断痛风诊断治疗方案及原则治疗方案及原则痛风的治疗误区痛风的治疗误区背背 景景发病率各地不一发病率各地不一常常出现误诊常常出现误诊治疗不规范治疗不规范饮食治疗的误区饮食治疗的误区何时给予降尿酸治疗存在争议何时给予降尿酸治疗存在争议降尿酸治疗的目标与疗程存在争议降尿酸治疗的目标与疗程存在争议发病机制尚未完全清楚发病机制尚未完全清楚痛风的定义痛风的定义o痛风痛风(gout)(gout)是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生是一种由于嘌呤生物合成代谢增加，尿酸产生过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉过多或因尿酸排泄不良而致血中尿酸升高，尿酸盐结晶沉积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作积在关节滑膜、滑囊、软骨及其他组织中引起的反复发作性炎性疾病。性炎性疾病。o痛风的属性痛风的属性 代谢性疾病代谢性疾病 Metabolic diseaseMetabolic disease 风湿性疾病风湿性疾病 Rheumatic diseaseRheumatic disease 晶体相关性疾病晶体相关性疾病 Crystal related arthropathiesCrystal related arthropathies 嘌呤代谢紊乱使嘌呤代谢紊乱使 尿尿酸排泄减少酸排泄减少尿酸产生过多尿酸产生过多 高尿酸血症高尿酸血症 尿酸盐晶体沉积尿酸盐晶体沉积 痛风痛风痛风的发病机制痛风的发病机制高尿酸血症的定义高尿酸血症的定义高尿酸血症（高尿酸血症（Hyperuricimia,HUA)Hyperuricimia,HUA)：是指：是指37370 0C C时血清中尿酸时血清中尿酸含量含量男性超过男性超过416mol/L(7.0mg/dl)416mol/L(7.0mg/dl)；女性超过女性超过357mol/L(6.0mg/dl)357mol/L(6.0mg/dl)。这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐这个浓度为尿酸在血液中的饱和浓度，超过此浓度时尿酸盐即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。即可沉积在组织中，造成痛风组织学改变。流行病学流行病学亚洲地区发病率逐年升高，亚洲地区发病率逐年升高，3030岁以上的成年人高尿酸血症的岁以上的成年人高尿酸血症的患病率为男件患病率为男件25.825.8，女性，女性15.015.0，有，有11.511.5的男性和的男性和3 3的的女性高尿酸血症患者发展为痛风女性高尿酸血症患者发展为痛风 （台湾（台湾1991199119921992）痛风发病率逐年上升由痛风发病率逐年上升由0.34%(19980.34%(1998年上海）年上海）1.33%1.33%（20042004年南京）年南京）朱深银等，医药导报，朱深银等，医药导报，20062006邵继红等邵继红等.疾病控制杂志疾病控制杂志,2004,2004血尿酸水平升高的原因血尿酸水平升高的原因排出减少排出减少合成增加合成增加混合混合成年人的成年人的高尿酸血症高尿酸血症排出减少占排出减少占9090 无高尿酸血症无痛风无高尿酸血症无痛风高尿酸血症是痛风最重要的生化基础高尿酸血症是痛风最重要的生化基础尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果尿酸盐结晶沉积是高尿酸血症的结果痛风发生率与血尿酸水平显著正相关痛风发生率与血尿酸水平显著正相关高尿酸血症高尿酸血症痛风痛风 5%5%18.8%18.8%高尿酸血症发展为痛风高尿酸血症发展为痛风 1%1%痛风患者血尿酸始终不高痛风患者血尿酸始终不高 1/31/3急性发作时血尿酸不高急性发作时血尿酸不高 高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风高尿酸血症既不能确诊也不能排除痛风 高尿酸血症高尿酸血症生化类型生化类型 痛风痛风临床疾病临床疾病 无症状高尿酸血症期无症状高尿酸血症期 急性发作期急性发作期 间歇发作期间歇发作期 慢性痛风石病变期慢性痛风石病变期痛风病程分期痛风病程分期 痛风最常见的、最初的临床表现痛风最常见的、最初的临床表现 尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织尿酸钠沉积在关节滑膜、软骨、骨、周围软组织痛风性关节炎痛风性关节炎（Gouty arthritis)Gouty arthritis)痛风性关节炎发病机制痛风性关节炎发病机制尿尿酸酸盐盐微微结结晶晶可可趋趋化化白白细细胞胞，吞吞噬噬后后释释放放炎炎性性因因子子（如如IL-1IL-1等等）和和水水解解酶酶导导致致细细胞胞坏坏死死释释放放出出更更多多的的炎炎性性因因子子引起关节软骨溶解和软组织损伤引起关节软骨溶解和软组织损伤急性发作急性发作饮酒饮酒 出血出血高嘌呤饮食高嘌呤饮食 急性痛（感染）急性痛（感染）创伤创伤 药物药物手术（术后手术（术后3 35 5天）天）放疗放疗1 15 5痛风急性发作诱因痛风急性发作诱因跖趾关节跖趾关节 膝膝足背足背 腕腕踝踝 指指足跟足跟 肘肘1 16 6痛风性关节炎受累关节痛风性关节炎受累关节急、快、重、单一（戏剧性）、非对称急、快、重、单一（戏剧性）、非对称第一跖趾关节多见第一跖趾关节多见数日可自行缓解数日可自行缓解反复发作，间期正常反复发作，间期正常痛风性关节炎痛风性关节炎临床特点临床特点痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床痛风发作间歇期：仅表现为血尿酸浓度增高，无明显临床症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性症状。此期如能有效控制血尿酸浓度，可减少和预防急性痛风发作。痛风发作。痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及痛风石形成：最常见关节内及其附近，如软骨、粘液囊及皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘皮下组织处。典型部位是耳轮，也常见拇跖、指腕、膝肘等处。等处。痛风发作间歇期与痛风石痛风发作间歇期与痛风石慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，慢性高尿酸血症肾病：早期蛋白尿和镜下血尿，逐渐出现，夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。夜尿增多，尿比重下降。最终由氮质血症发展为尿毒症。急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有急性高尿酸肾病：短期内出现血尿酸浓度迅速增高，尿中有结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰结晶、血尿、白细胞尿，最终出现少尿、无尿，急性肾功衰竭死亡。竭死亡。尿酸性肾结石：尿酸性肾结石：20202525并发尿酸性尿路结石，患者可有并发尿酸性尿路结石，患者可有肾绞痛、血尿及尿路感染症状。肾绞痛、血尿及尿路感染症状。痛风性肾病痛风性肾病痛风临床表现痛风临床表现X X线骨质破坏线骨质破坏血尿酸、相关血脂、血糖血尿酸、相关血脂、血糖尿尿酸、尿尿酸、PHPH值值关节液鉴别晶体、炎性关节液鉴别晶体、炎性组织学检查尿酸盐结晶组织学检查尿酸盐结晶辅助检查辅助检查 119-416umol/L 119-416umol/L（女性（女性368umol/L368umol/L）急性发作时也可正常急性发作时也可正常 降至正常可减少关节炎发作降至正常可减少关节炎发作血尿酸检查血尿酸检查 量增多，外观白色量增多，外观白色 细胞数增多细胞数增多 结晶偏振光显微镜下被白细胞吞结晶偏振光显微镜下被白细胞吞 噬或游离、针状、负性双折光噬或游离、针状、负性双折光辅助检查辅助检查关节液检测关节液检测X X线：线：B B超：超：早期正常早期正常 静脉肾静脉肾盂造影盂造影 软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀软组织肿胀 关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏关节软骨边缘破坏 骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损骨质凿蚀样缺损 骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积骨髓内痛风石沉积辅助检查辅助检查影像学影像学痛痛痛痛 风风风风X X线检查线检查 临床诊断标准临床诊断标准痛风的治疗痛风的治疗 遗传因素遗传因素家族易感性家族易感性 （不可控）（不可控）环境因素环境因素生活方式相关生活方式相关 （可控）（可控）最佳治疗方案最佳治疗方案 非药物治疗非药物治疗+药物治疗药物治疗1 1.迅速有效地控制痛风急性发作迅速有效地控制痛风急性发作2.2.预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾预防急性关节炎复发，预防痛风石的沉积，保护肾功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。功能、预防心血管疾病及脑血管疾病的发病。3.3.纠正高尿酸血症，阻止新的纠正高尿酸血症，阻止新的MSUMSU晶体沉积晶体沉积 促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风促使已沉积的晶体溶解，逆转和治愈痛风治疗目的治疗目的理想血尿酸值为理想血尿酸值为300umol/L300umol/L以下以下 低嘌呤饮食低嘌呤饮食 多饮水多饮水 碱化尿液碱化尿液 急性期休息急性期休息 避免外伤，受凉，劳累避免外伤，受凉，劳累 避免使用影响尿酸排泄的药物避免使用影响尿酸排泄的药物 相关疾病的治疗相关疾病的治疗一般治疗一般治疗饮食控制、多饮水、适当运动饮食控制、多饮水、适当运动饮食控制：饮食控制：低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）低嘌呤饮食（特别要避免动物内脏、海鲜！）多吃新蔬菜，水果（豆类适量）多吃新蔬菜，水果（豆类适量）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）避免酒精饮料（特别要避免饮用啤酒！）多多饮饮水水:每每日日饮饮水水量量1.51.5升升以以上上，保保证证每每日日尿尿量量达达2000-2500ml,2000-2500ml,增加尿酸排泄。增加尿酸排泄。坚持运动，控制体重坚持运动，控制体重 为防治尿酸结石的重要措施为防治尿酸结石的重要措施 碱化尿液可使尿酸结石溶解碱化尿液可使尿酸结石溶解-尿液尿液pH 5.5pH 6.5-pH 6.5时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在时，大部分尿酸以阴离子尿酸盐的形式存在 将尿将尿pHpH维持在维持在6.5-6.96.5-6.9范围最为适宜范围最为适宜 常用的碱性药物为碳酸氢钠常用的碱性药物为碳酸氢钠 碱化尿液碱化尿液 大量饮水，保持尿量大量饮水，保持尿量2000ml2000ml 碱性药物，使尿碱性药物，使尿pHpH维持维持于于6.56.5左右左右 碱化尿液的必要性碱化尿液的必要性pHpH值值对对尿尿酸酸的影响的影响pHpH1 10 00 08 80 06 60 04 40 02 20 00 08 87 76 65 54 43 3%游游离离尿酸尿酸尿尿酸酸盐盐避免应用使血尿酸升高的药物避免应用使血尿酸升高的药物 如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、如噻嗪类利尿剂、环胞菌素、他克莫司、尼古丁、吡嗪酰胺、烟酸等。烟酸等。对于需服用利尿剂且合并对于需服用利尿剂且合并HUAHUA的患者，避免应用噻嗪类利尿的患者，避免应用噻嗪类利尿剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在剂，同时碱化尿液、多饮水，保持每日尿量在2000ml2000ml以上。以上。对于高血压合并对于高血压合并HUAHUA患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药患者，首选噻嗪类利尿剂以外的降压药物。物。痛风的药物治疗痛风的药物治疗第一阶段：抗炎止痛第一阶段：抗炎止痛按照痛风自然病程，分期进行药物治疗按照痛风自然病程，分期进行药物治疗没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用没有任何一种药物同时具有抗炎症和降尿酸的作用药物选择：药物选择：非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDs)NSAIDs)秋水仙碱秋水仙碱(colchicine)(colchicine)糖皮质激素（糖皮质激素（glucocorticoids)glucocorticoids)AGAAGA禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会禁用降尿酸药：降尿酸药物不仅没有抗炎止痛作用，而且还会使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结使血尿酸下降过快，促使关节内痛风石表面溶解，形成不溶性结晶而加重炎症反应晶而加重炎症反应治疗原则治疗原则及早、足量使用，症状缓解后减停及早、足量使用，症状缓解后减停急性发作时，不开始给予降尿酸药急性发作时，不开始给予降尿酸药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药已服用降尿酸药者出现急性发作不需停药1.1.非甾体抗炎药非甾体抗炎药代表药物：双氯芬酸钠、美洛昔康、塞来昔布等。代表药物：双氯芬酸钠、美洛昔康、塞来昔布等。各种非甾体抗炎药均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一各种非甾体抗炎药均可有效缓解急性痛风症状，现已成为一线用药。线用药。常见的不良反应是胃肠道症状，也可能加重肾功能不全、影常见的不良反应是胃肠道症状，也可能加重肾功能不全、影响血小板功能等。必要时可加用胃保护剂，活动性消化性溃响血小板功能等。必要时可加用胃保护剂，活动性消化性溃疡禁用，伴肾功能不全者慎用。疡禁用，伴肾功能不全者慎用。2.2.秋水仙碱秋水仙碱有效治疗急性发作的传统药物。有效治疗急性发作的传统药物。不良反应较多，主要是严重的胃肠道反应，也可引起骨髓抑不良反应较多，主要是严重的胃肠道反应，也可引起骨髓抑制、肝细胞损害、过敏、神经毒性等。不良反应与剂量相关，制、肝细胞损害、过敏、神经毒性等。不良反应与剂量相关，肾功能不全者应减量使用。肾功能不全者应减量使用。小剂量使用对部分患者亦有效，不良反应明显减少，但起效小剂量使用对部分患者亦有效，不良反应明显减少，但起效较慢，因此在开始用药第较慢，因此在开始用药第1 1天，可合用非甾体抗炎药。天，可合用非甾体抗炎药。3.3.糖皮质激素糖皮质激素治疗急性痛风有明显的疗效，通常用于不能耐受非甾体抗炎治疗急性痛风有明显的疗效，通常用于不能耐受非甾体抗炎药、秋水仙碱或肾功能不全者。药、秋水仙碱或肾功能不全者。对于多关节或严重的急性发作可口服、肌肉注射、静脉使用对于多关节或严重的急性发作可口服、肌肉注射、静脉使用中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松中小剂量的糖皮质激素，如口服泼尼松202030mg/d30mg/d。为避免停药后症状为避免停药后症状“反跳反跳”，停药时可加用小剂量秋水仙碱，停药时可加用小剂量秋水仙碱或非甾体抗炎药。或非甾体抗炎药。急性期辨证论治急性期辨证论治急性痛风性关节炎中医辩证要点：痛风急性期表现为关节急性痛风性关节炎中医辩证要点：痛风急性期表现为关节局部红肿热痛，符合湿热阻络的中医辨证特点，湿热是急局部红肿热痛，符合湿热阻络的中医辨证特点，湿热是急性痛风性关节炎最重要的病理特点。因此急性期治疗中以性痛风性关节炎最重要的病理特点。因此急性期治疗中以清湿热为主，在清湿热的基础上再根据患者症候进行加减。清湿热为主，在清湿热的基础上再根据患者症候进行加减。1.1.湿热内蕴湿热内蕴 局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，局部关节红肿热痛，发病急骤，病及一个或多个关节，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，多兼有发热、恶风、口渴、烦闷不安或头痛汗出，小便短黄，舌红苔黄舌红苔黄,或黄腻，脉弦滑数。或黄腻，脉弦滑数。治法：清热利湿治法：清热利湿 代表方：四妙散加减代表方：四妙散加减 苍术苍术1Og 1Og 黄柏黄柏10g 10g 牛膝牛膝12g 12g 薏苡仁薏苡仁30g 30g 茵陈茵陈15g 15g 当归当归15g 15g 川芎川芎10g 10g 虎杖根虎杖根15g 15g 茯苓茯苓15g 15g 浙贝母浙贝母10g10g 关节红肿，湿热入于血分，加丹皮关节红肿，湿热入于血分，加丹皮10g10g、紫草、紫草10g10g、栀子、栀子1010；口干加沙参；口干加沙参15g15g，生地，生地15g15g养阴。养阴。2.2.湿热伤阴湿热伤阴 下肢关节反复疼痛下肢关节反复疼痛,发作时关节红肿热痛发作时关节红肿热痛,心烦，口干，心烦，口干，喜饮水。脉细数，舌质红，少苔。喜饮水。脉细数，舌质红，少苔。治法：清湿热，养阴血治法：清湿热，养阴血 方药：四妙散合生四物汤加减方药：四妙散合生四物汤加减 苍术苍术6g 6g 黄柏黄柏6g 6g 薏苡仁薏苡仁30g 30g 牛膝牛膝10g 10g 栀仁栀仁7g 7g 当归当归15g 15g 生地生地15g 15g 赤芍赤芍10g 10g 川芎川芎7g7g 此证为湿热日久伤阴所致，治疗须养阴血和清湿热并重，此证为湿热日久伤阴所致，治疗须养阴血和清湿热并重，湿热不清疼痛不除。阴血伤则疼痛反复发作，过清湿热则伤湿热不清疼痛不除。阴血伤则疼痛反复发作，过清湿热则伤阴血，过养阴血则易留邪，湿热难除，须很好把握养阴血和阴血，过养阴血则易留邪，湿热难除，须很好把握养阴血和清湿热的辩证关系。清湿热的辩证关系。3.3.脾胃虚弱，湿热内蕴脾胃虚弱，湿热内蕴 下肢关节疼痛反复发作，疼痛不甚，关节肿胀，皮色稍下肢关节疼痛反复发作，疼痛不甚，关节肿胀，皮色稍红。体型肥胖，面色恍白。脉濡，舌体胖，苔白腻或黄腻。红。体型肥胖，面色恍白。脉濡，舌体胖，苔白腻或黄腻。治法：健脾胃，清湿热治法：健脾胃，清湿热 方药：六君子汤合四妙散加减方药：六君子汤合四妙散加减 白参白参10g 10g 茯苓茯苓15g 15g 白术白术15g 15g 甘草甘草10g 10g 苍术苍术10g 10g 薏苡仁薏苡仁30g 30g 黄柏黄柏7g 7g 陈皮陈皮6g 6g 法夏法夏9g9g 此证型为患者素体脾气亏虚，痰湿内生，蕴久化热，此证型为患者素体脾气亏虚，痰湿内生，蕴久化热，湿热阻滞经络所致。因此既需健脾益气，又要兼清湿热。湿热阻滞经络所致。因此既需健脾益气，又要兼清湿热。此症型不可过用寒凉之品，只可少佐清热。此症型不可过用寒凉之品，只可少佐清热。4.4.痰热内蕴痰热内蕴 关节疼痛反复发作，关节肿胀，口干，饮水多，皮色稍关节疼痛反复发作，关节肿胀，口干，饮水多，皮色稍红。体型肥胖，面色红润。脉濡，舌质红，苔黄腻。红。体型肥胖，面色红润。脉濡，舌质红，苔黄腻。治法：清热化痰、通络止痛治法：清热化痰、通络止痛 方药：柴芩温胆汤加减方药：柴芩温胆汤加减 柴胡柴胡10g 10g 黄芩黄芩10g 10g 茯苓茯苓15g 15g 白术白术15g 15g 甘草甘草10g 10g 薏苡仁薏苡仁30g 30g 陈皮陈皮6g 6g 法夏法夏9g 9g 竹茹竹茹10g 10g 茵陈茵陈15g 15g 浙贝母浙贝母10g 10g 瓜蒌皮瓜蒌皮10g10g 此证型为痰湿内生，蕴久化热，痰热阻滞经络所致。因此证型为痰湿内生，蕴久化热，痰热阻滞经络所致。因此需清热化痰，通络止痛。此需清热化痰，通络止痛。第二阶段：降尿酸治疗第二阶段：降尿酸治疗急性发作平熄急性发作平熄长期甚至终身使用长期甚至终身使用监测不良反应监测不良反应目标水平：维持长期稳定，血尿酸目标水平：维持长期稳定，血尿酸 6.0mg/dl6.0mg/dl 使痛风石吸收，血尿酸使痛风石吸收，血尿酸 5.0mg/dl5.0mg/dl降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎降尿酸药物无抗炎作用，不用于急性痛风关节炎掌握适应征，选择合适药物掌握适应征，选择合适药物定期查血尿酸定期查血尿酸观察疗效，监测药物毒性观察疗效，监测药物毒性4 47 7 安全合理使用降尿酸药安全合理使用降尿酸药 降尿酸药物应用指征降尿酸药物应用指征高尿酸血症高尿酸血症急性痛风一次以上发作急性痛风一次以上发作痛风石形成痛风石形成慢性痛风石性关节炎（影像学证实）慢性痛风石性关节炎（影像学证实）尿酸性肾石病，肾功能受损尿酸性肾石病，肾功能受损发作时关节液中发作时关节液中MSUMMSUM微结晶微结晶满足以上满足以上1 1个条件即可个条件即可 种类种类 适用于适用于安全性安全性促进尿酸排出促进尿酸排出 苯溴马隆苯溴马隆 丙磺舒丙磺舒抑制尿酸合成抑制尿酸合成 别嘌呤醇别嘌呤醇肾功正常或轻度受损肾功正常或轻度受损尿尿酸尿尿酸600mg/24h无肾石无肾石尿尿酸尿尿酸1000mg/24h肾功受损、泌尿系结石史肾功受损、泌尿系结石史排尿酸药无效排尿酸药无效较好较好有严重事有严重事件报告件报告4 49 9 降尿酸药物分类降尿酸药物分类促进尿酸排出代表药物促进尿酸排出代表药物:苯溴马隆苯溴马隆用法：成人起始剂量用法：成人起始剂量50mg(150mg(1片片)每日一次，每日一次，1-31-3周后根据血尿酸水周后根据血尿酸水平调整剂量至平调整剂量至5050或或100mg/d100mg/d，早餐后服用。有肾功能不全时，早餐后服用。有肾功能不全时（Ccr60ml/minCcr60ml/min）推荐剂量为）推荐剂量为50mg/50mg/日一次。日一次。注意事项：注意事项：a.a.应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一应用时须碱化尿液，尤其已有肾功能不全，注意定期监测清晨第一次尿次尿PHPH值，将尿值，将尿PHPH维持在维持在6.2-6.96.2-6.9之间。同时保证每日饮水量之间。同时保证每日饮水量1500ml1500ml以上。以上。b.b.注意监测肝肾功能。注意监测肝肾功能。c.c.该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有该类药物由于促进尿酸排泄，可能引起尿酸盐晶体在尿路沉积，有尿酸结石的患者属于相对禁忌证。尿酸结石的患者属于相对禁忌证。d.d.疗效：通常情况下服用苯溴马隆疗效：通常情况下服用苯溴马隆6-86-8天血尿酸值达到天血尿酸值达到357umol/l(6mg/dl)357umol/l(6mg/dl)左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。左右，坚持服用可维持体内血尿酸水平正常。抑制尿酸合成代表药物：别嘌呤醇抑制尿酸合成代表药物：别嘌呤醇用法：成人初始剂量一次用法：成人初始剂量一次50mg50mg，一日，一日1 12 2次，每周可递增次，每周可递增5050100mg100mg，至一日，至一日200200300mg300mg，分，分2 23 3次服，一日最大量不次服，一日最大量不得大于得大于600mg600mg。Ccr60ml/minCcr60ml/min，别嘌呤醇推荐剂量为，别嘌呤醇推荐剂量为50mg-100mg/50mg-100mg/日日Ccr15ml/min Ccr15ml/min 禁用禁用 注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者注意事项：别嘌呤醇常见的不良反应为过敏，重度过敏者（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全（迟发性血管炎，剥脱性皮炎）常致死，禁用。肾功能不全增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定增加重度过敏的发生危险，应用时应注意监测。服用期间定期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。期查肝肾功能、血常规，肝肾功能和血细胞进行性下降停用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。严重肝功能不全和明显血细胞低下者禁用。慢性期辨证论治慢性期辨证论治慢性痛风辩证要点：痛风急性发作时主因湿热阻滞经络，湿慢性痛风辩证要点：痛风急性发作时主因湿热阻滞经络，湿热之邪胶滞，热邪灼津为痰，痰热再郁于经络，故疼痛绵绵。热之邪胶滞，热邪灼津为痰，痰热再郁于经络，故疼痛绵绵。因此慢性痛风性关节炎要在辩证的基础上抓住痰热的特点。因此慢性痛风性关节炎要在辩证的基础上抓住痰热的特点。1.1.痰瘀阻络痰瘀阻络 关节肿痛日久，反复发作，强直畸形，屈伸不利，皮关节肿痛日久，反复发作，强直畸形，屈伸不利，皮下结节，皮色紫暗，舌淡体胖或紫暗，苔白腻，脉细涩或下结节，皮色紫暗，舌淡体胖或紫暗，苔白腻，脉细涩或细滑。细滑。治法：化痰祛瘀，搜风通络治法：化痰祛瘀，搜风通络 方药：桃红四物汤加味方药：桃红四物汤加味 桃仁桃仁 10g 10g 红花红花 10g 10g 川芎川芎 10g 10g 当归当归 10g 10g 地龙地龙 10g 10g 威威灵仙灵仙 10g 10g 穿山甲穿山甲 10g 10g 白芥子白芥子 10g 10g 胆南星胆南星 6g 6g 法半夏法半夏 10g 10g 黄柏黄柏5g 5g 金银花金银花15g15g 本方特点本方特点:痛风反复发作的患者，由于热邪灼津为痰，痛风反复发作的患者，由于热邪灼津为痰，痰阻血行，化为瘀血。痰瘀阻滞脉络，疼痛反复发作。全痰阻血行，化为瘀血。痰瘀阻滞脉络，疼痛反复发作。全方活血化瘀，兼化痰清热，对疼痛反复发作，具有痰瘀阻方活血化瘀，兼化痰清热，对疼痛反复发作，具有痰瘀阻滞表现者疗效较著。滞表现者疗效较著。2.2.肝肾亏虚肝肾亏虚,痰热滞络痰热滞络 病久屡发，加重时红肿热痛病久屡发，加重时红肿热痛,不发时关节酸痛不发时关节酸痛,屈伸不利，麻木屈伸不利，麻木不仁，腰脊酸痛，神疲乏力，气短自汗，面色少华，舌淡，脉细或不仁，腰脊酸痛，神疲乏力，气短自汗，面色少华，舌淡，脉细或细弱。细弱。治法：补益肝肾，清热化痰治法：补益肝肾，清热化痰 方药：独活寄生汤加减方药：独活寄生汤加减 熟地熟地 15g 15g 杜仲杜仲 10g 10g 牛膝牛膝 10g 10g 人参人参10g 10g 茯苓茯苓 10g 10g 当归当归 15g 15g 川芎川芎 10g 10g 白芍白芍 10g 10g 黄柏黄柏5g 5g 远志远志10g 10g 郁金郁金10g 10g 桑寄生桑寄生10g 10g 加减：伴尿路结石者，加金钱草加减：伴尿路结石者，加金钱草20g20g、海金砂、海金砂10g10g、冬葵子、冬葵子10g10g、琥珀粉琥珀粉3g3g、鸡内金、鸡内金6g 6g；尿路感染者，加萹蓄；尿路感染者，加萹蓄10g10g、瞿麦、瞿麦10g10g、车前仁、车前仁15g15g、石苇、石苇10g10g。本方特点本方特点:年老体虚患者，疼痛不甚但反复发作，本方着重于年老体虚患者，疼痛不甚但反复发作，本方着重于在补肝肾、养气血兼清痰热，扶正而不留邪，驱邪不伤正。全方补在补肝肾、养气血兼清痰热，扶正而不留邪，驱邪不伤正。全方补肝肾，养气血，少佐黄柏清热肝肾，养气血，少佐黄柏清热,远志化经络之痰。本证型主要针对关远志化经络之痰。本证型主要针对关节疼痛反复发作，关节有破坏者。节疼痛反复发作，关节有破坏者。间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗间歇发作期及慢性期的降尿酸治疗 生活方式调整生活方式调整预防性使用小剂量秋水仙碱或预防性使用小剂量秋水仙碱或NSAIDsNSAIDs在开始降尿酸治疗的同时在开始降尿酸治疗的同时,进行降尿酸药物治疗进行降尿酸药物治疗最小有效剂量，最小有效剂量，1 1个月个月6 6个月个月间歇期辨证论治间歇期辨证论治我科在长期临床观察中发现，无关节变形、无肾功能衰竭的痛风我科在长期临床观察中发现，无关节变形、无肾功能衰竭的痛风患者中，大部分在缓解期正常生活。他们的共同特点是多食，且患者中，大部分在缓解期正常生活。他们的共同特点是多食，且嗜食肥甘厚味，常饮酒，肥胖，面色红润嗜食肥甘厚味，常饮酒，肥胖，面色红润,发作时关节红肿热痛。发作时关节红肿热痛。我们将这种患者归纳为胃强脾弱型体质。根据我们对我们将这种患者归纳为胃强脾弱型体质。根据我们对192192名无关节名无关节变形、无肾功能衰竭的门诊和住院患者调查发现，有变形、无肾功能衰竭的门诊和住院患者调查发现，有161161人符合这人符合这种体质。我们归纳出痛风缓解期患者的体质倾向是胃强脾弱，胃种体质。我们归纳出痛风缓解期患者的体质倾向是胃强脾弱，胃强故腐熟食物过及，超过脾的运转能力，食物不能转化为精微物强故腐熟食物过及，超过脾的运转能力，食物不能转化为精微物质，反化为痰浊蕴于体内，痰浊日久化热，积蓄后出现新的病理质，反化为痰浊蕴于体内，痰浊日久化热，积蓄后出现新的病理变化，湿热阻滞经络，故关节红肿热痛。所以胃热脾弱体质是湿变化，湿热阻滞经络，故关节红肿热痛。所以胃热脾弱体质是湿热症状出现之本，而且这种病理倾向的体质具有可干预的特点。热症状出现之本，而且这种病理倾向的体质具有可干预的特点。要减少痛风的发展，减少高尿酸血症对人体的损害，需要从干预要减少痛风的发展，减少高尿酸血症对人体的损害，需要从干预胃强脾弱体质入手。胃强脾弱体质入手。根据体质的治疗：我科开发出清胃热健脾胃的痛风平丸剂根据体质的治疗：我科开发出清胃热健脾胃的痛风平丸剂（浙贝母、白参、白术、茯苓、薏苡仁、三七粉、竹茹、茵（浙贝母、白参、白术、茯苓、薏苡仁、三七粉、竹茹、茵陈），通过阶梯减药法来调整降尿酸药物，可根据个体差异，陈），通过阶梯减药法来调整降尿酸药物，可根据个体差异，最小量的使用降尿酸药物配合服用痛风平，长期稳定尿酸。最小量的使用降尿酸药物配合服用痛风平，长期稳定尿酸。非药物中医治疗非药物中医治疗 1.1.针灸治疗针灸治疗 （1 1）踝部：行间、隐白、公孙、内庭、昆仑、申脉、照海）踝部：行间、隐白、公孙、内庭、昆仑、申脉、照海等。等。（2 2）膝部：犊鼻、膝阳关、阳陵泉、梁丘。）膝部：犊鼻、膝阳关、阳陵泉、梁丘。（3 3）加减：湿重者加阴陵泉、丰隆、脾俞、胃俞、足三里）加减：湿重者加阴陵泉、丰隆、脾俞、胃俞、足三里等；湿热重者加大椎、曲池、行间、内庭、血海，上巨虚、等；湿热重者加大椎、曲池、行间、内庭、血海，上巨虚、下巨虚等。下巨虚等。2.2.三棱针刺络放血三棱针刺络放血 多在痛风急性发作时采用，有活血袪瘀、通络止痛的功多在痛风急性发作时采用，有活血袪瘀、通络止痛的功效。效。取阿氏穴，放血取阿氏穴，放血1 12ml2ml，每周，每周2 23 3次。取患部常规消毒次。取患部常规消毒后后,用三棱针点刺肿胀之囊部用三棱针点刺肿胀之囊部,迅速点刺后挤压迅速点刺后挤压,可见有大量可见有大量白色石灰状物质被挤出白色石灰状物质被挤出,直至周围挤压再无渗出物为止然后直至周围挤压再无渗出物为止然后给患处消毒加压包扎。给患处消毒加压包扎。中成药治疗中成药治疗 1.1.医院中药制剂医院中药制剂 （1 1）痛风克颗粒：功效清热利湿，通络止痛，适用于痛风患者）痛风克颗粒：功效清热利湿，通络止痛，适用于痛风患者湿热痹阻经络，关节红肿热痛者。用法：湿热痹阻经络，关节红肿热痛者。用法：9g/9g/次，口服，次，口服，3 3次次/日。日。（2 2）如意金黄散：功效清热利湿，每次）如意金黄散：功效清热利湿，每次30g30g，水调后外用。，水调后外用。2.2.湿热痹片：祛风除湿，清热消肿，通络定痛。口服，一次湿热痹片：祛风除湿，清热消肿，通络定痛。口服，一次6 6片，片，3 3次次/日。日。3 3、痛风定片：清热祛风除湿，活血通络定痛。口、痛风定片：清热祛风除湿，活血通络定痛。口服，一次服，一次4 4片，片，3 3次次/日。日。3.3.痛风定片：清热祛风除湿，活血通络定痛。口服，一次痛风定片：清热祛风除湿，活血通络定痛。口服，一次4 4片，片，3 3次次/日。日。痛风的治疗误区痛风的治疗误区误区一：仅在急性发作期治疗误区一：仅在急性发作期治疗在急性发作期，患者由于出现了难以忍受的关节疼痛，往往在急性发作期，患者由于出现了难以忍受的关节疼痛，往往会去医院就诊，而一旦关节疼痛好转之后，患者就自认为病会去医院就诊，而一旦关节疼痛好转之后，患者就自认为病已经已经“好好”了，不需要再看医生，也不需要再治疗。了，不需要再看医生，也不需要再治疗。事实上，痛风治疗分为急性发作期治疗和慢性维持期治疗，事实上，痛风治疗分为急性发作期治疗和慢性维持期治疗，其防治关键在于慢性维持期治疗，包括合理饮食、适当运动、其防治关键在于慢性维持期治疗，包括合理饮食、适当运动、关节保护，以及必要时使用降尿酸药物，以使血尿酸控制在关节保护，以及必要时使用降尿酸药物，以使血尿酸控制在一定水平，避免痛风性关节炎再次发作。因此，即使关节疼一定水平，避免痛风性关节炎再次发作。因此，即使关节疼痛好转，痛风患者仍需要定期到医院就诊随访。痛好转，痛风患者仍需要定期到医院就诊随访。误区二：擅自加大药物剂量误区二：擅自加大药物剂量血尿酸升高是痛风发作的关键因素，这使许多患者误认为迅血尿酸升高是痛风发作的关键因素，这使许多患者误认为迅速将血尿酸水平降低就可避免痛风发作。为此，一些患者擅速将血尿酸水平降低就可避免痛风发作。为此，一些患者擅自将药物剂量加大，期望血尿酸可以在短期内降至较低水平。自将药物剂量加大，期望血尿酸可以在短期内降至较低水平。其实，这样做往往会适得其反。因为当较高水平的血尿酸快其实，这样做往往会适得其反。因为当较高水平的血尿酸快速降低时，一方面可以使已经沉积在关节及其周围组织的不速降低时，一方面可以使已经沉积在关节及其周围组织的不溶性尿酸盐结晶脱落，另一方面可以使血尿酸在关节腔内沉溶性尿酸盐结晶脱落，另一方面可以使血尿酸在关节腔内沉积，从而导致急性痛风性关节炎发作。积，从而导致急性痛风性关节炎发作。为此，建议患者缓慢降低血尿酸水平。必要时，患者可在医为此，建议患者缓慢降低血尿酸水平。必要时，患者可在医生指导下，联合使用降尿酸药物和秋水仙碱或非甾体消炎药，生指导下，联合使用降尿酸药物和秋水仙碱或非甾体消炎药，以防引发急性痛风性关节炎。以防引发急性痛风性关节炎。误区三：不懂非药物治疗的重要性误区三：不懂非药物治疗的重要性许多痛风患者认为，自己一直在使用降尿酸药，血尿酸控制许多痛风患者认为，自己一直在使用降尿酸药，血尿酸控制得还可以，因此在服用药物期间，他们既不控制饮食，也不得还可以，因此在服用药物期间，他们既不控制饮食，也不运动。很多患者不知道，在痛风治疗中，非药物治疗是至关运动。很多患者不知道，在痛风治疗中，非药物治疗是至关重要的。重要的。适当的饮食控制非常重要，患者应避免短期内大量进食高嘌适当的饮食控制非常重要，患者应避免短期内大量进食高嘌呤食物，以防止血尿酸水平急剧增高，引起痛风急性发作。呤食物，以防止血尿酸水平急剧增高，引起痛风急性发作。而适当的运动能促进关节局部血液循环，避免关节局部血尿而适当的运动能促进关节局部血液循环，避免关节局部血尿酸溶解饱和度降低，在一定程度上可以避免痛风再次发作。酸溶解饱和度降低，在一定程度上可以避免痛风再次发作。在临床上，经常可以看到许多患者血尿酸水平并不是很高，在临床上，经常可以看到许多患者血尿酸水平并不是很高，但是由于平时缺乏运动，一旦关节部位受凉或受伤了，就可但是由于平时缺乏运动，一旦关节部位受凉或受伤了，就可诱发痛风。对此，在药物治疗的同时，痛风患者还要重视饮诱发痛风。对此，在药物治疗的同时，痛风患者还要重视饮食、运动以及生活习惯的改变。食、运动以及生活习惯的改变。误区四：害怕药物不良反应，拒绝用药误区四：害怕药物不良反应，拒绝用药在临床上，许多患者认为药物副作用大，因此不愿长期接受在临床上，许多患者认为药物副作用大，因此不愿长期接受药物治疗。一些患者则采取所谓的药物治疗。一些患者则采取所谓的“饮食控制饮食控制”疗法，企图疗法，企图通过单纯的饮食控制，达到降低血尿酸水平的目的。通过单纯的饮食控制，达到降低血尿酸水平的目的。控制血尿酸水平是防止痛风的关键因素。人体内控制血尿酸水平是防止痛风的关键因素。人体内70%-80%70%-80%的尿的尿酸是自体产生，只有酸是自体产生，只有20%-30%20%-30%来源于饮食等外来因素。对于血来源于饮食等外来因素。对于血尿酸水平较高的患者，单纯通过饮食等其他非药物治疗，往尿酸水平较高的患者，单纯通过饮食等其他非药物治疗，往往难以使血尿酸降低到理想水平，大都需要应用药物进行治往难以使血尿酸降低到理想水平，大都需要应用药物进行治疗。疗。固然，任何一种药物都有副作用，但是对于降尿酸药物来讲，固然，任何一种药物都有副作用，但是对于降尿酸药物来讲，只要应用适当，不良反应还是很小的，患者不必过分紧张。只要应用适当，不良反应还是很小的，患者不必过分紧张。总结：强化治疗总结：强化治疗 追求临床治愈追求临床治愈高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高高尿酸血症与痛风的发病率逐年升高痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源痛风发生的主要原因是占体内尿酸来源80%80%的内源性尿酸，的内源性尿酸，80%80%90%90%高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少高尿酸血症发生的直接机制是肾脏排泄减少最佳治疗方案是非药物治疗最佳治疗方案是非药物治疗+药物治疗药物治疗 关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗，目标：关注高尿酸血症对高危人群进行将尿酸治疗，目标：357 umol/L357 umol/L以下；以下；使用立加利仙时注意大量饮水，保持尿量使