CTO病变介入治疗技巧.ppt

CTOCTO病变介入治疗技巧病变介入治疗技巧第四军医大学西京医院心内科第四军医大学西京医院心内科王海昌王海昌 等等介入心脏医生的最后挑战介入心脏医生的最后挑战CTOCTOThe Final Frontiers 分叉病变分叉病变 小血管病变小血管病变 多支血管及多支血管及/或弥漫性病变或弥漫性病变 慢性闭塞性病变慢性闭塞性病变(CTO)Multi-vessel disease with CTOCTOCTO病变比率病变比率 30%70%Patients with TotalOcclusionsPatients withoutTotal OcclusionsSource:Cardiac Data Resources,The BLG Group30%of patients have one or more total occlusionsCTOCTO病变介入治疗技巧病变介入治疗技巧+非非CTO病变的介入治疗成功率病变的介入治疗成功率:95%+CTO病变的介入治疗成功率病变的介入治疗成功率:大约大约 60%+The major determinant of success is passage of the guide wire across the lesion！CTOCTO病变介入治疗技巧病变介入治疗技巧1.1.常见的失败原因常见的失败原因2.2.容易成功病变（病例）的选择容易成功病变（病例）的选择3.3.器械的选择器械的选择4.4.方法的选择方法的选择5.5.何时应该停止手术何时应该停止手术6.6.药物支架的效果药物支架的效果7.7.并发症的处理并发症的处理CTOCTO操作常见的失败原因操作常见的失败原因+导丝不能通过（导丝不能通过（85%）包括不能穿透闭塞近端包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔远端纤维帽，进入假腔，或穿孔+球囊不能通过（球囊不能通过（10）+不能扩张病变（不能扩张病变（5）CTOCTO病变介入治疗技巧病变介入治疗技巧1.1.常见的失败原因常见的失败原因2.2.容易成功病变（病例）的选择容易成功病变（病例）的选择3.3.器械的选择器械的选择44.方法的选择方法的选择5.5.何时应该停止手术何时应该停止手术6.6.药物支架的效果药物支架的效果7.7.并发症的处理并发症的处理CTO病变介入治疗成功失败的预测因素1.闭塞时间3个月对成功不利2.闭塞段血管长度15mm 对成功不利3.闭塞近端管状或鼠尾状VS齐头状齐头状使导丝侧滑对成功不利4.血管闭塞处存在侧支血管对成功不利5.桥侧支血管的形成对成功不利利于或不利于成功的CTO病变特征逆向造影显示闭塞远端显影良好逆向造影显示闭塞远端显影良好易成功易成功易成功易成功LADLAD闭塞处发出对角支不易成功闭塞处发出对角支不易成功对角支LAD闭塞的右冠发自左冠，侧支循环良好闭塞的右冠发自左冠，侧支循环良好易成功易成功易成功易成功闭塞段CTOCTO近端重度扭曲并分叉近端重度扭曲并分叉不易成功不易成功不易成功不易成功闭塞处分支严重扭曲闭塞处LADLAD闭塞处发出对角支闭塞处发出对角支不易成功不易成功不易成功不易成功LADLAD闭塞处发出对角支闭塞处发出对角支不易成功不易成功不易成功不易成功对角支LAD侧支循环LAD闭塞处右冠闭塞处不确切右冠闭塞处不确切不易成功不易成功不易成功不易成功分支主干闭塞处？LADLAD闭塞侧支循环良好闭塞侧支循环良好易成功易成功易成功易成功前降支侧支循环显影闭塞段呈鼠尾状闭塞段呈鼠尾状易成功易成功易成功易成功闭塞段长，桥侧支血管形成闭塞段长，桥侧支血管形成不易成功不易成功不易成功不易成功桥侧支血管功能性闭塞功能性闭塞易成功易成功易成功易成功功能性闭塞段OMOM支功能性闭塞支功能性闭塞易成功易成功易成功易成功桥侧支血管形成桥侧支血管形成不易成功不易成功桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道不易成功不易成功不易成功不易成功Neo channels can lead through the stenosis or can connect with vasa-vasorum.Connections with vasa-vasorum more likely result in sub-intimal dissection or wire exit对病变的了解不全面或技术没有完全掌握就可能给患者带来风险CTOCTO病变介入治疗技巧病变介入治疗技巧1.1.常见的失败原因常见的失败原因2.2.容易成功病变（病例）的选择容易成功病变（病例）的选择3.3.器械的选择器械的选择4.4.方法的选择方法的选择5.5.何时应该停止手术何时应该停止手术6.6.药物支架的效果药物支架的效果7.7.并发症的处理并发症的处理AMPLATZAMPLATZAMPLATZAMPLATZ指引导管增加支撑力，利于球囊通过闭塞段指引导管增加支撑力，利于球囊通过闭塞段指引导管增加支撑力，利于球囊通过闭塞段指引导管增加支撑力，利于球囊通过闭塞段Amplatz(AL 1.0)JR 4.0指引导管时1.5mm球囊不能通过闭塞的右冠发自左冠闭塞的右冠发自左冠指引导管的选择指引导管的选择6F EBU 3.56F EBU 3.5导丝的选择导丝的选择亲水涂层的亲水涂层的PT2 LSPT2 LS1.5*15MM 1.5*15MM OVER THE WIREOVER THE WIRE 球囊球囊EBU 3.5PT2 LS1.5mm Over The Wire 球囊 前降支开口处闭塞导丝的选择前降支开口处闭塞导丝的选择LAD闭塞处LCX导丝的选择：缠绕硬导丝导丝的选择：缠绕硬导丝Hydrophilic(slippery)wire tip has difficulty engaging entry point dimpleLow lubricity(spring coil)wireTip can more easily engage entry point dimple强支撑力指引导管强支撑力指引导管强支撑力指引导管强支撑力指引导管6F EBU 3.56F EBU 3.56F EBU 3.56F EBU 3.5前降支开口处闭塞导丝的选择：前降支开口处闭塞导丝的选择：前降支开口处闭塞导丝的选择：前降支开口处闭塞导丝的选择：CROSS-IT 200CROSS-IT 200CROSS-IT 200CROSS-IT 200EBU 3.5CROSS-IT 200SECOND AND THIRD GENERATION SECOND AND THIRD GENERATION WIRESWIRESHydrophylicChoice-PT(BSC)PT SeriesStiff SpringMiracle Bros(Abbott)Cross-It(Guidant)Stiff HydrophylicShinobi(Cordis)PT Interm.(BSC)CTO介入治疗器械决定操作是否成功CTOCTO病变介入治疗技巧病变介入治疗技巧1.1.常见的失败原因常见的失败原因2.2.容易成功病变（病例）的选择容易成功病变（病例）的选择3.3.器械的选择器械的选择4.4.方法的选择方法的选择5.5.何时应该停止手术何时应该停止手术6.6.药物支架的效果药物支架的效果7.7.并发症的处理并发症的处理对侧造影能够显示导丝是否在血管真腔对侧造影能够显示导丝是否在血管真腔当第一根导丝进入夹层时：平行导丝技术平行导丝技术平行导丝技术导丝在血管腔外平行导丝技术平行导丝技术第二根导丝进入真腔2006-08-27 北京首都机场平行导丝技术要求的技巧1.远端管腔显影良好2.避免两条导丝缠绕3.建议使用头部性能好的导丝逆向导丝法逆向导丝法逆向导丝法逆向导丝法逆向导丝法逆向导丝法球囊PT2-MS导丝（经左冠）BMW（经右冠）闭塞的闭塞的LADLAD严重成角严重成角谁能进入前降支？谁能进入前降支？谁能进入前降支？谁能进入前降支？对角支前降支验证导丝是否在闭塞远端管腔内的方法：验证导丝是否在闭塞远端管腔内的方法：造影时回撤球囊可显示闭塞远端血管造影时回撤球囊可显示闭塞远端血管造影时回撤球囊可显示闭塞远端血管造影时回撤球囊可显示闭塞远端血管闭闭塞病塞病变时应变时应用用OTWOTW球囊球囊进进行行锚锚定示意定示意图图闭塞病变扩张边支开口技术 CTOCTO病变介入治疗技巧病变介入治疗技巧1.1.常见的失败原因常见的失败原因2.2.容易成功病变（病例）的选择容易成功病变（病例）的选择3.3.器械的选择器械的选择4.4.方法的选择方法的选择5.5.何时应该停止手术何时应该停止手术6.6.药物支架的效果药物支架的效果7.7.并发症的处理并发症的处理坚持、坚持、再坚持！但下列情况时STOP出现并发症（大或小）造影剂用量过多（5001000CC）曝光时间过长（60min）手术时间过长（2-3小时)CTOCTO病变介入治疗技巧病变介入治疗技巧1.1.常见的失败原因常见的失败原因2.2.容易成功病变（病例）的选择容易成功病变（病例）的选择3.3.器械的选择器械的选择4.4.方法的选择方法的选择5.5.何时应该停止手术何时应该停止手术6.6.药物支架的效果药物支架的效果7.7.并发症的处理并发症的处理WISDOM WISDOM 注册研究注册研究:OBJECTIVE:OBJECTIVE To evaluate the 12-month outcome of“real world”interventions using the paclitaxel-eluting TAXUS SR Express stent in high-risk patient and lesion subgroupsDiabeticsPatients with acute coronary syndromsTotal occlusionsLonger lesionsSmaller vesselsAIM OF THE AIM OF THE PRISON IIPRISON II STUDY STUDY To compare the immediate and long-term angiographic and clinical results of BMS(Bx Velocity)implantation with Sirolimus-eluting Stent(CYPHER)implantation for the treatment of CTO 6-MONTH CLINICAL FOLLOW-UP6-MONTH CLINICAL FOLLOW-UPClinical Event(%)204P0.001248228194320P=0.003P=0.009P=0.001P=NSP=NS0 P0.0001 P0.0001P0.0001P50%)BINARY RESTENOSIS(50%)BINARY RESTENOSIS(50%)BINARY RESTENOSIS(50%)Note:*Stented segment including proximal and distal 5 mm4111367134*p0.0001p0.001p30-180 days01(1%)p=nsCTOCTO病变介入治疗技巧病变介入治疗技巧1.1.常见的失败原因常见的失败原因2.2.容易成功病变（病例）的选择容易成功病变（病例）的选择3.3.器械的选择器械的选择4.4.方法的选择方法的选择5.5.何时应该停止手术何时应该停止手术6.6.药物支架的效果药物支架的效果7.7.并发症的处理并发症的处理CTO病变介入治疗并发症导丝穿出血管壁外致手术失败超声观察心包急性心包填塞的处理：急性心包填塞的处理：覆膜支架覆膜支架覆膜支架覆膜支架+心包穿刺引流心包穿刺引流心包穿刺引流心包穿刺引流心包穿刺引流管有时会产生心脏壁内血肿CTO病变介入治疗失败的形式导丝不能通过 不确定导丝在真腔内球囊不能通过出现并发症 无论严重与否,停止操作对患者最安全造影剂和射线达到极限1.指引导管支撑力良好2.微导管或Over The Wire 球囊的应用3.逐渐增加导丝的硬度4.多角度投照5.正确的病例选择6.耐心和坚持CTO介入治疗技术（一）CTO介入治疗技术（二）1.双侧同时造影2.平行导丝及see-saw 技术3.管腔再进入（STAR)技术4.逆向技术5.新器械的尝试6.一定掌握快速心包穿刺技术