SIRS和MODS诊治进展PPT课件.ppt

SIRSSIRS和和MODSMODS诊治进展诊治进展中山大学附属第一医院呼吸内科中山大学附属第一医院呼吸内科谢灿茂谢灿茂3/16/20241-定义n n多器官衰竭多器官衰竭（MOF）是疾病发展的是疾病发展的最后阶段。在此之前，多经历最后阶段。在此之前，多经历n n应激反应应激反应n n系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征n n脓毒综合征脓毒综合征n n多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征 n n多器官衰竭多器官衰竭3/16/20242-应应激激反反应应SIRS脓脓毒毒综综合合征征MODSMOF定义定义3/16/20243-概念概念n n多器官功能衰竭多器官功能衰竭(MOF)：某种危重病某种危重病症诱发的序贯性发生症诱发的序贯性发生2个或以上的器个或以上的器官或系统功能衰竭官或系统功能衰竭n n发病发病24小时内死亡者，不是小时内死亡者，不是MOFn n慢性疾病或濒死的患者必然发生多个慢性疾病或濒死的患者必然发生多个器官衰竭，不是器官衰竭，不是MOFn n原有慢性器官功能不全，因感染、手原有慢性器官功能不全，因感染、手术等恶化，发生术等恶化，发生2个以上器官衰竭个以上器官衰竭3/16/20244-概述概述n n6969年年SkillmanSkillman描述外科多器官衰竭描述外科多器官衰竭n n7373年年TilneyTilney称为序贯性系统衰竭称为序贯性系统衰竭n n7777年年EisemanEiseman首先提出多器官衰竭首先提出多器官衰竭（MOF)MOF)n n9191年年ATSATS和和AESAES统一称为多器官功能障碍统一称为多器官功能障碍综合征（综合征（MODSMODS）n n衰竭是静态概念，危及生命，不能反映衰竭是静态概念，危及生命，不能反映疾病发展过程疾病发展过程3/16/20245-概述概述n nMODSMODS指某些器官功能发生变化，不能有效指某些器官功能发生变化，不能有效维持内环境稳定的一种病理生理状态维持内环境稳定的一种病理生理状态n n是一种不明显的化学性衰竭，可进展到临是一种不明显的化学性衰竭，可进展到临床上明显的、完全的功能衰竭床上明显的、完全的功能衰竭n nMOFMOF评价标准难界定评价标准难界定n nMODSMODS可早期发现，早期干预可早期发现，早期干预n nMOFMOF是是MODSMODS的终末期表现的终末期表现3/16/20246-定义n n应激应激应激应激（stress)stress)n n系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征系统性炎症反应综合征（systemic systemic inflammatory response syndrome,SIRS)inflammatory response syndrome,SIRS)n n脓毒症脓毒症脓毒症脓毒症（sepsissepsis）n n急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征急性呼吸窘迫综合征（acute respirotary acute respirotary distress syndrome,ARDS)distress syndrome,ARDS)n n多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征多器官功能障碍综合征（multiple organ multiple organ dysfunction syndrome,MODSdysfunction syndrome,MODS）n n多器官衰竭多器官衰竭多器官衰竭多器官衰竭（multiple organ failuremultiple organ failure）3/16/20247-应 激n n应激反应的概念应激反应的概念n n指机体对如手术、创伤等炎症刺激的特指机体对如手术、创伤等炎症刺激的特征性反应，其重要性在于促进机体生存征性反应，其重要性在于促进机体生存与恢复与恢复n n没有应激，机体失去了对外来刺激的反没有应激，机体失去了对外来刺激的反应能力应能力3/16/20248-应激应激n n神经神经-内分泌内分泌-激素的协调反应激素的协调反应将底物将底物（substrate）输送到身体最重要的输送到身体最重要的器官器官-心和大脑。其过程伴有血管收缩、液心和大脑。其过程伴有血管收缩、液体储留及细胞内水分向血管的转移体储留及细胞内水分向血管的转移n n在在休休克克的的最最初初阶阶段段恢恢复复之之后后，会会出出现现高高代代谢状态谢状态3/16/20249-应 激 n n损伤组织的修复损伤组织的修复n n白细胞是这一修复过程的首要效应子白细胞是这一修复过程的首要效应子n n为支持白细胞的聚集，底物被转运出来，存储为支持白细胞的聚集，底物被转运出来，存储为支持白细胞的聚集，底物被转运出来，存储为支持白细胞的聚集，底物被转运出来，存储的葡萄糖被迅速分解的葡萄糖被迅速分解的葡萄糖被迅速分解的葡萄糖被迅速分解n n因白细胞是专性的葡萄糖使用者，骨骼肌和平因白细胞是专性的葡萄糖使用者，骨骼肌和平因白细胞是专性的葡萄糖使用者，骨骼肌和平因白细胞是专性的葡萄糖使用者，骨骼肌和平滑肌分解以提供肝糖元异生的前体物质滑肌分解以提供肝糖元异生的前体物质滑肌分解以提供肝糖元异生的前体物质滑肌分解以提供肝糖元异生的前体物质n n另外，氨基酸被用来合成结构蛋白和酶另外，氨基酸被用来合成结构蛋白和酶n n支持肝、心脏及其他器官活动的能量来自支持肝、心脏及其他器官活动的能量来自脂肪和氨基酸脂肪和氨基酸3/16/202410-应 激 n n为为使使葡葡萄萄糖糖输输送送到到无无血血管管供供应应的的损损伤伤组组织织，损伤组织出现损伤组织出现毛细血管募集和渗漏毛细血管募集和渗漏n n细细胞胞外外间间质质，特特别别是是血血管管外外基基质质中中的的液液体体量显著增加量显著增加n n血血管管扩扩张张伴伴随随着着心心输输出出量量的的增增加加，这这样样更更有利于底物的分布有利于底物的分布3/16/202411-系统性炎症反应综合征(SIRS)n n由以下各种因素引起的系统性炎症反应：由以下各种因素引起的系统性炎症反应：由以下各种因素引起的系统性炎症反应：由以下各种因素引起的系统性炎症反应：感染、胰腺炎、局部缺血、多发创伤及组织损伤、感染、胰腺炎、局部缺血、多发创伤及组织损伤、感染、胰腺炎、局部缺血、多发创伤及组织损伤、感染、胰腺炎、局部缺血、多发创伤及组织损伤、失血性休克、免疫介导的器官损害、外源性炎症介质失血性休克、免疫介导的器官损害、外源性炎症介质失血性休克、免疫介导的器官损害、外源性炎症介质失血性休克、免疫介导的器官损害、外源性炎症介质如肿瘤坏死因子的使用，等等。当具以下两条或以上如肿瘤坏死因子的使用，等等。当具以下两条或以上如肿瘤坏死因子的使用，等等。当具以下两条或以上如肿瘤坏死因子的使用，等等。当具以下两条或以上标准时诊断成立：标准时诊断成立：标准时诊断成立：标准时诊断成立：n n体温体温体温体温 38 38 C C或或或或 36 90 90次次次次/min/minn n呼吸频率呼吸频率呼吸频率呼吸频率 20 20次次次次/min/min或或或或PaCOPaCO2 2 32 mm Hg 12.0 12.0 10 109 9/L/L或或或或 4.0 10%10%。n n敏感性高，特异性低敏感性高，特异性低敏感性高，特异性低敏感性高，特异性低3/16/202412-SIRS及其他相关概念定义n n菌血症（菌血症（菌血症（菌血症（bacteremiabacteremia）细菌出现在血循环中细菌出现在血循环中细菌出现在血循环中细菌出现在血循环中n n败血症（败血症（败血症（败血症（septicemiasepticemia）细菌在血循环中生长繁殖所引起的全身性疾病细菌在血循环中生长繁殖所引起的全身性疾病细菌在血循环中生长繁殖所引起的全身性疾病细菌在血循环中生长繁殖所引起的全身性疾病（BoneBone等认为此概念易引起混淆，建议不予采用）等认为此概念易引起混淆，建议不予采用）等认为此概念易引起混淆，建议不予采用）等认为此概念易引起混淆，建议不予采用）n n脓毒症（脓毒症（脓毒症（脓毒症（sepsissepsis）由感染引起的由感染引起的由感染引起的由感染引起的SIRSSIRSn n毒血症（毒血症（毒血症（毒血症（toxiemiatoxiemia）大量毒素而非病原体进入血液循环，引起剧烈的全大量毒素而非病原体进入血液循环，引起剧烈的全大量毒素而非病原体进入血液循环，引起剧烈的全大量毒素而非病原体进入血液循环，引起剧烈的全身反应身反应身反应身反应 3/16/202413-脓毒症的亚分类n n脓毒症：脓毒症：对感染的系统性炎症反应综合征对感染的系统性炎症反应综合征n n严重脓毒症：严重脓毒症：脓毒症伴有器官功能不全，脓毒症伴有器官功能不全，低灌注或低血压低灌注或低血压(包括乳酸性酸中毒，少尿，包括乳酸性酸中毒，少尿，神志改变神志改变)n n脓毒性休克：脓毒性休克：尽管充足的液体输注仍有脓尽管充足的液体输注仍有脓毒性低血压，如须使用加压药或血管收缩药毒性低血压，如须使用加压药或血管收缩药以维持正常血压或灌注，则患者处于脓毒性以维持正常血压或灌注，则患者处于脓毒性休克休克n n脓毒性低血压：脓毒性低血压：在无其他低血压的原因时收在无其他低血压的原因时收缩压缩压40 mmHg3/16/202414-真菌真菌病毒病毒寄生虫寄生虫血源性感染血源性感染菌血症菌血症败血症败血症其他其他SIRS其他其他创伤创伤烧伤烧伤胰腺炎胰腺炎系统性炎症反应综合征与感染、非感染的关系系统性炎症反应综合征与感染、非感染的关系系统性炎症反应综合征与感染、非感染的关系系统性炎症反应综合征与感染、非感染的关系3/16/202415-SIRS与MODS关系n n尽尽管管SIRS/脓脓毒毒症症可可能能伴伴有有低低血血压压、乳乳酸酸性性酸酸中中毒毒、急急性性肺肺损损伤伤或或少少尿尿，但但不不存存在在明确的器官功能障碍明确的器官功能障碍n n当当出出现现器器官官功功能能异异常常时时，则则称称为为多多器器官官功功能障碍综合征能障碍综合征MODS)3/16/202416-MODS感染感染非感染非感染SIRSMOF应激应激3/16/202417-MODS定义n n患患急急性性疾疾病病患患者者的的某某些些器器官官功功能能发发生生变变化化，不不能能有有效效地地维维持持内内环环境境的的稳定的一种稳定的一种病理生理病理生理状态状态3/16/202418-MODSn n根根据据病病因因的的不不同同，MODS可可分分成成原原发发性性和和继发性两大类：继发性两大类：原发性原发性原发性原发性系病因直接作用的结果，早期即可出现，与广系病因直接作用的结果，早期即可出现，与广系病因直接作用的结果，早期即可出现，与广系病因直接作用的结果，早期即可出现与广泛组织损害、缺氧、缺血泛组织损害、缺氧、缺血泛组织损害、缺氧、缺血泛组织损害、缺氧、缺血-再灌注综合征有关再灌注综合征有关再灌注综合征有关再灌注综合征有关继发性继发性继发性继发性系宿主炎症反应所致，与系宿主炎症反应所致，与系宿主炎症反应所致，与系宿主炎症反应所致，与SIRSSIRS的发生发展有一的发生发展有一的发生发展有一的发生发展有一定的相关性定的相关性定的相关性定的相关性3/16/202419-MODS原发性原发性继发性继发性病因直接作用病因直接作用早期出现早期出现广泛组织损害、广泛组织损害、缺氧、缺血缺氧、缺血-再灌再灌注综合征注综合征宿主炎症反应宿主炎症反应与与SIRS的发生发的发生发展相关展相关3/16/202420-新 观 点n nSIRS/MODS在一段时期内被认为反映一种在一段时期内被认为反映一种潜在的感染源，这种观点已不再被认为是正潜在的感染源，这种观点已不再被认为是正确的确的n nSIRS/MODSSIRS/MODS要求有持续的炎症源，但这不一定要求有持续的炎症源，但这不一定要求有持续的炎症源，但这不一定要求有持续的炎症源，但这不一定由微生物所致由微生物所致由微生物所致由微生物所致n n宿主在炎症过程中的作用，以往曾认为宿主宿主在炎症过程中的作用，以往曾认为宿主只是脓毒症过程中无辜的旁观者只是脓毒症过程中无辜的旁观者n n现已明确患者，特别是其免疫系统，是现已明确患者，特别是其免疫系统，是现已明确患者，特别是其免疫系统，是现已明确患者，特别是其免疫系统，是SIRS/SIRS/MODSMODS中重要且活跃的参与者中重要且活跃的参与者中重要且活跃的参与者中重要且活跃的参与者 3/16/202421-SIRS/MODS的临床模式n n SIRS/MODS有两种界线清楚的形式有两种界线清楚的形式n n肺的疾病肺的疾病肺的疾病肺的疾病n n远离肺的病灶远离肺的病灶远离肺的病灶远离肺的病灶n n无论任何一种形式，无论任何一种形式，ALI或或ARDS的发展具的发展具有十分重要的意义有十分重要的意义 3/16/202422-临床模式 1n n在几乎所有的在几乎所有的在几乎所有的在几乎所有的MODSMODS中，中，中，中，ARDSARDS是最早的临床表现是最早的临床表现是最早的临床表现是最早的临床表现n n在在在在SIRS/MODSSIRS/MODS这这这这种种种种更更更更普普普普遍遍遍遍的的的的形形形形式式式式中中中中，肺肺肺肺的的的的损损损损伤伤伤伤是是是是显显显显著著著著的的的的，且且且且经经经经常常常常持持持持续续续续到到到到末末末末期期期期阶阶阶阶段段段段，仍仍仍仍是是是是唯唯唯唯一一一一受受受受累累累累的的的的器官器官器官器官n n需需需需着着着着重重重重指指指指出出出出的的的的是是是是，这这这这一一一一类类类类型型型型的的的的MODSMODS患患患患者者者者的的的的病病病病史史史史大大大大多多多多数数数数以以以以一一一一种种种种肺肺肺肺部部部部疾疾疾疾患患患患为为为为主主主主要要要要表表表表现现现现（如如如如肺肺肺肺炎炎炎炎、吸吸吸吸入入入入性性性性炎炎炎炎症症症症、肺肺肺肺挫挫挫挫伤伤伤伤、溺溺溺溺水水水水濒濒濒濒死死死死状状状状态态态态、慢慢慢慢性性性性阻阻阻阻塞塞塞塞性性性性肺肺肺肺病病病病恶恶恶恶化化化化、肺肺肺肺出出出出血血血血、肺肺肺肺血血血血管管管管栓栓栓栓塞塞塞塞），但但但但也也也也可可可可发发发发生生生生在在在在烧烧烧烧伤伤伤伤、创创创创伤伤伤伤或或或或手手手手术术术术之之之之后后后后，随随随随病病病病程程程程发发发发展展展展而而而而符符符符合合合合ARDSARDS的的的的诊诊诊诊断断断断标准标准标准标准3/16/202423-临床模式1n n肺功能障碍经常伴有脑病和轻度的凝血异常，肺功能障碍经常伴有脑病和轻度的凝血异常，一般会持续约一般会持续约2到到3周周n n在这一阶段，患者可能开始恢复或进展为其他器在这一阶段，患者可能开始恢复或进展为其他器在这一阶段，患者可能开始恢复或进展为其他器在这一阶段，患者可能开始恢复或进展为其他器官系统的急性功能障碍，这些器官主要是肝、肾官系统的急性功能障碍，这些器官主要是肝、肾官系统的急性功能障碍，这些器官主要是肝、肾官系统的急性功能障碍，这些器官主要是肝、肾或心血管或心血管或心血管或心血管n n末期患者绝大部分不能存活末期患者绝大部分不能存活末期患者绝大部分不能存活末期患者绝大部分不能存活n nSIRS/MODS的最初肺异常在诊断上是有用的最初肺异常在诊断上是有用的，出现肺损伤时必须十分重视，积极处理，的，出现肺损伤时必须十分重视，积极处理，防止疾病的发展，提高治疗的成功率防止疾病的发展，提高治疗的成功率3/16/202424-临床模式 2n nSIRS/MODS的第二种形式的诊断更有争议的第二种形式的诊断更有争议n n尽尽管管这这种种综综合合征征其其最最早早期期表表现现仍仍是是肺肺，但但这这类类患者多数在远离肺之处有一激发病灶患者多数在远离肺之处有一激发病灶n n这这这这一一一一群群群群体体体体多多多多有有有有大大大大的的的的创创创创伤伤伤伤（包包包包括括括括脑脑脑脑损损损损伤伤伤伤）、腹腹腹腹腔腔腔腔内内内内的的的的脓脓脓脓毒毒毒毒症症症症、严严严严重重重重的的的的失失失失血血血血、胰胰胰胰腺腺腺腺炎炎炎炎、血血血血管管管管性性性性意意意意外外外外如如如如动脉瘤破裂或切开、及其他许多异常情况动脉瘤破裂或切开、及其他许多异常情况动脉瘤破裂或切开、及其他许多异常情况动脉瘤破裂或切开、及其他许多异常情况n nALI和和ARDS可可早早期期出出现现，但但其其他他器器官官功功能能障障碍很快发生碍很快发生 3/16/202425-临床模式 2n n目目前前发发现现，肝肝是是第第二二个个最最易易受受累累的的器器官官。实实际际上上，如如认认为为出出血血并并凝凝血血酶酶原原时时间间延延长长是是肝肝功功异异常常而而非非血血液液系系统统异异常常，则则在在以以肺肺为为主主要要表表现现的的MODS类类型型中中，肝肝亦亦会会出出现现功能障碍功能障碍n n第第三三个个易易受受累累的的器器官官则则可可以以是是胃胃肠肠道道、心心血血管管及及肾肾。患患者者在在几几周周内内维维持持一一种种功功能能不不全全的的代代偿偿状状态态，然然后后可可能能是是恢恢复复或或者者进进一一步恶化而死亡步恶化而死亡3/16/202426-临床模式2n n危险人群的临床变化多样性使危险人群的临床变化多样性使SIRS/MODS的第二种类型的早期诊断很困难的第二种类型的早期诊断很困难n n而且，大部分病人接受了某种手术，手术后而且，大部分病人接受了某种手术，手术后会出现轻度的低氧血症和肺水的增加可以是会出现轻度的低氧血症和肺水的增加可以是正常的表现，因而易于漏诊早期的正常的表现，因而易于漏诊早期的ARDSn n因此，临床上可能直到几种器官功能障碍已因此，临床上可能直到几种器官功能障碍已明显时，明显时，SIRS/MODS才被诊断才被诊断3/16/202427-两种类型两种类型MODSMODS发病机制发病机制 应激应激 3 3天天急性肺损伤急性肺损伤5-75-7天天 5-7 57天天 ARDS ARDS 器官功能障碍器官功能障碍 (持续持续3 3周周)1.ARDS)1.ARDS 2.2.肝功能不全肝功能不全 3.3.肾功能不全肾功能不全 40%60%4.40%60%4.胃肠功能不全胃肠功能不全 5.5.心功能不全心功能不全 6.6.脑病脑病 7.7.其他其他 (持续持续3 3周周)其他器官功能障碍其他器官功能障碍 30%70%30%70%10%50%10%50%康复康复 死亡死亡3/16/202428-MODSMODS的发病机制的发病机制严重感染严重感染严重感染严重感染生化代谢障碍生化代谢障碍生化代谢障碍生化代谢障碍体液介质体液介质体液介质体液介质3/16/202429-MODSMODS的发病机制的发病机制n n严重感染严重感染n n导致导致导致导致MODSMODS的发生与器官的微循环障碍与微栓的发生与器官的微循环障碍与微栓的发生与器官的微循环障碍与微栓的发生与器官的微循环障碍与微栓塞有关塞有关塞有关塞有关n n内毒素可能是微循环障碍的启动因素，引起多内毒素可能是微循环障碍的启动因素，引起多内毒素可能是微循环障碍的启动因素，引起多内毒素可能是微循环障碍的启动因素，引起多米诺骨牌效应米诺骨牌效应米诺骨牌效应米诺骨牌效应n n感染后免疫复合物在器官的沉积也可能起重要感染后免疫复合物在器官的沉积也可能起重要感染后免疫复合物在器官的沉积也可能起重要感染后免疫复合物在器官的沉积也可能起重要的作用的作用的作用的作用3/16/202430-MODSMODS的发病机制的发病机制n n体液介质体液介质n n导致导致导致导致MODSMODS的发生与严重组织损伤通过补体系的发生与严重组织损伤通过补体系的发生与严重组织损伤通过补体系的发生与严重组织损伤通过补体系统激活各种炎症介质释放，导致全身性自身破统激活各种炎症介质释放，导致全身性自身破统激活各种炎症介质释放，导致全身性自身破统激活各种炎症介质释放，导致全身性自身破坏性炎症坏性炎症坏性炎症坏性炎症n n内皮细胞和细胞因子在内皮细胞和细胞因子在内皮细胞和细胞因子在内皮细胞和细胞因子在MODSMODS的发生发展中起的发生发展中起的发生发展中起的发生发展中起重要的作用重要的作用重要的作用重要的作用3/16/202431-MODSMODS的发病机制的发病机制n n生化代谢障碍生化代谢障碍n n在休克及感染的情况下，神经、内分泌系统被在休克及感染的情况下，神经、内分泌系统被在休克及感染的情况下，神经、内分泌系统被在休克及感染的情况下，神经、内分泌系统被激活后释放大量的儿茶酚胺和其它激素使机体激活后释放大量的儿茶酚胺和其它激素使机体激活后释放大量的儿茶酚胺和其它激素使机体激活后释放大量的儿茶酚胺和其它激素使机体分解代谢亢进，能量消耗增加，细胞氧利用减分解代谢亢进，能量消耗增加，细胞氧利用减分解代谢亢进，能量消耗增加，细胞氧利用减分解代谢亢进，能量消耗增加，细胞氧利用减少，线粒体功能障碍，使器官功能发生障碍少，线粒体功能障碍，使器官功能发生障碍少，线粒体功能障碍，使器官功能发生障碍少，线粒体功能障碍，使器官功能发生障碍3/16/202432-MODSMODS的发病机制的发病机制n ARDS和和MODS的的关关系系目目前前尚尚不不清清楚楚，有两种可能：有两种可能：n nMODSMODS继继继继发发发发于于于于ARDSARDS，感感感感染染染染是是是是其其其其启启启启动动动动因因因因素素素素和和和和推动因素推动因素推动因素推动因素n n两者同属于同一综合征两者同属于同一综合征两者同属于同一综合征两者同属于同一综合征n n比比较较倾倾向向于于第第二二种种观观点点，认认为为ARDS和和MODS可能存在共同的发病途径或机制可能存在共同的发病途径或机制3/16/202433-MODSMODS的发病机制的发病机制n n现现有有的的证证据据说说明明脓脓毒毒症症或或其其它它急急危危重重疾疾病病时时的的MODS是是由由于于激激活活的的炎炎症症细细胞胞和和大量的体液介质引起广泛的器官损害大量的体液介质引起广泛的器官损害n n有有关关MODS病病因因学学的的理理论论都都应应该该考考虑虑在在这这些些疾疾病病所所发发生生的的全全身身气气体体交交换换异异常常，并并且且表表现现为为氧氧耗耗量量（VO2）和和氧氧输输送送量量（DO2）关系的异常）关系的异常3/16/202434-ABC1002004008001200DO2(ml/min/m2)VO2(ml/min)正常正常4008001200100200300VO2(ml/min)MODS MODS BAAB?DCC3/16/202435-病 因 ARDSARDSn n多多多多种种种种疾疾疾疾病病病病可可可可以以以以产产产产生生生生ARDSARDS，但但但但胃胃胃胃酸酸酸酸吸吸吸吸入入入入和和和和败败败败血血血血症症症症是是是是产生产生产生产生ARDSARDS最常见的的两种疾病最常见的的两种疾病最常见的的两种疾病最常见的的两种疾病n n胃胃胃胃酸酸酸酸可可可可直直直直接接接接损损损损伤伤伤伤肺肺肺肺泡泡泡泡上上上上皮皮皮皮和和和和肺肺肺肺的的的的气气气气腔腔腔腔。继继继继发发发发于于于于胃胃胃胃内内内内容容容容物物物物吸吸吸吸入入入入的的的的ARDSARDS其其其其死死死死亡亡亡亡率率率率可可可可通通通通过过过过动动动动脉脉脉脉血血血血氧氧氧氧分分分分压压压压（PaOPaO2 2)和和和和肺肺肺肺泡泡泡泡氧氧氧氧分分分分压压压压（PAOPAO2 2）的的的的关关关关系系系系来来来来预预预预测测测测，如如如如PaOPaO2 2:PAO:PAO2 2 0.50.5，死死死死亡亡亡亡率率率率14%14%n n全全全全身身身身败败败败血血血血症症症症主主主主要要要要损损损损伤伤伤伤肺肺肺肺微微微微循循循循环环环环的的的的内内内内皮皮皮皮，约约约约60%60%败败败败血血血血症症症症综综综综合合合合征征征征的的的的病病病病人人人人发发发发生生生生急急急急性性性性肺肺肺肺损损损损伤伤伤伤，25%25%35%35%的的的的这这这这些些些些病病病病人人人人发发发发展展展展成成成成为为为为ARDSARDS。败败败败血血血血症症症症引引引引起起起起ARDSARDS的的的的死死死死亡亡亡亡率率率率很很很很高高高高，约约约约60%60%90%90%3/16/202436-病 因 MODSMODSn nMODSMODS的病因以的病因以的病因以的病因以严重感染最常见严重感染最常见严重感染最常见严重感染最常见n n约约约约50%50%的的的的MODSMODS的原因是未能控制的严重感染的原因是未能控制的严重感染的原因是未能控制的严重感染的原因是未能控制的严重感染n n手手手手术术术术后后后后发发发发生生生生MODSMODS的的的的患患患患者者者者中中中中，69%69%89%89%有有有有败败败败血血血血症，原发感染灶多位于腹腔和肺部症，原发感染灶多位于腹腔和肺部症，原发感染灶多位于腹腔和肺部症，原发感染灶多位于腹腔和肺部n n病病病病原原原原以以以以G G-杆杆杆杆菌菌菌菌多多多多见见见见，如如如如大大大大肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌、假假假假单单单单胞胞胞胞菌菌菌菌属属属属、克克克克雷白杆菌、阴沟杆菌、产气杆菌等雷白杆菌、阴沟杆菌、产气杆菌等雷白杆菌、阴沟杆菌、产气杆菌等雷白杆菌、阴沟杆菌、产气杆菌等n n除除除除细细细细菌菌菌菌外外外外，严严严严重重重重的的的的病病病病毒毒毒毒感感感感染染染染、寄寄寄寄生生生生虫虫虫虫感感感感染染染染以以以以及及及及真真真真菌菌菌菌感感感感染染染染也也也也可可可可发发发发生生生生MODSMODS，如如如如流流流流行行行行性性性性出出出出血血血血热热热热、重重重重症症症症肝肝肝肝炎炎炎炎、重症疟疾和真菌性心内膜炎等重症疟疾和真菌性心内膜炎等重症疟疾和真菌性心内膜炎等重症疟疾和真菌性心内膜炎等3/16/202437病 因 MODS MODS（续）（续）n n约约约约50%MODS50%MODS无明显的感染灶无明显的感染灶无明显的感染灶无明显的感染灶n n主主主主要要要要有有有有大大大大量量量量坏坏坏坏死死死死或或或或损损损损伤伤伤伤组组组组织织织织刺刺刺刺激激激激机机机机体体体体产产产产生生生生系系系系统统统统性性性性炎炎炎炎症反应症反应症反应症反应。主要有三大类：。主要有三大类：。主要有三大类：。主要有三大类：大面积烧伤、晚期肿瘤、胰腺炎、弥漫性血管内凝血、严大面积烧伤、晚期肿瘤、胰腺炎、弥漫性血管内凝血、严大面积烧伤、晚期肿瘤、胰腺炎、弥漫性血管内凝血、严大面积烧伤、晚期肿瘤、胰腺炎、弥漫性血管内凝血、严重中毒等诱导重中毒等诱导重中毒等诱导重中毒等诱导SIRSSIRS，启动连锁反应，最后导致启动连锁反应，最后导致启动连锁反应，最后导致启动连锁反应，最后导致MODSMODS严严严严重重重重创创创创伤伤伤伤或或或或大大大大手手手手术术术术，由由由由于于于于出出出出血血血血、低低低低血血血血压压压压、休休休休克克克克，各各各各脏脏脏脏器器器器灌灌灌灌注注注注减减减减少少少少，有有有有氧氧氧氧代代代代谢谢谢谢降降降降低低低低，细细细细胞胞胞胞能能能能量量量量不不不不足足足足而而而而使使使使各各各各器器器器官官官官功功功功能能能能不不不不全全全全某某某某些些些些医医医医源源源源性性性性因因因因素素素素如如如如过过过过量量量量输输输输液液液液、大大大大量量量量输输输输库库库库存存存存血血血血、抗抗抗抗生生生生素素素素使使使使用用用用不不不不当当当当、内内内内镜镜镜镜检检检检查查查查造造造造成成成成胃胃胃胃肠肠肠肠道道道道穿穿穿穿孔孔孔孔、电电电电解解解解质质质质失失失失衡衡衡衡和和和和氧氧氧氧中中中中毒毒毒毒等等等等均可诱发或加重器官衰竭均可诱发或加重器官衰竭均可诱发或加重器官衰竭均可诱发或加重器官衰竭 3/16/202438-病理学改变n nARDS合合并并MODS时时其其它它器器官官的的病病理理变变化化研研究究不多不多n n心心心心脏脏脏脏的的的的组组组组织织织织学学学学损损损损害害害害不不不不肯肯肯肯定定定定，一一一一般般般般认认认认为为为为在在在在MODSMODS时时时时没没没没有心脏的形态学改变有心脏的形态学改变有心脏的形态学改变有心脏的形态学改变n n肝肝肝肝脏脏脏脏见见见见淤淤淤淤血血血血，肝肝肝肝窦窦窦窦扩扩扩扩张张张张；肝肝肝肝细细细细胞胞胞胞变变变变性性性性坏坏坏坏死死死死，均均均均位位位位于于于于小叶中央小叶中央小叶中央小叶中央n n肾脏肾脏肾脏肾脏损害主要是急性肾小管坏死和肾髓质淤血损害主要是急性肾小管坏死和肾髓质淤血损害主要是急性肾小管坏死和肾髓质淤血损害主要是急性肾小管坏死和肾髓质淤血n n消消消消化化化化道道道道病病病病变变变变为为为为急急急急性性性性糜糜糜糜烂烂烂烂性性性性胃胃胃胃炎炎炎炎和和和和应应应应激激激激性性性性溃溃溃溃疡疡疡疡，多多多多见见见见于于于于胃胃胃胃的的的的近近近近端端端端，亦亦亦亦见见见见于于于于胃胃胃胃、十十十十二二二二指指指指肠肠肠肠任任任任何何何何部部部部位位位位，偶偶偶偶尔尔尔尔发生于食道发生于食道发生于食道发生于食道n n中中中中枢枢枢枢神神神神经经经经系系系系统统统统改改改改变变变变仅仅仅仅见见见见个个个个别别别别报报报报道道道道，可可可可见见见见苍苍苍苍白白白白球球球球神神神神经经经经细胞明显空泡变性细胞明显空泡变性细胞明显空泡变性细胞明显空泡变性3/16/202439-病理生理改变病理生理改变 ARDSARDSn n高通透性肺水肿高通透性肺水肿-蛋白性肺泡水肿蛋白性肺泡水肿n n肺顺应性降低肺顺应性降低肺顺应性降低肺顺应性降低-呼吸功明显增加呼吸功明显增加呼吸功明显增加呼吸功明显增加n n弥散能力降低弥散能力降低弥散能力降低弥散能力降低-PaO-PaO2 2下降下降下降下降n nJ J 感受器受刺激感受器受刺激感受器受刺激感受器受刺激-呼吸浅促呼吸浅促呼吸浅促呼吸浅促n n肺水肿压迫气道、血管肺水肿压迫气道、血管肺水肿压迫气道、血管肺水肿压迫气道、血管-阻力增加阻力增加阻力增加阻力增加n n灶性肺不张灶性肺不张-肺水肿、表面活性物质降低肺水肿、表面活性物质降低n nFRCFRC降低降低降低降低-顺应性减少，呼吸功增加顺应性减少，呼吸功增加顺应性减少，呼吸功增加顺应性减少，呼吸功增加n n间质静水压降低间质静水压降低间质静水压降低间质静水压降低-加重肺水肿加重肺水肿加重肺水肿加重肺水肿n n危害：右向左分流、危害：右向左分流、危害：右向左分流、危害：右向左分流、PaOPaO2 2降低降低降低降低3/16/202440-病理生理改变病理生理改变n n微血管血栓形成与栓塞微血管血栓形成与栓塞n n肺循环阻力增大，右心负担加重肺循环阻力增大，右心负担加重肺循环阻力增大，右心负担加重肺循环阻力增大，右心负担加重n nVD/VTVD/VT增大，肺泡通气量减少增大，肺泡通气量减少增大肺泡通气量减少增大，肺泡通气量减少n n提高通气量才能使提高通气量才能使提高通气量才能使提高通气量才能使PaOPaO2 2升高升高升高升高n n加重加重加重加重V/QV/Q失衡失衡失衡失衡3/16/202441-器官功能障碍一些普遍使用的标准器官功能障碍一些普遍使用的标准 低血压状态低血压状态低血压状态低血压状态,对升压药无反应对升压药无反应对升压药无反应对升压药无反应射射射射血血血血分分分分数数数数(EF)(EF)下下下下降降降降,持持持持续续续续的的的的毛毛毛毛细细细细血血血血管管管管渗出渗出渗出渗出心血管心血管心血管心血管 运动及感觉神经联合缺陷运动及感觉神经联合缺陷运动及感觉神经联合缺陷运动及感觉神经联合缺陷轻度感觉神经异常轻度感觉神经异常轻度感觉神经异常轻度感觉神经异常周围神经周围神经周围神经周围神经 昏迷昏迷昏迷昏迷精神错乱精神错乱精神错乱精神错乱中枢神经中枢神经中枢神经中枢神经 DICDIC凝凝凝凝血血血血酶酶酶酶原原原原时时时时间间间间125%125%正正正正常常常常值值值值,血血血血小小小小板板板板50-801055天天天天胃肠道胃肠道胃肠道胃肠道 需透析需透析需透析需透析少少少少 尿尿尿尿(500ml/d)(22倍正常值倍正常值倍正常值倍正常值,PT,PT升高达升高达升高达升高达2 2倍正常值倍正常值倍正常值倍正常值肝肝肝肝ARDSARDS要求要求要求要求PEEP10cmHPEEP10cmH2 2O O 及及及及FiOFiO2 2 0.50.5低氧低氧低氧低氧/高碳酸血症需辅助通高碳酸血症需辅助通高碳酸血症需辅助通高碳酸血症需辅助通3-53-5天天天天肺肺肺肺重度重度 轻度轻度 3/16/202442-诊 断 MODSMODS分级评定分级评定n n分级评定利于治疗和评定预后分级评定利于治疗和评定预后分级评定利于治疗和评定预后分级评定利于治疗和评定预后n nMarshallMarshall提出的多器官功能障碍评分标准提出的多器官功能障碍评分标准提出的多器官功能障碍评分标准提出的多器官功能障碍评分标准n n总总总总分分分分为为为为2424分分分分，包包包包括括括括6 6个个个个器器器器官官官官系系系系统统统统（呼呼呼呼吸吸吸吸、心心心心脏脏脏脏、肾肾肾肾、肝肝肝肝、血血血血液液液液、神神神神经经经经系系系系统统统统），每每每每个个个个系系系系统统统统按按按按轻轻轻轻重重重重程程程程度度度度分分分分成成成成0404分分分分n n0 0分表示功能正常，分表示功能正常，分表示功能正常，分表示功能正常，4 4分为显著功能损害分为显著功能损害分为显著功能损害分为显著功能损害n n各系统合计得分越高，各系统合计得分越高，各系统合计得分越高，各系统合计得分越高，MODSMODS的死亡率就越高的死亡率就越高的死亡率就越高的死亡率就越高n n912912分，分，分，分，25%25%患者死亡患者死亡患者死亡患者死亡n n13161316分，分，分，分，50%50%死亡死亡死亡死亡n n17201720分，分，分，分，75%75%死亡死亡死亡死亡n n 20 20分，分，分，分，100%100%死亡死亡死亡死亡3/16/202443-诊 断 MODSMODS分级评定分级评定n n国内有学者把国内有学者把MODS病情严重程度分成三级病情严重程度分成三级n n1 1级：级：级：级：APACHE III APACHE III 评分评分评分评分2020分，病情较重分，病情较重分，病情较重分，病情较重n n2 2级：级：级：级：APACHE III APACHE III 评分评分评分评分20 5020 50分，病情严重分，病情严重分，病情严重分，病情严重n n3 3级：级：级：级：APACHE III APACHE III 评分评分评分评分5050，病情危重，病情危重，病情危重，病情危重n n血血清清酮酮体体比比值值（AKBR）与与APACHE III 评评分分明明显显负负相相关关，能能更更早早期期、直直接接、准准确确的的反反映映肝肝脏脏细细胞胞线线粒粒体体的的受受损损程程度度和和能能量量代代谢谢状状态态，与与PaO2一一起起可可作作为为评评估估MODS病病情情严严重重程程度度及及预后的一个指标预后的一个指标3/16/202444-诊断（诊断（19921992年美年美-欧标准）欧标准）n n急性起病急性起病n n氧合障碍：氧合障碍：PaO2 2/FiO2 2 300，不管，不管PEEP 水平多少水平多少n nX 线正位胸片示双肺渗出线正位胸片示双肺渗出n n肺动脉楔压肺动脉楔压 18 mmHg或无左心房压或无左心房压升升 高的临床表现高的临床表现n n符合者为符合者为ALI，PaO2 2/FiO2 2 50 60%，PaO2 2仍低于仍低于 8 kPa，氧疗提高，氧疗提高FiO2 2不能改善低不能改善低 氧血症或氧血症或PaCO2 2升高者，应尽早开升高者，应尽早开 始机械通气始机械通气 早期应用似不能降低死亡率早期应用似不能降低死亡率