肛瘘的MRI诊断.ppt

直肠直肠-肛管瘘肛管瘘 Publicationdate January 21,2009 Publicationdate January 21,2009 肛周瘘，常简称肛瘘，是一种常见疾病，常因术中感染灶未清彻底清肛周瘘，常简称肛瘘，是一种常见疾病，常因术中感染灶未清彻底清除而复发。除而复发。术前术前MRMR能帮助防止复发。能帮助防止复发。本文重点讲述肛瘘的解剖、病理、分类及扫描方式。本文重点讲述肛瘘的解剖、病理、分类及扫描方式。by Susanne Tonino and Robin Smithuisby Susanne Tonino and Robin Smithuis解剖解剖解剖学上：肛管自会阴皮肤延伸至齿状线。外科学上：肛管自会阴皮肤延伸至肛门直肠环。肛门指检摸到的环形上界为耻骨直肠肌。肛管直肠环位于齿状线以上大约1-1.5厘米。外科肛管的总长度约为4-5厘米。解剖解剖肛门括约肌由三层组成：肛门括约肌由三层组成：内括约肌：连续的环状直肠平滑肌，休息时不自由收缩，排便时舒张。括约肌间隙。外括约肌：自主性的横纹肌，分三层，为一个功能单元。此三层向上与耻骨直肠肌及肛提肌相延续（如图）。耻骨直肠肌起源于耻骨联合两侧，形成耻骨直肠肌起源于耻骨联合两侧，形成耻骨直肠肌起源于耻骨联合两侧，形成耻骨直肠肌起源于耻骨联合两侧，形成“吊环吊环吊环吊环”环绕肛门环绕肛门环绕肛门环绕肛门直肠部。直肠部。直肠部。直肠部。耻骨直肠肌休息时收缩，使直肠肛门交界区形成耻骨直肠肌休息时收缩，使直肠肛门交界区形成耻骨直肠肌休息时收缩，使直肠肛门交界区形成耻骨直肠肌休息时收缩，使直肠肛门交界区形成8080度角。排便时舒张。度角。排便时舒张。度角。排便时舒张。度角。排便时舒张。在轴位和冠状位在轴位和冠状位在轴位和冠状位在轴位和冠状位MRMR图上，肛门括约肌各层及周围结构显示清图上，肛门括约肌各层及周围结构显示清图上，肛门括约肌各层及周围结构显示清图上，肛门括约肌各层及周围结构显示清晰。晰。晰。晰。肛瘘肛瘘肛瘘是肛管粘膜上皮与皮肤间的异常连接。肛瘘的原因：原发性原发性肛门腺管阻塞致排泄障碍并感染，脓肿形成，肛门腺管阻塞致排泄障碍并感染，脓肿形成，肛门腺管阻塞致排泄障碍并感染，脓肿形成，肛门腺管阻塞致排泄障碍并感染，脓肿形成，肛瘘形成（最常见原因）肛瘘形成（最常见原因）肛瘘形成（最常见原因）肛瘘形成（最常见原因）继发性继发性 医源性（痔疮手术）医源性（痔疮手术）医源性（痔疮手术）医源性（痔疮手术）肠管炎性疾病（克隆氏病较大肠炎性溃疡多肠管炎性疾病（克隆氏病较大肠炎性溃疡多肠管炎性疾病（克隆氏病较大肠炎性溃疡多肠管炎性疾病（克隆氏病较大肠炎性溃疡多见）见）见）见）感染性（病毒，真菌或结核）感染性（病毒，真菌或结核）感染性（病毒，真菌或结核）感染性（病毒，真菌或结核）恶性肿瘤）恶性肿瘤）恶性肿瘤）恶性肿瘤）分类分类应用最广泛的分类法是Parks分类法，分成四种：括约肌间型，经括约肌型，括约肌上型及括约肌外型。最常见的瘘是括约肌间型和经括约肌型。括约肌外型瘘不常见，仅见于多次手术患者。这些病例中，原发瘘管与肠道间联系已消失。表浅瘘是一种与括约肌或肛周腺体无关的瘘，不包括于Parks分类之中。它们常由于克隆氏病，或是肛门直肠手术如痔切除术或括约肌切开术所致。扫描方式和报告扫描方式和报告扫描方式需要三个方位定位像，以便于定位肛管的轴位和冠状位T2序列。只要能正确显示肛管，任意定位像都可以使用。我们用真稳态进动快速成像序列，西门子叫做TRUE FISP（GE：FIESTA，菲利浦：平衡FFE。）很好显示解剖，很好显示解剖，很好显示解剖，很好显示解剖，T2T2压脂序列能很好显示瘘管。压脂序列能很好显示瘘管。压脂序列能很好显示瘘管。压脂序列能很好显示瘘管。扫述肛瘘时，以下几点很重要：扫述肛瘘时，以下几点很重要：轴位图粘膜开口位置（肛门钟）冠状位图上粘膜缺损至肛周皮肤的距离。继发瘘管或脓肿。报告肛瘘病例肛瘘病例括约肌间型瘘括约肌间型瘘括约肌间型瘘括约肌间型瘘脂肪抑制和非脂肪抑制。瘘位于脂肪抑制和非脂肪抑制。瘘位于脂肪抑制和非脂肪抑制。瘘位于脂肪抑制和非脂肪抑制。瘘位于6 6点钟方向。点钟方向。点钟方向。点钟方向。冠状位图瘘走向尾侧皮肤，与外括约肌分界清。冠状位图瘘走向尾侧皮肤，与外括约肌分界清。冠状位图瘘走向尾侧皮肤，与外括约肌分界清。冠状位图瘘走向尾侧皮肤，与外括约肌分界清。另一例另一例另一例另一例经括约肌型瘘经括约肌型瘘经括约肌型瘘经括约肌型瘘瘘管在瘘管在瘘管在瘘管在6 6点钟方向通过内、外括约肌，脂肪抑制图显示更清晰。点钟方向通过内、外括约肌，脂肪抑制图显示更清晰。点钟方向通过内、外括约肌，脂肪抑制图显示更清晰。点钟方向通过内、外括约肌，脂肪抑制图显示更清晰。经括约肌型瘘，开口于经括约肌型瘘，开口于经括约肌型瘘，开口于经括约肌型瘘，开口于1111点钟方向。点钟方向。点钟方向。点钟方向。括约肌上型瘘，在坐骨肛门区，可见两个道，右侧道走行于耻骨直肠肌括约肌上型瘘，在坐骨肛门区，可见两个道，右侧道走行于耻骨直肠肌括约肌上型瘘，在坐骨肛门区，可见两个道，右侧道走行于耻骨直肠肌括约肌上型瘘，在坐骨肛门区，可见两个道，右侧道走行于耻骨直肠肌（星）上方，粘膜开口位于齿状线水平（黑箭）（星）上方，粘膜开口位于齿状线水平（黑箭）（星）上方，粘膜开口位于齿状线水平（黑箭）（星）上方，粘膜开口位于齿状线水平（黑箭）括约肌外型瘘括约肌外型瘘括约肌外型瘘括约肌外型瘘左侧坐骨肛门窝可见小脓肿，瘘经过肛提肌，其位于括约肌丛和外括约肌左侧坐骨肛门窝可见小脓肿，瘘经过肛提肌，其位于括约肌丛和外括约肌左侧坐骨肛门窝可见小脓肿，瘘经过肛提肌，其位于括约肌丛和外括约肌左侧坐骨肛门窝可见小脓肿，瘘经过肛提肌，其位于括约肌丛和外括约肌之上。之上。之上。之上。复杂瘘复杂瘘左臀部两个道合成一个道（图1，2）突破外括约肌（图4）括约肌间隙又分为两个道（图5）括约肌间隙一个盲端（图6）粘膜缺损位于1点钟方向。克隆氏病克隆氏病克隆氏病克隆氏病克隆氏病合并肛瘘克隆氏病合并肛瘘克隆氏病合并肛瘘克隆氏病合并肛瘘肠壁增厚肠壁增厚肠壁增厚肠壁增厚轴位压脂序列示透壁炎症致肠系膜脂肪渗出轴位压脂序列示透壁炎症致肠系膜脂肪渗出轴位压脂序列示透壁炎症致肠系膜脂肪渗出轴位压脂序列示透壁炎症致肠系膜脂肪渗出治疗治疗重点是消除原发和继发瘘管，防止复发，重获控制排便的能力。治疗方式依据瘘管解剖，如果是简单瘘，粘膜瘘口在手术室内可探及，确定瘘口位于齿状线，则可以打开瘘管。这种方式仅用于外括约肌未受累患者。挂线疗法，用橡胶带或止血带穿过瘘管，每两周紧一次，达到缺血坏死，这时，挂线缓慢通过肌肉。其优点是肌肉被缓慢切割的同时，纤维组织形成，从而尽可能减少对括约肌丛的损害。若是括约肌外型瘘，则打开低部，直肠粘膜瘘口用手术关闭。该病例是括约肌间型，粘膜缺损在1点钟。瘘道可见线状低信号影，为挂线疗法中。鉴别诊断鉴别诊断藏毛窦炎藏毛窦炎藏毛窦炎藏毛窦炎臀上小脓肿。臀上小脓肿。臀上小脓肿。臀上小脓肿。与括约肌丛无关。与括约肌丛无关。与括约肌丛无关。与括约肌丛无关。直肠炎直肠炎直肠炎直肠炎自诉肛周不适，未见瘘口，自诉肛周不适，未见瘘口，自诉肛周不适，未见瘘口，自诉肛周不适，未见瘘口，MRIMRI示由于直肠炎所致弥漫性直肠粘膜增示由于直肠炎所致弥漫性直肠粘膜增示由于直肠炎所致弥漫性直肠粘膜增示由于直肠炎所致弥漫性直肠粘膜增厚厚厚厚坐骨肛门间隙脓肿坐骨肛门间隙脓肿坐骨肛门间隙脓肿坐骨肛门间隙脓肿右侧臀部坐骨直肠间隙脓肿，与括约肌丛无关。右侧臀部坐骨直肠间隙脓肿，与括约肌丛无关。右侧臀部坐骨直肠间隙脓肿，与括约肌丛无关。右侧臀部坐骨直肠间隙脓肿，与括约肌丛无关。