HV基因诊HV基因诊断临床推广ppt课件.ppt

子宫颈癌与人乳头瘤病毒一、宫颈癌的概述及其病因学研究进展二、HPV的生物学研究三、宫颈癌的早期筛查四、HPV检测后处理五、宫颈病变的治疗一、宫颈癌的概述及其病因学研究进展宫颈癌最常见的妇科恶性肿瘤宫颈癌最常见的妇科恶性肿瘤n据世界范围内统计，每年大约有50万左右的宫颈癌新发病例，占所有癌症新发病例的5%，其中80%的病例发生在发展中国家。我国每年宫颈癌新发病例约13.15万，占世界宫颈癌新发病例总数的28.8%，发病率发病率仅次于乳腺癌位居第二。n 随着筛查制度的建立，世界宫颈癌的发病率和死亡率已经大幅下降。我国由70年代的10.28/10万下降到90年代的3.25/10万，但在高发病区，死亡率仍高居不下。地区地区死亡率死亡率(/10万）万）世界8.00中国3.25北京2.54上海3.8山西阳城36.00 患病年龄更趋于年轻化（发病年龄提前到45岁），发病史缩短。如吉林省在80年代统计宫颈癌患者中小于35岁的妇女占4.8，而2000年已经占到34.1 患病年龄更趋于年轻化v 行为危险因素：如性生活过早、多孕多产、多个性伴侣、社会经济地位低下和营养不良等；v 生物学因素：如细菌、病毒和衣原体等各种微生物的感染。v 目前仅有少量研究表明宫颈癌可能存在着家族聚集现象。子宫颈癌的危险因素二、HPV的生物学研究*早在十九世纪四十年代，一位意大利医生早在十九世纪四十年代，一位意大利医生RegoniStern最早提出结婚最早提出结婚与否与宫颈癌的发生可能有关；与否与宫颈癌的发生可能有关；*6070年代，人们的主要研究对象是年代，人们的主要研究对象是HSV,HCMV等病原体；等病原体；*1974年年zurHausen首次提出首次提出HPV感染与宫颈肿瘤有密切关系；感染与宫颈肿瘤有密切关系；*1977年年Laverty在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在人乳头状瘤病毒在电镜中观察到宫颈癌活检组织中存在人乳头状瘤病毒（Humanpapillomavirus，HPV）颗粒；）颗粒；*1995年年IARC专题讨论会：专题讨论会：高危型高危型HPV持续持续感染是宫颈癌的主要感染是宫颈癌的主要病因病因。-99.7的宫颈癌患者都能发现高危型的宫颈癌患者都能发现高危型HPV感染感染。宫颈癌的生物学病因研究进展 型别：型别：已发现已发现100多种不同的亚型（如果多种不同的亚型（如果DNA序列同源性小于序列同源性小于90，则定为新的亚型）。，则定为新的亚型）。其中超过其中超过35种可以感染人类的生殖器官，约种可以感染人类的生殖器官，约30种与肿瘤有关。种与肿瘤有关。1）低危型：宫颈上皮内低度病变，引起外生殖器湿疣等良性性病（）低危型：宫颈上皮内低度病变，引起外生殖器湿疣等良性性病（HPV 6、11、42）；2）高危型：）高危型：宫颈上皮内高度病变，与宫颈癌的发生有关宫颈上皮内高度病变，与宫颈癌的发生有关（HPV16、18、31、33、35、39、45、51、52、53、56、58、59、66及及68）；）；3）中间型：不确定型）中间型：不确定型。分布：分布：有些亚型和地区、宫颈癌的病理类型有关。有些亚型和地区、宫颈癌的病理类型有关。HPV45在非洲西部很常见，在非洲西部很常见，HPV39和和59在美洲中部和南部常见，在美洲中部和南部常见，HPV52，58在中国常见。在中国常见。在宫颈鳞状上皮细胞癌中以在宫颈鳞状上皮细胞癌中以HPV16（占（占51），在腺癌和腺鳞癌中），在腺癌和腺鳞癌中HPV18分别占分别占56和和39。型别与分布表 HPV型别与宫颈病变常见常见HPV型别型别宫颈病变宫颈病变6，11湿疣，CIN I16CIN,18CIN30，40，58，69CIN31，33，35，39CIN45，51，52，56CIN I42，43，44CIN I53正常宫颈上皮54尖锐湿疣55鲍温样丘疹病59VIN61，62，64，67VaIN66鳞癌70外阴乳头状瘤HPV在欧洲的常见分型和感染率在欧洲的常见分型和感染率n最常见的低危型（HPV6、11）n最常见的高危型（HPV16、18、31、33、45、58）HPV16HPV18HPV45HPV31HPV33Other宫颈癌患者中高危型HPV感染率(欧州2000年资料)深圳不同HPV亚型的检出频率统计 （WHO项目）注：1.本表统计样本数为1153例，其中阳性样本数为119例；由于检测样本中存在复合感染，故亚型的检出频率（该亚型的检出次数/所有亚型的检出次数）100，所有亚型检出次数为226。2.本表统计数据由WHO深圳项目提供，HPV分型基因检测试剂由亚能生物技术（深圳）有限公司提供。人乳头瘤病毒（人乳头瘤病毒（HumanPapillomaviruses,HPV）n 双链双链DNA无包膜病毒无包膜病毒n环状DNA，约8Kb；n病毒颗粒直径为5055nm；n依靠宿主细胞进行复制、转录和翻译。HPV病毒电镜图HPV基因结构基因结构 n 按功能可分为早期区按功能可分为早期区(E区区)、晚期区、晚期区(L区区)和非编码区和非编码区（LCR）三个区域。）三个区域。nE区分为E1E7开放阅读框架，主要编码与病毒复制、转录、调控和细胞转化有关的蛋白（HPV无E3）。nL区分L1和L2，分别编码主要衣壳蛋白和次要衣壳蛋白。nLCR是E区与L区间-6.41.0Kb的DNA片段，可负责转录和复制的调控HPV的致癌机理的致癌机理nHPV以游离态感染上皮细胞后，可以持续存在于染色体外，不引起任何病变，或引起良性病变和低度病变，如尖锐湿疣或轻度不典型增生等。而癌变则与病毒DNA整合入宿主染色体密切相关。n高危型HPV DNA链通常在E1或E2的开放读码框内断裂，使HPV DNA整合入染色体脆弱区。E6和E7具有促进和维持整合状态的功能。nHPV E6蛋白间接抑制 p53活性，阻碍细胞对DNA损伤的反应。（负向调节细胞的生长和分化）nHPV E7蛋白与pRb结合后使其功能失活，改变细胞周期的正常调控。HPV感染途径及危险因素感染途径：主要为性传播和直接皮肤接触特别案例：母亲分娩过程中传播至婴儿的口腔危险因素：1、年龄因素：30岁以后HPV感染率下降，但危险性提高。2、性行为的影响：初次性交年龄越小，性伴侣数量越多，感染率越高；3、避孕方法：尚无一致意见；4、免疫抑制状态使HPV感染的危险性增加：如HIV感染后、肾移植等。HPV基因分型快速诊断原理基因分型快速诊断原理 应用膜杂交技术建立的敏感、特异、简便的检测方法，可同时对23种HPV亚型(18种高危型及5种低危型)进行检测。HPV基因分型快速诊断试剂操作流程采集样本提取DNAPCR扩增杂交显色结果判断结果判断检测结果：HPV16、HPV43检测结果：HPV33、HPV35HPV与与TCT的差异的差异HPVHPVTCTTCT两种检测的差异两种检测的差异病原学检测病原学检测细胞学检测细胞学检测两种检测对宫颈两种检测对宫颈癌筛查的提示癌筛查的提示全程提示全程提示即时提示即时提示临床意义临床意义提示有患癌的可能，提示有患癌的可能，确定已经发生细胞形确定已经发生细胞形态改变者的病因态改变者的病因判断是否进入亚判断是否进入亚临床期或临床期临床期或临床期准确率准确率阴性预测值阴性预测值99%99%70%70%以上以上 （一）宫颈病变的筛查 1、HPV检测的最大优势之一在于发现高危型HPV阳性而细胞学涂片正常的妇女，因为这一人群中10会在四年内发展成CIN。2、筛查并浓缩高风险人群，便于进行有效监控，早期发现宫颈癌。3、HPV检测的阴性预测值为99，可将筛查间隔延长至3年一次，大大地降低了检查成本。敏感性：88100 特异性：98 阴性预测值：几乎100HPV检测的临床意义（二）（二）ASCUS和低度病变的分流和低度病变的分流 1、HPV检测通过排除可疑的或低度病变，从而提高诊断的可信度，降低漏诊的风险。2、把具有潜在宫颈癌风险的妇女从低风险的妇女中区分出来，指导阴道镜的合理使用。3、比起复查细胞学，HPV检测提供了更快捷的结果，从而很有信心地把HPV阴性的妇女重新放回常规筛查人群中。（三）HPV检查提供了CIN治疗后随诊手段 1、可预测病变恶化或术后复发的风险，有效指导术后追踪。2、术后6个月、12个月检测HPV阴性，提示病灶切除干净，可最大限度减少病人的焦虑。3、若术后HPV检测阳性，提示有残留病灶及有复发的可能。CIN患者：成功治疗率达9095，复发率10；但比正常人发生浸润癌的几率仍高45倍；危险期：8年左右；三、宫颈癌的早期筛查正常妇女HPV暴露主要是性传播感染几率：40HPV年龄30岁平均824个月CIN I（组织学）CIN II/III（组织学）无细胞学改变/HPV消除子宫颈浸润癌机体免疫机制辅助致癌因素图 HPV感染与宫颈病变的自然过程潜伏感染期 亚临床感染期 临床症状期 HPV相关肿瘤期810年筛查是早诊早治关键 筛查间隔时间（年）1233551010阳性病变风险系数122.5349备注：13年筛查间隔比较安全，随着筛查间隔的增加，风险大幅度增加。表：筛查间隔时间与阳性病变风险系数表筛查对象：三年以上性行为或21岁以上有性行为的妇女。起始年龄：经济发达地区：2530岁，经济欠发达地区：3540岁，高危人群起始年龄应相应提前。终止年龄：65岁以上危险性极低。筛查间隔：每年一次，若连续两次HPV和细胞学筛查均为正常，可 延长筛查间隔时间至58年。中国癌症研究基金会（CCRF）宫颈癌筛查及早诊早治指南n临床检查：如肉眼观察、阴道镜等 操作简便，但准确率和特异性有待提高（50-70）n细胞学检测：观察宫颈上皮细胞的变异，常见方法有：巴氏涂 片、LCT、TCT等（70%以上）1）长期宫颈糜烂可导致宫颈上皮细胞形态变异，但非HPV引起的细胞形态异常与宫颈癌病变没有直接联系。2）在感染早期，细胞往往不会出现形态变化，但此时HPV对细胞内遗传物质的损伤可能已经产生。n病毒学检测：HPV DNA检测（PCR方法），常见方法有：基因芯 片分型检测、HC-2、荧光PCR等 特异性强、灵敏度高，操作简便快捷 (98%)中国癌症研究基金会（CCRF）宫颈癌筛查及早诊早治指南中国癌症研究基金会（中国癌症研究基金会（CCRFCCRF）宫颈癌筛查及早诊早治指南）宫颈癌筛查及早诊早治指南检查后随访对象：细胞学低度病变、CIN I以上者、“特殊职业”妇女人群、年龄 30 岁以上的高危HPV感染者，每年定期随访检查。注意事项：1、月经来潮后1018天为最佳检查时间 2、检查前48h内不要做阴道冲洗，不用使用阴道内用药物 3、检查前48h内不要行性生活筛查方案：基本方案：肉眼观察冰醋酸试验（碘液试验）（农村普查）一般方案：HPV+pap smear检测（二级及以上医院）最佳方案：HPV+TCT检测或者高危HPV+TCT检测四、四、HPV检测后处理原则检测后处理原则n阴性：进行常规随访及治疗。n阳性：必须进行TCT检查。1.HPV阳性而TCT阴性：A.年龄30岁且高危型阳性，必须进行阴道镜检查、活检。物理和药物治疗，并在治疗后复查疗效。2.HPV阳性而TCT阳性：必须进行阴道镜检查、活检，物理或手术治疗，同时进行药物治疗，并在治疗后进行复查。五、宫颈病变的治疗 “治病”即“治毒”-郎景和教授语录一、物理治疗：电凝、冷冻、微波、激光等。二、手术治疗：LEEP、子宫颈锥切术等。三、药物治疗：抗生素、干扰素、HPV疫苗（预防型和治疗型）子宫颈筛查经过的处理原则子宫颈筛查经过的处理原则v 唯一病因明确的癌症。v 唯一可以早期发现及预防的癌症。v 唯一可望消灭的癌症。子宫颈癌 谢谢 谢谢 ！