肺部感染性疾病-(4)ppt课件.ppt

肺部感染性疾病齐齐哈尔市第一医院呼吸内科 石峰齐齐哈尔市第一医院呼吸科肺肺部部感感染染性性疾疾病病 肺肺炎炎疾病分类 肺肺脓肿齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道肺 炎齐齐哈尔市第一医院呼吸科病病例例讨讨论论患者基本信息：男、36岁。主诉：咳嗽、咳痰伴发热1周余。现病史：患者着凉后出现咳嗽、咳黄色粘稠痰，间断发热，体温最高39.8摄氏度，伴有寒战，热型不定，无呼吸困难、胸痛，未经系统治疗，自行应用多种药物（具体不详）病情无好转。既往史：既往身体健康。查体:一般状态尚可，双肺未闻及干湿啰音。辅助检查：血常规：WBC:18.6*109/L,NEUT%:86.2%。齐齐哈尔市第一医院呼吸科病病例例讨讨论论胸部CT:齐齐哈尔市第一医院呼吸科病病例例讨讨论论胸部CT:齐齐哈尔市第一医院呼吸科病病例例讨讨论论问题：1、患者诊断是什么？2、诊断依据？3、治疗方案？齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道肺炎概念（pneumonia）是指终末气道、肺泡和肺间质的炎症。齐齐哈尔市第一医院呼吸科第一回第一回 谈菌论道谈菌论道恶性性肿瘤瘤损伤和中毒和中毒呼吸系病呼吸系病心血管疾病心血管疾病脑血管疾病血管疾病我国城市死亡原因流行病学我国城市死亡原因流行病学统计齐齐哈尔市第一医院呼吸科第一回第一回 谈菌论道谈菌论道呼吸系病呼吸系病损伤和中毒和中毒心血管疾病心血管疾病恶性性肿瘤瘤脑血管疾病血管疾病我国我国农村死亡原因流行病学村死亡原因流行病学统计齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道肺炎发生率和病死率高的原因病原体变迁易感人群结构改变院内感染增加病原体诊断困难不合理应用抗菌素耐药率增加部分人群贫困化加剧齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道病原体病原体肺炎肺炎发生因素生因素宿宿主主发病机制齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道肺炎分类肺炎分类解剖学解剖学病因学病因学患病环境患病环境齐齐哈尔市第一医院呼吸科第一回第一回 谈菌论道谈菌论道解剖分类肺肺 炎炎 大叶性肺炎大叶性肺炎小叶性肺炎小叶性肺炎间质性肺炎间质性肺炎齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道大叶性肺炎即肺泡性肺炎：炎症经肺泡肺泡间孔（Cohn孔）肺泡肺段肺叶以肺泡腔病变为主常见致病菌为肺炎链球菌X线显示节段性片状密度增高影齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理大体病理标本本齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本X线表表现齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道大叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本CT表现齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道小叶性肺炎即支气管肺炎（bronchopneumonia）：炎症经支气管细支气管终末细支气管肺泡多继发于其他疾病：支气管炎、支气管扩张等X线显示沿肺纹理分布的融合性斑点状阴影齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道小叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本小叶性肺炎大体病理标本齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道小叶性肺炎X线表现齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道小叶性肺炎大叶性肺炎大体病理标本CT表现齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道间质性肺炎以肺间质为主的炎症多由细菌、支原体、衣原体、病毒、卡氏肺囊虫引起累及支气管壁和支气管周围，有肺泡壁增生及间质水肿X线显示为一侧或双侧肺下部的不规则条索状密度增高阴影齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道间质性肺炎大叶性肺炎大体病理标本X线表现齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道间质性肺炎大叶性肺炎大体病理标本CT表现齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道病因分类非感染性：物理、化学及过敏性肺炎感染性：1、细菌性肺炎2、非典型病原体所致肺炎（军团菌、支原体和衣原体等）3、病毒性肺炎（腺病毒、呼吸道合胞病毒、流感病毒等）4、真菌性肺炎（白色念珠菌、曲菌等）5、其他病原体所致肺炎（立克次体、弓形体等）齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道患病环境分类1、社区获得性肺炎（community accquired pneumonia，CAP）2、医院获得性肺炎（hospital accquired pneumonia，HAP）齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道社区获得性肺炎CAP是指在医院外罹患的感染性肺实质炎症，包括具有明确潜伏期的病原体感染而在入院后平均潜伏期内发病的肺炎肺炎球菌（40%）革兰阴性杆菌（20%），其中最常见的是肺炎克雷伯杆菌齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道医院获得性肺炎HAP是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48小时后在医院内发生的肺炎革兰染色阴性杆菌（50%）：铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯杆菌、流感嗜血杆菌、肠杆菌属等肺炎球菌（30%）金黄色葡萄球菌（10%）齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道临床表现发热、咳嗽、咳痰，原呼吸症状加重，脓血痰，胸痛、呼吸困难等。肺实变体质、闻及湿罗音及胸水体征。齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道诊断标准新近出现的咳嗽、咳痰，或原有的呼吸症状加重，病出现脓性痰，伴或不伴有胸痛。发热。肺实变体征或湿罗音。白细胞10*109/L或7mmol/dl）3、R-respiratory rate呼吸频率（30次/分）4、B-blood pressure低血压（收缩压65岁）齐齐哈尔市第一医院呼吸科第一回第一回 谈菌论道谈菌论道CURB-65评分系统每一项达到标准得1分，2分以上需要住院治疗，3分以上需要入住ICU得分得分死亡率死亡率%00.70.712.12.129.29.2314.514.54404055757齐齐哈尔市第一医院呼吸科第一回第一回 谈菌论道谈菌论道PSI评分系统包括居年龄、性别（女性减10）住地、合并症、体格检查、实验室检查等指标指标指标得分得分指标指标得分得分护理之家居住护理之家居住10体温体温125次次/min10肝病肝病20红细胞压积红细胞压积30%10充血性心力衰竭充血性心力衰竭10PH7.3530肾脏病肾脏病10BUN7.1mmol/L20脑血管疾病脑血管疾病10Na+130mmol/L20神志改变神志改变20Glu14mmol/L10呼吸呼吸30次次/min20PaO260mmHg10收缩收缩90mmHg20胸腔积液胸腔积液10齐齐哈尔市第一医院呼吸科第一回第一回 谈菌论道谈菌论道PSI评分系统当分值小于等于90时，病人可以在社区或门诊治疗，分值大于等于91时，说明病情严重，必须住院治疗。得分得分分级分级死亡率死亡率%130526.726.7齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道重症肺炎诊断标准主要标准：1、有创性机械通气2、感染性休克，须使用血管升压类药物。齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道重症肺炎诊断标准次要标准：1、呼吸频率30次/min2、低血压，须进行积极的液体复苏3、低体温（深部体温36）4、意识模糊/定向障碍5、白细胞减少（白细胞计数4*109/L）6、血小板减少（血小板计数10.0*109/L）7、尿毒血症（BUN20 mg/dL）8、多肺段浸润9、PaO2/FiO2 250齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道诊断：满足1条主要标准，或3条次要标准诊断重症肺炎的患者应入住ICU齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道确定病原体1、痰2、经纤维支气管镜或人工气道吸引3、防污染样本毛刷4、支气管肺泡灌洗5、经皮细针抽吸6、血和胸腔积液培养齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道常见病原体门诊：肺炎链球菌、肺炎支原体、流感嗜血杆菌、肺炎衣原体、呼吸道病毒住院：肺炎链球菌、肺炎支原体、肺炎衣原体、流感嗜血杆菌、军团菌、呼吸道病毒ICU：肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、军团菌、革兰阴性杆菌、流感嗜血杆菌 齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道治疗原则抗感染治疗对症支持治疗并发症处理齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道治疗1、经验治疗：根据本地区肺炎病原体流行病学资料选择可能病原体抗菌素。2、目标治疗：根据病原体药敏结果，结合药物动力学及药效学选择抗菌素。齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道门诊治疗：1、既往健康、无耐药肺炎链球菌感染危险因素：A.大环内酯类（阿齐霉素，克拉霉素或者红霉素）B.多西环素2、存在合并症，如慢性心肺肝肾疾病；糖尿病；酒精中毒；恶性肿瘤；脾切除；免疫抑制状态或使用免疫抑制剂；过去3个月内使用了抗菌药物：A.呼吸喹诺酮类（莫西沙星、左氧氟沙星）B.-内酰胺类（阿莫西林/克拉维酸钾、头孢曲松、头孢泊肟、头孢呋新）联合大环内酯类（或多西环素）齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道住院患者（非ICU）：A.呼吸喹诺酮类。B.-内酰胺类（头孢噻肟、头孢曲松、氨苄西林、厄他培南）联合大环内酯类药物（或多西环素）齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道住院病人（ICU）A.-内酰胺类药物（头孢噻肟、头孢曲松、氨比西林/舒巴坦）联合大环内脂类（或氟喹诺酮）B.假单胞菌属感染：使用抗假单胞菌活性的-内酰胺类药物（哌拉西林/三唑巴坦，头孢吡肟，亚胺培南，或者美罗培南）联合环丙沙星或左氧氟沙星等氟喹诺酮类或氨基糖苷类药物C.对MRSA感染：加用万古霉素或利奈唑胺。齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道治疗疗程1、至少需要5天2、在中断治疗前必须48-72小时无发热。3、临床症状基本稳定。齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道肺炎链球菌肺炎是由肺炎球菌或称肺炎链球菌所引起的肺炎。占社区获得性肺炎的半数呈肺段或肺叶分布急性炎症实变高热、寒战、咳嗽、血痰、胸痛为特点预后好齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道肺炎球菌的特点革兰阳性球菌荚膜的多糖具有致病性86个血清型（1-9，12型；6、14、19、23型）肺炎球菌是口腔及鼻咽部的正常菌免疫功能低下时致病齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道发病机制肺炎球菌下呼吸道肺泡内繁殖菌体的荚膜多糖体侵袭肺组织肺泡壁水肿。齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道病理充血期红肝变期灰肝变期消散期齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道临床特点易患人群：以往健康的青壮年男性、老年或儿童、有慢性病者。诱因：有受凉淋雨、疲劳、醉酒、感冒等使机体免疫功能低下或上呼吸道免疫防御功能受损情况。起病急、高热、呈稽留热、寒战，全身肌肉酸痛、头痛咳嗽、咳铁锈色痰、胸痛、气短腹痛腹泻，恶心、呕吐神经精神症状，休克的表现齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道临床特点急性热病容、鼻翼扇动、呼吸快、脉速口角或鼻周有单纯疱疹发绀、出血点、巩膜黄染肺部实变体征、湿啰音上腹压痛、颈强、病理反射阳性病程：1-2周，治疗1-3天体温降至正常齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道并发症胸膜炎10-20%脓胸5%感染性休克心肌炎肺脓肿齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道实验室检查血白细胞10-20109/L、中性粒细胞80%、核左移、中毒颗粒免疫功能低下者血白细胞不高痰涂片见革兰染色阳性、有荚膜的双球菌痰培养齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道X线检查肺纹理增粗、模糊呈肺叶或肺段分部的实变影、其中可见支气管气道征，3-4周完全吸收少量胸腔积液炎性浸润阴影吸收时可见假空洞征老年人炎性浸润阴影吸收慢、可能为机化性肺炎。齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道诊断依据易感人群起病特点症状和体征辅助检查病原学齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道鉴别诊断干酪样肺炎其他病原体所致的肺炎急性肺脓肿肺癌其他齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道抗菌治疗首选青霉素G240-480万U/d、每6-8小时一次；重症：1000万3000万U/d青霉素过敏者用红霉素1.52g/d或林可霉素2g/d或氟喹诺酮类重者：、代头孢菌素5-7天或热退后3天停药或改为口服齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道支持治疗卧床休息、足够营养、多饮水剧烈胸痛者予少量镇痛药缺水多者可补液发绀者可予以吸氧腹胀、鼓肠者可局部热敷、肛管排气烦躁不安、失眠重者可给予安定5mg或水合氯醛1-1.5g齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道感染性休克的治疗补充血容量应用血管活性药以帮助恢复血压控制感染应用糖皮质激素纠正水、电解质和酸碱紊乱其他齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第一一回回 谈谈菌菌论论道道预后一般均预后好年老、原有心肺肝肾等慢性病者、体温和白细胞不高者、免疫缺陷者、病变广泛、严重并发症者预后差。齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归肺 脓 肿齐齐哈尔市第一医院呼吸科病病例例讨讨论论患者基本信息：男、53岁。主诉：咳嗽、咳痰伴发热1月余。现病史：患者着凉后出现咳嗽、咳脓臭痰，间断发热，体温最高39.8摄氏度，伴有寒战，热型不定，偶有呼吸困难、胸痛，未经系统治疗，自行应用多种药物（具体不详）病情无好转。既往史：既往身体健康。查体:一般状态尚可，双肺可闻及干湿啰音。辅助检查：血常规：WBC:14.6*109/L,NEUT%:91.2%。齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归胸部影像学学齐齐哈尔市第一医院呼吸科病病例例讨讨论论问题：1、患者诊断是什么？2、诊断依据？3、治疗方案？齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归肺脓肿概念是多种病原菌引起的肺部化脓性感染。早期为化脓性肺炎，继而坏死、液化，由肉芽组织包绕形成脓肿。齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归病因病因主要是细菌的感染，包括厌氧、需氧和兼性感染。因感染途径和机体状态的不同病原菌不同齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归发病途径 病原菌吸入性：厌氧菌80%、放线菌属支气管堵塞：混合菌血源性：葡萄球菌、链球菌膈下或肝脓肿：大肠杆菌、粪链球菌、阿米巴原虫原发肺感染并肺脓肿形成：结核杆菌、克雷白杆菌等免疫低下者：真菌等齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归肺脓肿类型吸入性肺脓肿继发性肺脓肿血源性肺脓肿阿米巴肺脓肿齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归吸入性肺脓肿（原发性肺脓肿）病原菌经口、鼻、咽腔吸入致病厌氧菌感染80%以上多有诱因常为单发性，右肺左肺好发部位与体位有关齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归继发性肺脓肿某些基础肺病支气管异物气道堵塞临近器官的化脓性病变蔓延至肺齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归血源性肺脓肿因皮肤外伤感染、骨髓炎。常为两肺外周部的多发性小脓肿。致病菌多为金黄色葡萄菌、表皮葡萄菌及链球菌。齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归病理细支气管阻塞，小血管栓塞、化脓性炎症、坏死，有液平的脓腔。局限性纤维蛋白性胸膜炎、胸膜粘连。脓胸、脓气胸和支气管胸膜瘘。病变可吸收、脓腔缩小、消失，或仅留少量纤维瘢痕。齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归病理慢性肺脓肿：急性肺脓肿治疗不彻底或支气管引流不畅（3-6个月）。脓腔内大量坏死组织残留；腔壁增厚细支气管变形或扩张血管瘤齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归临床表现诱因或基础疾病史。发病急骤，畏寒、高热达3940。咳嗽、咳痰、胸痛、气急。发病的1014天，突然咳出大量脓臭痰及坏死组织。痰液呈脓性，留置分层，腥臭味。不同程度的咯血。齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归临床表现肺脓肿破溃到胸膜腔脓气胸突发性胸痛、气急。血源性肺脓肿原发灶+畏寒、高热+全身脓毒血症咳嗽、咳痰。慢性肺脓肿咳嗽、咳脓痰、反复咯血、反复发热贫血、消瘦。齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归临床表现病变初期无阳性体征或湿啰音。病变大而浅表者实变体征。胸膜摩擦音或胸腔积液体征。杵状指（趾）、贫血和消瘦。血源性肺脓肿体征多阴性。齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归实验室检查白细胞总数可达（2030）109/L，中性粒细胞在90%以上，核明显左移，常有毒性颗粒。慢性肺脓肿病人血白细胞可稍高或正常，红细胞和血红蛋白减少。齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归标本培养及药敏痰细菌培养可有厌氧菌和（或）需氧菌存在。血源性肺脓肿时血培养脓胸时胸水培养纤支镜防污染毛刷取保培养齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归X线检查齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归纤维支气管镜检查通过活检、刷检及细菌学、细胞学检查获取病因学、病原学诊断证据。可进行脓液吸引和病变部位注入抗生素，以提高疗效与缩短病程齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归诊断病史对诊断有帮助畏寒、高热、咳嗽、咳大量脓臭痰、咯血等血白细胞总数及中性粒细胞增高结合典型X线表现可诊断为急性肺脓肿血、痰等培养齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归鉴别诊断细菌性肺炎空洞型肺结核继发感染支气管肺癌肺囊肿继发感染齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归早期肺脓肿与细菌性肺炎口周疱疹X线肺叶或肺段分布的实变阴影无空洞齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归空洞型肺结核继发感染慢性病、病程长结核中毒症状X线空洞周围有条索、斑点及结节等多形性改变的阴影痰中可查到结核菌齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归支气管肺癌肺CT可见纵隔淋巴结肿大、阻塞性肺不张等纤支镜下可见支气管腔有改变空洞壁厚、偏心、内壁凸凹不平痰中可查到瘤细胞齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归肺囊肿继发感染无明显的全身中毒症状呼吸道症状轻X线见空洞壁薄当感染控制、炎症吸收后可见光滑整齐的囊肿壁齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归治疗原则有效抗生素积极抗菌治疗确切的痰液引流手术治疗齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归治疗原则：抗菌素一般选用青霉素对青霉素过敏或不敏感者，可用林可霉素、克林霉素和甲硝唑等药物抗生素如有效，宜持续812周左右，直至胸片上空洞和炎症完全消失，或仅有少量稳定的残留纤维化。若疗效不佳，要注意根据细菌培养和药物敏感试验结果选用有效抗菌药物。齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归治疗原则：痰液引流可缩短病程，提高治愈率。身体状况较好者可采取体位引流排痰。祛痰药或雾化吸入。有条件可尽早应用纤维支气管镜冲洗及吸引治疗。齐齐哈尔市第一医院呼吸科第第二二回回 殊殊途途同同归归治疗原则：手术切除手术适应证：肺脓肿病程超过3个月，经内科治疗病变未见明显吸收，并有反复感染、咯血者。并发支气管胸膜瘘或脓胸经抽吸、冲洗治疗效果不佳者。怀疑癌肿阻塞时。