1-血管外科急诊PPT课件.ppt

诊断始于对疾病的认识1 1.血管外科急诊北京协和医院血管外科李拥军 叶炜2 2.The vessels of the blood The vessels of the blood circulatory system are:circulatory system are:arteries:blood vessels arteries:blood vessels that carry oxygenated that carry oxygenated blood away from the heart blood away from the heart to the body.to the body.veins:blood vessels that veins:blood vessels that carry blood from the body carry blood from the body back into the heart.back into the heart.capillaries:tiny blood capillaries:tiny blood vessels between arteries vessels between arteries and veins that distribute and veins that distribute oxygen-rich blood to the oxygen-rich blood to the body.body.3.What is vascular disease?A condition that affects the arteries and/or veins.A condition that affects the arteries and/or veins.Most often,affects blood flow,either by Most often,affects blood flow,either by blocking blocking blood vesselsblood vessels,or by damaging the,or by damaging the valvesvalves The another,blood-filled The another,blood-filled dilationdilation caused by disease or caused by disease or weakening of the vessel wallweakening of the vessel wall Arteriovenous malformationArteriovenous malformation is an abnormal is an abnormal connection between veins and arteries.connection between veins and arteries.4.常见急诊疾病下肢深静脉血栓下肢动脉缺血（血栓/栓塞）肠系膜血管急诊急性主动脉夹层主动脉瘤破裂血管外伤5.深静脉血栓水肿、疼痛水肿、疼痛 色素沉着色素沉着溃疡溃疡6.DVT的诊断的诊断-Wells临床评分临床评分肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤+1+1瘫痪或近期下肢石膏固定瘫痪或近期下肢石膏固定瘫痪或近期下肢石膏固定瘫痪或近期下肢石膏固定+1+1近期卧床近期卧床近期卧床近期卧床33天，或大手术后天，或大手术后天，或大手术后天，或大手术后1212周内周内周内周内+1+1沿深静脉走行的局部压痛沿深静脉走行的局部压痛沿深静脉走行的局部压痛沿深静脉走行的局部压痛+1+1整个下肢水肿整个下肢水肿整个下肢水肿整个下肢水肿+1+1与健侧相比，小腿水肿与健侧相比，小腿水肿与健侧相比，小腿水肿与健侧相比，小腿水肿3cm3cm（胫骨粗隆下（胫骨粗隆下（胫骨粗隆下（胫骨粗隆下10cm10cm）+1+1既往既往既往既往DVTDVT+1+1凹陷性水肿凹陷性水肿凹陷性水肿凹陷性水肿+1+1浅静脉侧枝循环（非静脉曲张）浅静脉侧枝循环（非静脉曲张）浅静脉侧枝循环（非静脉曲张）浅静脉侧枝循环（非静脉曲张）+1+1其他诊断（可能性其他诊断（可能性其他诊断（可能性其他诊断（可能性DVTDVT）-2-2临床可能性：低度临床可能性：低度0；中度；中度 1-2；高度；高度37.DVT的诊断的诊断-临床特点临床特点DVT（50-80%）病史（外伤、手术、肿瘤、免疫病等）病史（外伤、手术、肿瘤、免疫病等）起病急、患肢肿胀、发硬、疼痛，严重时臀部、起病急、患肢肿胀、发硬、疼痛，严重时臀部、下腹、阴囊水肿下腹、阴囊水肿血栓部位压痛，索状物，血栓部位压痛，索状物，Homans、Neuhof+PTS：肿胀、静脉曲张、色素沉着、溃疡：肿胀、静脉曲张、色素沉着、溃疡8.DVT的诊断的诊断-辅助检查辅助检查彩色多普勒超声彩色多普勒超声彩色多普勒超声彩色多普勒超声放射性同位素扫描放射性同位素扫描放射性同位素扫描放射性同位素扫描CTVCTV静脉造影静脉造影静脉造影静脉造影血浆血浆血浆血浆D D二聚体二聚体二聚体二聚体 500g/L50%50%80-95%80-95%院外死亡院外死亡 经外科手术的经外科手术的RAAARAAA死亡死亡率率46%46%手术后生存的病例手术后生存的病例5 5年内年内死亡率死亡率50-80%50-80%6565岁以上的腹主动脉瘤岁以上的腹主动脉瘤发病率发病率5%5%美国每年有美国每年有1.11.1万腹主万腹主动脉瘤破裂动脉瘤破裂主动脉瘤主动脉瘤/夹层破裂死夹层破裂死亡率目前位居亡率目前位居5555岁以上岁以上人群的第人群的第1515位位35.争分夺秒到达急诊室后死亡时间222小时（小时（87.5%)87.5%)急诊室及时诊断，可以将死亡率从75%降至35%36.不典型的腹主动脉瘤破裂并非所有的腹主动脉瘤破裂有典型症状30%30%的的RAAARAAA第一诊断错误第一诊断错误50%50%的的RAAARAAA缺乏缺乏腹痛、低血压、腹部博动性包腹痛、低血压、腹部博动性包块三联症块三联症50%50%的的RAAARAAA的第一次血红蛋白的第一次血红蛋白9g/L9g/L37.诊治流程（1）-寻找支持的证据血常规-血色素下降血压-下降尿便常规-有无出血证据生化和胰功腹部彩超-明确腹部包块形状，排除泌尿系结石等诊断38.诊治流程（2）明确诊断前后抢救室迅速稳定血压和循环，血压尽量控制在90/60mmHg完成手术和输血的一般检查尽快CTA鉴别症状性腹主动脉瘤和破裂鉴别症状性腹主动脉瘤和破裂明确破裂的方向和出血情况，腹膜后型和游离型明确破裂的方向和出血情况，腹膜后型和游离型明确腹主动脉瘤一般情况明确腹主动脉瘤一般情况瘤颈位置，与肾动脉瘤颈位置，与肾动脉关系，双髂动脉情况关系，双髂动脉情况39.诊治流程（3）尽快安排手术根据瘤体破裂的情况尽快安排手术方案开腹血管重建开腹血管重建覆膜支架植入覆膜支架植入40.血管外伤时间紧迫6小时后可能会出现不可逆的损伤血容量丢失进展性缺血骨筋膜室综合征组织坏死，危机生命41.主要的临床特征低血压休克活动性出血增大的血肿远端动脉博动消失、不对称的动脉搏动皮肤苍白肢体皮温差异解剖相关性的神经损伤42.血管外伤最常见的部位长骨的近端长骨的近端关节周围的撕裂关节周围的撕裂浅层的血管浅层的血管43.骨折或脱位相关的血管外伤锁骨骨折锁骨下动脉肩关节骨折/脱位腋动脉肱骨髁上骨折 肱动脉肘关节脱位 肱动脉盆腔骨折臀部动脉股骨干骨折股动脉股骨远端骨折腘动脉膝关节脱位腘动脉胫骨干骨折胫前动脉/胫后动脉44.发病率并非常见3%3%长骨骨折长骨骨折特殊情况膝关节脱位膝关节脱位(16-40%)(16-40%)45.损伤机制贯通伤钝器伤医源性46.血管外伤类型痉挛内膜片内膜下血肿撕裂伤横断伤动静脉瘘有些需要治疗，有些可能不需要47.预后的影响因素血管损伤的部位和类型血管损伤的部位和类型侧枝循环侧枝循环休克休克/低血压低血压组织坏死程度组织坏死程度热缺血时间热缺血时间患者其他情况患者其他情况48.速度是第一位的快速急救完全、快速的评估急诊手术处理预案非常重要!49.急诊处理控制出血控制出血容量补充容量补充伤口覆盖伤口覆盖减少骨折和脱位减少骨折和脱位夹板固定夹板固定再次评估再次评估50.诊断体格检查多普勒测压彩超扫描动脉造影探查51.多普勒超声了解动脉血供评价血流有时彩超下血管信号并不能排除血管外伤!52.血管造影明确损伤部位明确损伤部位明确损伤性质明确损伤性质了解损伤动脉的远近端了解损伤动脉的远近端情况情况可以同期治疗可以同期治疗53.血管造影骨盆骨折时，可以发现并控制出血54.血管造影昂贵需要时间有时处理和控制较困难操作风险肾损害可能的过敏医源性损伤近端血管55.外科探查急诊探查的指征:明显的动脉损伤多普勒没有信号损伤部位明显热缺血时间延长56.动脉博动缺失动脉博动不对称检查正常Reduce,stabilize,resuscitate明显的损伤多发外伤?多普勒ABI 0.9ABI 0.9血管造影或彩超手术观察Modified from Brandyk,CORR 100557.进一步评价血管外伤是动态的要连续的观察和评估，无论是初次观察后，还是手术后58.常见体征，常规检查水肿疼痛搏动性包块动脉搏动的减弱、消失，不对称性血压（ABI）B超CT，DSA血常规出凝血DDimer肌酶59.团队工作及时沟通，共建一流协和血外：88068230总住院医师：047叶炜：13601158377李拥军：135010997996060.