外科学：颅内肿瘤及颅内椎管肿瘤血管性疾病.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,颅内肿瘤,颅内和椎管内肿瘤,概述,掌握常见颅内和椎管内肿瘤的临床特点和治疗原则。,原发性肿瘤：,脑组织、脑膜、脑神经垂体血管参与胚胎组织,好发年龄：,20-50,岁,继发性肿瘤：,身体其他部位转移或侵入,颅内肿瘤分类,神经上皮组织肿瘤,脑神经及脊旁神经肿瘤,脑膜肿瘤,淋巴瘤及造血组织肿瘤,生殖细胞肿瘤,碟鞍区肿瘤,转移性肿瘤,发病部位,临床表现,颅内压增高的症状和体征,局灶性症状和体征,刺激性症状：,癫痫 疼痛 抽搐,破坏性症状：,偏瘫 失语 感觉障碍,压迫症状：,视力，视野障碍,1.,大脑半球肿瘤临床表现：精神症状,癫痫发作,感觉运动障碍 失语 视野损害,2.,鞍区肿瘤,视力视野改变，原发性视神经萎缩，内分泌紊乱,3.,松果体区肿瘤,脑积水 颅压高 性早熟,4.,后颅窝肿瘤,小脑半球 协调障碍,小脑蚓部 步态不稳 脑积水,桥小脑角 眩晕 耳鸣 进行性听力下降,颅内肿瘤的辅助检查,颅骨,x,线平片，头颅,CT,MRI.PET,活检,治疗,内科治疗，外科治疗,放射治疗,抗肿瘤药物治疗,基因治疗等,神经胶质瘤,星型细胞瘤,少突胶质细胞瘤,室管膜瘤,髓母细胞瘤,多形性胶质母细胞瘤,星型细胞瘤,星型细胞瘤,少突胶质细胞瘤,室管膜瘤,髓母细胞瘤,发病部位,多形性胶质母细胞瘤,脑膜瘤,好发部位,双重血供,发病部位,垂体肿瘤,分类,临床表现,治疗,发病部位,手术适应症,非分泌性肿瘤体积较大引起视力视野障碍,垂体腺瘤卒中,经溴隐停治疗不能控制的,PRL,腺瘤,GH,腺瘤,原发性,ACTH,腺瘤,发病部位,放射治疗,GH,腺瘤较敏感，其他不敏感,垂体微腺瘤可以,r-,刀治疗,发病部位,听神经瘤,发病部位,听神经瘤,患侧神经性耳聋,耳鸣,眩晕,同侧三叉神经,面神经受累,同侧小脑症状,后组颅神经受累,颅内压增高,听神经瘤,治疗,椎管内肿瘤,定义,:,指发生于脊髓、脊神经根、硬脊膜和椎管壁组织的原发性肿瘤或继发性肿瘤的总称,.,椎管内肿瘤,分类,椎管内肿瘤分类根据肿瘤与脊髓、硬脊膜的关系分为髓内肿瘤、髓外硬脊膜下肿瘤和硬脊膜外肿瘤三大类。,（,1,）髓内肿瘤星形细胞瘤和室管膜瘤各占,1/3,，其他包括血管网状细胞瘤、海绵状血管瘤、皮样和表皮样囊肿、脂肪瘤、畸胎瘤等。,（,2,）髓外硬脊膜下肿瘤：绝大部分为良性肿瘤，最常见的为来自神经根的神经鞘瘤、神经纤维瘤，以及来自硬脊膜的脊膜瘤。少数为皮样囊肿、表皮样囊肿、畸胎瘤和由髓外向髓内侵入的脂肪瘤。,（,3,）硬脊膜外肿瘤：起源于椎体和硬脊膜外组织。多数为恶性肿瘤，包括肉瘤、淋巴瘤、转移癌、脂肪瘤。此外还有软骨瘤、从硬膜外的神经干上长出的神经纤维瘤等。,临床表现,刺激期 根性痛,脊髓部分受压期：脊髓半切综合征,脊髓不全瘫痪期,脊髓瘫痪期,临床表现,肢体运动障碍及反射异常,压迫脊神经根及前角：下运动元瘫痪,压迫脊髓：上运动神经元瘫痪,压迫圆锥及马尾：下运动元瘫痪,临床表现,自主神经功能障碍：,Horners syndrome,膀胱功能障碍,直肠功能障碍,辅助检查,MRI,是诊断椎管内肿瘤最佳检查方法，,CT,、脊柱,X,线平片、腰椎穿刺,颅内和椎管内血管性疾病,温州医科大学附属二院神经外科张弩,（一）掌握自发性蛛网膜下腔出血的常见病因和临床特点。,（二）掌握颅内动脉瘤和动静脉畸形的临床特点。,（三）熟悉脑血管疾病的处理原则。,蛛网膜下腔出血,（,subarachnoid hemorrhage,SAH),各种原因引起的脑血管突然破裂，流至蛛网膜下腔。,是某些疾病的统称,70-80,属外科范畴,约占急性脑血管意外,15%,可表现为：出血症状,:,抽搐颅压高脑膜刺激征,脑神经损害,偏瘫,视力视野障碍,低热,AVM,可有杂音,突发头痛 意识障碍 呼吸心跳停止,颅内动脉瘤,血管畸形 以上占,70%,其他（动脉硬化，脑底异常血管网病，肿瘤卒中,）,怎么处理？,1.,监护,绝对卧床，保持安静、二便通畅，尽量减少检查,2.,止血，控制颅内压,尼莫地平解痉等,3.,腰穿？,4.,明确病因，尽早治疗,CT,CTA,MR,MRA,DSA,5.,病人转运？,颅内动脉瘤定义,颅内动脉瘤是颅内动脉壁上的异常膨出，因瘤体一般很小不引起症状，所以在破裂出血之前很少被发现,自发性蛛网膜下腔出血的患者中约有,80%,是由于颅内动脉瘤破裂出血造成的,高峰年龄为,40-60,岁，有年轻化的趋势,颅内动脉瘤是一种死亡率、致残率极高的疾病。,20-40%,起病时死亡。,因此，颅内动脉瘤被称为“脑内定时炸弹”,路边炸弹？,病因学说,先天学说：,脑的动脉分支处存在先天性中层缺陷（薄弱点）,后天学说：,高血压，动脉硬化，血液动力改变。,外伤,感染,动脉瘤的发生率,尸检发现率,:0.2,7.9%,（,1-2%,）,临床发病率：,8,24,例,/10,万,/,年,动脉瘤的发生部位,前交通动脉瘤,后交通动脉瘤,大脑中动脉瘤,眼动脉瘤,颈内动脉海绵窦段,基底动脉底分叉动脉瘤,后循环及椎基底动脉系动脉瘤,动脉远端及脑皮层下,Willis,环,诊断,头颅,CT,头颅,MRI,DSA,腰穿,动脉瘤破裂的诱因,重体力劳动,情绪激动,咳嗽,大小便,大量饮酒,1/3,无明显诱因,颅内动脉瘤分类,(1),按其血管来源分为,颈内动脉系统动脉瘤,椎基底动脉系统动脉瘤,（,2,）按其大小分为：小型动脉瘤（直径,0.5cm,）；一般动脉瘤（直径,0.51.5cm,）；大型动脉瘤（直径,1.52.5cm,）；巨型动脉瘤（直径,2.5cm,）。,（,3,）按其形态可分为：囊状动脉瘤；梭形动脉瘤；夹层动脉瘤；假性动脉瘤。,真性动脉瘤,假性动脉瘤,梭形动脉瘤,夹层动脉瘤,正常血管结构,内膜,弹力中层,外膜,破裂动脉瘤的临床表现,破裂前症状与体征（动脉瘤增大，微量出血）,头痛，眩晕，眼痛，复视，动眼神经麻痹，癫痫（警兆症状）,破裂后临床表现：（蛛网膜下腔出血，颅内血肿，脑积水，血管痉挛的表现）,脑膜刺激症：恶心，呕吐，头痛,.,颈项强直,意识障碍,神经功能障碍,全身症状及并发症,Hunt-Hess,评分,0,级 未破裂,I,级 无症状，或有轻微头痛和颈强直,II,级 头痛较重，颈强直，除动眼神经外无其他神经损伤,III,级 轻度意识障碍，烦躁不安和轻度脑症状,IV,级 昏迷、偏瘫，早期去大脑强直和自主神经障碍,V,级 深昏迷，去脑强直，濒危状态,高龄病人,动脉瘤破裂后并发症,再出血,血管痉挛,颅内压增高,脑积水,癫痫发作,再出血的发生,出血后由于血管痉挛，出血停止，但血块会溶解。二次出血多发生在,2,周内，,6,周以后明显减少,初次出血入院时病情越重再出血的概率越高,高血压的病人再出血危险高于血压正常的病人,年龄大者再出血的高,动脉瘤顶的指向，向上者高,动脉瘤颈宽而短,后交通动脉瘤的再出血高于前交通动脉瘤,治疗,手术时机,:I-II,级尽早造影，,1,周内手术,III,级及以上，病情好转后手术,手术方式：开颅夹闭，首选,介入治疗,-,外科学第,6,版,现多主张：尽早，,310,天手术？,IV,，,V,级病人处理？,倾向于介入治疗,微弹簧圈囊内栓塞,Matrix(Boston),GDC 360,o,(Boston),MicroPlex (MicroVention),Trufill DCS(Cordis),Sapphire(MTI),Case 1 H-H IV,术后,术前,Case 2,M,46y,H-H I,级,术后即刻,术后,10,月复查,CASE 3,开颅夹闭,颅内血管畸形,类型,动静脉畸形；,海绵状血管瘤；,毛细血管扩张；,静脉畸形。,其中以动静脉畸形最常见。,颅内动静脉畸形,临床表现,出血,抽搐,头痛,神经功能缺损,诊断,CT,MRI,DSA,治疗,动静脉畸形治疗手术切除，,正常灌注压突破,直径小于,3cm,的,AVM,，,AVM,血流速度较慢者立体定向放射治疗（,-,刀），介入神经放射治疗,缺血性脑卒中的外科治疗,短暂性脑缺血发作（,TIA),可逆性缺血性神经功能障碍,完全性卒中,颈动脉剥脱术,支架植入术,颅外,-,颅内动脉吻合术,脑血管机械再通术,CASE 4,脑缺血 支架,CASE,5,16:55,起病,17:20,入急诊,17:30 CT,18:00 CTA,，通知笔者,此时病人昏迷，去大脑强直,自主呼吸存,19:30,麻醉,20:00,插管造影,21:15,开通,到院,30,分钟,到院,1,小时,;,浅昏迷，肢体强直,19:30麻醉,20:00置管造影,21:15,开通,4.5,小时内开,通,术后第二天，神志清，肢体活动良好,3,月录像,烟雾病,moyamoya disease,正常血管,高血压脑出血手术,适用于,Glasgow coma scale(GCS)612,分；,血肿部位较浅；,脑水肿和中线移位明显；,神经系统功能损害进行性发展；,早期脑疝；,小脑血肿大于,15ml,和大脑半球血肿大于,30ml,者。,以下病人不适于手术：,内侧型脑内出血或破入脑室；,年龄过大；,心、肺、肝、肾功能严重不全；,GCS,5,分。,