医院运行住院病历质量评分表(试行).doc

蒙城县第一人民医院运行住院病历质量评分表（试行）
科室 床号 姓名 初步诊断
住院医师 主治医师 主任医师
项目分值

考 核 内 容及扣分标准
减分
具体说明
入院记录30分（各项内容有欠缺以减完单项总分为止）
1.要求入院24小时内由首诊医师完成入院录。2.一般项目填写齐全。3.主诉体现症状+(部位)+时间；能导出第一诊断。4.现病史必须与主诉相关、相符；能反映本次疾病起始、演变、诊疗过程；要求重点突出、层次分明、概念明确、运用术语准确。有鉴别诊断资料。5.既往史、个人史、月经生育史、家族史齐全。6.体检项目齐全；要求全面、系统地进行记录。7.有专科或重点检查。
1）一般信息项目空白或填写错误每处减0.2分

2）未按规定时间完成入院记录减1分，未注明到时、分，每处减1分。

主诉5分
1） 简明扼要。主诉冗长减1分，描述欠准确减1-2分，每处减1分，诊断代主诉（无症状者除外）减2分

2） 主诉不能导致第一诊断减1-2分，主诉不完整（包括体征或症状及其持续时间）减3分

现病史5分
1） 现病史不能与主诉密切结合减2分；发病时间、原因或诱因记述不清，每处减1分

2） 主要症状发生发展变化过程（包括院外检查、诊疗情况）描述不清，每处减1分

3） 症状描述不全减0.5分

4） 饮食、睡眠、二便记录不全或描述不当，每项减0.2分

5） 缺与本次入院有关鉴别诊断的重要资料、症状、体征（阴性或阳性）记录减2分，记录不详减1分，若有重要遗漏减3分

6） 语言精练、层次清楚、重点突出、概念明确、使用医术术语，一项不符合要求减0.5分

7） 虽与本次患病无紧密关系，但确需治疗的其他疾病未记录减1分

四史3分
四史每缺一项减 2分，四史记录不全或描述不清每项减1-1.5分

体格检查6分

1） 体温、脉搏、呼吸、血压缺一项减0.5分，
不按系统书写减1分。发育、营养、神志、体位、步态、皮肤、粘膜、全身浅表淋巴结、头部及其器官、颈胸部、腹部、直肠、肛门、外生殖器、脊柱、四肢、神经系统、周围血管，缺一项减1分；遗漏一个重要系统检查减3分

2） 遗漏一般阳性体征减1分；遗漏重要阳性体征及诊断有关的阴性体针减3分。

3） 遗漏专科检查情况或重要检查减2-4分，专科检查记录内容不全减1-2分

项目值

考核内容和标准

减分

4）入院前所做的与本次疾病相关的主要辅助 检查项目及结果，若记录不全或不准确减1分（包括检查日期、医院名称。入院24小时后的检查结果可不记录）

诊断8分
1） 无上级医师修正初步诊断或确认初步诊断减2分

2） 非技术原因影响诊断减1-3分

3） 主治医师在患者入院48小时内作出入院诊断，缺入院诊断减5分，诊断不合理、依据不充分减3分，诊断不及时减1分，次要诊断中有重要遗漏减1分；诊断主次排序不当减1分

签名2分
初步诊断、入院诊断无上级医师签名减1分，入院记录无记录医师签名减1分，上级医师超过48小时审签减1分。

首次病程录及病程记录33分
（各项内容有欠缺以减完单项总分为止）
1、及时反映病情变化。2、正确。3、特别注意内在质量。4、首次病程记录应当在患者入院8小时内完成，内容包括病例特点、初步诊断、诊断依据及鉴别诊断、诊疗计划四部分。5、日常病程记录要求：每周必须有三级医师查房记录；对病危病重患者每天至少记录1次病程记录；对病情稳定的患者，至少3天记录一次病程记录。病程记录内容要求要及时反映病情变化、效果观察，要记录更改重要医嘱的原因，辅助检查结果异常的处理措施。要记录诊治过程中需向患者及家属交待的病情及诊治情况及他们的意愿。要有出院前一天病程记录，内容包括患者病情变化情况及上级医师是否同意出院的意见。6、上级医师首次查房记录应当于患者入院48小时内完成，内容包括补充的病史和体征、诊断及依据、鉴别诊断分析、诊疗计划等。7、对入院1周仍诊断不清、治疗不顺利的疑难危重病人必须有危重、疑难病例讨论记录。8、手术科室相关记录：
术前要有手术者、麻醉师访视记录；术前一天病程录；术前小结；术前讨论。手术记录应当由术者书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有术者签名，应于术后24小时内完成。术后首次病程录要及时完成；术后需连续3天术者或主治医师查房录及麻醉医师随访记录。
首次病程录5分
1） 首次病程记录非经治医师或值班医师书写减5分，首次病程记录〉8小时减2分，未按规定注明记录时间减1分

2） 首次病程记录缺病例特点、诊断依据、必要鉴别诊断、诊疗计划、治病原则和处理措施每项减减2分，各项内容记录不全每项减1分

签名及时限3分
1）日常病程记录未注明记录日期和时间每处 减1分，记录者缺签名每处减0.5分

2）日常病程记录上级医师未按规定签名，每 处减1分；术前讨论和手术记录无记录者签名减2分，各项内容记录不全每项减 1分。

3）麻醉记录无麻醉医师签名减1分

4）未在规定时限内（病危患者随时记录，或每天至少记录一次，病重患者至少每两天记一次，病情稳定者至少每3天记一次，病情稳定的慢性患者至少5天记一次；病危患者每天至少有一次由本院医师书写的病情记录）完成日常病情记录，每次减1分`。未按时完成其他各项病程记录每项减2分（如主治医师首次查房记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、术后病程记录等）。

5）特殊专科病程记录时限可根据该专科特点和具体情况而定。

病程记录25分
1）病程记录应重点突出，有分析、有综合、有判断，如记录不及时或内容不符合上述要求减3分

2）不能客观反映三级医师查房制度减5-8分，缺上级医师查房的姓名、技术职务和分析指导意见及执行结果减2-3分。

3）诊断不清、治疗不顺利的疑难、危重病人缺科主任或副主任医师以上人员的查房记录减3分。

4）重要病情变化、体征变化记录不全或描述不清每次减2-3分，病理报告结果无记录减3分，重要诊疗措施变更（包括医嘱）不及时减1-3分。

5）重要的治疗措施未记录或记录不全每次减1-3分，使用药物的剂量、剂型、用法不合理每处减1分，抗生素使用不合理每次减1-2分。

6）未记录合并症、院内感染、药物不良反应及相应处理意见减3-5分。

7）缺对本病有重要意义的异常辅助检查结果分析和相应处理意见减3-5分

8）缺各种病程记录（包括主治医师首次查房记录、交接班记录、转科记录、阶段小结、术后首次病程记录、死亡病例讨论记录等）每项减3分。

9）会诊不及时、会诊记录不全、不能反映会诊医师意见减1-2分。

10）缺科主任或副主任医师以上人员主持的疑难病例讨论记录、手术前病例讨论记录、死亡病例讨论记录每次减3分。

11）危重患者无抢救记录减5分，诊疗操作当日无记录减2分，有抢救医嘱无抢救记录减5分，抢救危重病人时口头下达的医嘱不能及时记入医嘱减1分。

12）入院诊断超过72小时未确诊、1周以上临床诊断未确诊时缺科内讨论记录减3分

13）无术前小结减5分，术前小结内容不全减1-2分，缺致残性手术前请示报告减5分，术前小结非经治医师书写或记录减4分。

14）术前一天无参与手术者查房记录减2分。

15）缺麻醉记录单减2分，麻醉记录单记录不全减1分。

16）手术医师或第一助手（手术医师应签名）书写手术记录不符合要求减2分，手术记录不能在24小时内完成减2分。6小时内未完成术后病程记录减2分，术后未连续3天书写病情记录每次减1分。

17）无必备各类书写规范的知情同意书和必备书写规范的授权委托书（包括手术、特诊特治、有创操作、临床试验性治疗、特殊用药、医保病人自费项目知情同意书及医患沟通告知书）减10分，书写内容不规范减5-10分。

18）患者拒绝医师下达的检查和治疗，病程记录中缺详细记录和患者或患者家属意见减3分。病人要求自动出院和放弃治疗时，无患者或患者家属同意（有具体内容的谈话记录）并签字或按手印的减5分，病人在医护人员不知情的情况下擅自离开医院，病程记录无有关说明减5分。

19）病人出院前24小时内无经治医师有关出院内容的病程记录减2分。

项目值
考核内容和标准
减分

辅助检查5分

（住院48小时以上要有血尿常规化验结果。输血前要求输血9项。）
1） 不合理的CT、MRI、超声、生化等检查每项减1-3分，缺必要的辅助检查或检查不及时，缺一项减1-3分，

2） 由此而影响诊断治疗减2-3分。

3） 病历中已记录住院期间进行某种辅助检查的和医嘱结果而某项辅助检查结果报告单减1-2分。

4） 各种辅助检查报告单书写不规范减2分，粘贴不整齐或缺标记减0.5分。

医嘱
5分
1） 医嘱取消时未用红墨水标注“取消”字样并签名每次减1分，未注明时、分每次减0.5分。
2） 医嘱单缺医师签名、执行时间和执行者签名每处减0.5分。
3） 遗漏重要医嘱（有抢救记录无抢救医嘱或抢救时口头下达的医嘱未及时记录，病程中有更改治疗记录但无更改治疗的医嘱，无出院或危重、死亡医嘱等）每项减1-2分。

院感表3分
1） 未填报（即空表）减3分，感染漏报减3分
2） 未及时填表1处减0.1分。
3） 医院感染病例病原学（细菌）未检减1分。

护理文书10分

其他4分
1） 字迹潦草难以辨认、跨格书写或每页有3处以上错别字减0.5分。

2） 表述模糊、明显病句、标点错误，每处减0.5分。上级医师修改病历未用红笔、未注明修改日期、未签全名每处减0.5分，如修改过多明显影响病历整洁减1-2分。

3） 书写中出现错字未将双线划在错字上，每处减0.5分，发现采用刮、粘、涂、贴等方法掩盖或去除原来字迹，每处减3分。

4） 未按规范要求书写外文，每处减0.2-0.5分。

5） 各项医疗文书未按规定编页、标识，每处减0.5分；各种医疗文书排列错乱，减0.5分。

共计扣分为： 分。本份病历最后得分： 分 病历等级：
病历评审员签名： 日期：
科室确认签名： 日期：