重症患者身体约束评估量表的优化及信效度检验.pdf

重症患者身体约束评估量表的优化及信效度检验张英余书霞何秀霞(莆田市第一医院,福建 莆田 )摘要目的 运用德尔菲法优化重症患者身体约束评估量表并进行信度和效度的检验.方法 参考中华护理学会团体标准 住院患者身体约束护理 的内容,对比相关文献及应用德尔菲法形成量表.选取 年月入住我院I C U的 例重症患者对量表的信度和效度进行检验.结果 经过轮专家函询及初级量表的信效度检验后,删除疼痛分级,形成了意识情绪状态、行为分级、上肢肌力分级、管道危险度和管道数目个一级条目及 个等级条目的重症患者身体约束评估量表.该量表C r o n b a c h s系数为 ;评定者间信度为 ;每个条目的内容效度指数为 ,总量表的内容效度指数为 ;探索性因子分析得到个公因子,总体方差贡献率累计为 .结论 该量表科学合理且信效度良好,可为I C U护士实施身体约束决策提供依据,从而降低患者身体约束率.关键词重症患者;身体约束;评估量表;信度;效度;德尔菲法;护理O p t i m i z a t i o no f t h ep h y s i c a l r e s t r a i n t a s s e s s m e n t s c a l e f o r s e v e r ep a t i e n t sa n d i t s t e s t so f r e l i a b i l i t ya n dv a l i d i t yZ HAN GY i n g,YUS h u x i a,HEX i u x i a(P u t i a nF i r s tH o s p i t a l,P u t i a n ,F u j i a n,C h i n a)A b s t r a c t O b j e c t i v eT oo p t i m i z e t h ep h y s i c a l r e s t r a i n t a s s e s s m e n t s c a l e f o r s e v e r ep a t i e n t sb yD e l p h im e t h o da n dt e s t i t sr e l i a b i l i t ya n dv a l i d i t y M e t h o d sR e f e r r i n gt ot h ec o n t e n to ft h eC h i n e s eN u r s i n gS o c i e t yg r o u ps t a n d a r dP h y s i c a lR e s t r a i n tN u r s i n gf o r I n p a t i e n t s,c o m p a r i s o no f t h e r e l e v a n t l i t e r a t u r e a n da p p l i c a t i o no fD e l p h im e t h o d f i n a l l y f o r m e d t h e s c a l e T h e r e l i a b i l i t ya n dv a l i d i t yo f t h e s c a l ew e r e t e s t e d i n c l i n i c a l l ys e v e r ep a t i e n t s a d m i t t e d t oI C Uo f aG r a d eAh o s p i t a l i nP u t i a n f r o mJ a n u a r y t oF e b r u a r y R e s u l t sA f t e r t w o r o u n d so f e x p e r t l e t t e r i n q u i r ya n dr e l i a b i l i t yv a l i d i t yt e s to f t h ep r i m a r ys c a l e,t h ep a i ng r a d i n gw a sd e l e t e d,a n dt h ep h y s i c a l r e s t r a i n t a s s e s s m e n ts c a l e f o r s e v e r ep a t i e n t s i n c l u d i n gf i r s t l e v e l i t e m so f c o n s c i o u sa n de m o t i o n a l s t a t e,b e h a v i o rg r a d i n g,u p p e r l i m bm u s c l es t r e n g t hg r a d i n g,r i s kd e g r e e a n dn u m b e r o f p i p e l i n e sa n d g r a d e i t e m sw a s f o r m e d T h eC r o n b a c h s c o e f f i c i e n to f t h es c a l ew a s ,t h ei n t e r r a t e rr e l i a b i l i t yw a s ,t h ec o n t e n tv a l i d i t yi n d e xo fe a c hi t e mr a n g e df r o m t o ,a n dt h ec o n t e n tv a l i d i t y i n d e xo f t h e t o t a l s c a l ew a s E x p l o r a t o r yf a c t o ra n a l y s i so b t a i n e dac o mm o nf a c t o r,a n d t h e c u m u l a t i v e c o n t r i b u t i o n r a t e o f t h e t o t a l v a r i a n c ew a s C o n c l u s i o nT h i s s c a l e i s s c i e n t i f i ca n dr e a s o n a b l ea n dh a sg o o dc r e d i tv a l i d i t y,w h i c hc a np r o v i d eab a s i sf o rI C Un u r s e st oi m p l e m e n tp h y s i c a lr e s t r a i n td e c i s i o n sa n dr e d u c e t h ep h y s i c a l r e s t r a i n t r a t eo fp a t i e n t s K e y w o r d s s e v e r ep a t i e n t s;p h y s i c a l c o n s t r a i n t s;a s s e s s m e n t s c a l e;r e l i a b i l i t y;v a l i d i t y;d e l p h im e t h o d;n u r s i n g中图分类号:R 文献标识码:AD O I:/j c n k i h s j x 约束行为是临床护理经常为患者采取的一种保护性措施,尤其是在无家属陪护的I C U,但过度和不合理的身体约束可能给患者带来身体、心理及伦理上的问题.澳大利亚与加拿大等国医疗机构制定的护士进修杂志 年月第 卷第 期作者简介:张英(),女,福建莆田,本科,主管护师,研究方向:临床重症护理通信作者:余书霞,E m a i l:q q c o m身体约束指南 均提到实施身体约束前必须进行评估与决策.我国中华护理学会于 年 月发布的 住院患者身体约束护理团体标准强调,实施约束前应评估患者是否需要约束.年景孟娟等研究结果显示,的急危重症护理单元在住院患者身体约束前会进行评估,但其中仅有 的护理单元有使用约束评估工具.张平杰的研究以I C U住院患者身体约束评估工具选择为切入点,对现有临床工作中的各类护理评估方法和工具进行了综述,旨在为I C U患者进行身体约束护理评估工作提供参考依据.我科基于上述研究且经过近几年的临床实践应用发现,现有的护理评估方法和工具在我科使用期间存在评估内容不全面及评估结果与实际情况有差异等问题.鉴此,本研究旨在参考中华护理学会团体标准 住院患者身体约束护理的评估内容,对比相关文献,结合临床,运用德尔菲法继续优化重症患者身体约束评估量表,为I C U护士实施约束决策提供更全面的依据,避免约束工具的过度使用.对象与方法 研究对象 德尔菲法咨询专家遴选自上海、四川、浙江、海南和福建地三甲医院共 名专家;专家均为本科及以上学历、从事 年及以上的重症护理工作且副主任护师及以上职称;其中男名,女 名,平均年龄()岁,见表.表函询专家一般资料(n)项目类别人数n(百分率,)性别男()女()年龄(岁)()()()学历本科()研究生()工作年限(年)()()()职称副主任护师()主任护师()专业领域危重症临床护理()护理管理()护理教学()信效度检验研究对象选取 年月入住我院I C U的重症患者为研究对象,进行量表的信效度检验.纳入标准:()年龄 岁.()入住I C U时间 h.()患者或家属知情同意,并签订约束同意告知书.排除标准:四肢或皮肤严重损伤无法约束的患者.最终纳入 例患者,其中男 例,女 例,年龄 岁,平均年龄()岁,疾病分布情况为有神经系统疾病占 ,呼吸系统疾病占 ,休克及其它疾病占 ,消化系统疾病占 ,循环系统疾病占 ,见表.表研究对象一般资料(n )项目类别例数 例(百分率,)性别男()女()年龄(岁)()()()()()疾病分布情况神经系统疾病()呼吸系统疾病()消化系统疾病()循环系统疾病()休克及其它疾病()方法 构建初级量表研究小组参考中华护理学会团体标准 住院患者身体约束护理及查阅相关文献 并结合临床实践,提取了意识状态、行为分级、上肢肌力分级、C P O T疼痛分级、管道危险度和管道数目个一级条目和 个等级条目,形成初级量表.应用德尔菲法筛选量表条目采用L i k e r t级评分法对初量表中个一级条目及 个等级条目划分的“赞同程度”进行赋值,形成专家函询问卷.通过微信问卷星方式实行轮专家函询,保留满足赞同程度赋值均值 分且变异系数(C V)的条目;对不满足要求的条目,再次查阅文献以论证专家建议的可行性,由研究小组集体讨论确定剔除或修改保留,形成重症患者身体约束评估量表.量表的信效度检验通过计算各条目与总分间的P e a r s o n相关系数,剔除与总分低相关(r )或相关未达显著性(P )的条目.应用评定者间信度评价量表操作的可一致性.量表内部一致性采用C r o n b a c h s系数进行检测.效度分析采用内护士进修杂志 年月第 卷第 期容效度及探索性因子分析,内容效度指数(C V I)包含条目水平的内容效度(I C V I)和量表水平的内容效度(S C V I).统计学方法采用E x c e l 对所有数据进行双人录入,并采用S P S S 统计学软件对数据进行分析处理.计数资料采用频数和百分率表示,符合正态分布的计量资料以(xs)表示,不符合正态分布以M(P,P)表示.P 为差异有统计学意义.结果 专家函询结果 专家积极系数本研究轮专家函询均发出 份 专 家 函 询 问 卷,有 效 回 收 率 分 别 为 和,共有 名专家提出修改意见.专家权威系数轮函询专家的权威系数分别是 和 ,均 .专家意见协调程度轮专家意见协调系数分别为 (,P )和 (,P ),专家意见趋于一致.专家函询结果第轮专家函询后,研究小组对赞同程度赋值均值 分且C V 的条目,参考专家文字意见及查阅相关文献内容对条目进行修改:()“意识状态”修改为“意识情绪状态”,并划分等级为“中深度昏迷或清楚完全配合、清楚且情绪基本稳定、嗜睡或昏睡或浅昏迷、谵妄或意识模糊或清楚但情绪极不稳定”.()调整疼痛分级为“无痛:重症监护疼痛观察量表(c r i t i c a lc a r ep a i no b s e r v a t i o nt o o l,C P O T)评分分;轻度疼痛:C P O T评分分;中 度 疼 痛:C P O T评 分分;重 度 疼 痛:C P O T评分分”.()鼻肠管纳入中危管道;中心静脉管道纳入高危管道;当患者病情危重及循环不稳定时,静脉输液管道纳入高危管道.()管道数目应与管道危险度一起考虑,有致命高危管道条也属于高危情况,若尿管和胃管难以置入者应将其纳入中危管道,研究小组予以采纳.将修改后的量表进行第轮专家函询,函询专家分别对各条目内容的赞同程度进行赋分,见表.量表的信效度检测 项目分析意识情绪状态、行为分级、上肢肌力分级、管道危险度、管道数目与总分的P e a r s o n相关系数为 ()(P ),保留以上个条目.C P O T疼痛评分与总分的P e a r s o n相关系数为 (),予删除此条目.C r o n b a c h s系数总量表的C r o n b a c h s系数为 ,各一级条目之间具有良好的内部一致性,见表.表第轮函询专家结果条目赞同程度(分,xs)C V权重系数()意识情绪状态 中深度昏迷或清楚完全配合 清楚且情绪基本稳定 嗜睡或昏睡或浅昏迷 谵妄或意识模糊或清楚但情绪极不稳定 RA S S得分(分)上肢肌力分级(级)C P O T疼痛评分(分)管道危险度 低危管道 中危管道 高危管道 管道数目(条)/致命高危管道 注:R A S S为R i c h m o n d躁动镇静评分.表信度检验结果(n )条目删除项后的C r o n b a c h s意识情绪状态 行为分级 上肢肌力分级 管道危险度 管道数目 评定者间信度随机选择符合纳入标准的另外 例患者,由名研究人员和名I C U护士分别对这 例 患 者 同 时 进 行 评 估,计 算 评 定 者 间 信度.将名评估者所得相同项目数()/总项目护士进修杂志 年月第 卷第 期数(),得出 ,表明量表的可操作性较一致.表面效度随机抽取我院 名I C U护士阅读此量表后进行反馈,结果显示,名I C U护士对量表的评估方法及作用均能理解,量表内容全面且浅显易懂.内容效度邀请 名相关领域专家对各条目是否与身体约束有关做出评价,评价等级 由“无相关”“弱相关”“较强相关”和“强相关”个级别组成,分别计分,分数越高,代表条目的适合程度越高.经计算得出每个条目水平的I C V I 为 ;量表水平的S C V I(即所有被评定分)条目共有 次与 名专家总评定次数(个条目,共 次)之比为 .结构效度本量表抽样适合性检验(KMO)值为 ,B a r t l e t t值为 ,P ,可进行探索性因子分析.经数据分析得出量表含有个公因子,公因子累计方差贡献率为 (),且个条目公因子上的载荷均 ,因此保留以上条目,见表.等级条目赋值及划分约束等级研究小组经过轮德尔菲专家函询及信效度检测后,最终形成包含个一级条目 个等级条目的单维度重症患者身体约束评估量表,并根据临床实际情况及优序图法对等级条目进行赋值,赋值分数为分,总分为 分.另随机选取我院 例相同纳排标准的重症患者进行预调查,其中男 例,女 例,年龄 岁,平均年龄()岁,疾病分布情况有神经系统占,呼吸系统占,感染性休克及其它疾病占,消化系统占,泌尿系统占.运用该量表对 例患者进行评估,得出分值,确定约束等级划分结果:合计评分 分或R A S S 分或谵妄状态或情绪极不稳定需实施身体约束;合计评分 分首选替代约束;合计评分分或R A S S分或意识清楚能配合者或肌力级无需约束,见表.表探索性因子结果(n )条目公因子意识情绪状态 行为分级 上肢肌力分级 管道危险度 管道数目 表重症患者约束评估量表评估条目分分分分意识情绪状态中深度昏迷或清楚完全配合清楚且情绪基本稳定嗜睡或昏睡或浅昏迷谵妄或意识模糊或清楚但情绪极不稳定行为分级(分)上肢肌力分级(级)管道危险度低危中危高危管道数目或致命高危管道讨论危重患者身体约束是保障患者安全及预防非计划性拔管的重要护理措施,但需遵循最小化约束原则及患者有利原则,在保护患者隐私及安全的情况下也应给予患者足够的心理支持.当替代约束无效时,应严格按照评估量表的内容进行评估,符合约束条件的患者方可实施约束.约束实施后还需进行动态评估,及时解除约束或采用替代约束,减少身体约束并发症的发生,保证身体约束的合理性及有效性.量表的科学性该量表是基于中华护理学会团体标准 住院患者身体约束护理及轮德尔菲法专家函询进行优化的,结果显示,轮专家函询回收率分别为 和,共有 名专家提出意见,表明专家重视本研究;轮专家权威系数分别为 和 ,专家权威性较高,函询结果可信;第轮专家协调程度为 ,P ,协调系数较低,可能与条目的表述及内容概括不全面有关,采纳专家的建议后进行修改,第轮专家协调程度为 ,P ,专家意见较一致.本研究优化的量表经过轮德尔菲法形成意识情绪状态、行为分级、上肢肌力分级、管道危险度、管道数目和疼痛分级共个条目,但在进行P e a r s o n相关系数分析时得出疼痛分级与总分的相关系数仅为 (),这可能与镇静镇痛相关指南的发布有关.其次,C P O T疼痛评分表 是以面部表情、肢体活动和肌力变化等指标进行疼痛判断,这可能与上肢肌力分级与行为分级条目评估存在重复,故予删除疼痛分级条目.删除疼护士进修杂志 年月第 卷第 期痛分级条目的量表C r o n b a c h s系数为 ,具备良好的信度水平.评定者间信度为 ,说明量表的可操作性较强.量表各条目的I C V I为 ,S C V I为 ,表明量表整体内容效度好.本量表经过探索性因子分析最终提取个公因子,总体方差贡献率 (),且各条目在公因子上的载荷均 ,各条目均为典型的代表性条目,充分体现了量表良好的结构效度.约束等级的划分本研究中量表的条目赋值采用优序图法,将各等级条目按照临床风险高低进行赋值,风险越高,赋值分数也越高.此外,本研究通过将符合纳入标准的 例I C U患者进行预调查,结合患者临床实际情况对约束评估总分进行等级划分,对于部分患者明确可以约束或不约束的情况直接予以说明,可缩短临床护士评估的时间.量表的意义有研究 显示,I C U患者的身体约束使用率为 ,这可能与护理人员在实施身体约束时主要基于经验判断及工作强度,未结合患者具体情况进行综合评估有关.而规范化的评估工具可以避免身体约束的滥用.现有的身体约束评估量表或评估内容不全面、评估项目繁多或评估流程繁琐,缺乏多中心应用研究,是否适合所有重症患者有待进一步验证.本研究根据危重患者临床实际情况,经过多方面专家共同验证优化形成的重症患者身体约束评估量表,在条目和内容方面均具有良好的信度和效度,可更好地为护理人员实施约束决策提供依据,避免约束工具的过度使用.但由于测试人数较少、测试对象疾病分类和年龄局限且存在地区区域性,量表的可推广性和实用性有待进一步验证.建议今后将在临床护理工作中进行大范围、多区域及多疾病种群的研究,以验证量表的可重复性与适用性.小结本研究经过轮德尔菲法及信效度检验后优化形成的重症患者身体约束量表可以使临床约束行为更加规范化,但护理人员是否能正确使用量表对患者进行准确的评估,以及是否动态评估仍需继续跟踪改进,切实保证身体约束的合理性和有效性.参考文献景孟娟,闫凡,宋葆云,等我国住院患者身体约束管理现状分析J护士进修杂志,():J o a n n aB r i g g s I n s t i t u t e P h y s i c a l i n t e r v e n t i o n(r e s t r a i n t):A c u t ep s y c h i a t r i cf a c i l i t yE B/O L()h t t p:/c o n n e c t j b i c o n n e c t p l u s o r g/S e a r c h a s p x HU R L O C K C H O R O S T E C K IC,K I E L BC K n o t S o F a s t:Al e a r n i n gp l a n t om i n i m i z ep a t i e n t r e s t r a i n t i nc r i t i c a l c a r eJ D y n a m i c 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