临床用药指南.doc

文件名称： 临床用药指南 修订版次： 第二版（2016） 临床用药指南xx市yy人民医院目 录（一） 心血管科用药指南7-40高血压病7-9高血压心脏损害10-11急性冠状动脉综合征12-14稳定性心绞痛15-16陈旧性心肌梗死17-18快速型室上性心律失常19-21快速型室性心律失常22-23缓慢型心律失常24-25心肌炎26-27扩张型心肌病28-29肥厚型心肌病30-31风湿性心脏病32-34心力衰竭35-36急性心包炎37-39慢性缩窄性心包炎40（二） 消化科用药指南41-59急性胃炎41-42胃食管反流病43-44消化性溃疡45-46功能消化不良47-48肠结核49急性胰腺炎50-51溃疡性结肠炎52-53肠易激综合征54结核性腹膜炎55-56溃疡性结肠炎57-59（三） 呼吸科用药指南60急性呼吸衰竭60-61支气管扩张症62-63咯血64-65支气管哮喘66-68慢性阻塞性肺病69-70社区获得性肺炎 71-73气胸74-75 单纯性甲状腺肿76-77亚急性甲状腺炎78-79糖尿病80-83甲状腺功能减退症84-85甲状腺功能亢进症86-91（四）儿科用药指南92-110急性上呼吸道感染92-93急性支气管炎94热性惊厥95-96反复呼吸道感染97口炎98-99支气管肺炎100-101病毒性心肌炎102-103支气管哮喘104-107急性感染性喉炎108-109婴幼儿腹泻110（五） 普外科用药指南111-126丹毒111低血容量性休克112-113蜂窝织炎114感染性休克115-116过敏性休克117-118急性胰腺炎119-120慢性胰腺炎121-122损伤性休克123-124幽门梗阻125-126（六） 泌尿外科用药指南127-136附睾炎 127睾丸炎128急性膀胱炎129良性前列腺增生130-131前列腺炎132-133肾和输尿管结石134-136（七） 妇产科用药指南137-157细菌性阴道炎137老年性阴道炎138滴虫性阴道炎139外阴阴道念珠菌病140-141前庭大腺囊肿142盆腔炎143-144功能失调性子宫出血145-147痛经148-149宫缩乏力150-151产后出血152-153早产154妊娠高血压155-157（八） 耳鼻喉科用药指南158-169急性咽炎用药指南158-159慢性咽炎用药指南160急性喉炎161-162慢性喉炎163急性鼻炎164急性外耳道炎165外耳道耵聍栓塞166梅尼埃病167变应性鼻炎168急性鼻窦炎169（九）口腔科用药指南170-187冠周炎170-171急性根尖周围炎172-173急性化脓性腮腺炎174-175急性假膜型念珠菌口炎176-177急性萎缩型念珠菌口炎178流行性腮腺炎179-180慢性萎缩型念珠菌口炎181慢性增殖型念珠菌口炎182疱疹性龈口炎183-184牙周脓肿185牙周炎186-187（十） 眼科用药指南188-200睑腺炎188眶蜂窝织炎189-190沙眼191结膜炎192角膜炎193-194急性闭角型青光眼195-198慢性闭角型青光眼199原发性开角型青光眼200 (十一)骨科用药指南201-204外伤性骨折201踝关节扭伤202急性化脓性骨髓炎203神经根型颈椎病204（十二）中医内科用药指南205-解表药205-210泻下剂211-214和解剂215-219清热剂220-228祛暑剂229-230温里剂231-233补益剂234-241固涩剂242-244安神剂245-246理气剂247-251理血剂252-256治风剂257-259治燥剂260-263祛湿剂264-271祛痰剂272-275消食剂276-277高血压病【概 述】高血压病是指以血压升高为主要临床表现的综合征通常简称为高血压。长期的血压升高可影响重要脏器，如心、脑、 肾的结构和功能，最终导致这些器官的功能衰竭。【诊断要点】1.诊断标准 非同日3次以上血压测量(未服降压药物)值: 收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg，或持续服降压药的高血压患者（不论血压高低）均可诊断高血压。血压水平的分级，按照2005年版中国高血压指南分级，见下表。表：高血压诊断标准类 另IJ标准(mmHg)正常血压120 和180 或 110单纯收缩期高血压140 和135/ 85mmHg)，或进行24 小时、时动态血压测定(BP130/80mmHg)。常规检查：尿常规、血钾、血肌酐、血胆固醇、血糖、心电图。完成上述这些结果后，建议再进行危险分层(见2005年版中国高血压指南）。特殊高血压定义高血压急症:短时期内（数小时或数天)血压重度升高，舒张压130mmHg和(或)收缩压200mmHg，伴有重要脏器组织的严重功能障碍或不可逆性损害（肾脏、心脏、脑血管）。顽固性高血压:使用了3种及3种以上最佳剂量降压药物(其中包括一种利尿剂)联合治疗后，血压仍在140/90mmHg以上，称之为顽固性高血压。【药物治疗】1.利尿剂适用于轻、中度及老年高血压。同其他类降压药联用能增强其他降压药物的疗效。主要不良反应为低血钾、高尿酸。（1）首选噻嗪类利尿剂:氢氯噻嗪一日25100mg，分12 次服用，并按降压效果调整剂量，具有排钾作用。（2）保钾利尿剂：螺内醋开始一日4080mg，分12次服用，至少2周，以后酌情调整剂量，不宜与血管紧张素转换酶抑制剂合用，以免增加发生高钾血症的机会。（3）袢利尿剂:味塞米起始一日4080mg，分2次服用，并酌情调整剂量，主要用于肾功能不全时。高血压急症或高血压危象时需用20mg，肌内或静脉注射。（4）吲哒帕胺:兼有利尿和血管扩张作用，能有效降压而较少 引起低血钾的副作用。口服常释剂型2.5mg，一日1次;缓释剂型5mg，一日 1 次。2.受体阻断剂适用于心率较快的中、青年患者或有冠心病合并心绞痛高血压患者。不良反应有心动过缓、乏力。禁忌证: 急性心力衰竭、支气管哮喘、病窦综合征、房室传导阻滞和外周血管病。（1）美托洛尔口服普通制剂与规格，2550mg，一日23次；（2）普萘洛尔初始剂量10mg，一日34次，可单独使用或与 利尿剂合用。剂量应逐渐增加，一日最大剂量200mg。3.钙离子拮抗剂(CCB)二氢吡啶类钙拮抗剂起效较快，作用强，剂量与疗效呈正相关，与其他类型降压药物联合治疗能明显增强降压作用。主要不良反应:面潮红、下肢水肿。个别患者心率增快、头痛。硝苯地平初始剂量10mg，一日3次，维持剂量1020mg，一 日3次;尼群地平初始剂量10mg，一日1次，以后可调整为10mg， 一日23次或20mg，一日2次。4.血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI)起效缓慢，34周达最大作用，限制钠盐摄人或联合使用利尿剂可使起效迅速和作用增强。特别适用于伴有心力衰竭、心肌梗死后、糖耐量减低或糖尿病肾病的高血压患者。不良反应:剌激性干咳和血管性水肿。卡托普利初始剂量12. 5mg, 一日23次，按需要12周内增至50mg，一日23次;儿童常用初始剂量，按体重0. 3mg/kg，一日 3次，必要时每824 /小时增加0.3mg/kg。贝那普利初始剂量 510mg，一日1次。维持剂量1020mg，一日1次，最大剂量一日40mg，分12次服。5.固定复方制剂 通过多种药物小剂量联合，达到有效降压和减少副作用的目的。复方利血平口服常释剂型初始剂量0.125mg，一日1次，经12周调整剂量，最大剂量一次0. 5mg。 6.联合治疗适用于2级以上高血压以及高危的高血压患者，常见的联合方案：（1）CCB联合ACEI(例如：尼群地平或硝苯地平+贝那普利)；（2）CCB+受体阻断剂(例如：尼群地平+美托洛尔）（3）CCB+利尿剂(例如:尼群地平+吲哒帕胺或氢氯噻嗪），但利尿剂需要小剂量。（4）3种以上的药物联合(CCB+ACEI+利尿剂）。7.药物治疗中不良反应的处理。（1）老年人在大剂量药物治疗时容易出现体位性低血压，建议平卧位，补盐水处理。（2）利尿剂出现低血钾乏力(血钾低于3.5mmol/L)，建议补充钾盐或口服氯化钾。（3）使用ACEI时出现严重干咳，建议减量或停药。（4）服用CCB出现明显的水肿，建议CCB联合ACEI或小剂量利尿剂。【注意事项】高血压患者血压控制要达标。一般人群血压140/90mmHg， 高危人群(糖尿病、冠心病、脑卒中、肾病）血压11mm。左心室质量指数（LVMI)男性125g/m2，女性120g/ m2，或有心房扩大(LA35mm)。【药物治疗】1.治疗原则：控制血压尽可能达标。常常需要联合治疗。药物选择根据左室肥厚的程度以及心功能损害程度。2.药物选择（1）对于高危组且年龄小于60岁伴有左心室增厚的患者，首选血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI），卡托普利口服缓释剂型12.5-50mg，一日23次；或依那普利口服常释剂型5 10mg，一日2次。如用药812周后血压仍未达标，可加用钙拮抗剂（CCB)，硝苯地平520mg，一日3次;或尼群地平10mg，一日2次;或(和）小剂量利尿剂如氢氯噻嗪；12.5-25mg，一日12次。（2）患者出现心功能不全症状，可选卡托普利。初始剂量 12. 5mg，一日23次，根据耐受情况逐渐增至50mg，一日23 次，近期大量服用利尿药者初始剂量6. 25mg，一日3次。或贝那普利口服常释剂型初始剂量2.5mg，一日1次并密切监测反应， 根据耐受情况逐渐加量至一日520mg，分12次服。可联用受体阻断剂美托洛尔12. 550mg，一日2次，必要联合袢利尿剂味塞米2040mg，一日12 次;或合用螺内醋20mg，一日1次。（3）对于高血压合并心律失常的患者，如心律失常仅仅为房性、室性期前收缩，可不予特殊处理。如出现房颤，可给予受体阻断剂美托洛尔口服初始剂量6. 25mg，一日23次以后视临床 情况每24周可增加剂量，6 . 2512. 5mg，一日23次。最大剂量可用至50100mg，一日2次。在没有抗凝药检测条件下至少服用小剂量阿司匹林每日 l00mg。其他见心律失常处理(见心律失常章节相关内容）。【注意事项】1.高血压多年出现胸闷、气短、运动耐力下降者建议转上一级医院进行超声心动图检查。2.对有左室肥厚、血压控制不良的患者建议转诊寻求新的控制血压方案。对有阵发性或持续房颤患者以及有明显心力衰竭症状患者建议转诊。急性冠状动脉综合征【概 述】急性冠状动脉综合征（acute coronary syndrome， ACS)是一大类包含不同临床特征#临床危险性及预后的临床症候 群其共同的病理机制为冠状内动脉粥样硬化斑块破裂、血栓形成，并导致病变血管不同程度的阻塞。根据心电图有无ST段持续性抬高，可将急性冠状动脉综合征区分为ST段抬高和非ST段 抬高两大类，前者主要为ST段抬高心肌梗死，后者包括不稳定型心绞痛和非ST段抬高心肌梗死。【诊断要点】1.ST段抬高心肌梗死（1）症状：主要临床表现为胸痛，典型症状可有如下表现：1）部位：胸骨后或左胸部，常放射至左肩、左臂内侧；至颈咽部可表现为局部发紧;至下颌部可表现为牙痛。2）性质：常为压迫、发闷或紧缩感，也可有烧灼感，不像刀剌或针扎样，可伴濒死的恐怖感觉。3）诱因：不明显。4）持续时间：常持续至20分钟以上。5）缓解方式:硝酸甘油缓解不明显。（2）体征：可有心音减弱或新出现的心脏杂音，其余无特异性。（3）.辅助检查1）心电图：ST段抬高呈弓背向上型；宽而深的Q波；T波倒置。2）心肌酶:包括肌钙蛋白、肌红蛋白、肌酸激酶同工酶（CK- MB)升高;还可参考肌酸激酶(CK)、天门冬氨酸基转移酶(AST)、 乳酸脱氢酶(LDH)等。（4）诊断：具备以下3条中的2条：1）.缺血性胸痛的临床表现%2）心电图的动态改变；3）心肌酶升高。2.非ST段抬高心肌梗死/不稳定型心绞痛（1）症状:以心绞痛为主要症状，临床分为以下几种类型。1）静息性心绞痛:心绞痛发作在休息时，并且持续时间通常在20分钟以上；2）初发心绞痛：1个月内新发心绞痛，可表现为自发性发作与劳力性发作并存；3）恶化劳力型心绞痛:既往有心绞痛病史，近1个月内心绞痛恶化加重，发作次数频繁、时间延长或痛阈降低。4）非ST段抬高心肌梗死：临床表现与不稳定型心绞痛相似，但是比不稳定型心绞痛更严重，持续时间更长。(2 )体征：大部分可无明显体征。高危患者心肌缺血引起的心功能不全可有新出现的肺部啰音或原有啰音增加，新出现二尖瓣关闭不全等体征。(3 )辅助检查1）心电图：ST-T动态变化是最可靠的心电图表现，心绞痛 发作时可出现2个或更多的相邻导联ST段下移0. lmV。2）心肌酶:非ST段抬高心肌梗死时可以出现心肌酶升高。（4）诊断：根据病史典型的心绞痛症状、典型的缺血性心电图改变（新发或一过S段压低0. lmV)以及心肌损伤标记物 (肌钙蛋白T、肌钙蛋白I或CK-MB)测定，可以作出非ST段抬高 心肌梗死/不稳定型心绞痛诊断。【药物治疗】1.治疗原则：镇静、止痛，维持血压、心率的稳定性。急性冠脉综合征患者一经诊断应立即转往上级医院治疗，在转诊之前可采用如下治疗方法:卧床休息、监测血压心率、吸氧等。2.药物治疗（1）阿司匹林（口服常释剂型）首剂，300mg嚼服，以后75150mg，一日1次；（2）舌下含服硝酸甘油（口服常释剂型5mg后，硝酸甘油 (注射剂）510mg加入500ml盐水中静脉滴注，以2030滴/分钟起始，根据症状缓解及血压情况调整滴速；（3）如果有进行性胸痛，并且没有禁忌证(哮喘、低血压、心动 过缓等），口服受体阻断剂(美托洛尔12. 5mg，一日2次起始量）;（4）频发性心肌缺血并且受体阻断剂为禁忌时，在没有严重左心室功能受损或其他禁忌时，可以开始非二氢吡啶类钙措抗剂，如维拉帕米（口服常释剂型）40mg，一日3次起始量治疗；（5）如血压偏高可增加血管紧张素转换酶抑制剂，如卡托普利（口服常释剂型)12.5mg，一日3次或贝那普利（口服常释剂型）5mg，一日2次;也用于左心室收缩功能障碍或心力衰竭以及合并糖尿病的急性冠状动脉综合征患者； （6）早期给予他汀类药物，可以改善预后，降低终点事件。在急性冠状动脉综合征患者可给予辛伐他汀（口服常释剂型)40mg， 一日1次，睡前服用。【注意事项】1.急性冠状动脉综合征的患者需密切注意血压、心率、心律的变化。止痛，改善缺血是最重要的，减少剧烈的搬动和活动，呼叫急救中心。2.旦临床怀疑存在急性冠状动脉综合征，建议立即转至上级医院治疗。稳定型心绞痛【概 述】稳定型心绞痛是冠心病的一种类型，是由于冠状动脉 固定狭窄导致冠状动脉供血减少，不能满足心肌的血氧需求，从而 引起一过性心肌缺血。本病多见于有吸烟史40岁以上男性，劳 累、情绪激动、饱餐、寒冷是其常见诱因，以发作性胸痛、胸闷为主 要临床症状，且性质在13个月内无改变，即发作频率、诱发症状的劳力和情绪激动的程度、每次发作的性质、部位和时限、缓解方式相同。【诊断要点】1.胸痛胸闷的部位主要位于胸骨后、心前区，常放射至左肩 背、左上肢或咽颈部、下颌、牙齿。胸痛的性质常为压榨样、发闷或紧缩感。胸痛或胸闷常在体力活动、情绪激动等诱因下发生，且发 生于活动或情绪激动的当时而非过后，典型的心绞痛常在相似的 情形下发生。症状每次持续35分钟，最长不超过30分钟，停止活动 或舌下含服硝酸甘油可在35分钟内迅速缓解。2.体征：平时一般无异常体征，发作时常见心率增快、血压升高、出汗、表情焦虑等，有时可出现一过性心尖部收缩期杂音!3.辅助检查（1）静息时心电图多正常，或可见陈旧性心肌梗死的改 变，或非特异性ST-T改变；发作时心电图出现一过性ST段压 低，常0. lmV，或出现T波改变（由直立变为倒置或由倒置变为直立）。（2）在有条件的医院可进行平板运动试验、动态心电图、冠状动脉CT。常有阳性发现。冠状动脉造影是诊断冠心病的“金标准”。【药物治疗】1.用药原则 抗血小板及扩张冠脉治疗，减少心肌缺血的发生，稳定斑块，控制危险因素，改善症状。2.用药方案（1）抗血小板药物：如无禁忌证，终身口服阿司匹林一日1 次，每次75150mg;（2）硝酸醋药物：扩张冠状动脉，增加冠状动脉供血。平常可 口服硝酸酯类，如硝酸异山梨酯510mg，一日23次;心绞痛发 作时立即舌下含服硝酸甘油0. 250. 5mg;该类药物在使用时可 能出现头痛、一过性血压降低等现象(由于扩张血管所致），从小量开始、卧位时服药可减少或避免这些不良反应;如果心绞痛仅在高强度体力劳动下发作也可在体力活动前事先服用以预防心绞痛的发作。（3）受体阻断剂：减少心肌耗氧。首选美托洛尔6.25 25mg，一日2次，最大可达一日lOOmg,分2次服用，或普萘洛尔510mg，一日34次，最大可一日200mg，应 分34次服用，以上三种药物使用时按患者静息时心率调整用药量，目标心率5565次/分;如无禁忌证该药应长期服用；有严重心动过缓、病态窦房结综合征、II度II型及III度房室传导阻滞、低血压、支气管哮喘、心功能恶化时禁用；（4）稳定斑块:辛伐他汀2040mg，一日1次，晚上睡前服用;用药时注意有无肌痛、肌无力等现象，肝肾功能不全时慎用;如无禁忌证，该药应长期服用；（5）控制危险因素:控制高血压、高脂血症、糖尿病，戒烟、限酒，肥胖者控制体重。【注意事项】1.使用阿司匹林时应注意胃肠道情况，尤其是出现上消化道 出血时应停药并予相应治疗；2.监测血压、心率;定期检测血脂、血糖、肝肾功能；3.服用受体阻断剂者应注意复查心电图，尤其用药初期和增加剂量时，应特别注意患者的心率和心律情况，应从小量开 始，每57天逐渐加量；如美托洛尔可以从6. 25mg，每天2次开始。4.使用以上药物疗效欠佳甚至病情恶化时(如心绞痛发作频 率短期内增加、含服硝酸甘油效果欠佳、持续时间超过30分钟、发作时伴有低血压或者心衰），应转往上级医院进一步诊治。5.稳定型心绞痛患者血压控制不良者需转上级医院。陈旧性心肌梗死【概 述】急性心肌梗死后68周即进人陈旧性心肌梗死阶 段，两者同为冠心病的一种类型，可以有明确的或不太明确的急性 心肌梗死病程，而进入陈旧性心肌梗死阶段(稳定期），仅在行心电图或其他检查时发现。有些患者在陈旧性心肌梗死阶段可以无任何症状，也可表现为心绞痛或心功能不全。【诊断要点】1症状（1）可无任何症状，或表现为稳定型心绞痛(具体见冠心病的稳定型心绞痛一节）。（2）如之前是广泛前壁心肌梗死，之后可有心肌收缩功能下降，如不采用有效治疗，可能会出现一系列心功能不全的症状!如 活动耐量下降、疲乏、喘憋等。2.体征：可以无异常体征，有心功能不全时可以出现心界扩大、肺部湿啰音、双下肢水肿、肝大、颈静脉怒张、腹水、胸腔积液、心率增快或心律不齐、心音低钝、心脏杂音等。3.辅助检查（1）心电图：常可见陈旧性心肌梗死表现，即相邻两个或两个以上导联的病理性Q波(深和宽），伴或不伴T波倒置，也有部分 、患者仅有T波倒置，陈旧性前壁心肌梗死可以表现为R波振幅的减少或递增不良等。（2）超声心动图：在有条件的医院可以作超声心动图，可见到节段性室壁运动异常，有心功能不全者可见到左室分血分数下降、 心腔扩大、瓣膜反流等。（3）胸片：心衰者可见到心影大、胸腔积液、肺水肿等。【药物治疗】1.用药原则扩张冠脉，减少和防止心肌缺血的发生，通过他汀类药物稳定斑块、抗血小板防止血栓形成。改善心功能，预防或治疗心律失常，控制危险因素。2.用药方案（1）抗血小板治疗：如无禁忌证，终身口服阿司匹林75 150mg，一日 1 次；（2） 扩张冠状动脉、增加冠状动脉供血：若有心绞痛可口服消酸酯类，具体用法同稳定型心绞痛；（3）受体阻断剂：该药有减少心肌缺血、改善心肌梗死患者远期预后的作用，如无禁忌证应长期服用，具体用法和注意事项同稳定型心绞痛；（4）稳定斑块：辛伐他汀2040mg，一日1次，晚上睡前服 用;如无禁忌证应终身服用。【注意事项】1.有慢性心功能不全的陈旧性心肌梗死患者避免劳累、情绪 激动、感染等；2.定期监测血压、心率、肝肾功能；3.服用阿司匹林时注意出血情况，尤其是上消化道出血 情况；4.服用利尿剂时应监测电解质；5.服用地高辛者应定期复查心电图，出现恶心等胃肠道症状 以及视觉改变时应鉴别是否为洋地黄中毒；6.服用受体阻断剂者应注意复查心电图，尤其用药初期和增加剂量时，应特别注意患者的心率和心律情况，应从小量开始，每57天逐渐加量；如美托洛尔可以从6. 25mg，每天2次开始；7.不能明确是否存在陈旧性心肌梗死的患者，需要进行复杂 检查时可转上一级医院；8.心绞痛的情况恶化甚至出现新的心肌梗死或者心衰情况 恶化时应转往上级医院进一步诊治。快速型室上性心律失常【概 述】快速型室上性心律失常包括房性心动过速、阵发性室 上性心动过速(室上速、心房扑动和心房颤动。室上速多见于正常人，房速、房颤多见于器质性心脏病患者。情绪激动、劳累、烟、 酒、茶、咖啡过量均是诱发因素。【诊断要点】1.症状：室上速、房速多为突然发作、突然中止；房颤、房扑可表现为阵发性或持续性发作。如发作时间较短，心率不太快，症状较轻，稍有心悸，心前区不适或无症状;发作时间较长、心率过快或原有器质性心脏病时，症状常较重，可出现休克、急性左心衰竭、心绞痛、晕厥等。2.体征：室上速和房速心律规则，心率快，160220次/分; 房颤时节律绝对不整、心音强弱不一、脉短绌。心率过快时血流动力学不稳定，可出现血压下降。3.辅助检查（1）心电图是直接而简便的诊断方法，但只能了解短暂发作。（2）有条件的情况下(必要时)可行24小时动态心电图检查，可帮助了解全天不同时间段异常心律情况。（3）有条件时可做超声心动图，即帮助了解心脏功能及结构的改变。【药物治疗】1.治疗原则 控制心室率，纠正异位心律，抗栓治疗，改善心功能。2.药物选择（1）洋地黄类制剂常用药物有去乙酰毛花苷和地高辛。1）目的：终止室上速、房颤、房扑减慢房颤、房扑心。2）用法：静脉注射：去乙酰毛花苷0.4mg+ 5%葡萄糖 20ml，缓慢静脉注射。24 小时后可重复，总量不超过1. 6mg。 口服:地高辛0. 1250. 25mg，一日1次，主要用于减慢房扑、房颤的心室率。3）注意事项：预激综合征合并室上速不使用洋地黄，因洋地黄能增加阻滞房室结，使旁路传导加快，使心动过速恶化。（2）维拉帕米：属IV类抗心律失常药物。1)目的:终止室上速、房速;转复房颤、房扑，或减慢心室率。 2)用法:静脉注射:5mg+ 25%葡萄糖20ml，缓慢静脉注 射至少2分钟，同时监测心率，心动过速中止应立即停止注射。口服:一日240320mg，分34次服，主要用于转复房扑、房 颜，或控制心室率。3)