破伤风护理查房PPT课件.ppt

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,*,破伤风,Reporter:,许婷婷,2013.11,1,疾病介绍,破伤风是,破伤风杆菌侵入人体伤口、生长繁殖、产生毒素引起的一种急性特异性感染。破伤风是一种历史较悠久的,梭状芽胞杆菌感染,，,破伤风杆菌及其毒素不能侵入正常的皮肤和粘膜，故破伤风都发生在伤后。一切开放性损伤，均有发生破伤风的可能。,2,病因,破伤风,(tetanus),是常和创伤相关联的一种特异性感染。除了可能发生在各种创伤后，还可能发生于不洁条件下,分娩,的产妇和新生儿。,病菌是,破伤风梭菌,，为专性厌氧，革兰染色阳性。平时存在于人畜的肠道，随粪便排出体外，以芽胞状态分布于自然界，尤以土壤中为常见。此菌对环境有很强的抗力，能耐煮沸。,3,染率很高，战场中污染率可达,25%,80%,。但破伤风发病率只占污染者的,1,2,，提示发病必须具有其他因素，主要因素就是缺氧环境。,创伤时，破伤风梭菌可污染深部组织（如盲管外伤、深部刺伤等创伤伤口的感）。如果伤口外口较小，伤口内有坏死组织、血块充塞，或填塞过紧、局 部缺血等，就形成了一个适合该菌生长繁殖的缺氧环境。如果同时存在需氧菌感染，后者将消耗伤口内残留的氧气，使本病更易于发生。,4,病理生理,在缺氧环境中，破伤风梭菌的,芽胞,发育为增殖体，迅速繁殖并产生大量,外毒素,主要是痉挛毒素引致病人一系列临床症状和体征。,菌体及其外毒素，在局部并不引起明显的病理改变，伤口甚至无明显急性炎症或可能愈合。但痉挛毒素吸收至,脊髓,、,脑干,等处，与联络神经细胞的突触相结合，抑制,突触,释放抑制性传递介质。运动神经元因失去中枢抑制而兴奋性增强，致使随意肌紧张与痉挛。破伤风毒素还可阻断脊髓对,交感神经,的抑制，致使交感神经过度兴奋，引起血压升高、心率增快、体温升高、自汗等。,5,6,临床特点,典型表现为肌肉持续性强直收缩及阵发性痉挛。,肌肉持续性僵直 逐渐蔓延的肌肉群最后造成呼吸肌的僵直,肌肉阵发性痉挛 重者可致喉头痉挛窒息,其他 酸中毒，脱水，心衰，肺部感染，营养不良，压疮，舌咬伤等。,7,临床表现,潜伏期 平均6-10天，潜伏期越短，病情越重。潜伏期长短可能和病灶离中枢神经系统距离,、,细菌数量,、,病灶处理有关。,前驱期 一般12-24小时，乏力,、,头晕,、,头痛,、,咀嚼无力,、,反射亢进,、,发燥不安,、,局部疼痛,、,肌肉牵拉,、,抽搐及强直，下颌紧张，张口不便。,8,临床表现,发作期,1,肌肉持续性收缩 蔓延：咀嚼肌面肌颈项肌背腹肌四肢肌膈肌、肋肌 表现：张口困难牙关紧闭苦笑面容劲项强直角弓反张四肢抽搐 呼吸困难、窒息,910,11,并发症,除可发生骨折、尿潴留和呼吸停止外尚可发生以下并发症：,窒息：由于喉头呼吸肌持续性痉挛和粘痰堵塞气管所致；,肺部感染：喉头痉挛、呼吸道不畅、支气管分泌物郁积、不能经常翻身等都是导致肺炎肺不张的原因；,12,并发症,酸中毒：呼吸不畅、换气不足而致呼吸性酸中毒，肌强烈收缩、禁食后体内脂肪不全分解，使酸性代谢产物增加造成代谢性酸中毒；,循环衰竭：由于缺氧、中毒，可发生心动过速，时间过长后可形成心力衰竭，甚至发生休克或心搏骤停。这些并发症往往是造成病人死亡的重要原因，应加强防治。,13,治疗原则,清除毒素来源,彻底清创，开放引流，药液湿敷,中和血中游离毒素,破伤风抗毒血清,25,万单位静滴，重复使用至症状消失,镇静解痉（最主要的治疗手段）,控制解除痉挛：病室应安静，防止声、光刺激。病情较轻者，可用镇静剂及安眠药，例如安定口服或静注。较重者用人工冬眠。有严重抽搐者，可用硫喷妥钠肌注或肌松剂,14,病情简介,李道兰 女性 47岁,患者因”牙齿脱落后三月后张口困难一天于 6-30急诊入院,入院时神志清楚 苦笑面容 角弓反张 T36.5 P83次/分 R18次/分 BP130/80mmHg,治疗主要以抗感染 大剂量破伤风抗毒素及免疫球蛋白应用 制酸补液维持水电解平衡 保持安静,15,治疗经过,7-01 全身强直 间断抽搐 丙泊酚泵入 停胃 肠减压 鼻饲流质,7-03 spo,280%经口气管插管呼吸机辅助呼吸,7-04 右锁骨下静脉置管 卡文泵入,7-05 停丙泊酚泵入,7-07 停呼吸机辅助呼吸,7-13 拔除气管插管,7-16 拔除胃管 深静脉置管,2,16,实验室检查,7-02 总蛋白60.8,白蛋白29.8,7-04 总蛋白48.8,白蛋白22.4,白细胞8.0,10,9,7-21 总蛋白65.8 白蛋白31.1 白细胞4.410,9,17,有窒息的危险 与喉头痉挛 气道分泌物多有关（6-30）护理目标 气道保持通畅 不发生窒息,1 控制抽搐 防止喉头痉挛,2 给与有效氧气吸入 及时排除气道分泌物 必要时吸痰,3 抽出频繁时 禁止经口进食,4 床边备急救包 必要时建立人工气道 行机械通气,评价（7-03）予气管插管 行机械通气 spo290%以上,18,呼吸模式改变 与气管插管行呼吸机辅助通气有关（,7-03,）,护理目标,、病人呼吸得到有效支持、避免并发症,（）妥善固定气管插管，每班记录插管深度。正确安置呼吸机管道于悬臂支架上。,（）保持呼吸道通畅。定时湿化气道，湿化液每日ml，及时吸,痰，观察记录痰液的色、质、量，确保气道通畅。,（）依病情调节呼吸机参数，每班记录，及时解决呼吸机报警。,（）密切观察神志，生命体征，观察呼吸机通气效果，呼吸频率、节,律、胸廓起伏及人机同步情况，定时监测血气分析。,（）床头抬高30,40度,（6）呼吸机管道如有污染，应及时更换。,（7）控制探视人员，医务人员严格执行消毒隔离制度。,（8）控制室温，湿度。,评价（7-07）患者呼吸得到有效支持 未发生机械通气相关并发症 顺利脱机,19,清理呼吸道无效 与使用镇静剂 咳嗽无力有关（,7-03,）,护理目标 1 气道保持通畅 不发生堵管 2拔管后能有效排痰,1 使用呼吸机是，注意做好气道湿化 及时清除呼吸道及口腔分泌物,2 每2小时协助病人翻身拍背,3 遵医嘱予物化吸入 促进痰液排出,4 保证液体摄入量 预防因脱水使痰液粘稠,5 拔管后向病人说明咳嗽咳痰的意义 并给予有效指导和协助,6 注意观察病人呼吸 肺部体征及血气分析情况 综合判断有无缺氧 及时处理肺部并发症,评价,（7-13）,患者气管插管期间气道通畅 拔管后能有效咳嗽排痰,20,有体液不足的危险 与痉挛性消耗 大量出汗有关（7-01）,护理目标 保证病人足够的液体摄入量,1 准确记录出入量,2 评估病人皮肤黏膜是否干燥 末梢血运 生命体征 判断病人是否存在体液不足的现象,3 保持静脉输液通路通畅 根据病人情况合理决定补液速度,评价（7-18）病人获得足够的液体,21,体温过高,与频繁抽搐,感染相关（,7-03,）,护理目标,：体温控制在正常范围,避免高热并发症,1 保持室内空气新鲜，温湿度适宜，温度18,22度，湿度,60-70%。以利降温。,2 密切观察体温，观察热型及伴随症状。每四小时测量一次体温，并记录。,3 高热时予冰袋冷敷 温水擦浴 必要时可使用冰毯 观察降温效果，及时正确排除仪器报警。,4 口腔护理每日次，保持口腔卫生。,5 做好皮肤护理，及时擦干汗液，更换干净衣服。,6 遵医嘱补液 及时补充因发热丢失的水分及电解质,评价,（7-04）,体温控制在正常范围 未发生高热并发症,22,有受伤的危险 与强烈肌痉挛有关（7-01）,护理目标 病人未发生舌咬伤 骨折 坠床等,1 密切观察病情 注意抽搐前兆 及时控制抽搐,2 床边备开口器 选择合适牙垫防止舌咬伤,3 使用有床栏的病床 合理使用约束带,4 关节处垫软枕 防止肌腱断裂,5 病人抽搐时 应用镇静剂或肌松剂 不得强行按压病人 防止骨折,评价（7-24）病人未发生意外伤害,23,营养失调 低于机体需要量 与,抽搐,和不能进食,有关（,06-30,）,目标 患者获得完全 充足的营养素 预防肠,内,营养,全胃肠外营养,并发症护理,护理措施：,1 绝对卧床休息 控制体温 减少消耗,2 予肠,内,营养,全胃肠外营养作为辅助,供给人体 完全充,足的营养素,3 长期应用胃肠外营养选择中心静脉,4 输液速度应均匀并注意血糖监测 以免引起糖代谢的紊乱,5 监测胃肠道功能 防止发生胃渚留,评价,（7-16),患者获得足够营养支持 未发生全胃肠外营养并发症,拔除胃管 经口进食,24,排尿模式改变 与留置导尿有关(,6-30,),护理目标,：,留置尿管期间不发生泌尿系统感染,护理措施：,（）妥善固定导尿管，避免管道受压、折叠，引流袋位置,不得高于床面水平，以防尿液倒流，及时倾倒尿液。,（）观察引流液的颜色、性状、量，发现异常及时汇报，,必要时遵医嘱行膀胱冲洗。,（）每日1次会阴擦洗，观察尿道口分泌物颜色、性状。,（）翻身时先固定好引流管，防止牵拉导尿管。,（）每周更换抗返流引流袋一次。,（）每月更换导尿管。,（）遵医嘱摄入足够水分。,评价,(7-20),患者留置导尿期间未发生泌尿系统感染,拔除导尿管后能自主排尿,25,知识缺乏 缺乏该疾病相关知识,（,7-10,),护理目标：,患者能复述疾病相关知识并积极配合,护理措施：,1 评估病人对疾病知识了解的程度,2 讲解疾病病因、临床表现及转归,3 讲解特殊用药的作用及注意事项,4 讲解本病主要诱发因素，帮助病人养成良好的生活方式,5 讲解卧床休息，保持情绪稳定的重要性,评价,(7-25),患者能复述本病相关知识并实行,26,thank you!,27,2025/1/25 周六,28,.,