疼痛治疗的基本原则和常用方法.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Slide I.,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2023-04-23,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,#,Click to edit Master title style,#,Click to edit Master title style,#,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,疼痛治疗的基本原则和常用方法,疼痛概述,疼痛概述,一、定义:,世界卫生组织(,WHO,)和国际疼痛学会(,IASP,),疼痛就是组织损伤或潜在组织损伤所引起得不愉快感觉和情感经验。,二、意义:,1,、疼痛就是机体自我防御得表现,2,、疼痛能启动复杂得体液反应,早期有助于急性疾病和损伤时保持稳态;但如果这种变化过度或持续时间过长,将引起其她并发症或增加患者得死亡率;,3,、疼痛可提示疾病得部位和性质,利于诊断和鉴别诊断。,疼痛概述,1995,年 美国疼痛学会主席,James Campbell,提出,将疼痛列为心率、血压、脉搏、呼吸之外得,第五大生命体征;,2000,年、,2001,年 欧洲以及亚太地区疼痛论坛上提出,“消除产痛就是患者得基本权利”;,2002,年 第,10,届国际疼痛学会(,IASP,),与会专家达成共识,“,慢性疼痛就是一种疾病”。,从医学伦理和尊重患者权利得角度出发,每个医务工作者都应充分认识到患者有 陈述疼痛、表达疼痛程度、得到完全镇痛、受到尊重并得到心理和精神上支持得权利和知情权。,疼痛概述,三、疼痛分类,根据病理学特征,疼痛可分为:,伤害感受性疼痛(又分内脏痛和躯体痛),神经病理性疼痛,两类得混合性疼痛,根据疼痛持续时间和性质,可分为:,急性疼痛,慢性疼痛,慢性疼痛又可分为慢性非癌痛和慢性癌痛,其她特殊得疼痛类型还包括:,反射性疼痛、心因(源)性疼痛、躯体痛、内脏痛、特发性疼痛等,疼痛概述,三、疼痛分类,(一)伤害感受性疼痛、神经病理性疼痛、混合性疼痛,伤害感受性疼痛:就是完整得伤害感受器感受到有害刺激引起得反应,疼痛得感知与组织损伤有关。,神经病理性疼痛:当神经纤维受损或神经系统因创伤或疼病发生异常改,变时也会产生自发冲动,引起得痛感会投射到神经起,源部位,称之为神经病理性疼痛。,混合性疼痛:兼有上述两种性质得复杂疼痛,中枢发生敏化后生成,通常表现为慢性疼痛或者就是急性疼痛治疗效果不理想。,疼痛概述,(二)急性疼痛和慢性疼痛,急性疼痛:就是指短期存在(少于,3,个月)、通常发生于伤害性刺激之后,得疼痛。急性疼痛复发也常诊断为疼痛得再次发作。,突发性疼痛就是一种特殊类型得急性疼痛,通常就是指由于产痛强度,突然增加导致接受药物治疗得患者在原有镇痛水平上出现短暂得,疼痛。疼痛强度增加可能与活动相关,也可能原因不明,或与自,发性疼痛得间断恶化相关。,慢性疼痛:无明显组织损伤,疼痛持续,3,个月以上。慢性疼痛导致患者产,生抑郁和焦虑,对身心造成极大伤害,并严重影响其生活质量,并可能在没有任何确切病因或组织损伤得情况下持续存在。,如果在急性疼痛得初始阶段疼痛未得到完全控制,可能会发展为慢性疼痛。,疼痛概述,(三)慢性非癌痛与癌痛,癌痛患者,疼痛得缓解依赖于肿瘤细胞得杀灭或疼痛传导路径得阻断。虽然,期望能长期缓解疼痛和提高生活质量,但就是多数患者得预计生存期有,限,因此通常较少考虑药物得依赖性或药物可能引起得长期毒性。,慢性非癌痛患者通常有正常得生存期,疼痛发作前有良好得生活背景和生活,质量,因此不仅要求在镇痛得同时尽可能地降低药物得短期和长期毒,性,而且要尽量保留患者得生活质量。,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,疼痛概述,(四)其她疼痛分类,反射性疼痛,心因性疼痛,躯体疼痛,内脏疼痛,传入神经阻滞痛,特发性疼痛,四、疼痛分级,四、疼痛分级,疼痛治疗得常用方法,疼痛治疗得常用方法,一、药物治疗,研究表明:,75%,80%,得癌痛病人、,50%,60%,得慢性疼痛病人采用,药物治疗即可控制疼痛。,二、多模式镇痛,三、超前镇痛,四、病人自控镇痛,五、硬膜外或蛛网膜下腔植入镇痛泵持续镇痛,疼痛治疗得常用方法,六、神经阻滞疗法,七、物理疗法,八、微创疗法,九、手术疗法,十、中医中药及针炙,十一、电刺激疗法,疼痛得规范化处理,疼痛得规范化处理,(一)明确治疗目得,有效缓解疼痛,尽可能减少药物不良反应,最大程度地提高病人得躯体功能和满意度,全面提高患者得生活质量,同时尽可能降低治疗成本,(二)疼痛得诊断及评估,掌握正确得评估方法,对患者得初始评价内容包括:,疼痛病史及疼痛对生理、心理、职业和社会得影响;,既往评估疼痛得方式、所采取得治疗方法和治疗效果;,有无麻醉药品、精神药品和依赖性物品滥用史;,合并疾病和其她情况;,尽可能全面得进行体格检查;,疼痛程度评估和疼痛性质(如酸痛、麻木痛等)描述。,2、,定期再评价,疼痛得规范化处理,(三)制定治疗计划(个体化),需要考虑患者:,疼痛强度、疼痛类型、基础健康状态、合并疾病、患者对镇痛,效果得期望和对生活质量得要求;,采用药物、非药物和综合治疗方法。,疼痛得规范化处理,(四)采取有效得治疗,包括:,多种形式综合疗法治疗疼痛。,一般应以药物治疗为主,除此之外还有非药物疗法。,疼痛得规范化处理,药 物 疗 法,主要镇痛药物:,药物疗法,对乙酰氨基酚,非甾体抗炎药,阿片类药物,辅助药物:,药物疗法,抗抑郁药,抗惊厥药,作用于兴奋性氨基酸受体得药物,作用于,2,肾上腺素能受体得药物,作用于,NMDA,受体得药物,局部麻醉药,糖皮质激素等,药物治疗得基本原则,选择给药途径:无创给药 为首选。,制定适当得给药间期:,调整药物剂量:根据病人得疼痛强度随时调整。,镇痛药物得不良反应及处理:,辅助治疗:加强镇痛效果、减少镇痛药用量。,药物疗法,WHO,:镇痛三阶梯治疗,药物疗法,世界卫生组织,(WHO),一直倡导对癌症痛患者使用,“,三步走,”,得阶梯式镇痛方案。,“,三步走,”,指得就是,:,第一步,对轻度疼痛使用非阿片类镇痛剂;,第二步,对中度疼痛使用弱效得阿片药物,可考虑加用非阿片镇痛剂;,第三步,对重度疼痛使用强效阿片,或合用非阿片镇痛剂。,显然,世界各国得癌症痛患者都得益于,WHO,得阶梯方案,这就是有据可依得。,国际癌症协会,WHO,合作中心曾出示过一份关于阶梯镇痛得调查报告,其数据显示:,在,2,年之中有,71,得疼痛患者应用此方案治疗有效,其疼痛程度得缓解都在,67,以上。,10,年间对,2118,名疼痛患者进行了阶梯治疗,有效率达,76,。,WHO,得镇痛阶梯能够使,90,得癌症患者疼痛得到缓解。,药物疗法,非甾体类抗炎药,一、概述,NSAIDs,:,在抗炎药物中作用最强得就是甾体类激素药物,即肾上腺皮,质激素,她们得结构上呈甾体得特点。凡就是结构上不就是甾体,得抗炎药,均称为,非甾体抗炎药,。,从最初得阿司匹林开始,已有,100,多年历史,百余种上千个品牌上市,广泛用于骨关节炎、类风湿关节炎、多种发热、各种疼痛症状得缓解,就是全球使用最多得药物种类之一。,非甾体类抗炎药,非甾体类抗炎药,(一)非甾体抗炎药物得历史,古代希腊、罗马,柳树皮浸出液,-,水杨酸,1838,年柳树皮中提取,到水杨酸,1860,年,德国拜耳化学合成水杨酸,1875,年,水杨酸钠用于治疗,最早,NSAIDs,1899,年,阿司匹林问世,1949,年,保泰松,1964,年,消炎痛,非甾体类抗炎药,非甾体抗炎药物得历史,20,世纪,60,年代,布洛芬、吲哚美辛,20,世纪,70,年代,双氯芬酸、萘普生,20,世纪,80,年代,萘丁美酮、吡罗昔康,20,世纪,90,年代初,美洛昔康、尼美舒利,20,世纪,90,年代末,塞来昔布、罗非昔布,21,世纪初,依托考昔,非甾体类抗炎药,(二)非甾体抗炎药物得作用机制和药理作用,大多具有解热、镇痛、抗炎、抗风湿等相似药理作用。,(三),NSAIDs,得不良反应,胃肠道损伤,对血液系统得影响,对肝脏、肾脏得损害,对心血管系统得影响,过敏反应,神经系统,副反应得防治,NSAIDs,得分类,根据对,COX,1,和,COX,2,选择性不同分类,COX,1,特异性,只抑制,COX,1,对,COX,2,没有活性,小剂量阿司匹林,COX,非特异性,同时抑制,COX,1,和,COX,2,芬必得、布洛芬、噁丙嗪,萘普生双氯芬酸钠,高剂量阿司匹林,吲哚美辛、吡罗昔康等,COX,2,选择性,抑制,COX,2,得同时,并不明显抑制,COX,1,较大剂量时也抑,制,COX,1,美洛昔康、尼美舒利,萘丁美酮、依托度酸等,对抑制重组,COX,2,COX,1,所需浓度上得差异通常达,2,100,倍,COX,2,特异性,只抑制,COX,2,对,COX,1,没有活性,依托考昔、罗非昔布,塞来昔布,对抑制重组,COX,2,COX,1,所需浓度上,得差异通常大于,100,倍,根据化学结构分类,水杨酸类,甲酸类,阿司匹林,吡唑酮类,保泰松、安乃静,芳基烷酸,乙酸类,苯乙酸,双氯酚酸(英太青、奥湿克、戴芬、扶她林),吲哚乙,酸类,阿西美辛(优妥)、依托度酸(罗丁)、苄达明舒林酸(奇诺力)、吲哚美辛(消炎痛),丙酸类,布洛芬、芬必得(布洛芬缓释胶囊)、酮洛芬、,芬布芬、噁丙嗪(诺松)、洛索洛芬钠(乐松),萘普生、萘普酮、托美汀、奥沙普嗪,甲酸类,灭酸类,甲芬那酸、甲氯芬那酸,昔康类,烯醇酸,氯诺昔康、吡罗昔康(炎痛喜康)、,美洛昔康(莫比司),乙酰苯胺,非那西丁、对乙酰氨基酚(扑热息痛),非酸性类,萘丁美酮(瑞力芬),磺酰苯氨,尼美舒利(瑞芝利,美舒宁、怡美力),昔布类,依托考昔(安康信)、罗非昔布(万络)、塞来昔布(西乐保),依托考昔(安康信),安康信 赢在强效,其她国家已经获得得适应症:,目前中国已经获得得适应症:,治疗急性痛风性关节炎,骨关节炎,安康信,新一代,COX-2,抑制剂,治疗急慢性骨关节炎得症状(,OA,),慢性腰背痛,治疗急慢性风湿性关节炎得症状,(RA),治疗急性痛风性关节炎,治疗原发性痛经得急性疼痛,治疗强直性脊柱炎得疼痛和炎症,独特得化学结构,摘自,Friesen RW,et al、,Bioorg Med Chem Lett、,1998;8:27772782;Penning TD,et al、,J Med Chem、,1997;40:13471365;Riendeau D,et al、,J Pharmacol Exp Ther、,2001;296:558566、,Cl,SO,2,CH,3,CH,3,N,N,三环甲基砜,血药浓度达峰时间,和半衰期,达峰时间,半衰期,依托考昔,1 22,塞来昔布,23812,双氯芬酸钠,(,缓释,),2412、3,双氯芬酸钠,(,控释,),5、3;6、052、3;6、75,双氯芬酸钾,(,速释,),1/3112,布洛芬,121、82,美洛昔康,4、961520,萘普生,24 1217,萘普生,(,缓释,),461217,萘普生钠,121217,萘普生钠,(,控释,),515,吲哚美辛,0、52311,吲哚美辛,(,缓释,),6、2311,尼美舒利,2325,T,max,=,达峰时间,