多发伤急救与流程.ppt

多发伤急救与流程定义：多发伤是指由一种致伤因素所造成的人体同时或相继有两个或两个以上的解剖部位或脏器受到严重创伤称为多发伤。原因易混淆的概念多处伤：同一部位或同一脏器的多处损伤，例如小肠多处穿孔、体表多处裂伤等。多处伤伤情不一，轻者不需处理，重者可致死。复合伤：两种以上致伤因素同时或相继作用于人体所造成的损伤。如核爆炸时冲击伤合并辐射、烧伤，机械伤合并化学、生物武器伤等。联合伤：指同一致伤因素所引起的两个相邻部位的连续性损伤。常见的有胸腹联合伤、眶颅联合伤等。临床特点（一）各部位的创伤具有不同表现和危险性 1、头部创伤主要是神志变化，严重者出现昏迷；2、面、颈部创伤则应注意气道阻塞而导致窒息；3、胸部创伤85以上是肋骨骨折引起的血气胸和肺挫伤；4、腹部创伤常见实质性脏器破裂引起出血、休克以及空腔脏器穿破引起腹膜炎；5、四肢创伤出现骨折征，长骨骨折和骨盆骨折可引起严重失血性休克。（二）休克发生率高 由于多发伤损伤范围广，失血量大，创伤的应激反应剧烈，易发生低血容量性休克，有时可与心源性休克同时存在。（三）感染发生率高 创伤后机体免疫功能受到抑制，伤口污染严重，肠道细菌移位，以及侵入性导管的使用，感染发生率高。多发伤感染多为混合感染，菌群包括革兰阳性菌、革兰阴性菌及厌氧菌。（四）严重低氧血症 多发伤早期低氧血症发生率高，可高达90，尤其是颅脑伤、胸部伤伴有休克或昏迷者，PaO2可降至3040mmHg。（五）易发生MODS，死亡率高 多器官功能衰竭一般从一个脏器功能衰竭开始后累及其它脏器。器官衰竭发生的顺序依次是肺、肝、胃粘膜与肾。衰竭的脏器数目越多，死亡率越高。（六）容易延误诊断 多发损伤两个部位以上，开放伤与闭合伤，明显外伤与闭合外伤并存，在同一部位又可发生多脏器伤，加之外伤史不明，时间紧迫，临床医师的经验受限需专科会诊等，容易延误诊断。院前评分1.创伤指数（trauma index,TI）2.创伤记分（trauma score,TS）3.院前指数（pre-hospital index,PHI）4.CRAMS评分院内评分5.损伤严重度评分（Injury Severity Score ISS)ICU评分6.急性生理学及既往健康评分（APACHE）创伤严重程度评分 CRAMS参数 级别 分值C.循环 毛细血管充盈正常和收缩压100mmHg 2 毛细血管充盈延迟或收缩压85-100mmHg 1 毛细血管充盈消失或收缩压85mmHg 0R.呼吸 正常 2 异常（35次分）1 无 0A.胸腹部 腹或胸无压痛 2 腹或胸有压痛 1 腹肌抵抗、连枷胸或胸、腹有穿通伤 0M.运动 正常或服从命令 2 仅对疼痛有反应 1 无反应 0S.语言 正常自动讲话 2 胡言乱语或不恰当语言 1 无或不可理解 0（一）迅速判断有无威胁生命的征象 窒息 出血 休克 意识状态护理评估（二）全身伤情评估 早期检查：牢记“CRASH PLAN”C=cardiac（心脏）R=respiratory（呼吸）A=abdomen（腹部）S=spinal（脊髓、脊柱）H=head（头颅）P=pelvisP=pelvis（骨盆）（骨盆）L=limbL=limb（四肢）（四肢）A=arteriesA=arteries（动脉）（动脉）N=nervesN=nerves（神经）（神经）护理评估（二）全身伤情评估1、病史采集 2、体格检查：一般情况、头部、眼睛、口腔、颈部、胸部、腹部、泌尿系统、脊柱、四肢等3、辅助检查 护理评估（三）主要器官系统损伤的诊断（四）多发伤的再评估1.深部隐藏损伤初查时体征不明显2.继发性损伤的发生3.应激反应的动态表现4.对治疗的反应护理评估救治原则三大死亡高峰：出现在伤后出现在伤后6-48h之内，这一之内，这一时间称为抢救的时间称为抢救的“黄金时间黄金时间”。如。如迅速及时，抢救迅速及时，抢救措施得当，大部措施得当，大部分病人可免于死分病人可免于死亡。这类病人是亡。这类病人是抢救的主要对象抢救的主要对象出现在伤后数分出现在伤后数分钟内，为即时死钟内，为即时死亡。死亡原因主亡。死亡原因主要为脑、脑干、要为脑、脑干、高位脊髓的严重高位脊髓的严重创伤或心脏主动创伤或心脏主动脉等大血管撕裂，脉等大血管撕裂，往往来不及抢救。往往来不及抢救。出现在伤后数出现在伤后数天或数周，死天或数周，死亡原因为严重亡原因为严重感染或器官功感染或器官功能衰竭能衰竭。123 抢救程序抢救程序VIPCOVIPCO V V（ventilationventilation）保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 维维持持呼呼吸吸道道通通畅畅在在救救治治多多发发伤伤时时占占有有最最优优先先的的地地位位，处处理理原原则则为为：颅颅脑脑外外伤伤昏昏迷迷，应应清清除除口口腔腔异异物物，置置侧侧卧卧位位，必必要要时时用用呼呼吸吸机机辅辅助助呼呼吸吸；面面、颈颈外外伤伤，早早期期做做气气管管切切开开术术；胸胸部部外外伤伤致致血血气气胸胸、张张力力性性气气胸胸，应应做做胸胸腔腔穿穿刺刺及及闭闭式式引引流流，必必要要时时做做气气管管插插管管或或气气管管切开。切开。I I（infusioninfusion）输液、输血扩充血容量输液、输血扩充血容量 多多发发伤伤休休克克主主要要由由失失血血所所致致，有有明明显显休休克克时时，失失血血量量一一般般在在1000-2000ml1000-2000ml以以上上。因因此此，恢恢复复血血容容量量的的重重要性仅次于纠正缺氧。要性仅次于纠正缺氧。救治原则 P P（pulsationpulsation）心功能监测心功能监测 伴伴有有胸胸部部外外伤伤的的多多发发伤伤，可可因因气气胸胸、心心肌肌挫挫伤伤、心心包包填填塞塞、心心肌肌梗梗塞塞致致心心衰衰。因因此此，在在抢抢救救中中应应监监测测心心脏脏搏搏动动和和心心电电图图变变化化，监监测测中中心心静静脉脉压压。针针对对病病因因做做胸胸腔腔闭闭式式引引流流、心心包包穿穿刺刺、控控制制输输液液量量或或采采取取心心血血管管活活性性药药。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。对于心肌挫伤可使用多巴胺及多巴酚丁胺。C C（control bleedingcontrol bleeding）控制出血控制出血 出血可是明显的或隐蔽的。出血可是明显的或隐蔽的。控控制制明明显显出出血血的的最最有有效效的的急急救救方方法法是是压压迫迫出出血血和和抬抬高伤肢，或用敷料加压包扎。高伤肢，或用敷料加压包扎。隐隐蔽蔽性性出出血血的的诊诊断断较较难难。简简易易有有效效的的方方法法是是做做胸胸腔腔、腹腔穿刺或腹腔穿刺或B B型超声波检查。型超声波检查。O(operationO(operation）手术手术致 命 三 联 征严重创伤合并大出血患者，往往出现低体温、酸中毒和创伤性凝血病，这三者可相互促进，形成恶性循环，故被称为“致命三联征”若不能及时发现，患者很可能在24h内死亡背 景严重创伤严重创伤活动性活动性大出血大出血组组损伤损伤大量输液大量输液血液稀释血液稀释凝血障碍凝血障碍酸中毒酸中毒低体温低体温致死三联征致死三联征 是创伤性凝血病的主要救治策略 是一种延迟、低压、限制性复苏 主要理念：简化治疗 目的：采取尽量少的措施以维持机体生理功能损伤控制复苏（damage control resuscitation,DCR）损伤控制性复苏具体措施 控制和减少出血是关键控制和减少出血是关键 输注液体或血液制品输注液体或血液制品加温加温注意体温监测损伤控制性复苏具体措施宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液宜使用氯离子浓度接近生理水平的乳酸林格液避免使用高氯性的生理盐水，防止避免使用高氯性的生理盐水，防止高氯性酸中毒高氯性酸中毒选择液体复苏损伤控制性复苏具体措施 碳酸氢钠可以降低碳酸氢钠可以降低Ca2+的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩的浓度，不利于凝血以及心脏的收缩 处理酸中毒 输入碳酸氢钠后可以生产出输入碳酸氢钠后可以生产出CO2，增加呼吸负荷，增加呼吸负荷损伤控制性复苏具体措施 是一种延迟的限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在此期间内保是一种延迟的限制性的液体复苏，应持续到出血控制，并在此期间内保证终末器官灌注证终末器官灌注早期采用控制性复苏，收缩压维持在早期采用控制性复苏，收缩压维持在8090 mmHg对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者以及高血压患者应避免控制性对合并颅脑损伤的多发伤患者、老年患者以及高血压患者应避免控制性复苏复苏允许性低血压复苏损伤控制性复苏具体措施早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物早期积极补充凝血因子，恰当使用止血药物新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按新鲜冷冻血浆与浓缩红细胞按1:11:1提高血小板与红细胞的比例，达提高血小板与红细胞的比例，达到到1:1时时有利于提高患者生存率有利于提高患者生存率血浆纤维蛋白原水平降低到血浆纤维蛋白原水平降低到1.0g/L时可以给予冷沉淀或浓缩纤维蛋时可以给予冷沉淀或浓缩纤维蛋白原进行治疗白原进行治疗补充凝血因子损 伤 控 制 外 科行复苏抢救及简化手术，快速控制出血、控制污染，手术时间控制在30一90 min为患者手术后入ICU行纠正酸中毒、凝血障碍、复温等治疗择期行确定性手术治疗急救护理要点 对多发性创伤伤员的抢救必须迅速、准确、有效，做到抢救争分夺秒、准确判断伤情及恰当的救护是抢救成功的基础。1、脱离危险环境2、呼吸道管理3、迅速建立有效的静脉通路及抗休克治疗4、处理活动性出血、包扎、止血及镇痛5、尿管、胃管与胸腔引流管的留置6、伤口处理7、保存离断肢体8、术前准备9、安全转运和途中监护10、重视多发伤员急救心理护理