如何正确使用呼吸机-PPT.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,如何正确使用呼吸机,一、呼吸机的工作原理,（一）呼吸机的切换方式,1,、压力切换,定压型呼吸机,2,、容量切换,定容型呼吸机,3,、时间切换,4,、流速切换,5,、两种以上切换方式的结合,（容量,+,压力切换）,（1）压力切换,当机械送气压力达到预定值后，吸气终止，转为呼气，称为压力切换。因压力预先设定，当胸肺弹性或气道阻力发生变化时，潮气量,(Vt),、吸呼比、吸气流速等将随之改变。压力切换的缺点是不能保持稳定的潮气量。,（,2,）容积切换,将预定的气量,(Vt),压入呼吸道后，吸气停止，转为呼气，称为容积切换。,容积切换的优点是可以保持通气量的稳定。但吸气压力受气流阻力及胸肺弹性的影响，随之相应改变。为保持稳定的潮气量，可能产生过高的气道压力导致气压伤。为减少高压导致的气压伤，设有吸气压力安全阀，超过预定值，安全阀开放，气体从安全阀漏出，潮气量减少。,（二）常用的机械通气模式,1,、,控制通气,特点：,无论患者自主呼吸如何，呼吸机总是按预先设置的频率，潮气量（压力），进行规律的通气，适用于自主呼吸消失或很微弱的患者，应用于自主呼吸较强患者，则很难达到自主呼吸的协调。,无吸气触发，压力上升前无反向的吸气触发波，各波的形态基本一致。,容量控制通气,2,、辅助通气,它与控制通气不同的是，机械通气的启动由患者自发吸气来触发。因而通气频率决定于患者的自主呼吸，潮气量则决定于预先设置的容积（或压力）的大小。对于自主呼吸频率稳定的患者，应尽量采用辅助通气而避免采用控制通气模式。,1,、增加辅助呼吸功能：如果病人的吸气努力达到了我们预先设置的触发阈值，呼吸机就送气。在压力,-,时间曲线上表现为，在呼吸机送气前有一个负向的触发波。注意：在这个模式呼吸机每次输送的潮气量或压力都是固定的。,辅助,-,控制通气,A-CV,3,、辅助,/,控制通气,是一种较先进的通气模式。它与单纯辅助通气不同的是，当自主呼吸频率过慢时，每分通气量小于设定量时，呼吸机本身可检知，并自动的控制通气方式来补充，以防止通气不足的发生。,4,、间歇指令通气（,IMV,）,同步间歇指令通气（,SIMV,）,二者的共同特点是，在单位时间内既有机械通气，又有自主呼吸。,IMV,是控制通气与自主呼吸的结合，,SIMV,是辅助通气与自主呼吸的结合，当设定的呼吸频率,16,次,/,分时，可达到辅助,/,控制通气的效果。,IMV,SIMV,特点：进行SIMV时，呼吸机往往设定一个,触发窗,，在这个窗内，患者如果产生吸气动作，达到设定的吸气触发阈值，呼吸机就按照设定的参数,(,容积或压力,),进行SIMV，如果患者在,触发窗,内，无吸气动作，触发窗结束后，呼吸机就给予控制通气。在其余时间，患者如果吸气达到触发阈值，呼吸机只是打开阀门，不做功。,优点：,不需要大量的镇静剂,可减少因通气过度而发生碱中毒的机会,长期通气治疗可防止呼吸肌萎缩的发生，有利于脱离机械通气,降低平均气道压，减少机械通气对循环系统的不良影响。,缺点：,对患者增加通气的要求反应不良，不适当应用会导致呼吸肌疲劳,增加患者呼吸肌消耗，不适当应用会导致呼吸肌疲劳,5,、压力支持通气（,PSV,）,该通气模式比其他辅助通气模式更接近生理状态。患者每次自发吸气，都自动接受预先设置的一定的压力支持。,每次呼吸都由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，吸气时间和呼吸频率由患者自己决定，潮气量大小取决于设定的压力支持水平和患者吸气用力程度。,6,、,SIMV,加,PSV,二种模式叠加在一起，使,SIMV,中的自主呼吸变成了,PSV,方式，从而避免呼吸肌疲劳的发生。,特点：进行SIMV时，呼吸机往往设定一个,触发窗,，在这个窗内，患者如果产生吸气动作，达到设定的吸气触发阈值，呼吸机就按照设定的参数,(,容积或压力,),进行SIMV，如果患者在,触发窗,内，无吸气动作，触发窗结束后，呼吸机就给予控制通气。在其余时间，患者如果吸气达到触发阈值，呼吸机只是打开阀门，不做功。,7,、压力控制通气（,pcv,）,为一种预先设定呼吸频率，每次呼吸都得到预设的吸气压力的支持。,在单一pcv,中每次呼吸均有时间触发，患者自身不能触发呼吸，实际上每次呼吸都由呼吸机循环给予强制通气。,PCV,应用指征,PCV,可提供完全通气支持，尤其适用于肺顺应性较差和气道压力较高的患者。,在,ARDS,治疗中，,PCV,相当有用。,ARDS,有肺顺应性的降低，肺内分流增加，如使用容量切换通气以及方形流速波形释出通气量，可能在,ARDS,患者中造成较高的吸气峰压，致肺内气体分布不均，可造成肺部气压伤。,PCV,通气模式常用减速波可使肺内气体分布较为均匀，同时也使气道阻力明显下降，肺顺应性改善，死腔通气减少，以及增加氧合。,PCV,通气模式在通气保障方面不如,SIMV,等模式。,容量支持通气（VSV,）,其基本通气模式为,PSV,，为保证,PSV,时的潮气量稳定，呼吸机根据每次呼吸所测定的顺应性和压力容积关系，自动调节吸气压力水平。,患者每次呼吸得到压力支持，而且每一预置的潮气量都得到保证，为一种容量为目标的通气，是一种自主通气模式，患者触发每一次呼吸。,8,、,双气道正压通气（,BiPAP,）,该通气模式相当于,PSV,加,CPAP,，吸气支持压力与,CPAP,水平都可得到调节，可应用于经过选择的肺损伤与,COPD,患者。,BiPAP,可通过面罩与患者连接，如应用得当可使部分患者避免气管插管。凡同时具有,PSV,与,PEEP,的呼吸机，经适当调整都可得到,BiPAP,。也有,BiPAP,专用呼吸机，一般是通过面罩与患者连接。,通气模式的选择常根据医院的习惯倾向、医生的熟悉程度，没有一个适用于所有患者和所有疾病的最好通气模式。机械通气开始时，最常应用高频率SIMV或者,A/CV,，,以产生几乎完全的通气支持，让患者的呼吸肌休息。随着患者病情的改善，用一些让患者做部份通气功的模式，如SIMV、PSV或SIMVPSV。,20,世纪,70,年代，那时临床上用的大多是定压型呼吸机,(,如鸟牌,),，为患者进行定压通气；到了,80,年代以后，医生们又普遍喜欢应用定容型通气；可是近,10,多年又提倡应用定压通气了，这是为什么？,如果将定容型通气和定压通气这两大类通气，分别就通气,/,灌注比值、患者和通气机的协调性、气压伤的危险性和通气保障等四个方面进行比较，定压型通气在前三个方面占有明显优势，而定容型通气仅在通气保障方面处于有利地位，故现在通气治疗的临床应用趋势为定压型通气,(,如PSV,),。当前更为理想的通气方式是将两者结合起来，如,VSV,等。,二、呼吸机的连接,1,、无创通气连接,口鼻罩,鼻罩,注意面罩的密闭,2,、有创通气连接,气管插管,气管切开插管,注意气囊充气,三、机械通气的适应证选择,益处：,维持适当的通气,在一定程度上改善交换功能,减少呼吸功的消耗,1,、神经肌肉疾患引起的呼吸衰竭,2,、因镇静剂、中毒导致了呼吸衰竭,3,、心肌梗死或充血性心力衰竭合并呼衰,4,、,ARDS,或其他原因肺水肿及肺炎，支气管哮喘引起的呼吸衰竭,5,、,COPD,患者慢性呼吸衰竭急性恶化,6,、用于预防目的的机械通气治疗,对于轻、中度，神志清醒，呼吸频率,35,次,/,分，张口呼吸，不能配合面罩通气者，给予有创通气，先行气管插管，必要时气管切开插管。,适应症,四、机械通气参数的调节原则,（一）有创通气,1,、吸氧浓度调节,2,、通气频率,3,、潮气量,4,、吸、呼时间比,5,、呼吸末正压应用与调节（,PEEP,）,1,、吸氧浓度调节,长期吸入50%60%以上氧，有可能发生氧中毒，应尽量避免。如吸氧浓度必需超过60%，才能维持PaO,2,大于,60mmHg,，可考虑应用呼气末正压（PEEP），增加平均气道压，应用镇静剂或肌松剂等来配合。,2,、通气频率,一般为,12-20,次,/,分；而在,ARDS,等限制性通气障碍的疾病以较快频率辅以较小潮气量通气，有利于减少弹性阻力所做的功和对心血管系统的不良影响。,3,、潮气量,一般为,615ml/kg,。调节原则是：首先应避免气道压过高，即使平台压不超过,3035cmH,2,O,。目前广泛推荐的,VT,是,68ml/kg,。,4,、吸呼比值,一般为,1,：,2,，采用较小,I/E,，可延长呼气时间，有利于呼气，在,COPD,及哮喘常用，一般可小于,1/2,；在,ARDS,可适当增大,I/E,。,5,、呼吸末正压应用与调节（,PEEP,）,不同病种常规所需的PEEP水平差别很大。,COPD,可予,3-6c,mH,2,O左右，,ARDS,则可高达,10-15,cmH2O，甚至更高。而对于支气管哮喘以前趋向于较高水平的,PEEP,，而目前则趋向于较低水平的,PEEP,，甚至,0,cmH2O，在实际操作中，可根据病情和监测条件进行，一般从低水平开始，逐渐上调，待病情好转，再逐渐下调。,（二）无创通气,（,1,）吸气压力,（,2,）呼气压力,（,3,）呼吸频率,（,4,）吸、呼比,1、吸气压力,吸气压力常为,8,20,cmH2O，压力愈大，通气效果愈好，但患者愈难耐受。通常,12,14,cmH2O为佳。有些患者初次使用时感觉气量过大不能耐受时，可将吸气压从,6,8,cmH2O开始，待患者适应后调到最佳值。,2、呼气压力,呼气压力常为,4,8,cmH2O，压力太 大，患者不易耐受。,3,、呼吸频率,一般为,12-20,次,/,分；,4,、吸呼比,一般为,1,：,2,。,（三）机械通气与自主呼吸的协调,人机对抗：患者躁动不安，呼吸困难，呼吸节律和动度不规则，心率和血压波动，,SPO2,下降，呼吸力学波形形态不稳定，呼吸机报警。,1,、产生人机对抗的原因,机械通气治疗的早期,治疗过程中的病情变化。如出现气压伤，气道痉挛或阻塞，急性肺水肿（心衰，心梗）、肺栓塞，动态肺过度充气等。,患者的外部原因,a.,同步功能的触发敏感度的调节不当,b.,人工气道被分泌物填塞，回路管道积水过多,c.,气管导管套囊漏气或气道联接处密闭不严，使通气量减少，触发失灵。,2,、对策,SIMV,模式,吸纯氧加大通气量，抑制自主呼吸,镇静剂使用,排除管道因素,(,四）常见呼吸机报警及处理,（,1,）脱机,（,2,）漏气（通气不足，低压）,检查气囊有无充气、破裂，湿化器漏气，接水器漏气,（,3,）气道压力过高,（,4,）通气量过大,（,5,）呼吸频率过快,（,6,）电源脱落,（,7,）氧浓度过低,五、机械通气的撤离,（一）撤离机械通气的生理指标,1,、生命体征稳定,2,、神志清醒,3,、最大吸气压,20cmH2O,4,、VC1015ml/kg,5,、,Pa,O,2,300mmHg,（,Fi,O,2,=1.0,）,6,、,Pa,O,2,60mmHg,（,Fi,O,2,20mmHg,或舒张压,10mmHg,2,、,P110,次,/,分或每分钟增加,20,次,3,、,R30,次,/,分或每分钟增加,10,次以上,4,、出现严重心律不齐,5,、,Pa,O,2,55mmHg,7,、,PH7.30,出现上述指征之一应立即恢复机械通气。但,Pa,O,2,、,PaC,O,2,指标不适用于,COPD,慢性呼衰者。,（三）撤离方式,1,、直接脱机、流量计给氧观察。,2,、,SIMV,3,、压力支持通气（,PSV,）,4,、,SIMV+PSV,1、直接脱机、流量计给氧观察,病情较轻、短期或间歇使用呼吸机的患者，可试验脱机,1,小时，流量计给氧观察临床表现和血气分析，如无明显异常即可撤机，拔除气管插管，无需过度阶段。,长期使用呼吸机的患者，以下撤机方式可选用。,2、同步间歇指令通气（SIMV）该种通气模式的特点是在机械通气中间插有自主呼吸，可达到锻炼自主呼吸的目的。随着自主呼吸能力的增强，逐渐减少每分机械通气次数，以至最后停用呼吸机。,但不适当应用SIMV可加重呼吸肌疲劳，为了避免呼吸肌疲劳的发生，可与,PSV,合用，则既能锻炼自主呼吸，又能减少呼吸功消耗，效果较好。,气管插管、切开的护理注意事项,1,、体位,2,、吸痰、气道内湿化,3,、气囊放气,4,、气管插管外置部份长度测量,5,、管道消毒,6,、定时记录,HR,、,BP,、,Sa,O,2,给氧浓度、潮气量、气道压力、呼吸频率。,谢 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