三甲资料建档归档培训ppt课件.pptx

医院医院评审中中资料建档培料建档培训三甲三甲办20142014年年8 8月月1.一、职能科室管理能科室管理资料建档料建档二、医医疗管理管理资料分料分类三、临床科室床科室资料建档料建档四、医技科室医技科室资料建档料建档2.职能部能部门管理文档建档管理文档建档3.文档的建档归档要求文档要供整个文档要供整个评审过程中随程中随时使用，因此，使用，因此，资料的整理建档料的整理建档归档要档要规范、完整，支撑范、完整，支撑材料材料详实，可追溯。，可追溯。一定要按一定要按评审细则要求系要求系统、完整的建立、完整的建立目目录文档（文档（目目录或索引），或索引），编制目制目录文档文档应直直观、各各级条目清晰。条目清晰。4.文档建档方法与格式建立系建立系统的完整的目的完整的目录文档文档 按照按照评审标准直接准直接对应建立文档盒、建立文档盒、文件文件夹的文档目的文档目录，且院微、格式、，且院微、格式、字号字号统一。一。5.文件盒的目文件盒的目录文档：文档：侧面目录：按照医院按照医院现有的文件盒尺寸（有的文件盒尺寸（宽4 4；高；高2020）建立）建立侧面文档目面文档目录支撑材料支撑材料较多的可多的可按按节、款建、款建侧面目面目录。如如链接接一所示。一所示。支撑材料支撑材料较少的可少的可按分按分类、款建、款建侧面目面目录。如如链接接二所示。二所示。6.文件盒的文件盒的正面正面目目录只按款和款的内容只按款和款的内容对应编制。制。如如链接接三三所示。所示。7.文件文件夹索引目索引目录文档的建立文档的建立主要是按款以及款的A.B.C所对应的资料要求建立索引目索引目录。每个条款都必每个条款都必须建立索引目建立索引目录，不能二款共一个，不能二款共一个索引目索引目录。以表格的形式建立以表格的形式建立对应目目录如如示例一：链接四8.如果如果该条款的条款的A.B.CA.B.C内部内部逻辑性、关性、关联或共性不或共性不强，内容要求相内容要求相对独立、明确的，独立、明确的，应建立分建立分类、细化、直观、清晰的目目录文档。文档。如果一款如果一款对应的的资料目料目录多，可建立多多，可建立多页索引目索引目录（将（将A A和和B B对应的的资料目料目录建在第二或三建在第二或三页索引索引目目录文档）。文档）。如如示例一示例一：9.如果如果标准中条款的内容要求准中条款的内容要求逻辑性性强、相、相互关互关联，可以，可以按照其内部按照其内部逻辑结构排序建构排序建立索引目立索引目录。目。目录只只对应到相到相应的的A A、B B、C C内容就可，不内容就可，不须再再细化。化。如示例如示例二二。10.可利用分类页码的作用将对应的支撑材料重复使用并作多个条款支撑，节约纸张且易查找。如示例三所示。11.索引目索引目录文档的格式文档的格式目目录的格式要求的格式要求统一、一、规范。范。如如示例一：表格式样一三是统一的格式要求：统一A4纸张；页边距：上、下：2.3；左：2.8 ；右：2.3 。12.医医疗管理管理资料分料分类13.一、医一、医疗管理管理资料分料分类根据内容涉及的部根据内容涉及的部门/科室，可分科室，可分为：职能科室能科室资料料（医（医务科、科、质控科控科）临床科室床科室资料：料：有具体指有具体指标的的临床科室（麻醉科、重症科床科室（麻醉科、重症科）无具体指无具体指标的的临床科室（其余所有床科室（其余所有临床床科室）科室）医技科室医技科室14.二、医二、医疗管理管理资料特点料特点内容繁内容繁杂，数量，数量庞大大相似内容在不同章相似内容在不同章节条款中可能反复出条款中可能反复出现非一次性非一次性资料，需料，需长期期维护建档建档资料涉及料涉及约150多个条款多个条款分分类后建立的后建立的资料料夹约30多个多个15.三、三、资料分料分类方法：方法：将条款中同将条款中同类或近似的内容或近似的内容归类建档。建档。举例：例：（1 1）如第二章第）如第二章第4 4节“住院、住院、转诊、专科服科服务流程管理流程管理”有有2.4.1.12.4.5.12.4.1.12.4.5.1共共6 6个条款，均个条款，均为入院到出院入院到出院过程中程中 的的环节流程内容，可以把流程内容，可以把资料建立在同一个料建立在同一个资料料夹中中 住院服住院服务流程流程 （2 2）部分同）部分同类内容分散在不同章内容分散在不同章节中，可以中可以归为一一类，如：，如：“危急危急值”管理，在第三章的第管理，在第三章的第2 2节和第和第6 6节均有内容（均有内容（3.2.3.13.2.3.1、3.6.1.13.6.1.1、3.6.2.13.6.2.1），可以），可以归为一个一个资料料夹 临床床“危急危急值”管理管理 （3 3）“临床路径床路径”管理，第一章有，第四章不同管理，第一章有，第四章不同节不同款也有，可以不同款也有，可以归为临床路径床路径单病种病种资料料夹16.资料料夹建立的具体方法：建立的具体方法：根据根据评审标准制定准制定详细的目的目录各各资料料夹均均应标注所收注所收录的全部条款号的全部条款号按目按目录内容依据内容依据标准准进行行创建，依次将支撑建，依次将支撑资料料 归档放置档放置合理划分合理划分页码责任到人任到人活活页形式更便于形式更便于资料料维护17.临床科室床科室资料建档料建档18.临床科室主要涉及床科室主要涉及标准准医医疗质量管理量管理组织及工作及工作记录（第四章第一（第四章第一节）职责、制度、制度、预案、流程（第四章第二案、流程（第四章第二节）诊疗指南与操作指南与操作规范（第四章第二范（第四章第二节）技技术管理（管理（资质的申的申请、审批、授批、授权、变更等）更等）（第四章第三（第四章第三节）临床路径与床路径与单病种病种质量管理（第四章第四量管理（第四章第四节）继续教育及培教育及培训管理（第一章第五管理（第一章第五节）临床床“危急危急值”管理（第三章第六管理（第三章第六节）其他如其他如诊疗流程、患者安全、手流程、患者安全、手术管理等管理等 （第二、三、四章部分内容）（第二、三、四章部分内容）19.急诊管理与持续改进麻醉管理与持续改进重症医学管理与持续改进感染性疾病管理与持续改进中医管理与持续改进康复治疗管理与持续改进放射治疗管理与持续改进20.临床科室主要床科室主要资料：料：职责汇编、制度汇编、流程汇编、预案汇编医疗质量与安全诊疗指南与操作规范医疗技术管理临床路径与单病种临床继续教育“危急值”报告及处理登记本 其他如诊疗流程、患者安全、手术管理等 制度落实的体现病历 各专项指标资料 21临床科室床科室资料：料：有具体指有具体指标的的临床科室床科室 （急（急诊科、麻醉科、重症科、中医科、康科、麻醉科、重症科、中医科、康复科复科）无具体指无具体指标的的临床科室床科室（其余所有（其余所有临床科室）床科室）22.有具体指有具体指标的科室的科室 各各类汇编+5+5个档案个档案夹 +1+1本危急本危急值登登记本本+专项指指标档案档案夹无具体指无具体指标的科室的科室 各各类汇编+5+5个档案个档案夹 +1+1本危急本危急值登登记本本23.专项指指标资料建档：料建档：与医与医疗管理管理职能部能部门的的资料建档方式基本相同料建档方式基本相同 建立建立资料料夹（根据内容的量和分（根据内容的量和分类确定数目）确定数目）以各条款以各条款标准准为基基础建立目建立目录 按照目按照目录顺序序归置相关支撑材料置相关支撑材料 24.其他其他5 5个个资料料夹及及“危急危急值”管理管理资料建档料建档医医疗质量与安全管理量与安全管理（一）（一）25.资料料夹内放置的内容：内放置的内容：院级管理制度、体系构架、管理方案、考核标准 （由医由医务科提供科提供）科室管理组织、管理方案（或计划）、工作记录 （需科室完成的内容）（需科室完成的内容）主管职能部门检查反馈 （职能部能部门定期定期检查后整理成反后整理成反馈表下表下发，科室及，科室及时归档）档）科室质量管理分析总结（需科室完成的内容）（需科室完成的内容26.一、医院医一、医院医疗质量与安全管理量与安全管理（一）医院医（一）医院医疗质量管理制度量管理制度 （有公章的医院（有公章的医院发文复印件）文复印件）（二）医院医（二）医院医疗质量管理三量管理三级网网络构架构架图 （体（体现”院院级管理委管理委员会会主管主管职能部能部门科室科室”三三级)（三）医院年度医（三）医院年度医疗质量与安全管理方案量与安全管理方案 （有公章的医院（有公章的医院发文复印件）文复印件）（四）（四）临床科室医床科室医疗质量与安全管理考量与安全管理考评标准准 （只放本科室的考核（只放本科室的考核标准）准）27.二、科室质量与安全管理（一）科室年度医疗质量与安全管理方案（或计划）（二）科室医疗质量与安全管理小组成员及职责（三）科室医疗质量与安全管理小组日常工作记录 1.疑难病例讨论登记表 2.死亡病例讨论登记表 3.术前讨论登记表 4.医疗安全（不良）事件上报登记表（四）科室医疗质量与安全管理自查表（五）科室质量与安全管理工作讨论会议记录表28.三、主管职能部门检查反馈（一）医务质控检查反馈（二）门诊办检查反馈 （分类按时间顺序放置）（三）医保科检查反馈四、科室医疗质量与安全管理分析总结（一）科室医疗质量与安全管理PDCA项目实施表（二）科室本年度上半年医疗质量与安全管理分析总结（三）科室全年医疗质量与安全管理分析总结29.诊疗指南及操作指南及操作规范范(二二)30.资料料夹内放置的内容：内放置的内容：科室主要疾病诊疗指南科室常用技术操作规范 工作重点及注意事工作重点及注意事项：疾病/操作选择常见病和常规操作/手术各10个左右注明参考书目统一的格式31.目目 录(模板模板)一、一、临床床诊疗指南指南1、.（病种名称1）2、.（病种名称2）.二、二、技技术操作操作规范范（一）有创操作技术规范（本科室常用的操作）（本科室常用的操作）1、.（技术名称1）2、.（技术名称2）.（二）科室常规手术操作规范（手（手术科室需要有）科室需要有）1、.（手术名称1）2、.32.医医疗技技术管理管理(三）三）33.资料料夹内放置的内容：内放置的内容：医院技医院技术管理相关制度管理相关制度 技技术资质准入流程准入流程 （由医由医务科提供科提供）科室医科室医师技技术资质汇总表表 科室医科室医师技技术资质审批批结果通知果通知34.目目录：一、医院医一、医院医疗技技术管理制度管理制度（一）（一）（二）（二）（三）（三）二、科室人二、科室人员技技术资质（一）科室（一）科室执业医医师名名单（二）科室医（二）科室医疗技技术操作人操作人员资质汇总表表（科室人员各类资质准入后的汇总）35.临床路径与床路径与单病种管理病种管理（四）（四）36.资料料夹内放置的内容：内放置的内容：院级管理制度、规定科室管理组织科室路径文本及表格科室临床路径管理工作记录单病种质量控制指标、信息汇总分析总结37.目目录1一、一、临床路径管理床路径管理（一）医院（一）医院临床路径管理制度及床路径管理制度及规定定（医（医务科制定下科制定下发）（二）科室（二）科室临床路径管理床路径管理资料料 1.1.科室科室临床路径床路径实施小施小组成成员名名单及及职责 （科主任科主任负责完成制定）完成制定）2.2.实施路径病种的施路径病种的临床路径文本及路径表床路径文本及路径表单 （根据国家的路径及表根据国家的路径及表单修修订，按次序放），按次序放）3.3.科室科室临床路径管理信息月床路径管理信息月报表表 4.4.科室科室临床路径管理工作季度分析床路径管理工作季度分析 5.5.科室科室临床路径管理工作年度床路径管理工作年度总结38.目目录2二、二、单病种病种质量管理量管理 1.1.单病种病种质量及信息上量及信息上报规定定（医（医务科制定下科制定下发）2.2.单病种质量监控指标总结 3.3.单病种病种质量量工作年度工作年度总结39.继续继续教育与培教育与培训训（五）（五）40.资料料夹内放置的内容：内放置的内容：年轻医师培养（包括实习、住院医师、进修医师）（培训计划、培训记录）科室业务学习 （学习计划、学习记录）主管部门督导检查反馈41.目目录一、医院一、医院继续教育培教育培训实施方案施方案（由医（由医务科制定下科制定下发）二、科室住院医二、科室住院医师培培训管理（含管理（含进修修/实习医医师）1 1、培、培训名名单记录表表 2 2、科室年度培、科室年度培训计划表划表 3 3、培、培训记录三、科室三、科室业务学学习管理管理 1 1、科内、科内业务计划表划表 （需科室完成）（需科室完成）2 2、科室、科室业务学学习记录四、科室人四、科室人员外出外出进修学修学习管理管理 1 1、外出、外出进修学修学习记录表表 2 2、外出、外出进修学修学习结业证书或学分或学分证书复印件复印件五、主管部五、主管部门督督查反反馈科室工作改科室工作改进记录42.“危急危急值值”报报告及告及处处理登理登记记本本登登记本内放置的内容：本内放置的内容：院院级管理制度、管理制度、规定定登登记用表格用表格（包括（包括报告日期、科室、病人信息、告日期、科室、病人信息、结果、果、报告人、接收人、告人、接收人、处理理结果等）果等）本院本院“危急危急值”项目目 (如之后有修如之后有修订，修，修订版版应注明版次及修注明版次及修订日期，将医院日期，将医院发文复印件文复印件贴于于课时正在使用的登正在使用的登记本本该栏目上）目上）43.医技科室资料建档44.各各类汇编+4+4个个资料料夹 +1+1本危急本危急值登登记本本 +专项指指标档案档案夹4 4个个资料料夹：医医疗质量与安全管理量与安全管理 医医疗技技术管理管理 技技术操作操作规范范 继续教育与培教育与培训45.与与临床科室床科室资料的不同之料的不同之处：1 1、专项指指标内容更多内容更多 2 2、没有、没有临床路径与床路径与单病种病种资料料夹 3 3、只需要、只需要“技技术操作操作规范范”，没有，没有“诊疗指南指南”4 4、不是所有科室都需要危急、不是所有科室都需要危急值登登记本本 5 5、危急、危急值登登记本只本只记录“报告告”不需要不需要“处理理”46.