颅脑疾病病人的护理-.ppt

单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,单击此处编辑母版标题样式,*,学习目标,护理评估,护理诊断,护理措施,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,颅脑疾病病人的护理,颅内压增高,颅内压的,生成,及调节,颅内压增高的,概念,、健康史,颅内压增高的,身体状况,、护理诊断,颅内压增高的,治疗原则,颅内压增高的,护理措施,第一节 颅内压增高病人的护理,颅内压增高,(intracranial hypertension),概念,是许多颅脑疾病所共有的综合症（如颅脑损伤、脑肿瘤、脑出血和脑积水等）使颅腔内容物体积增加或颅腔容积减少超过代偿的容量，导致,颅内压持续高,1.96kPa200mmHg),并出现,头痛、呕吐和视神经盘水肿,三大综合症,称为颅内压增高。,颅内压,增高,颅内压持续地超过,200mmH,2,O,脑疝,1.,颅内压（,ICP,）的形成,颅腔内容物,对,颅腔,的压力,（,1,）颅腔,颅骨围成,颅缝闭合后，容积是固定的,容积：成人,1400,1500ml,大家有疑问的，可以询问和交流,可以互相讨论下，但要小声点,（,2,）颅腔内容物,脑组织：,80,90%,脑脊液：,10%,血液：,2,11%,颅内压（,ICP,）,2.,颅内压的调节,脑组织：几乎无调节作用,脑脊液：重要因素（,调节能力,10%,）,血液：通过血管舒、缩，调节迅速,临界点约,5,：容积增加超过,5,，,ICP,【,健康史,】,：,颅腔内容物的体积增大,脑组织,(,脑水肿,),脑脊液,(,脑积水,),血液（回流受阻或过度灌注）,颅内占位性病变,:,血肿、肿瘤、脓肿等,颅腔的容积变小,:,先天性畸形，如狭颅症等,或凹陷性骨折,颅内压增高,颅内静脉压升高,脑血流量减少,脑组织缺血缺氧,脑血流量调节,呼吸及心血管运动中枢衰竭,脑水肿,脑组织移位,脑脊液置换容积代偿,脑疝,脑干受压,血管自动调节反应全身血管加压反应,病理生理,颅内压增高的类型,根据病因不同,弥漫性颅内压增高：多由于颅腔狭小或全面性脑实质的体积增加所引起,局灶性颅内压增高：多因颅内有局限的扩张性病变引起,如：弥漫性脑膜脑炎、弥漫性脑水肿、交通性脑积水,如：颅内肿瘤,病变发展快慢,急性颅内压增高：如颅内出血、高血压脑内出血,亚急性颅内压增高：如颅内恶性肿瘤,慢性颅内压增高：如颅内良性肿瘤,身心状况,头痛,最早最主要的症状,原因是颅内压增高使脑膜血管和神经受刺激与牵拉所致,在清晨和夜间加重，多位于前额及颞部,呕吐,喷射状,视神经乳,头水肿,因视神经受压、眼底静脉回流受阻引起,意识障碍,急性病人,进行性意识障碍,慢性病人,神志淡漠、反应迟钝,生命体征变化,Cushing,（库欣）综合征,颅内压增高后先出现血压升高，脉搏缓慢有力和呼吸加深变慢，继之出现血压下降，脉搏细速，呼吸浅快不规则，终于呼吸停止，最后心脏停搏而死亡,多见于急性颅内压增高,脑 疝,颅内压增高（颅内某分腔）,分腔两侧有,压力差,脑组织移位，重要结构受压,（,高压侧,向,低压侧,）,可引起严重后果或死亡,1.,常见类型：,小脑幕切迹疝（颞叶沟回疝）,c,、,b,枕骨大孔疝（小脑扁桃体疝）,e,小脑幕切迹疝,颅内压增高：剧烈头痛，进行性加重，伴烦躁不安，频繁呕吐,进行性意识障碍：嗜睡、浅昏迷、深昏迷,瞳孔改变,患侧瞳孔略缩小，光反应迟钝,患侧瞳孔散大，,直接和间接对光反应消失，伴上睑下垂及眼球外斜,双侧瞳孔散大，光反应消失,运动障碍：病变,对侧肢体肌力减弱或麻痹,，继之波及双侧，可出现去大脑强直,生命体征变化：紊乱，晚期出现血压骤降，脉搏快弱呼吸浅而不规则，呼吸心跳相继停止而死亡,枕骨大孔疝,病情变化快,临床,表现,剧烈头痛、频繁呕吐，颈项强直，,生命体征紊乱出现较早，意识障碍出现较晚，,早期可突发呼吸骤停,【,辅助检查,】,：,CT,扫描：,目前门诊的,首选,检查措施,MRI,脑血管造影,头颅,X,线摄片,（,主要用于诊断颅骨骨折,）,腰椎穿刺,（,颅内压明显增高时应禁忌，避免出现脑疝,）,【,治疗原则,】,：,病因治疗,清除血肿、肿瘤,减少颅腔内容物体积,减少血流量,减少脑组织体积（含水量）,减少脑脊液量,颅内压增高的处理,处理原发病因,颅内占位,手术切除,脑积水,脑室外引流术,ICP,增高造成急性脑疝,紧急手术,原因不明或一时不能解除病因者,脱水治疗,激素治疗,抗感染治疗,过度换气,冬眠低温治疗,潜在的并发症 脑疝,清理呼吸道无效 与意识障碍有关,有误吸的危险 与吞咽困难、意识障碍有关,疼痛 与颅内压增高有关,有体液不足的危险 与长期不能进食、呕吐、用脱水剂有关,营养失调 与频繁呕吐、长期不能进食等有关,有外伤的危险 与意识障碍有关,便秘 与大量、长期应用脱水剂及限制水摄入量有关,排尿异常 与意识障碍较深致排尿反射障碍有关,排便失禁 与意识障碍较深致排便不能自主有关,思维过程改变 与颅内压增高有关,护理诊断,【,护理措施,】,（一）一般护理,体位：,平卧位，抬高床头,15,30,饮食与补液：,频繁呕吐者应禁食，以防吸入性肺炎,控制液体摄入量，,2000ml/,日,给氧,4.,生活护理,（二）病情观察,意识：,意识障碍的程度可以反映脑损伤的轻重,意识障碍程度的分级：,Glasgow,昏迷评分法,2.,瞳孔,：,正常瞳孔等大、等圆，在自然光线下直径,3,4mm,，直接、间接对光反应灵敏,肢体功能：,肌力、自主活动、阳性病理征等,生命体征,：,先测,R,、再测,P,、最后测,BP,注意,T,变化：,伤后早期出现中等程度发热,组织创伤反应,伤后即发生高热,中枢性高热,伤后数日,T,升高,合并感染,注意,R,节律和深度、,P,快慢和强弱、,BP,变化：,BP,，,P,缓慢而有力，,R,深慢,颅内压升高,(,三),预防颅内压骤升的护理,安静卧床休息,保持呼吸道通畅：,及时清除呼吸道分泌物和呕吐物,舌根后坠者可托起下颌或放置口咽通气管,防止颈部过曲、过伸或扭曲,对意识不清及咳痰困难者应及早气管切开,重视基础护理，定时翻身拍背,（三）预防颅内压骤升的护理,避免剧烈咳嗽和便秘：,避免并及时治疗感冒、咳嗽,鼓励多吃蔬菜和水果，并给缓泻剂,开塞露或低压小剂量灌肠，必要时戴手套掏出粪块,禁忌高位灌肠,及时控制癫痫发作,遵医嘱及时或定期给予抗癫痫药物,（四）脱水、激素治疗的护理,准确记录,24h,出入液量，定时监测血电解质,按医嘱给药的同时加强观察及护理,（,应激性溃疡、增加感染机会等不良反应,）,（五）脑疝的急救与护理,保持呼吸道通畅并给氧；,快速静脉输入甘露醇、速尿等；,密切观察病人的呼吸、心跳及瞳孔的变化；,紧急做好术前准备,；,呼吸骤停者立即进行气管插管及辅助呼吸,（六）脑室引流的护理,无菌操作，妥善固定，保持通畅，观察并记录量、颜色、性状,引流袋高度,高于侧脑室平面,10-15cm,，引流量,500ml/d,每日更换引流袋、更换时夹管防,CSF,逆流,引流时间一般,1,2,周，开颅手术,3-4,天,拔管前试行抬高或夹闭引流管,（七）冬眠低温疗法的护理,全身衰竭、休克、年老、幼儿及严重心血管功能不良者禁用,单人房间，室温,18,20,遵医嘱,首先给予冬眠药物,（防寒战）,每小时降温,1,，下降至,肛温,31,34,监测意识、瞳孔、生命体征和神经系统体征变化（,P 100mmHg,）,（七）冬眠低温疗法的护理,冬眠低温治疗时间为,3,5,天，治疗期间应加强基础护理，以防各种并发症，如肺部并发症、低血压、冻伤、压疮等,停用冬眠低温治疗时，应,先停物理降温,让体温自然回升,，复温不可过快，以免出现颅内压,“,反跳,”,、体温过高或酸中毒等,（八）对症护理,高热病人,，给予有效降温，必要时采用冬眠低温疗法；,头痛病人,，遵医嘱应用止痛剂；,（禁用吗啡和哌替啶）,躁动病人,，寻找原因，必要时遵医嘱给予镇静药物，切忌强制约束,颅脑损伤,头皮损伤,颅骨骨折,脑损伤,头皮损伤,头皮解剖,头皮,皮肤,皮下组织,帽状腱膜,帽状腱膜下层,骨膜层,连接紧密，不易分离,连接疏松，较易分离,健康史,分类,身心状况,头皮血肿,皮下血肿,常见于产伤或碰伤,帽状腱膜下血肿,头部受到斜向暴力,骨膜下血肿,颅骨骨折,头皮裂伤,头皮撕脱伤,护理措施,具体治疗方法,头皮血肿,较小血肿，不需特殊处理，可加压包扎，早期可冷敷，,24,48,小时后可热敷,较大血肿，加压包扎，必要时穿刺抽吸血肿液,头,皮,裂,伤,局部加压包扎止血，争取在,24,小时内清创缝合,头皮撕脱伤,加压包扎止血、防止休克，应保留撕脱的头皮，避免污染，用无菌敷料包裹，隔水放置于有冰块的容器内，争取,6,8,小时内手术,颅骨骨折,颅骨解剖概要,健康史,直接暴力,间接暴力,骨折,身心状况,颅盖骨折,线性骨折,发生率最高,局部压痛肿胀,凹陷性,骨折,局部可扪及局限性下陷区,颅底骨折,骨折部位,瘀斑部位,脑脊液漏,可能累及的脑神经,颅前窝,眶周、球结膜下,(,“,熊猫眼,”,征、,“,兔眼,”,征,鼻漏,嗅神经、视神经,颅中窝,乳突区、颞部,鼻漏或耳漏,面神经、听神经,颅后窝,乳突部、咽后壁、枕部,无,舌咽神经、迷走神经、副神经、舌下神经,诊断检查,头颅,X,线,摄片,颅盖骨折可确诊,颅底骨折一般需通过临床表现加以诊断,护理措施,脑脊液漏的护理,护理重点,一抗二要,三避免四禁,一抗：应用抗生素预防感染,二要：要头高斜坡卧位；要保持鼻、耳道外面清洁,三避免：避免擤鼻涕、打喷嚏、剧烈咳嗽,四禁：禁止耳鼻道填塞、冲洗、药液滴入和禁腰穿,脑损伤,脑损伤分类,脑组织是否与外界相通,开放性脑损伤,闭合性脑损伤,脑损伤病理改变的先后,原发性脑损伤：,暴力作用于头部后立即发生的脑损伤,继发性脑损伤：,头部受伤一段时间后出现的脑受损病变,健康史,开放性,脑损伤,锐器伤或火器伤直接造成,闭合性,脑损伤,钝性暴力或间接暴力,身心状况,脑震荡,脑震荡是指颅脑外伤后出现,一过性脑功能障碍,无肉眼可见的神经病理改变,但显微镜下可见神经组织结构紊乱,临床表现,立即出现短暂的意识障碍,一般不超过,30,分钟,逆行性遗忘,神经系统检查,无阳性体征,脑脊液中,无红细胞,CT,检查亦,无阳性发现,脑挫裂伤,意识障碍,:,受伤后立即出现,一般超过,30,分钟,头痛与恶心呕吐,局灶症状与体征,颅内压增高与脑疝,颅内血肿分类,依血肿的来源和部位,硬脑膜外血肿,硬脑膜下血肿,脑内血肿,依时间,急性颅内血肿,：,3,天以内发生,亚急性颅内血肿：,3,天到,3,周以内发生,慢性颅内血肿：超过,3,周,硬脑膜外血肿,原发性脑损伤较轻,昏迷,清醒,昏迷,中间清醒期,原发性脑损伤较重,无“中间清醒期”,原发性脑损伤很轻或无,早期无意识障碍,硬脑膜下血肿,急性,无“中间清醒期”，急性颅内压增高症状明显，脑疝症状出现较快,慢性,有局灶症状和体征，颅内压增高症状出现较晚,诊断检查,脑脊液检查,头颅,X,线摄片,CT,扫描,颅脑超声波,脑血管造影,硬膜外血肿：双凸镜形或弓形密度增高影,硬膜下血肿：新月形或半月形密度增高影,护理措施,治疗原则,开放性脑损伤,清创缝合术,闭合性脑损伤,手术治疗颅内压增高和脑疝,脑组织膨出 纱布卷架空包扎,一般护理,体位：斜坡卧位,昏迷病人：侧卧或侧俯卧位,营养支持：,2000mL,保持呼吸道通畅,对症处理,对症护理与并发症处理,排尿异常,躁动的护理,便秘,高热的处理,五官及皮肤护理,外伤性癫痫,应激性溃疡,关节痉挛、肌萎缩,肺部感染,病情观察,意识状态的观察,生命体征的观察,瞳孔的观察,神经系统体征,轻度,中度,重度,昏迷评分（,GCS,）,=,睁眼反应,+,语言反应,+,运动反应,（,E,ye,）（,V,oice,）（,M,ove,）,最高,15,分,表示意识清醒,8,分,昏迷,最低,3,分,