肺结核-pulmonary-tuberculosis---全科医师(军医)继续教育-….ppt

第二篇 呼吸系统疾病肺结核张惠惠兰学学时数：数：3学学时讲授目的和要求讲授目的和要求n n掌握肺掌握肺结结核的核的发发生与生与发发展展过过程，与程，与变态变态反反应应和免疫的关系，和免疫的关系，诊诊断及断及鉴别诊鉴别诊断要点，抗断要点，抗痨痨药药物的正确使用，掌握常用化物的正确使用，掌握常用化疗疗方案，大咯方案，大咯血的血的处处理理n n熟悉肺熟悉肺结结核的核的X X线线特点及与病理特点及与病理变变化的关系，化的关系，病菌病菌检查检查方法及方法及临临床重要性，床重要性，结结核菌素核菌素试验试验，卡介苗接种卡介苗接种讲授主要内容讲授主要内容概述概述发发病机制病机制病理病理临临床表床表现现实验实验室和其他室和其他检查检查诊诊断断标标准准鉴别诊鉴别诊断断治治疗疗概概 述述 结核病是结核杆菌引起的慢性传染病，耐药菌的出现及扩展、HIV、控制规划的不完善导致全球结核病疫情明显上升迟发型迟发型(型变态反应型变态反应)1.1.型是由特异性致敏效型是由特异性致敏效应应T T细细胞介胞介导导的。此型反的。此型反应应局局部炎症部炎症变变化出化出现缓现缓慢，接触抗原慢，接触抗原242448h48h后才出后才出现现高峰高峰反反应应，故称，故称迟发迟发型型变态变态反反应应2.2.机体初次接触抗原后，机体初次接触抗原后，T T细细胞胞转转化化为为致敏淋巴致敏淋巴细细胞，使机体胞，使机体处处于于过过敏状敏状态态当相同抗原再次。当相同抗原再次进进入入时时，致敏致敏T T细细胞胞识别识别抗原，出抗原，出现现分化、增殖，并分化、增殖，并释释放出放出许许多多淋巴因子，吸引、聚集并形成以淋巴因子，吸引、聚集并形成以单单核核细细胞浸胞浸润为润为主的主的炎症反炎症反应应，甚至引起，甚至引起组织组织坏死坏死3.3.发发病病过过程中没有抗体或程中没有抗体或补补体的参与体的参与结结核病的免疫主要是核病的免疫主要是核病的免疫主要是核病的免疫主要是细细胞免疫，形成胞免疫，形成胞免疫，形成胞免疫，形成结结核核核核结节结节 发病机制耐耐药性性概念：固体培养基中概念：固体培养基中概念：固体培养基中概念：固体培养基中,INH 1g/ml,SM,INH 1g/ml,SM 10g/ml,RFP 50g/ml,10g/ml,RFP 50g/ml,仍能生仍能生仍能生仍能生长长的的的的结结核菌称核菌称核菌称核菌称该药该药耐耐耐耐药药菌菌菌菌天然耐天然耐天然耐天然耐药药继发继发耐耐耐耐药药 A 不断繁殖不断繁殖 B 细胞内菌细胞内菌 （酸性抑制）（酸性抑制）C 偶然繁殖偶然繁殖 D 休眠菌休眠菌异烟肼、利福平、链霉素异烟肼、利福平、链霉素吡嗪酰胺吡嗪酰胺利福平利福平结核菌生长速度结核菌生长速度慢慢 快快病灶中不同生长速度的菌群组成与杀菌药物作用示意图（36周后）再次周后）再次2至至3天后天后局部红局部红肿肿,溃烂，溃烂，播至全播至全身、死身、死亡亡初次初次+10至至14天后天后局部红局部红肿，表肿，表浅溃烂，浅溃烂，然后愈然后愈合结痂合结痂Koch现象：现象：机体对结核菌初感染与再感染不同反应的现象病理改变病理改变 取决于结核杆菌的数量、毒力、机体抵抗力与对结核杆菌的过敏反应（一）基本病理改变n渗出n增殖1 1渗出性病变渗出性病变 病变区肺组织充血水肿，肺泡腔内有中性粒细胞、淋巴细胞和单核细胞浸润，纤维蛋白的渗出，并有少量的类上皮细胞和多核巨细胞。抗酸染色可以发现结核杆菌。渗出性病变小至肺泡、腺泡、肺小叶、大至肺段、肺叶的结核性肺炎2 2增殖性病变（结核结节增殖性病变（结核结节结节结节中央：郎罕斯巨中央：郎罕斯巨细细胞胞（Langhans giant cellLanghans giant cell）郎罕斯巨细胞：体积巨大，胞膜界限不清，胞质呈嗜酸性，核有几十个之多，位于胞质之边缘部外围：类上皮细胞成层状排列和包绕周围：淋巴细胞和浆细胞分布和覆盖结节直径:为0.1至数毫米，可相互融合肺结核病（结核结节）（二）病（二）病变进展改展改变1.1.干酪干酪样样坏死坏死2.2.液化与空洞形成液化与空洞形成3.3.播散播散n n组织细组织细胞胞肿胀肿胀、脂肪、脂肪变变性、性、细细胞核胞核碎裂、溶解、坏死碎裂、溶解、坏死n n坏死坏死组织组织呈黄色，似乳酪呈黄色，似乳酪样样的半固的半固体或固体物体或固体物质质，故称干酪，故称干酪样样坏死坏死1.干酪样坏死n n干酪样坏死病变出现液化，经支气管排出后，即形成空洞n n其内壁含有大量代谢活跃、生长旺盛的结核杆菌2.液化与空洞形成n n通过淋巴管经胸导管进入血流，经右心、肺动脉造成肺内血行播散n n进入肺静脉造成全身性血行播散n n通过支气管播散到其他肺部3.播 散n n消散：消散：渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或渗出或增殖灶可完全消散，不留瘢痕，或仅遗仅遗留少留少许纤维许纤维条索条索n n纤维纤维化：化：肺肺组织组织破坏后以破坏后以纤维结缔组织纤维结缔组织增生形式修复，增生形式修复，形成形成纤维纤维化灶化灶n n钙钙化：化：肺肺组织组织坏死、分解，坏死、分解，产产生酸生酸类类物物质质，干酪病灶，干酪病灶失水、干燥，失水、干燥，钙盐钙盐逐逐渐渐沉沉积积，最，最终终形成形成钙钙化灶化灶（三）病变愈合改变临床表现临床表现（一）症状n n全身症状有午后低热、盗汗、乏力、消瘦、食欲不振n n呼吸系统症状：咳嗽、咳痰、痰中带血丝或咯血、胸痛等n n结核血行播散时可有高热（二）体征取决于病变性质和范围望触叩听浸润性肺结核浸润性肺结核望触叩听结核性胸膜炎结核性胸膜炎并胸腔积液并胸腔积液望触叩听干酪样肺炎干酪样肺炎望触叩听继发性肺结核继发性肺结核所致毁损肺所致毁损肺（一）影像学（一）影像学 特点：特点：“新老新老”并存，无特异并存，无特异性性 方法：普通胸片，特殊体位、方法：普通胸片，特殊体位、断断层、支气管造影，、支气管造影，CT（二）（二）结核菌的核菌的检查确确诊依据依据 方法：痰涂、集菌、培养、接方法：痰涂、集菌、培养、接种、聚合种、聚合酶链（三）（三）纤维支气管支气管镜检查 实验室和其他检查（四）（四）结核菌素核菌素试验 旧旧结素素(old tuberculin,OT)结素的素的纯蛋白衍化物蛋白衍化物(purified protein derivative,PPD)方法：左前臂屈方法：左前臂屈侧皮内注射皮内注射0.1ml(5IU)4872h 结果判断：硬果判断：硬结直径直径5mm 阴性，阴性，59mm 弱阳性，弱阳性，1019mm 阳性，阳性，20mm或水泡、硬或水泡、硬结、坏死、坏死强阳性阳性 诊断标准肺肺结核的核的诊断程序断程序可疑症状可疑症状胸部胸部X X线检查线检查痰痰检查检查确定有无活动性分类（传染性）治疗诊断要点I型原发肺结核II型血行播散型肺结核III型继发性肺结核IV型结核性胸膜炎V型肺外结核肺结核分型(一一)原发型肺结核原发型肺结核含原含原发综发综合征及胸内淋巴合征及胸内淋巴结结结结核核原原发综发综合征：原合征：原发发病灶病灶+引流淋巴管炎引流淋巴管炎+肿肿大的肺大的肺门门淋巴淋巴结结胸内淋巴胸内淋巴结结结结核核n n纵纵隔淋巴隔淋巴结结:气管旁、气管前和腔静脉后淋巴气管旁、气管前和腔静脉后淋巴结结增大增大n n肺肺门门淋巴淋巴结结:单侧单侧或双或双侧侧淋巴淋巴结结增大增大n n纵纵隔和肺隔和肺门门淋巴淋巴结结均增大均增大n n增增大大的的淋淋巴巴结结边边缘缘光光滑滑或或毛毛糙糙，少少有有融融合合现现象象，密密度度较较均匀，可均匀，可见钙见钙化化n n增增强扫强扫描呈描呈环环形形强强化化原原发综合征合征 右上肺边缘模糊的片状阴影，淋巴管炎和肿大的肺门淋巴结共同构成一哑铃形的病灶(二二)血行播散型肺结核血行播散型肺结核n n急性粟粒型肺结核n n亚急性或慢性血行播散型肺结核急性粟粒型肺结核急性粟粒型肺结核n n细小结节影，广泛分布于两肺的肺实质内或支气管血管束旁、小叶间隔旁、叶裂旁和胸膜下n n可融合较大的结节影n n可伴有小的肺泡性渗出病变双肺弥漫性粟粒样改变，呈毛玻璃样亚急性或慢性血行播散性肺结核亚急性或慢性血行播散性肺结核 新老病灶重叠新老病灶重叠细细小小结节结节影影同同时见结节样时见结节样增生性病灶或增生性病灶或钙钙化灶化灶也可有渗出性小病灶也可有渗出性小病灶还还可有小的空洞性病可有小的空洞性病变变（三）继发型肺结核（三）继发型肺结核n n多位于两肺上叶后段或下叶背段n n包括浸润性肺结核，干酪样肺炎，结核球，纤维空洞性肺结核等n n渗出性病变n n呈小斑片状，密度不均，边缘模糊不清，或为毛玻璃样渗出，周边有小的播散性结节，沿支气管血管束分布n n局部肺小叶间隔的增厚、支气管血管束增粗和支气管管壁增厚浸润性肺结核n n增生性病变n n病变可为一个或几个，密度增高，清楚n n多数与肺内渗出性病变、空洞性病变同时存在浸润性肺结核浸润性肺结核n n干酪样肺炎n n大或小的斑片状阴影，可占据一个肺大叶，其内密度不均，有多发的虫蚀样空洞或小的不规则空洞n n病变周围、一侧或两侧肺内可见支气管播散病灶，呈小结节状或密度不均的斑片状影像，沿支气管血管束分布特殊类型n n结核球n n通常边缘光滑，或不太光滑，有小的棘状突起n n多数密度均匀，中心可见钙化n n周围可有或无卫星病灶右上肺结核球左上肺结核球钙化慢性纤维空洞性肺结核慢性纤维空洞性肺结核n n一侧或二侧肺上叶厚壁空洞影n n周围有大量纤维条索n n肺门区血管扭曲，还可见曲张型支气管扩张n n两下肺有肺气肿征象n n或伴多发散在增殖、纤维化灶n n严重者可见主肺动脉、左右肺动脉明显扩张（四）结核性胸膜炎IV型肺结核病自然过程示意图肺外结核肺外结核 V型型（二）病变部位及范围（三）痰菌检查：阳性（+），阴性（）（四）化疗史1、初治：未开始治疗者；正在治疗但未满疗程者；不规则化疗未满一月者2、复治：初治失败者；规则化疗后痰菌又复阳者；不规则化疗超过一月者；慢性排菌者（五）并发症可并发脓气胸、肺气肿、自发性气胸、支气管扩张、继发感染及肺源性心脏病（六）并存病（七）手术 继发继发型肺型肺型肺型肺结结核（浸核（浸核（浸核（浸润润性）右中、涂（性）、右中、涂（性）、右中、涂（性）、右中、涂（-）、初治）、初治）、初治）、初治1818岁岁青年男性患者，青年男性患者，青年男性患者，青年男性患者，因乏力、盗汗半月因乏力、盗汗半月因乏力、盗汗半月因乏力、盗汗半月就就就就诊诊，门诊门诊胸片提胸片提胸片提胸片提示右中肺示右中肺示右中肺示右中肺结结核（渗核（渗核（渗核（渗出性病出性病出性病出性病变为变为主），主），主），主），入院后入院后入院后入院后查查痰，痰，痰，痰，连续连续三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到三次痰涂片未找到结结核杆菌。既往无核杆菌。既往无核杆菌。既往无核杆菌。既往无肺肺肺肺结结核病史核病史核病史核病史类型型病病变部位及范部位及范围痰菌痰菌化化疗史史并并发症症并存症并存症手手术肺结核诊断记录方式举例血行播散型肺血行播散型肺结核（急性栗粒型）核（急性栗粒型）、双肺、涂（、双肺、涂（+）、）、复治、肺不复治、肺不张、糖尿病、胸廓成形、糖尿病、胸廓成形术后后 3535岁岁的中年女性患者，因拔牙后高的中年女性患者，因拔牙后高热热、咳嗽、咳痰一周入、咳嗽、咳痰一周入院，既往院，既往3030年前因佝年前因佝偻偻胸行胸廓成型胸行胸廓成型术术；2020年前有肺年前有肺结结核核病史，病史，规规范治范治疗疗一个一个疗疗程至程至临临床痊愈；有糖尿病史床痊愈；有糖尿病史5 5年；入年；入院后胸片示双肺弥漫性栗粒院后胸片示双肺弥漫性栗粒样结节样结节，呈毛玻璃，呈毛玻璃样样改改变变，右，右中肺中肺钙钙化灶并右中肺不化灶并右中肺不张张，入院后，入院后查查痰，痰，连续连续三次痰涂片三次痰涂片均找到均找到结结核杆菌核杆菌类型病变部位及范围痰菌化疗史并发症并存症手术（一）肺炎（一）肺炎（一）肺炎（一）肺炎浸浸浸浸润润型型型型干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎干酪性肺炎（二）肺癌（二）肺癌（二）肺癌（二）肺癌中央型与肺中央型与肺中央型与肺中央型与肺门门淋巴淋巴淋巴淋巴结结结结核核核核周周周周围围型与型与型与型与结结核球核球核球核球（三）肺（三）肺（三）肺（三）肺脓肿脓肿慢慢慢慢纤纤洞型洞型洞型洞型（四）支（四）支（四）支四）支扩扩，慢支，慢支，慢支，慢支（五）（五）（五）（五）纵纵隔和肺隔和肺隔和肺隔和肺门门疾病疾病疾病疾病（六）其他（六）其他（六）其他（六）其他发热发热性疾病性疾病性疾病性疾病鉴别诊断右上肺肺炎右上肺肺炎肺癌肺癌肺结核肺结核肺癌肺癌右上肺肺脓肿右上肺肺脓肿支气管扩张支气管扩张（一）化（一）化（一）化（一）化疗疗(原原原原则则、药药物、方案物、方案物、方案物、方案)1 1、化、化、化、化疗疗原原原原则则 早期、早期、早期、早期、联联用、适量、用、适量、用、适量、用、适量、规规律、全程律、全程律、全程律、全程2 2、化、化、化、化疗药疗药物物物物治 疗 一一线药物，二物，二线药物物a.异烟肼（isoniazid H）b.利福平（rifampin R）c.链霉素（streptomycin S）d.吡嗪酰胺（pyrazinamide Z）e.乙胺丁醇（ethambutol E）抗结核药物表表1 常用抗常用抗结结核核药药物成人物成人剂剂量和主要不良反量和主要不良反应应视视神神经经炎炎RNA合成合成0.751.0E，EMB乙胺丁醇乙胺丁醇胃胃肠肠不适，肝功能不适，肝功能损损害，害，高尿酸血症，关高尿酸血症，关节节痛痛吡吡嗪嗪酸抑菌酸抑菌1.5-2.0Z，PZA吡吡嗪酰嗪酰胺胺听力障碍，眩听力障碍，眩晕晕，肾肾功能功能损损害害蛋白合成蛋白合成0.751.0 S，SM链链霉素霉素肝功能肝功能损损害，害，过过敏反敏反应应mRNA合成合成0.450.6R，RFP利福平利福平周周围围神神经经炎，偶有肝功能炎，偶有肝功能损损害害DNA合成合成0.3H，INH异烟异烟肼肼主要不良反主要不良反应应制菌作用机制制菌作用机制每日每日剂剂量量（g）缩缩写写药药名名注：注：体重体重50kg用用0.45，50kg用用0.6；S和和Z用量亦按体重调节；用量亦按体重调节；老年人每次老年人每次0.75g；前前2月月25mg/kg；其后减至；其后减至15mg/kg初治涂阳方案初治涂阳方案每日用每日用药药方案：方案：2HRZE/4HR2HRZE/4HR间间歇用歇用药药方案：方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3E E3 3/4H/4H3 3R R3 3 复治涂阳方案复治涂阳方案每日用每日用药药方案：方案：2HRZSE/42HRZSE/46HRE 6HRE 间间歇用歇用药药方案：方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3S S3 3E E3 3/6H/6H3 3R R3 3E E3 3初治涂阴方案初治涂阴方案每日用每日用药药方案：方案：2HRZ/4HR2HRZ/4HR间间歇用歇用药药方案：方案：2H2H3 3R R3 3Z Z3 3/4H/4H3 3R R3 3 统一标准化学治疗方案 考核指标：症状，痰菌，X线治疗失败临床治愈 病情判断，疗效考核，治疗失败（二）其他治疗对症治疗糖皮质激素在结核病的应用肺结核的外科手术治疗对症治疗（咯血）对症治疗（咯血）小量咯血休息、镇静、止血中等或大量咯血患侧卧位、镇静、止血（垂体后叶素）咯血窒息是咯血致死的主要原因 糖皮质激素在结核病的应用糖皮质激素在结核病的应用uu仅用于结核毒性症状严重者在使用有效抗结核药物的同时，加用糖皮质激素肺结核的外科手术治疗肺结核的外科手术治疗o o合理化疗后治疗无效o o多重耐药的厚壁空洞o o大块干酪灶o o结核性脓胸o o支气管胸膜瘘o o大量咯血o o结核球与肺癌难以鉴别 建立健全防治机构，管好病人，种好卡介苗（bacillus of Calmette and Guerin）预 防复习思考题复习思考题 肺结核的常见临床类型是哪些？它们各自是如何形成的？试述肺结核的诊断和鉴别诊断要点。常用的抗结核药物有哪些？合理抗结核化疗的原则是什么？试写出适用于初治涂阳病例的2种化疗方案。