腹痛的临床诊断思维ppt课件.ppt

急性腹痛的临床诊断思维公会中心卫生院陈艺华 一、腹部的范围上起：横膈下至：骨盆前面：腹壁侧面：腹壁后面：脊柱 腰肌腹部的脏器消化系：胃、十二指肠、小肠、结肠、直肠、胆、肝、胰。泌尿系：肾、输尿管、膀胱女性：子宫、输卵管、卵巢其他：脾、肾上腺、腹膜 急性腹痛诊治过程中面临的困惑：起病急、来势凶，短时间内常难于做出诊断病变复杂多样，多与消化系统有关，但也可为全 身疾病伴随症状之一，涉及内、外、妇等多学科疾病及会诊常出现拖延诊断、不恰当的检查或治疗，造成贻 误病情、人财浪费 一、急腹症定义 急腹症（acute abdomen）是一组以急性腹痛 为主要表现、需要早期诊断和及时处理的腹部疾病的总称。具有起病急、进展快、变化多、病情重、病因复杂的共同特点。常需以手术治疗为主要手段的若干腹部疾病。（狭义）临床实际工作中容易临床实际工作中容易出现误诊、漏诊、错误治疗。出现误诊、漏诊、错误治疗。“急性腹痛根据治疗方法的不同，分为内科性和外科 性，后者又称为急腹症”江绍基胃肠病学 萧树东 主编二、对腹痛机制的认识腹痛：一种主观感受。腹部神经受到局部或全身理 化因素刺激后，所引起的一系列保护性防御 反应的警戒信号。腹内病变引起腹痛的五类刺激：肠道扩张或收缩脏器牵引、压迫、扭转脏器受牵拉 化学物质刺激（如炎症介质）脏器缺血 -纤维（肌肉、皮肤）痛刺激 痛觉神经末梢 C纤维（肌肉、腹腔内脏、腹膜壁层）-纤维：快速传导，产生明确而定位清楚的冲动；C纤维：传导慢，产生模糊的钝痛、绞痛、烧灼感，对梗阻、牵拉或张力性收缩敏感；壁层腹膜 含-纤维、C纤维，与内脏痛相比，对痛 刺激定位较好、更明确。痛可因牵拉、颠动腹膜而加剧，因此壁层腹膜痛者常静卧不动，有触痛、肌卫；而单纯内脏 痛患者常辗转反侧、冷汗淋漓。内脏痛内脏痛：脏层腹膜，受自主神经或者内脏神经支配，来自腹腔各器官的病理性刺激，通过内脏的传入神经末梢，经自主神经传入中枢神经系统，产生腹痛，称内脏痛。特点：弥散性钝痛，定位差，接近负重现，常伴如恶心、呕吐、面色苍白、出汗等迷走神经兴奋症状。主因内脏空腔脏器的管壁张力改变或者实质性脏器的包膜受压。前者缺血、炎症、化学或机械刺激、痉挛、强收缩、突然膨胀。后者见于充血、肿大、压迫。躯体痛躯体痛：壁层腹膜，受脊神经支配。壁腹膜受刺激后产生的疼痛。定位精确、疼痛敏锐特点。在病变部位，较剧烈。伴有明确的压痛和腹肌反射性痉挛甚至强直。牵涉痛内脏痛达到一定程度后，可牵涉相应的浅表部位产生疼痛。放射痛：远离病变部位、与病变器官有相同脊髓段神经支配区域(皮肤、深部 组织)的感觉或痛觉过敏带（Heads zones），定 位较准确。胃、十二指肠、肝胆胰牵涉在上腹，空肠、回肠、横结肠牵涉于脐周，降结肠、乙状结肠、直肠牵涉在耻骨上区。内脏痛与躯体痛差别内脏痛：腹腔内脏器是植物神经支配，疼痛多由 脏器的牵拉、痉挛、膨胀所引起，对疼痛的感觉 比较模糊，疼痛部位不易确定（呈片状）。躯体痛：躯体、壁层腹膜支配神经为中枢神经(脊 神经），对触摸、按压、冷热、炎症等引起的腹 痛刺激感觉敏锐，常能指出确切部位。疼痛常呈 刀割样烧灼样。急性腹痛临床分类 炎症性 穿孔性腹部病变 梗阻性或绞窄性 内脏破裂 腹腔血管性（肠系膜缺血、腹主动脉 瘤）腹外病变 内科（腹外脏器）真/假急性腹痛性病变 腹痛按病因分类1、外伤性 腹内实质和空腔脏器外伤腹痛如肝脾破裂，胃肠破裂挫伤等；腹壁及腰部外伤致腹痛；其他如颅脑、胸、四肢、泌尿生殖及妇产科外伤后致腹痛。2、炎性和非炎性 炎性有生物、化学源性腹痛，如急性胃肠炎、阑尾炎、各类穿孔及腹膜炎等；非炎性腹痛如血管、免疫、内分泌、代谢等。3、精神心理性各种神经疾病脊髓痨胃肠危象等；精神病患者如腹型癔病、腹型癫痫、植物神经紊乱腹痛等。按病情分类1、急性腹痛：如各类急性炎症、穿孔、破裂、扭转、梗阻、坏死等。2、慢性腹痛：如各种慢性炎症、血管栓塞、肿瘤、内分泌、寄生虫、功能紊乱等。腹痛按系统分类1、神经系统 中枢神经系统、周围神经。植物神经。2、心血管系统 心绞痛、心肌梗死、心包炎等。3、呼吸系统 肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎等。4、消化系统 炎症、溃疡、肿瘤、扭转、坏死等。5、血液系统 急性溶血、血友病、白血病等。6、内分泌系统 糖尿病酮症酸中毒、甲亢危象等。7、泌尿系统 急性肾小球肾炎、肾盂肾炎、肾积水、肾结石等。8、运动系统 腰部骨和软组织损伤致腹痛、劳损等。9、免疫系统 胃肠道荨麻疹腹痛、腹型过 敏腹痛等。10、结缔组织系统 腹型风湿性腹痛、红斑狼疮、硬度病、皮肌炎等。三、腹痛的诊断遵循“定性、定位、定因”及对征候群“一元化”解释原则，不要过分依赖复杂的检查。病史特点体格检查辅助检查综合分析（一）病史腹痛与年龄、性别、职业的关系起病方式和诱因腹痛性质 腹痛程度 腹痛部位腹痛伴否放射痛 腹痛与伴随症状的关系 既往史、个人史、月经史 病史（一）一般情况年龄与性别对诊断有帮助：如幼年期肠道病变多见肠蛔虫、肠套叠、肠痉挛（受凉）、肠炎、嵌顿疝、原发性腹膜炎等；青壮年以消化不良、溃疡、肠道蛔虫症、肠系膜淋巴结炎、肠结核等；中、老年常见胆石症、胆襄炎、急性胰腺炎、血管疾病、恶性肿瘤蒂扭转、肾盂肾炎等；男性多见消化道 溃疡、胆石症、心肌炎和心肌梗死、肾小球肾炎、肝肾癌等。病史（二）疼痛的特点 （1）外伤性腹痛：腹部开放性损伤：如枪弹、刀刺、火器等致腹壁全层组织和内脏损伤，如肝、胆、胰、脾、肾和胃肠等。腹部闭合性损伤：如拳打、脚踢、铁器木棒打击、车祸、撞击、挤压、高处坠落等伤及腹壁和内脏；但腹腔不与外界相通，例如肝、脾破裂和胃肠破裂及挫伤等。（2）炎症性腹痛：如急性胃肠炎、阑尾炎、肝脓肿、胆囊炎、胰腺炎（急慢性）脾周围炎、肾炎、膀胱炎、输卵管炎、原发和继发性腹膜炎等。（3）穿孔和破裂致腹痛：胃十二指肠、阑尾和伤寒穿孔、肝脾胃肠破裂等。（4）梗阻与扭转性腹痛：各类肠梗阻、胃肠脾肾卵巢囊肿扭转等。（5）内脏血管疾病致腹痛：肠系膜血管硬化、血栓形成、栓塞、牌和肾梗死等。（6）腹外疾病致腹痛：如隔胸膜炎、心肌梗死、尿毒症、血叶琳病、甲状旁腺功能亢进或减退等。腹型癫痫、瘟病、硬度病、皮肌炎、白血病、血友病、铅汞砷中毒、过敏性紫瞟流行性出血热恋瘤等。病史（三）伴随症状1、发热 腹痛伴发热者，提示腹腔内脏有炎性病变 如急性腹膜炎、阑尾炎、胰腺炎等；如先发热后腹痛提示内科疾病如肺炎、肺炎球菌肺炎、胸膜炎、结核性胸膜炎、流行性出血热、原发性腹膜炎等。2、腹痛伴咯血或呕血者（1）腹痛伴咯血提示胸科疾病：如支气管扩张、炎症、结核、异物产伤6瘤、脓肿、寄生虫。囊肿、尘肺、原位癌和转移癌、肺淤血、肺梗死。支气管胸膜瘦、血液病、食管疾病、肾病综合征。特发性肺含铁血黄素沉着症、子宫内膜异位症等。（2）腹痛伴呕血者：多提示食管、胃、十二指肠、空肠上段、胆囊、全身疾病，如门脉高压症出血、食管炎症、慈室炎、异物产伤、急性出血性胃炎、胃十二指肠息肉、胃我膜脱垂、应激性溃疡、胃肿瘤晚期出血、十二指肠血管病、全身疾病格血液病）等。3、恶心呕吐 腹痛伴恶心呕吐者提示主要是消化道疾病。（1）腹腔内：急性胃炎、胃十M指肠溃疡、十二指肠炎、急性胃肠炎、急性阑尾炎、急性胰腺炎、急性胆囊炎和胆管炎及结石、胆道蛔虫症。急性黄疽性肝炎等。（2）腹痛伴恶心呕吐：多见于各类肠梗阻（梗阻、扭转、套叠、穿孔人胃幽门梗阻，胃炎。溃疡、癌症、扭转、穿孔）、责门炎症、肿瘤、出血、痉挛等。4、腹痛伴排便异常 腹胀痛、恶心呕吐。不排便不排气多见各类型肠梗阻；腹痛腹泻者常见急性胃肠炎、痢疾等；腹痛伴部液血便见于小儿肠套叠、成人结肠炎症、肿痛、息肉、慈室炎、溃疡等；伴血便常见肠系膜血管血栓形成或栓塞、绞窄性肠梗阻、肠血管瘤破裂、坏死性肠炎等。5、腹痛伴排尿异常 腹痛伴少尿和无尿或尿频、尿急、血尿、脓尿等多提示泌尿系炎症。外伤、结石、肿瘤、先天性疾病等。如各种外伤疾病致腹痛合并急性肾衰竭、肾炎、肾输尿管膀腕结石、泌尿系结核、良恶性肿瘤、游走肾等。腹痛部位（“定位”）最先出现腹痛的部位（或最显著处）常为病变脏器所在。腹痛伴否放射痛 可从放射痛部位、区域推断病变器官（见表2）。腹痛伴右肩背部痛：胆囊炎、胆石症、胰腺炎 腹痛伴腰背部痛：胰腺炎 腹痛伴肩顶部痛：溃疡病穿孔 腹痛伴腹股沟区、会阴痛区：输尿管结石 （放射痛常被剧烈腹痛所掩盖，问诊应注意提示）腹痛部位腹痛部位中上腹部中上腹部胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎胃、十二指肠疾病、急性胰腺炎右上腹右上腹胆囊炎胆石症胆囊炎胆石症 、肝脓肿、肝脓肿痛在麦氏点痛在麦氏点阑尾炎阑尾炎脐周部疼痛脐周部疼痛小肠疾病小肠疾病左下腹痛左下腹痛结肠疾病结肠疾病下腹部疼痛下腹部疼痛盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂盆腔炎、膀胱炎、异位妊娠破裂弥漫性或不定弥漫性或不定腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。腹膜炎、肠梗阻、肿瘤、铅中毒等。腹痛诱发和缓解因素：腹痛诱发和缓解因素：急性胰腺炎急性胰腺炎酗酒、暴饮暴食酗酒、暴饮暴食胆道疾病胆道疾病油腻食物油腻食物消化性溃疡消化性溃疡进食刺激性食物腹痛加重，服进食刺激性食物腹痛加重，服碱性药物疼痛减轻碱性药物疼痛减轻肠粘连肠粘连腹部手术史腹部手术史肝、脾破裂肝、脾破裂腹部外伤腹部外伤急性胃炎、幽门梗阻急性胃炎、幽门梗阻呕吐后腹痛缓解呕吐后腹痛缓解结肠、直肠的病变结肠、直肠的病变随排便、排气缓解随排便、排气缓解常见腹痛性质与疾病的关系腹痛性质也反映了腹腔内脏病变的性质，可分为三类：1.持续性钝痛或隐痛 多表示炎症性病变和出血性病变的持续性刺激所致。如阑尾炎、胰腺炎、肝破裂出血等。但麻痹性肠梗阻以持续性胀痛为特征。2.阵发性腹痛（绞痛）多表示空腔脏器发生痉挛或阻塞性病变。如机械性肠梗阻、肠炎等。胆道蛔虫病常表现间歇性剑突下“钻顶样”剧痛。3、持续性剧痛：消化道穿孔、结石、肠扭转、肠系膜血栓4.持续性腹痛伴阵发性加重 多表示炎症和梗阻并存。如肠梗阻发生绞窄、胆结石合并感染。体格检查 体格检查是诊断急腹症的客观依据全身情况 一般情况（T、P、R、BP）第一印象极具价值：神志/体位+表情/皮肤 （黄染、淤斑、贫血）腹部检查 检查顺序：“视、触、叩、听”“肛、殖、量、穿”。急腹症的诊断（二）体格检查腹部检查视诊 腹部呼吸运动/皮肤（手术疤痕、皮疹、静脉怒张）/腹部外形（隆起、凹陷）/蠕动波/肠型/腹股沟、外生殖器、会阴触诊 由非痛部位 痛处，由浅 深叩诊听诊 脐右 1分钟/5分钟 急腹症的诊断（二）体格检查腹部检查 “肛、殖、量、穿”检查无需特殊器械，首诊 医生可以独立完成，对提高确诊率、减少误漏诊 有很大帮助。肛 直肠、子宫直肠陷窝殖 阴道（宫体、宫颈、附件）量 肝/脾/腹围穿 腹腔穿刺/腹腔灌洗（1）视诊（内容）腹部呼吸运动：腹壁、皮肤：手术疤痕、静脉曲张腹部外形：腹部隆起 腹部凹陷蠕动波及肠型：腹股沟、外生殖器、会阴：（3）叩诊（内容）：腹胀性质：气、液、实性 腹水：少量：移动性浊音（1000ml左右）大量：蛙状腹 肝、脾、肾膀胱肿块：（4）听诊（内容）：肠鸣音：原则：四个象限每个象限5分钟 时间紧急时以右下象限近脐部为准，不少于1分钟。诊断性腹腔穿刺及灌洗：适应症、禁慎症、部位、方法、结果判断。阳性指标：穿刺或灌洗液是血液、胆汁、胃肠内容物或证明是尿液 灌洗液镜下红细胞达0.11012/L(105/mm3)，或白细胞大于0.5109/L(500个/mm3)；淀粉酶超过100索氏单位（100/L）；灌洗液中发出细菌者。辅助检查 是诊断的重要依据。首诊医生不应过分依赖太多的辅助检查，而应立足于病史和体格检查。三大常规 例行检查。尿潜血/尿糖X线 胸片/腹平片（气腹、液气平、结石影）B超 急诊B超（腹内积液、结石；盆腔妇科疾病)CT 对实质脏器、血管病变极具诊断价值内镜 消化道出血腹腔穿刺、后穹隆穿刺 出血、化脓性病变急腹症与急性腹痛的鉴别 外科急腹症特点起病急骤、多无先驱症状腹痛由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫腹痛为主症，全身中毒反应（发热等）于后出现有腹膜刺激征体征局限于腹部，其他部位仅为放射痛急腹症与急性腹痛的鉴别 内科急性腹痛特点起病可急可缓，多有先驱症状腹痛呈间歇发作，含糊而固定腹痛是多症状之一表现/阶段性主症，常先有全身中毒反应无明显腹膜刺激征，或呈阶段性，并可演变消失腹外病变的急性腹痛常有他部位阳性体征表3 急腹症和内科急性腹痛的鉴别临床表现临床表现外科外科内科内科起病起病急骤急骤不定不定先驱症状先驱症状一般无一般无有有腹痛腹痛由轻到重、由含糊到明确、由轻到重、由含糊到明确、由局限到弥漫由局限到弥漫由重到轻、间歇发作、由重到轻、间歇发作、含糊而固定含糊而固定全身中毒反应全身中毒反应后于腹痛出现后于腹痛出现先于腹痛出现先于腹痛出现腹膜腹膜刺激刺激征征压痛压痛 反跳痛反跳痛 肌紧张肌紧张 腹膜刺激征演变腹膜刺激征演变持续、进展持续、进展片断、减轻或消失片断、减轻或消失其他部位体征其他部位体征无无常有常有急腹症与急性腹痛的鉴别内科医师遇下列情况应请有关科室会诊急性腹痛局限、压痛固定于一处伴腹膜刺激征者腹外伤后出现急性腹痛，疑有内出血者急性腹痛伴穿孔、肠绞窄或脏器扭转征象者女性急性下腹痛伴月经、白带异常或阴道出血者先有腹痛后伴发热，且体温逐渐增高者病前健康状态良好而突发腹痛，但诊断未明、经 内科处理无好转者常见引起腹痛的疾病及特点（外科）1、胃-十二指肠穿孔多有溃疡病史，部分病人诉有反复上腹痛史特点：骤起上腹部刀割样剧痛，迅速波及全腹。可伴恶心、呕吐、面色苍白、出冷汗、脉搏细促、血压下降，时间稍长伴发热及感染全身中毒症状。老年人忍受有时疼痛不剧烈。体征：急性痛苦面容。仰卧微屈膝。全腹肌紧张、全腹压痛、反跳痛。呈板状腹，尤以右上腹明显。叩诊肝浊音界缩小或消失，啪诊肠鸣音消失或明显减弱。辅查：血常规白细胞明显升高，中性为主。血淀粉酶可轻度升高。腹立位片可见膈下游离气体。2、肠梗阻病因机械性：1、肠腔堵塞：寄生虫、粪石、异 物 2、肠管受压：粘连带压迫、肠扭转、嵌顿疝、肿瘤 3、肠壁病变：先天性肠道闭锁、炎症狭窄、肿瘤动力性：急性弥漫性腹膜炎、腹部大手术、麻痹性肠梗阻。血运性：肠系膜栓塞引起血动障碍，少见。特点腹痛：多为阵发性绞痛，多在中腹部。呕吐：早期呈反射性，呕吐物为胃内容物或胃液，梗阻部位愈高，出现愈早、愈频繁，低位梗阻出现迟而少，吐出物可呈粪样。腹胀：一般在梗阻发生一段时间后，程度与部位有关。高位不明显，低位明显。肛门停止排气及排便：完全梗阻病人多不排气排便，早期高位肠梗阻仍可有排气排便，不完全性肠梗阻亦可有少量排气排便。肠套叠、系膜血栓可排出血性粘液样便。体征腹胀、肠型及蠕动波。单纯性时可有轻度压痛，无反跳痛。绞窄性时可有固定压痛和腹膜刺激征。叩诊：绞窄性渗出液多时可有浊动性浊音。听诊：肠鸣音亢进、气过水声或金属音，麻痹性时肠鸣消失或减弱。全身症状：可有缺水表现、中毒、休克等。辅查腹立位片：多个液气平面、阶梯状。肠梗阻需辨明的问题：一、是否有肠梗阻二、机械性还是动力性梗阻三、高位还是低位四、完全性还是不全完性五、梗阻原因单纯性还是绞窄性：下列情况考虑绞窄性 1、腹痛发作急而持续、剧烈 2、病情发展迅速，早期出现休克，且难纠正 3、有明显腹膜刺激征4、腹胀不对称 5、呕吐物、胃液、肛门排出物等为血性，或腹腔抽出血性液体。6、经积极保守治疗无效7、腹部X线检查见孤立、突出胀大的肠袢、不因时间改变位置，或有假肿瘤状阴影，或有腹腔积液。3、阑尾炎病因：阑尾管腔阻塞、细菌入侵。特点：腹痛：转移性右下腹痛，单纯性为轻度隐痛；化脓性为阵发性胀痛和剧痛；坏疽性为持续剧烈腹痛；穿孔腹痛可暂时减轻，但伴腹膜炎表现。全身症状：可伴恶心、呕吐、发热、寒战、排便，里急后重等。查体：右下腹压痛、反跳痛，右下腹包块。肠鸣音减弱或消失。结肠充气试验阳性。腰大肌试验：肓肠后位或腹膜后位。闭孔内肌试验：提示阑尾靠近闭孔内肌。辅查：血常规：白细胞升高，中性为主。B超、CT可助诊断。4、急性胰腺炎病史：有胆道疾病史、过量饮酒、暴饮暴食等表现：腹痛：呈突发剧痛，多位于左上腹，向左肩及左腰背部放射。腹胀：与腹痛同时存在。恶心、呕吐：剧烈而频繁。体征：有腹膜炎体征，多只限于左上腹，肤肌紧张不明显，坏死性压腹明显，伴肌紧张及反跳痛，或可波及全腹。辅查：血、尿淀粉酶升高。血AMS数小时开始升高，24小时达高峰，4-5天下降至正常。尿淀粉酶在24h开始升高，48h到高峰，1-2周下降正常。血常规、B超、CT、MRI有助诊断。5、肝胆道疾病胆石症：多在进食后出现腹痛，表现为右上腹隐痛不适、饱胀，或有阵发性绞痛，向肩胛部和背部放射，可伴恶心、呕吐。B超、CT可诊断。肝外胆管结石；腹痛多在剑突下及右上腹部，伴寒战、高热、黄疸，称查克三联征，如有神志不清、休克表现即为五联征，为重症胆管炎。剑突下和右上腹仅有深压痛。B超、CT可诊断。胆道蛔虫症：表现为突发剑突下阵发性钻顶样剧烈绞痛，可向右肩背放射。伴大汗淋漓、恶心、呕吐、或吐蛔虫。查体腹膜征不明显，剑突下或稍右方有轻深压痛。胆囊炎：突发右上腹阵发性绞痛，可转为持续性，可放射到右肩胛及背部。伴发热、呕吐、压食。查体有右上腹压痛或有反跳痛及肌紧张。Murphy征阳性。B超、血常规可助诊断。6、泌尿系结石肾和输尿管结石 诊断要点：尿中有排石史；腹痛或腰痛常在运动后发作或加剧，多呈持续性痛及绞痛伴恶心呕吐。坐卧不安、一般一侧多见，双侧少见肉眼或镜下血尿；并发感染出现发热、腰痛、尿频、尿急、尿痛及脓尿等，X线平片、泌尿系造影、输尿管肾镜查及B超等检查可确诊。膀胱结石 诊断要点：临床：排尿突然中断，并感疼痛，呈持续性胀痛。放射至阴茎头和远端尿道排尿困难和膀脱刺激症状。X线平片、B超检查、膀脱镜检查可助诊断。尿检查有时有血尿。7、肠道疾病小肠扭转：常有剧烈活动诱因，突发剧烈腹部绞痛，多在脐周，持续性痛阵发性加重，呕吐频繁，腹部可扪及压痛的扩张肠袢，X线呈肠梗阻表现。结肠扭转：以老年人多见，常有便秘史，腹痛呈持续、阵发性加重性绞痛，腹胀明显，呕吐不明显。X线示马蹄状巨大的双腔充气肠袢。钡灌肠呈“鸟嘴形”肠套叠：多见于2岁以下儿童，主要表现为：腹痛、血便、腹部包块。呈突发剧烈的阵发性腹痛，面色苍白、出汗，伴有呕吐及果酱样血便。腹部可扪及包块。空气或钡灌肠X线检查可见“口杯”状、“弹簧状”急性胃肠炎：常有饮食不洁史，有阵发性腹痛、伴解烂便、呕吐、发热。查体腹软，全腹无压痛及反跳痛，肠鸣音亢进。大便常规白细胞升高。8、妇科疾病宫外孕：多为青中年的生育期女性，6周左右停经史，剧烈腹痛、腹膜刺激征、进行性贫血、休克。腹部压痛、肌紧张不明显，反跳痛明显，阴道不规则流血，宫颈举痛、后穹隆饱满、穿刺不凝血可确诊。实验室检查：红细胞和血红蛋白下降。B超等检查协助诊断。卵巢囊肿蒂扭转 本病为妇产科常见病之一，慢性扭转自行复位，腹痛缓解。急性扭转，患侧呈阵发性、持续剧痛，伴恶心呕吐，有时有休克，数小时后体温升高和白细胞增高，查体：下腹部患侧饱满，压痛明显，有时触及包块；妇产科可触及患侧包块，下界清、有触痛、不活动、蒂部剧痛明显。B超可助诊断。经血排出受阻：经血逆流；宫腔、颈粘连子宫异常收缩：痛经、子宫腺肌症急性盆腔炎 淋球菌感染、产（流产）后多见。下腹痛、压痛、反跳痛伴发热，误为急性阑尾炎。白带增 多、宫颈举痛。9、肺、心血管疾病肺炎、胸膜炎 肺下叶或胸膜病变侵及横膈，早期炎症放射到上腹或肩部。患侧上腹持续性疼痛可伴恶心、呕吐、肌紧张。腹部无腹膜刺激征；伴发呼吸道症状、发热。心绞痛、心肌梗塞 上腹心窝部痛，可伴恶心、呕吐。心律、心率、心电图变化。10、变态反应性疾病过敏性紫癜（腹型）儿童青少年。毛细血管变态反应性疾病，因肠壁水 肿、渗出、出血等刺激胃肠痉挛导致腹痛亨诺(Henoch）型紫癜。上感史及前驱症状后，首发症状皮肤紫癜，以下 肢伸侧、臀部多见。50%出疹1-7天后阵发性腹绞痛、持续 钝痛夜间较重，部位多不固定；症状与体征不一致；可 伴便血、腹泻，嗜酸细胞增多，关节肿痛等。风湿性腹痛 11、神经、精神性腹痛腹型癫痫 儿童青少年，以突发脐周、上腹部剧痛（如 绞痛或刀割样痛）伴有意识障碍为特点。持续几 分钟至数小时，一年或一日数次，可有四肢抽搐、腹肌跳动、恶心呕吐，无发热。注意询问病史。12、代谢性疾病糖尿病性假性急腹症（假性腹膜炎）酮症酸中毒患者酸中毒产物刺激腹腔神经丛、腹膜及失钠、失水、失氯等致胃肠痉挛，出现阵发性腹痛，可剧烈痛、压痛、肌紧张，酷似腹膜炎、阑尾炎、肠梗阻。13、盆腔脓肿诊断要点：有腹腔和盆腔炎性疾病史，腹痛为持续性疼痛，伴发热。盆腔内出现触痛包块。当脓肿位于DOllglas腔时，患者有直肠和膀眈刺激症状，下腹部坠痛或钝痛，便次增多、带粘液、里急后重、尿急、尿痛用尿困难等症状。直肠指检有触痛波动感包块出超检查盆腔有局限性液暗区；直肠前壁和阴道后穹窿穿刺抽出脓液确诊。实验室检查，白细胞总数和中性粒细胞增高。诊断困难者可行CT或放射性核素扫描检查。14、嵌顿疝有疝病史，急性腹痛，呈阵发性绞痛，伴呕吐。查体多可见明显嵌顿包块。诊断思路1、了解一般情况：年龄、性别、精神状态2、问病史：诱因、起病缓急、疼痛性质及特点、疼痛部位及程度、有无放射痛、疼痛加重和缓因素、伴随症状、持续时间。3、查体：有腹膜炎体征：腹肌紧张、压痛、反跳痛，注意部位及程度。其他特异性体征：麦氏点压痛反跳痛-阑尾炎 ；墨菲征阳性-胆囊炎；。4、辅查：三大常规、腹平片、B超、血尿淀粉酶、心肌酶、CT等定性诊断腹内病变致急性腹痛一般由以下五种性质病变引起炎症性穿孔性梗阻性内脏破裂缺血性定性诊断：炎症性 腹膜炎；空腔脏器（阑尾、胆囊、胃肠）炎；实质脏器（胰腺）炎；盆腔脏器炎；肠系膜淋巴结炎 腹痛特点：1、由模糊到明确，由轻到重 2、持续性 3、炎性病变所在处症、征最明显 4、全身中毒反应在腹痛后明显 定性诊断：穿孔性 胃、肠、胆等空腔脏器因病变或外伤性穿孔。腹痛特点 1、骤然发生、状如刀割样 2、持续性 3、腹膜炎强烈 4、全身中毒反应在穿孔后发生 5、X 线膈下游离气体定性诊断：梗阻性 肠、胆、输尿管、卵巢 腹痛特点 1、多急骤 2、初阵发、间歇性，后持续性、阵发加剧 3、痛时多伴胃肠道症状 4、腹痛后出现全身中毒症状定性诊断：内脏破裂 外伤性（实质脏器）、自发性（肝癌、异位妊娠、黄体）腹痛特点 1、起病急骤（+外伤史）2、持续存在、腹膜炎较明显 3、腹穿为血性液 4、失血性休克 定性诊断：缺血性 动脉栓、闭塞（肠系膜动脉），血栓（肠系膜、门静脉），梗死（肾、脾）腹痛特点 1、起病急骤；动脉粥样硬化/心脏病/糖尿病史 2、腹痛剧烈、持续，腹膜炎弥漫、较轻，有时 与腹部体征不符 3、腹痛后出现中毒性休克等表现定位诊断依腹痛和阳性体征部位定位依腹痛的特征定位 如梗阻性病变：梗阻性痛+肠鸣音亢进 梗阻性痛+黄疸 梗阻性痛+血尿 急性腹痛部位与疾病关系疼痛部位疼痛部位 腹内病变腹内病变 腹外疾病腹外疾病 上上腹腹痛痛 中中 胃部疾病胃部疾病(穿孔、炎症、痉挛）、十穿孔、炎症、痉挛）、十二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫二指肠穿孔、胰腺炎、胆道蛔虫 心梗、心包炎心梗、心包炎右右胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破胆囊炎、胆结石，胆道蛔虫、肝破裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻裂、十二指肠穿孔、结肠癌梗阻右肺炎、右肾结石、右右肺炎、右肾结石、右肾盂肾炎肾盂肾炎左左急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻急性胰腺炎、脾栓塞、结肠癌梗阻左肺炎、左胸膜炎、左左肺炎、左胸膜炎、左肾结石、左肾盂肾炎肾结石、左肾盂肾炎下下腹腹痛痛 脐周脐周肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结肠炎、急性肠梗阻、肠系膜淋巴结炎、腹主动脉瘤、阑尾炎炎、腹主动脉瘤、阑尾炎(早早)右下右下腹腹阑尾炎、阑尾炎、CrohnCrohn病、右斜疝嵌顿、右病、右斜疝嵌顿、右附件炎、黄体破裂、宫外孕附件炎、黄体破裂、宫外孕左下左下腹腹乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附乙状结肠扭转、左斜疝嵌顿、左附件炎、黄体破裂、宫外孕件炎、黄体破裂、宫外孕弥漫或不弥漫或不固定固定原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大原（继发）腹膜炎、肠穿孔、大网膜扭转网膜扭转铅中毒、血卟啉病、腹型铅中毒、血卟啉病、腹型紫癜、癫痫、糖尿病酮症紫癜、癫痫、糖尿病酮症定因诊断 对急腹症定性（炎症、梗阻、穿孔）、定位(腹膜、肠、胃十二指肠）后，终将面临定因诊断：腹膜炎（原 发？继发？因），结肠梗阻（粪石？肿瘤？扭转？)，胃十 二指肠穿孔（肿瘤？溃疡病？NSAIDs？）初诊医生需要较扎实、全面的基础（病理、病生理、解剖 学）及临床各专业知识；常需借助辅助检查（甚或手术/病理）确定病变原因。急诊稀钡灌肠造影：腹平片：腹穿：血/尿糖、淀粉酶：CT、CTA：急腹症诊断思维及程序病史病史 体检体检 辅助检查辅助检查急腹症急腹症定定 性性定定 位位定定 因因内科急性腹痛内科急性腹痛腹内病变性腹痛 腹外病变性腹痛腹外病变性腹痛 临床急性腹痛属“异病同症”，这种“由症诊病”的诊断思路要求临床医师既要掌握多学科疾病的基础知识，也要培养、提高对各种病症的逻辑思维能力，以达到正确诊断。急性腹痛多病情复杂，对临床经验不足者来说，采取合理的方案、程序进行妥善处理远比追求莫衷一是的诊断重要。寻求诊断步骤和初步处理措施是相辅相成的，二者在过程上并不冲突：处理过程中逐步明确诊断；在明确诊断过程中实际上已对该病进行了相应处理。病情复杂时的“剖析诊断法”是诊断思维和程序处理的基本原则、全部内涵。特点：根据前一阶段所获资料决定下一步处理方法，如此进行、逐步深入到一定程度，病变真相愈发清晰。“走一步看一步”。本过程内含诊治二方面内容。“一元化”解释急性腹痛所出现的症侯群 对疾病尽可能“一元化”解释是医学实践中必须遵循的一个原则。包括二方面内容：用一种疾病尽可能解释所有出现的症状，避免诊治时的“头痛医头”、出现偏差；如：阑尾炎+血尿/黄疸 将疾病出现的征候群尽可能用一种疾病来解释，以防“只见树木、不见森林”，造成误诊。对急性腹痛时出现的征候群综合分析、“一元化”解释有利于急腹症的诊断、鉴别诊断。如：腹外疾病：急性腹痛+双胫前淤血点+血便（量少）单纯右下腹痛+电解质紊乱+尿糖、酮体 腹部疾病：右下腹痛+发热+血尿 急腹症的诊断线索持续 6小时以上的急性腹痛患者，在不能排除急 腹症之前，均应作为外科急腹症对待。腹痛、厌食、呕吐是急性腹痛常见的症状。如属 外科急腹症，腹痛先于厌食和呕吐；如属非外科 疾病，则腹痛继发其后。凡首诊成人急腹症，都应拍摄直立位的腹X光片。当诊断面临困惑时，有时只有腹平片能提供胃肠 穿孔或梗阻的明确证据。急腹症的诊断线索无手术史的老年女性肠梗阻，如果无腹外（斜/股）疝，应高度警惕肠石（胆、粪石）性梗阻。持续性深位、剧烈腹痛而无明显的体征（症征不 符）常是血管阻塞的提示，特别是肠系膜血管闭 塞。黄疸、高热伴有寒战和血压过低等特征（Charcot 三联征、Reynolds五联征）的急性腹痛意味着化 脓性胆管炎。急腹症的诊断线索急诊科就诊的65岁的急性腹痛患者中经证实需 手术者为33%，高于 65岁者的15%。年轻者炎症时白细胞增高比老年人反应更强烈。初诊时，最常被误诊的外科急腹症是急性阑尾炎 和肠梗阻。当患者述说无痛性“腹胀”时，要想到“气体阻 塞”这一体征。急腹症的诊断线索首先警惕、排除危重型急腹症(如：重症胰腺炎、重症胆管炎、腹腔内大出血、腹主动脉瘤破裂、全小肠扭转等）。多考虑常见病，再分析其他少见急腹症（包括非 真性急腹症）。充分认识动态观察、留观随访急性腹痛的重要意 义（责任）。任何一个急腹症都有误、漏诊，贻 误病情、导致医疗纠纷之罹患。急腹症的治疗需结合病史、体检、辅检，迅速做出基本判断，并制定及时、有效的治疗方案。治疗原则 1注意病人的全身情况，如有休克，尽快抢救，纠正休克，一旦休克好转及转入下一步治疗。有时候病因不去除，休克无法纠正，需要在抢救休克时同时手术，才能有可能抢救病人生命。治疗原则 2诊断明确，应考虑手术。急诊手术：化脓性或坏疽性阑尾炎、伴休克的急性梗阻性胆管炎、绞窄性肠梗阻、腹膜炎、内出血。暂不需要手术：单纯性阑尾炎、无发热的胆囊炎、局限性腹膜炎、肝脾包膜下出血。不需手术：胰腺炎。治疗原则 3诊断难以明确的，应积极治疗，密切观察病情变化。纠正休克、保持酸碱平衡及水电解质平衡。抗感染。禁用吗啡类止痛药，以免掩盖病情。避免灌肠及泻剂。治疗原则 4观察24-48小时。疑活动性和进行性出血、弥漫性腹膜炎、经非手术治疗病情无明显好转反而加重者，应该剖腹探查。手术原则争取做比较彻底的手术，一次性解决问题。病情危重、不能耐受彻底手术，或腹腔感染严重、不适合做彻底的手术，应考虑分期手术，病情允许时在做第二次彻底手术。