肝癌诊断分期与治疗流程ppt课件.ppt

肝癌诊断、分期及治疗肝癌诊断、分期及治疗石家庄市第五医院石家庄市第五医院 感染三科感染三科 苗同国苗同国病因因素病因因素主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素主要有肝炎病毒感染、食物黄曲霉毒素污染、染、长期期酗酒以及酗酒以及农村村饮水水蓝绿藻藻类毒素毒素污染等，其他肝染等，其他肝脏代代谢疾病、自身免疫性疾病以及疾病、自身免疫性疾病以及隐原性肝病或原性肝病或隐原原性肝硬化性肝硬化 高危人群筛查高危人群筛查常常规监测筛查指指标主要包括主要包括AFP和肝和肝脏超声超声检查对于于40岁的的男男性性或或50岁的的女女性性，具具有有HBV和和/或或HCV感感染染，嗜嗜酒酒、合合并并糖糖尿尿病病以以及及有有肝肝癌癌家家族族史史的的高高危危人人群群，一般是每隔一般是每隔6个月个月进行一次行一次检查AFP是是HCC相相对特特异异的的肿瘤瘤标志志物物，AFP持持续升升高高是是发生生HCC的危的危险因素因素 肝肝癌癌早早期期没没有有临床床症症状状与与体体征征，多多为血血清清AFP普普查发现，一一旦旦出出现典典型型症症状状，往往往往已已达达中中、晚晚期期肝肝癌癌，病病情情发展展迅迅速速,共共约3-6个个月月,其其主主要要表表现:1.肝区疼痛肝区疼痛2.食欲减退，食欲减退，进食后上腹食后上腹饱胀，消化不良，消化不良，恶心、呕吐和腹泻等症状心、呕吐和腹泻等症状3.消瘦，乏力消瘦，乏力4.发热5.肝外肝外转移灶症状移灶症状6.黄疸、出血黄疸、出血倾向、上消化道出血、肝性向、上消化道出血、肝性脑病以及肝病以及肝肾功能衰竭功能衰竭7.伴伴癌癌综合合征征：肝肝癌癌组织本本身身代代谢异异常常或或癌癌组织对机机体体产生生的的多多种种影影响响引引起起的的内内分分泌泌或或代代谢紊紊乱乱的的症症候候群群。常常见的的有有自自发性性低低血血糖糖症症、红细胞胞增增多多症症，其其他他有有高高脂脂血血血血症症、高高钙血血症症、性性早早熟熟、促促性性腺腺激激素素分分泌泌综合合症症、异常异常纤维蛋白原血症和蛋白原血症和类癌癌综合症等合症等症状症状1.肝肝脏肿大：大：进行性行性肿大，大，质地地坚硬、表面凹凸不平，有大硬、表面凹凸不平，有大小不等的小不等的结节甚至巨甚至巨块，边缘清楚，常有程度不等的触清楚，常有程度不等的触压痛痛2.血管血管杂音音3.黄疸黄疸4.门静脉高静脉高压征象征象体征体征1.肝内肝内转移移2.肝外肝外转移移 血行血行转移，以肺移，以肺转移最移最为多多见，还可可转移至胸膜、移至胸膜、肾上上腺、腺、肾脏及骨骼等及骨骼等 淋巴淋巴转移，以肝移，以肝门淋巴淋巴结转移最常移最常见 种植种植转移，偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等移，偶可种植在腹膜、横膈及胸腔等处；女性可；女性可发生卵巢生卵巢转移移浸润和转移浸润和转移1.生化生化检查：肝功能、肝炎病毒：肝功能、肝炎病毒标志物志物2.肿瘤瘤标志物志物检查血血清清AFP及及其其异异质体体。对于于AFP400g/L超超过1个个月月，或或200g/L持持续2个个月月，排排除除妊妊娠娠、生生殖殖腺腺胚胚胎胎癌癌和和活活动性性肝病，肝病，应该高度高度怀疑肝癌疑肝癌其其他他可可用用于于HCC辅助助诊断断的的标志志物物还有有多多种种血血清清酶，包包括括GGT、AFU、CEA、CA19-9等等3.影像学影像学检查：腹部超声、：腹部超声、CT、MRI、DSA4.肝穿刺活肝穿刺活检 辅助检查辅助检查诊断诊断病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活检或手术切除组织标本，经病理组织学和切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为或细胞学检查诊断为HCC，此为金标准，此为金标准临床床诊断断标准：准：1.具有肝硬化以及具有肝硬化以及HBV和和/或或HCV感染的感染的证据据2.典型的典型的HCC影像学特征：影像学特征：CT检查显示肝示肝脏占位在占位在动脉脉期快速不均期快速不均质血管血管强化，静脉期或延化，静脉期或延迟期快速洗脱期快速洗脱a.如果肝如果肝脏占位直径占位直径2cm，CT检查具有上述肝癌的特征具有上述肝癌的特征b.肝肝脏占位直径占位直径为1-2cm，CT检查显示肝示肝脏占位上述特征占位上述特征3.血清血清AFP400g/L持持续1个月或个月或200g/L持持续2个月，并个月，并能排除其他原因引起的能排除其他原因引起的AFP升高，包括妊娠、生殖系胚胎升高，包括妊娠、生殖系胚胎源性源性肿瘤、活瘤、活动性肝病及性肝病及继发性肝癌等性肝癌等满足上述足上述1+2a两两项或者或者1+2b+3三三项时，可以确立，可以确立HCC的的临床床诊断断注意事项注意事项（1）对于于有有肝肝脏占占位位性性病病变，但但影影像像学学特特征征不不典典型型，应进行肝穿刺活行肝穿刺活检，但即使阴性，但即使阴性结果并不能完全排除果并不能完全排除（2）对于于血血清清AFP400g/L，而而B超超检查未未发现肝肝脏占占位位者者，排排除除其其他他疾疾病病，必必须及及时进行行CT强化化扫描描，还可可采采用用超超声声造造影影，严密密观察察和和追追踪踪AFP的的变化化，将将B超超检查间隔隔缩短短至至1-2个个月月，必必要要时行行CT动态观察察。如如果果高高度度怀疑疑肝肝癌癌，建建议进一步做肝一步做肝动脉造影脉造影（3）对于于有有肝肝脏占占位位性性病病变，但但是是血血清清AFP不不高高，且且无无肝肝癌癌影影像像学学特特征征者者，如如果果直直径径5cmT3b：孤立：孤立肿瘤或多瘤或多发肿瘤侵及瘤侵及门静脉或肝静脉主要分支静脉或肝静脉主要分支T4：肿瘤直接侵及周瘤直接侵及周围组织，或致胆囊或，或致胆囊或脏器穿孔器穿孔N-区域淋巴区域淋巴结Nx：区域内淋巴：区域内淋巴结不能不能测定定N0：无淋巴：无淋巴结转移移N1：区域淋巴：区域淋巴结转移移M-远处转移移Mx：远处转移不能移不能测定定M0：无：无远处转移移M1：有：有远处转移移 根据根据肿瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴瘤的大小、数目、血管侵犯、淋巴结侵犯和有无侵犯和有无 远处转移而分移而分为-期期I期：期：T1N0M0II期：期：T2N0M0IIIA期：期：T3aN0M0IIIB期：期：T3bN0M0IIIC期：期：T4，N0M0IVA期：期：任何任何T，N1M0IVB期：期：任何任何T，任何，任何N，M1BCLC分期分期(巴塞罗那临床肝癌分期，巴塞罗那临床肝癌分期，2010)期别期别PSPS评分评分肿瘤状态肿瘤状态 肝功能状态肝功能状态肿瘤数目肿瘤数目 肿瘤大小肿瘤大小0 0期：极早期期：极早期0 0单个单个2cm2cm没有门脉高压没有门脉高压A A期：早期期：早期0 0单个单个3 3个以内个以内任何任何3cm3cmChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BChild-Pugh A-BB B期：中期期：中期0 0多结节肿瘤多结节肿瘤任何任何Child-Pugh A-BChild-Pugh A-BC C期：进展期期：进展期1-21-2门脉侵犯或门脉侵犯或N1N1、M1M1任何任何Child-Pugh A-BChild-Pugh A-BD D期：终末期期：终末期3-43-4任何任何任何任何Child-Pugh CChild-Pugh C一般健康状态（一般健康状态（PSPS）评分）评分0分：活分：活动能力完全正常，与起病前活能力完全正常，与起病前活动能力无任何差异能力无任何差异1分分：能能自自由由走走动及及从从事事轻体体力力活活动，包包括括一一般般家家务或或办公公室工作，但不能从事室工作，但不能从事较重的体力活重的体力活动2分分：能能自自由由走走动及及生生活活自自理理，但但已已丧失失工工作作能能力力，日日间不不少于一半少于一半时间可以起床活可以起床活动3分：生活分：生活仅能部分自理，日能部分自理，日间一半以上一半以上时间卧床或坐卧床或坐轮椅椅 4分分:卧床不起，生活不能自理卧床不起，生活不能自理5分分:死亡死亡 评分评分1 12 23 3总胆红素总胆红素(mol(molL)L)343434-5134-515151血清白蛋白血清白蛋白(g/L)(g/L)353528-3528-352828凝血酶原时间延长凝血酶原时间延长1-31-3秒秒4-64-6秒秒6 6秒秒腹水腹水无无轻度轻度中等量中等量肝性脑病（级）肝性脑病（级）无无1-21-23-43-4 肝脏储备功能评估：肝脏储备功能评估：Child-Pugh分级分级 5-6分分为A级，7-9分分B级，10-15分分C级 诊断格式诊断格式原发性肝癌原发性肝癌 BCLC分期分期 C期期 进展期进展期 在病程中写上在病程中写上PS评分即可评分即可肝切除术的适应证肝切除术的适应证一一般般情情况况良良好好，无无明明显显重重要要脏脏器器器器质质性性病病变变；肝肝功功能能正正常常，或或Child-Pugh Child-Pugh A A级级，或或Child-Pugh Child-Pugh B B级级，经经短短期期护护肝肝治治疗疗后后恢恢复复到到A A级级；肝肝储储备备功功能能基基本本在在正正常常范范围围以以内内；无无不不可可切切除的肝外转移性肿瘤除的肝外转移性肿瘤根治性肝切除必须满足条件根治性肝切除必须满足条件单单发发肝肝癌癌，受受肿肿瘤瘤破破坏坏的的肝肝组组织织30%，但但是是无无瘤瘤侧侧肝肝脏脏明明显显代代偿偿性性增增大大，达达到到标标准肝体积的准肝体积的50%以上以上多发性肿瘤，结节多发性肿瘤，结节3个，且局限在肝脏的一段或一叶内个，且局限在肝脏的一段或一叶内腹腹腔腔镜镜肝肝切切除除术术：孤孤立立性性癌癌灶灶，5cm，位位于于2-6肝肝段段；具具有创伤小、失血量和手术死亡率低的优点有创伤小、失血量和手术死亡率低的优点姑息性肝切除必须符合条件姑息性肝切除必须符合条件3-5个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除个多发性肿瘤，超越半肝范围者，行多处局限性切除肿肿瘤瘤局局限限于于相相邻邻的的2-3个个肝肝段段或或半半肝肝内内，无无瘤瘤肝肝组组织织明明显显代代偿性增大，达到标准肝体积的偿性增大，达到标准肝体积的50%以上以上肝肝中中央央区区肝肝癌癌，无无瘤瘤肝肝组组织织明明显显代代偿偿性性增增大大，达达到到标标准准肝肝体体积的积的50%以上以上肝肝门门部部有有淋淋巴巴结结转转移移者者，切切除除肿肿瘤瘤的的同同时时行行淋淋巴巴结结清清扫扫或或术术后治疗后治疗周围脏器受侵犯者一并切除周围脏器受侵犯者一并切除局部消融治疗适应症局部消融治疗适应症通常适用于单发肿瘤，最大径通常适用于单发肿瘤，最大径5cm；或肿瘤数目；或肿瘤数目3个，个，且最大直径且最大直径3cm。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及。无血管、胆管和邻近器官侵犯以及远处转移。肝功能分级为远处转移。肝功能分级为Child-Pugh A或或B级级有时，对于不能手术切除的直径有时，对于不能手术切除的直径5cm的单发肿瘤，或的单发肿瘤，或最大直径最大直径3cm的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性的多发肿瘤，局部消融可以作为姑息性综合治疗的一部分，但是需要严格掌握综合治疗的一部分，但是需要严格掌握肝动脉介入治疗适应症肝动脉介入治疗适应症1.不能手术切除的中晚期不能手术切除的中晚期HCC，无肝肾功能严重障碍，包括：，无肝肾功能严重障碍，包括：巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例巨块型肝癌：肿瘤占整个肝脏的比例70%多发结节型肝癌多发结节型肝癌 门门静静脉脉主主干干未未完完全全阻阻塞塞，或或虽虽完完全全阻阻塞塞但但肝肝动动脉脉与与门门静静脉脉间代偿性侧支血管形成间代偿性侧支血管形成 外科手术失败或术后复发者外科手术失败或术后复发者 肝功能分级肝功能分级A或或B级级 肝肿瘤破裂出血及肝门静脉分流造成门静脉高压出血肝肿瘤破裂出血及肝门静脉分流造成门静脉高压出血2.肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同肿瘤切除术前应用，可使肿瘤缩小，有利于二期切除，同时能明确病灶数目时能明确病灶数目3.小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部消融治疗者小肝癌，但不适合或者不愿意进行手术、局部消融治疗者4.控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿控制局部疼痛、出血以及栓堵动静脉痿5.肝癌切除术后，预防复发肝癌切除术后，预防复发分子靶向药物治疗分子靶向药物治疗索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，用于治索拉非尼是一种口服的多靶点、多激酶抑制剂，用于治疗不能手术切除和远处转移的疗不能手术切除和远处转移的HCC要求患者肝功能为要求患者肝功能为Child-Pugh A或相对较好的或相对较好的B级；肝级；肝功能情况良好、分期较早、及早用药者的获益更大功能情况良好、分期较早、及早用药者的获益更大HCCHCCPS 0-2PS 0-2PS 3-4PS 3-4血管侵犯血管侵犯Child-Pugh CChild-Pugh C无无有有全身状况全身状况肝功能肝功能肝外转移肝外转移Child-Pugh A/BChild-Pugh A/B无无有有肿瘤数目肿瘤数目支持对症治疗支持对症治疗支持对症治疗支持对症治疗肝移植肝移植TACETACE放疗放疗分子靶向治疗分子靶向治疗系统化疗系统化疗TACETACE手术切除手术切除放疗放疗分子靶向治疗分子靶向治疗系统化疗系统化疗1个个2、3个个4个个肿瘤大小肿瘤大小3cm3cm治疗选择治疗选择TACETACE手手术术切切除除+局局部消融部消融肝移植肝移植手术切除手术切除局局 部部 消消 融融3cm3cm肝移植肝移植手术切除手术切除TACE+TACE+消融消融肝移植肝移植 5 5cmcm5 5cmcm肝癌多学科综合治疗模式肝癌多学科综合治疗模式