危重病员的病情观察及护理.ppt

危重病员的病情观察病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、病情观察是临床护理工作的一项重要内容，及时、准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预准确的观察病情变化，为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝防并发症提供依据，也为危重病人的抢救赢得宝贵时间。危重病人病情变化快而复杂，具有危险贵时间。危重病人病情变化快而复杂，具有危险性，如不及时发现和处理，将会错过抢救时机造性，如不及时发现和处理，将会错过抢救时机造成严重后果。如昏迷、出血、休克、心力衰竭、成严重后果。如昏迷、出血、休克、心力衰竭、癌肿晚期等病人，对这类病人的病情必须认真细癌肿晚期等病人，对这类病人的病情必须认真细致全面地进行综合性观察，实行责任制护理，制致全面地进行综合性观察，实行责任制护理，制订护理计划，注意病情的微小变化。订护理计划，注意病情的微小变化。对危重病人的病情观察应从以下几个方面进行：对危重病人的病情观察应从以下几个方面进行：生命生命体征。体征。意识变化。意识变化。瞳孔变化。瞳孔变化。精神状态。精神状态。一一般情况般情况(如表情与面容；皮肤与粘膜；姿势与体位；排如表情与面容；皮肤与粘膜；姿势与体位；排泄物、呕吐物、饮食、睡眠；治疗后反应等泄物、呕吐物、饮食、睡眠；治疗后反应等)。在巡视在巡视病人时，还应随时观察病人的神志和生命体征、皮肤粘病人时，还应随时观察病人的神志和生命体征、皮肤粘膜、尿量及其它排泄物性质的变化，各种导管是否通畅，膜、尿量及其它排泄物性质的变化，各种导管是否通畅，并将观察情况进行分析，报告医生以便及时处理。并将观察情况进行分析，报告医生以便及时处理。（一）生命体征：1.呼吸呼吸 正常成人呼吸频率正常成人呼吸频率16-20次次/分，节律规则。分，节律规则。频率异常频率异常呼吸过快：呼吸过快：24次次/分，见于发热、疼痛、甲亢等，分，见于发热、疼痛、甲亢等，T升高升高10C，呼吸频率增加，呼吸频率增加3-4次次/分，心率增加分，心率增加10次分。次分。呼吸过缓：呼吸过缓：12次次/分，见于颅内高压、巴比妥类药分，见于颅内高压、巴比妥类药物中毒等。物中毒等。深度异常深度异常深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中深度呼吸是一种深而大的呼吸，见于糖尿病酮症酸中毒。毒。浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻浅快呼吸是一种浅表而不规则的呼吸，见于呼吸肌麻痹、濒死的病人。痹、濒死的病人。节律异常节律异常潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。潮式呼吸见于中枢神经系统疾病及巴比妥类药物中毒等。间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几间断呼吸：有规律的呼吸几次后，突然停止呼吸，间断几秒后又开始呼吸，常在临终时发生。秒后又开始呼吸，常在临终时发生。声音异常声音异常蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。蝉鸣样呼吸：常见于喉头水肿、喉头异物。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。鼾式呼吸：常见于昏迷、睡眠呼吸暂停病人。呼吸困难呼吸困难吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、吸气性呼吸困难：常见于气管阻塞、气管异物、喉头水肿等。气管异物、喉头水肿等。呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、呼气性呼吸困难常见于支气管哮喘、阻塞性肺气肿。阻塞性肺气肿。混合性呼吸困难常见于重症肺炎，混合性呼吸困难常见于重症肺炎，广泛性肺纤维化、肺不张、大量广泛性肺纤维化、肺不张、大量 胸腔积液。胸腔积液。2.脉率脉率脉搏测量：脉搏测量：一般为桡动脉，以食指、中指、无名一般为桡动脉，以食指、中指、无名指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏指的指端按压桡动脉，正常测量数脉搏30秒乘以秒乘以2。(1)脉率：脉率：成人成人60-100次次/分分.成人脉率成人脉率60次次/分，正常时见于运动员、老年分，正常时见于运动员、老年人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、人和睡眠时，异常可见与颅内压增高、血钾高、甲减、洋地黄中毒等。甲减、洋地黄中毒等。成人脉率成人脉率100次次/分，分，常见于发热、血钾低、常见于发热、血钾低、甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。甲亢、休克状态、低氧血症、剧烈运动时。(2)脉搏节律异常脉搏节律异常间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏间歇脉：二联律、三联律，常见于各种器质性心脏病。病。脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个脉搏短绌：单位时间内脉率少于心率，特点三个”不不”字字”：心律完全不规则，心率快慢不一、心音：心律完全不规则，心率快慢不一、心音强弱不等。常见于心房纤颤。若发现病人脉搏短绌，强弱不等。常见于心房纤颤。若发现病人脉搏短绌，应由应由2名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉名护士同时测量，一人听心率，另一人测脉搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时搏，由听心率者发出开始或停止口令，计时1分钟，分钟，记录方式为心率记录方式为心率/脉率，如脉率，如110/82次次/分钟。分钟。(3)脉搏强弱异常脉搏强弱异常洪脉：脉搏强而大，如发热。洪脉：脉搏强而大，如发热。细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全细脉：脉搏细而弱，如休克、心功能不全交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。交替脉：强弱交替出现，见于心肌损害。奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包奇脉：吸气时脉搏明显减弱或消失称奇脉，是心包填塞的重要体征之一。填塞的重要体征之一。3.血压血压正常成人安静状态下收缩压正常成人安静状态下收缩压90-139mmHg，舒张，舒张压压60-89mmHg，脉压差，脉压差30-40mmHg.体位影响：体位影响：立位坐位立位坐位 卧位卧位部位影响：部位影响：右上肢左上肢右上肢左上肢1020mmHg，下肢，下肢上肢上肢2040mmHg。4.体温体温发热程度的判断发热程度的判断低热低热 37.3380C中等热中等热 38.1390C高热高热 39.1410C超高热超高热 410C以上以上及时行降温处理。及时行降温处理。(二)意识1.意识状态的观察意识状态的观察意识障碍程度的判断：意识障碍程度的判断：嗜睡：嗜睡：病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛病人呈持续睡眠状态，但可被声音、光照或疼痛等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出等轻度刺激唤醒，醒后能正确、简单的回答和做出各种反应，反应较迟钝，刺激去除各种反应，反应较迟钝，刺激去除 后很快又再入后很快又再入睡。睡。意识模糊：意识模糊：病人表现对时间、地点、人物的定向能力完病人表现对时间、地点、人物的定向能力完全或部分发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，全或部分发生障碍，思维混乱，语言表达无连贯性，应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、应答错乱，可有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语等表现。谵语等表现。昏睡：昏睡：病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身病人处于沉睡状态，仅能被压眼眶、用力摇动身体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入体等较强的刺激唤醒。一旦刺激停止，立刻又进入沉睡状态。沉睡状态。昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：昏迷是最严重的意识障碍，根据昏迷程度可分为：浅昏迷、浅昏迷、中度昏迷、中度昏迷、深昏迷、深昏迷、浅昏迷浅昏迷:病人的随意运动丧失病人的随意运动丧失,对周围事物声音强光刺激均无对周围事物声音强光刺激均无反应反应,仅对强刺激有痛苦表情或动作仅对强刺激有痛苦表情或动作,各生理反射存在各生理反射存在,大小大小便潴留或失禁。便潴留或失禁。中度昏迷中度昏迷:对周围事物和各种刺激均无反应对周围事物和各种刺激均无反应,仅对强刺激偶有仅对强刺激偶有痛苦表情或动作，各生理反射减弱痛苦表情或动作，各生理反射减弱,大小便潴留或失禁。大小便潴留或失禁。深昏迷：深昏迷：对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰对外界刺激全无反应，全身肌肉松驰,各生理反射消各生理反射消失失,大小便失禁。大小便失禁。2.瞳孔的观察瞳孔的观察瞳孔的大小与对称性瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔呈圆形，直径正常瞳孔呈圆形，直径2-5mm，两，两侧等大等圆。侧等大等圆。(1)双侧瞳孔散大：双侧瞳孔散大：可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大可见于颅内压增高，濒死状态、癫痫大发作，阿托品类药物、发作，阿托品类药物、CO、CO2中毒，颅脑危损伤等。中毒，颅脑危损伤等。(2)双侧瞳孔缩小：双侧瞳孔缩小：常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒常见于有机磷农药、氯丙晴、吗啡中毒等。等。(3)一侧瞳孔散大：一侧瞳孔散大：常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的常提示同侧颅内病变，小脑幕列孔疝的发生。发生。(4)一侧瞳孔缩小：一侧瞳孔缩小：同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。同侧脑疝发生的早期，动眼神经麻痹。瞳孔的形状与对光反应瞳孔的形状与对光反应正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，正常瞳孔呈圆形，对光反射灵敏。瞳孔呈椭圆形并散大，常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光常见于青光眼；呈不规则形，常见于虹膜粘连。瞳孔对光反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。反应消失，常见于危重、濒死或深昏迷病人。（三）精神心理状态的观察病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈合的结病人的心理状态和精神面貌与疾病的治疗及愈合的结果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其它身心果有密切的关系，不良的心理状态还会导致其它身心疾病的产生。护士可从病人的语言、表情、情绪、睡疾病的产生。护士可从病人的语言、表情、情绪、睡眠、饮食等方面的变化来推知病人的心理活动。作为眠、饮食等方面的变化来推知病人的心理活动。作为一名护士，首先应具备良好的心理素质，以自己的言一名护士，首先应具备良好的心理素质，以自己的言语和态度取得病人的信任。语和态度取得病人的信任。细致地观察和了解，及细致地观察和了解，及 时地掌握病人的心理状时地掌握病人的心理状 态及影响病人的具体情态及影响病人的具体情 况和特点，做耐心细致况和特点，做耐心细致 地工作，消除影响病人地工作，消除影响病人 心理的不良因素，使之心理的不良因素，使之 以最佳的心理状态配合以最佳的心理状态配合 治疗。尽快康复。治疗。尽快康复。（四）一般情况1.面容与表情：面容与表情：急性病容，病人表现为面色潮红、急性病容，病人表现为面色潮红、呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，呼吸急促、兴奋不安、口唇干裂、表情痛苦等，慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔慢性病容，病人表现为面色苍白或灰暗、面容憔悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性悴、精神萎靡、双目无神等，见于肺结核、恶性肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡肿瘤等慢性消耗性疾病的病人。伤寒病人表情淡漠、反应迟钝，我们称它为漠、反应迟钝，我们称它为“无欲貌无欲貌”；破伤风；破伤风病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为病人由于牙关紧闭显示出苦笑面容；甲亢病人为恐惧面容等等。恐惧面容等等。2.饮食与营养。饮食与营养。3.姿势与体位。姿势与体位。4.皮肤与黏膜。皮肤与黏膜。5.休息与睡眠。休息与睡眠。6.呕吐。呕吐。7.排泄物。排泄物。（五）药物应用的观察 药物应用是疾病治疗的重要手段之一，药物应用是疾病治疗的重要手段之一，护士不仅要遵医嘱准确的发药、注射，护士不仅要遵医嘱准确的发药、注射，而且要注意观察各种药物疗效和毒副而且要注意观察各种药物疗效和毒副作用。用药时严格查对制度，准确掌作用。用药时严格查对制度，准确掌握剂量，注意给药的浓度、速度和方握剂量，注意给药的浓度、速度和方法。用药过程中随时观察效果及反应，法。用药过程中随时观察效果及反应，同时对病人的血压、心律、尿量等变同时对病人的血压、心律、尿量等变化及主诉和神志均应做细致观察。化及主诉和神志均应做细致观察。危重病员的护理 1严密观察病情变化，做好抢救准备严密观察病情变化，做好抢救准备 护士须密护士须密切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随切观察病人的生命体征、意识、瞳孔及其它情况，随时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗时了解心、肺、脑、肝、肾等重要脏器的功能及治疗反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。反应与效果，及时、正确地采取有效的救治措施。2保持呼吸道通畅保持呼吸道通畅 清醒病人应鼓励定时做深清醒病人应鼓励定时做深呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因呼吸或轻拍背部，以助分泌物咳出；昏迷病人常因咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液咳嗽、吞咽反射减弱或消失，呼吸道分泌物及唾液等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病等积聚喉头，而引起呼吸困难甚至窒息，故应使病人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸人头偏向一侧，及时吸出呼吸道分泌物，保持呼吸道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、道通畅。并通过呼吸咳嗽训练、肺部物理治疗、吸痰肺部物理治疗、吸痰 等，预防分泌物淤积、等，预防分泌物淤积、坠积性肺炎及肺不张等。坠积性肺炎及肺不张等。3确保安全确保安全 对谵妄、躁动不安、意识丧失的病人，对谵妄、躁动不安、意识丧失的病人，应合理使用保护具，以防坠床或自行拔管，确保病人应合理使用保护具，以防坠床或自行拔管，确保病人安全。对牙关紧闭或抽搐的病人，可用牙垫或压舌板安全。对牙关紧闭或抽搐的病人，可用牙垫或压舌板（裹上数层纱布）放于上、下臼齿之间，以防舌咬伤；（裹上数层纱布）放于上、下臼齿之间，以防舌咬伤；同时，室内光线宜暗，工作人员动作宜轻，以避免外同时，室内光线宜暗，工作人员动作宜轻，以避免外界刺激而引起病人抽搐。界刺激而引起病人抽搐。4加强临床护理加强临床护理 (1)眼睛护理：对眼睑不能自行眼睛护理：对眼睑不能自行闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱闭合者应注意眼睛护理，可涂眼药膏或覆盖油性纱布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。布，以防角膜干燥而致溃疡、结膜炎。(2)口腔口腔护理：每日做口腔护理护理：每日做口腔护理23次，保持口腔卫生，增次，保持口腔卫生，增进食欲。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，进食欲。对不能经口腔进食者，更应做好口腔护理，防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、防止发生口腔炎症、口腔溃疡、腮腺炎、中耳炎、口臭等。口臭等。(3)皮肤护理：危重病人由于长期卧床、皮肤护理：危重病人由于长期卧床、大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，大小便失禁、大量出汗、营养不良及应激等因素，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，有发生皮肤完整性受损的危险。故应加强皮肤护理，定时协助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮肤清洁干定时协助病人翻身、擦洗、按摩，保持皮肤清洁干燥，保持床单平整，避免局部组织长期受压，预防燥，保持床单平整，避免局部组织长期受压，预防发生压疮，做到发生压疮，做到“六勤一注意六勤一注意”，即：勤观察、勤，即：勤观察、勤翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交翻身、勤擦洗、勤按摩、勤更换、勤整理，注意交接班。接班。5肢体被动锻炼肢体被动锻炼 病情平稳时，应尽早协助病人进行病情平稳时，应尽早协助病人进行被动肢体运动，每天被动肢体运动，每天 23次轮流将病人的肢体进行次轮流将病人的肢体进行伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按伸屈、内收、外展、内旋、外旋等活动，并同时作按摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，摩，以促进血液循环，增加肌肉张力，帮助恢复功能，预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血预防肌腱、韧带退化、肌肉萎缩、关节僵直、静脉血栓形成和足下垂的发生。栓形成和足下垂的发生。6补充营养和水分补充营养和水分 危重病人机体分解代谢增强，消危重病人机体分解代谢增强，消耗大，对营养物质的需要量增加，而病人多胃纳不佳，耗大，对营养物质的需要量增加，而病人多胃纳不佳，消化功能减退，为保证病人有足够营养和水分，维持消化功能减退，为保证病人有足够营养和水分，维持体液平衡，应体液平衡，应 设法增进病人饮食，并协助自理缺陷的设法增进病人饮食，并协助自理缺陷的病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外病人进食，对不能进食者，可采用鼻饲或完全胃肠外营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的营养。对大量引流或额外体液丧失等水分丢失较多的病人，应注意补充足够的水分。病人，应注意补充足够的水分。7维持排泄功能维持排泄功能 协助病人大小便，必要时给予人工协助病人大小便，必要时给予人工通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护通便及在无菌操作下行导尿术。留置尿管者执行尿管护理常规。理常规。8保持各类导管通畅保持各类导管通畅 危重病人身上有时会有多根引危重病人身上有时会有多根引流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、流管，应注意妥善固定、安全放置，防止扭曲、受压、堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注堵塞、脱落，保持其通畅，发挥其应有的作用。同时注意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。意严格执行无菌操作技术，防止逆行感染。9心理护理心理护理 危重病人常常会表现出各种各样的心理问题，危重病人常常会表现出各种各样的心理问题，如突发的意外事件或急如突发的意外事件或急 性起病的病人常表现为恐惧、焦虑、性起病的病人常表现为恐惧、焦虑、悲伤、过分敏感等；慢性病加重的病人，常表现为消极、多悲伤、过分敏感等；慢性病加重的病人，常表现为消极、多疑、绝望等。因此，在抢救危重病人生命的同时，护理人员疑、绝望等。因此，在抢救危重病人生命的同时，护理人员还须努力做好心理护理。还须努力做好心理护理。(1)态度要和蔼、宽容、诚恳、态度要和蔼、宽容、诚恳、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、富有同情心；语言应精练、贴切、易于理解；举止应沉着、稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和稳重；操作应娴熟认真、一丝不苟，给病人充分的信赖感和安全感。安全感。(2)在进行任何操作前均应向病人做简单清晰的解在进行任何操作前均应向病人做简单清晰的解释，取得配合。释，取得配合。(3)语言沟通障碍者，应注意病人的非语语言沟通障碍者，应注意病人的非语言行为，并与病人建立其它有效的沟通方式，鼓励病人表达言行为，并与病人建立其它有效的沟通方式，鼓励病人表达其感受，保证与病人的有效沟通。其感受，保证与病人的有效沟通。(4)多采取多采取“治疗性触治疗性触摸摸”，以引起病人注意，传递关心、支持或接受的信息给病，以引起病人注意，传递关心、支持或接受的信息给病人，并能帮助病人指明疼痛的部位，确认其身体的完整性和人，并能帮助病人指明疼痛的部位，确认其身体的完整性和感觉存在。感觉存在。(5)减少环境因素刺激，如病室光线宜柔和，减少环境因素刺激，如病室光线宜柔和，夜间降低灯光亮度，使病人有昼夜差别感，防止睡眠剥夺；夜间降低灯光亮度，使病人有昼夜差别感，防止睡眠剥夺；病室内应安静，工作人员应做到病室内应安静，工作人员应做到“四轻四轻”，即说话、走路、，即说话、走路、操作、关门轻；在操作检查治疗时，应注意保护病人隐私。操作、关门轻；在操作检查治疗时，应注意保护病人隐私。