前置血管.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,前置血管,Vasa previa,前置血管,(vasa praevia),是一种十分少见的产科疾病（发病率,1,：,2500,次妊娠）。其表现是妊娠中、晚期无痛性的阴道出血，易误诊为前置胎盘或胎盘早期剥离延误处理而使胎儿死亡。,定义,1.,正常情况下，脐带附着于胎盘胎儿面的近中央处。,2.,脐带附着于胎盘边缘着，称为球拍状胎盘，分娩过程中对母儿无大影响，多在产后检查胎盘时发现。,3.,脐带附着于胎膜上，脐带血管通过羊膜与绒毛膜间进入胎盘者，称为脐带帆状附着，若胎膜上的血管跨过宫颈内口位于胎先露部前方，称为前置血管。,发病原因,与前置血管相伴的危险因素与胎盘异常的关系较多，在前置胎盘、双叶胎盘、副胎盘、多胎妊娠中易发生前置血管，特别是在双胎中脐带帆状附着者约占,10%,，故易伴发前置血管。亦有报告认为前置血管中胎儿畸形增多，例如尿路畸形、脊柱裂、心室间隔缺损、单脐动脉等。,发病机制,尚不清楚。,在胚胎发育过程中，体蒂是脐带的始基。正常情况下，体蒂从与血供最丰富的蜕膜接触之绒毛膜伸向胎儿。,Franqua(1900),提出早孕时，有可能血供最丰富的蜕膜是包蜕膜而体蒂即起源于此。随妊娠进展，血供丰富区移至底蜕膜,(,未来的胎盘部位,),，而体蒂留在原位，该处绒毛膜萎缩变为平滑绒毛膜，结果脐带帆状附着而脐血管伸至胎盘边缘。,Benirschke,和,Driscoll(1967),认为，开始时，脐带附着正常，随后叶状绒毛为寻找血供较好的蜕膜部位，以摄取更多的营养单向生长伸展，脐带掉队，其附着处的绒毛因营养不良而萎缩，变为平滑绒毛膜。该说法较为合理，可解释双叶胎盘间的脐带帆状附着,;,也可解释双胎妊娠时，,2,个紧靠着床的囊胚因争夺地盘而较常发生脐带帆状附着。与脐带的帆状附着发生于子宫下段在此胎儿先露前，分散血管越过宫颈内口，形成前置血管。,症状体征,表现并非一成不变，有一些前置血管破裂发生在胎膜破裂之前，可以在产前或产程中发生，有时在血管破裂处发生凝血块，可能是小支静脉破裂，由于出血后，胎儿出现低血压，血流减缓而出现凝血块，于是出血停止，但以后可以再次出血，如,1,次出血量较少，胎心率可以无改变，但出血量稍多，胎心率往往有改变。在人工破膜时突然发现出血应怀疑前置血管的可能，有时人工破膜后当时并无出血但以后又发生出血，此系开始时胎膜破裂部位并未累及前置血管，但当胎膜破口扩大时。撕裂前置血管而出血，极少数情况下，出血时间长达数小时，但胎儿仍有存活者。胎心率尚可以表现正弦胎心率。,先露部下降压迫帆状附着的血管也是导致胎儿宫内窘迫和死亡的一个原因。这一点易被忽略。先露部对帆状血管的压迫可以发生胎心减速、心动过缓。有学者估计在前置血管中由于血管压迫使,50%,60%,的胎儿死亡。,诊断,1超声检查,2.MRI,3.,羊膜镜检查,若产前疏漏，临产后识别前置血管的要点在于：,1.,阴道检查时，通过已扩张的子宫颈，在胎先露部前的胎膜上扪及索状、有搏动的动脉。,2.,当产程中出现胎心不规则时，在胎膜破裂前做羊膜镜检查有诊断价值。,3.,胎膜破裂时，阴道流血，伴胎心率变化，不规则，甚至消失。,4.,取阴道血涂片检查，找到有核红细胞或幼红细胞。未成熟或即将成熟的红细胞仅来自胎儿血液。取阴道血做蛋白电泳，发现胎儿血红蛋白带亦可证明为前置血管破裂。,检查化验,要确定孕期阴道出血来源于母亲或胎儿是相当困难的，目前基本方法有以下几种：,1.,显微镜下观测红细胞的来源,一般用观察有核红细胞来区别出血的来源，如有较多的有核红细胞，提示血液来自胎儿的可能性很大，但这并非十分具有特征性的方法。,2.ApT,试验,取试管置阴道血,2,3ml,，加等量水，以,2000r/min(,转,/,分,),离心，采集上清液加,1%NaOH,，观察,2min,，如为母血，色为棕黄，如为胎儿血，则仍为粉红。,3.Ogita,试验,取试管置阴道血,1,滴加,5,滴碱性液,(0.1g,分子量,KOH),摇晃,2min,，加,10,滴预先制备的溶液,(400ml,的,50%,饱和硫酸铵及,1ml,的,10g,分子量盐酸,),，其混合液以毛细管滴于滤纸上成为直径,20mm,一个圆圈，在,30s,内，如为变性成人血红蛋白及细胞碎片则仍位于中心，而抗碱性的胎儿血红蛋白在周围形成一个带色的圈。,4.Loendersloot,试验,取试管内置,0.1g,分子量,KOH 10ml,，加阴道血数滴，如为胎儿血，则试管内仍为粉红色，如为母血，在,20s,内颜色的将转变为棕黄色。,5.,蛋白电泳试验,本法需时,1h,左右，先以,Beckman,溶血试验剂将阴道血稀释,1,倍，再以顺丁烯二盐酸缓冲液稀释,5,倍，然后将溶血物质进行电泳，本法敏感度较高，但须一定设备，需时长。,6.Kleihauser,试验,先将血制成血液涂片，空气干燥,20min,，并以,80%,乙醇固定,5min,，以流水轻轻冲洗后干燥，再将涂片置于洗液中,(FeCl3 14.8mmol/L,及,Hemastoxylin 16.5mmol/L)20s,，又以流水轻轻冲洗，然后以,ergthrosin 0.1g/100ml,染色,2min,，再以水清洗，干燥，镜检。如细胞含胎儿血红蛋白,(Hb-F),则染色将为明显的红棕色，如为成人血红蛋白,(Hb-A),则看来如同“幻影”。,注：,Ogita,方法,简单易行，胎儿血浓度达,20%,即可呈现阳性。试验时间仅,5min,即可，因此在阴道出血原因不明,见红过多均可用以了解是否有前置血管。须注意试剂标签，每月更换,1,次，做试验时最好有阳性对照组以保证其准确性。,鉴别诊断,1.,低置胎盘,2.,度胎盘早剥,3.,胎盘边缘血窦破裂：胎盘边缘血窦为环绕胎盘边缘的纤细静脉系统，直径,2-5mm,，位于胎膜中，由于子宫收缩，子宫下段形成和宫颈扩张时，胎膜被轻微牵引，使胎盘边缘的脆弱血管窦破裂而出血。,以上,B,超检查可区别,并发症,1.,前置血管破裂 来自胎儿的出血，对母体危害不大，对胎儿危害极大（死亡率可达,50%,90%,）。胎儿足月妊娠时的血容量约为,250ml,，如失血超过,20%,25%,，即相当于大约,60ml,，即可发生失血性休克，失血更多而未及时处理，将不可避免的发生胎儿死亡。,2.,若前置血管受胎先露部压迫，可导致脐血循环受阻，胎儿窘迫或死亡。,治疗,1.,产前已明确诊断的前置血管，应在具备母儿抢救条件的医疗机构待产，妊娠达,34-35,周，及时剖宫产终止妊娠,（,中华妇产科杂志,2013,年第,2,期前置胎盘的临床诊断与处理指南,）。也有学者主张，在孕,28-32,周入院对围产儿进行预处理。,2.,如前置血管破裂，虽胎儿预后较差，但若胎儿存活，宜即刻剖宫产，积极备血，新生儿复苏，请新生儿科医师参加抢救。新生儿一般均有重度贫血，脸色苍白，应考虑立即输血，输入途径之一为脐静脉，因配血需要时间，紧急时可用,O,型血。,3.,若胎儿已死亡，则经阴道分娩。,预后,及早发现及早治疗预后较好。如已发生前置血管破裂胎儿预后较差。,预防保健,1.,定期做产前检查，及早发现，如在妊娠中、晚期时减少活动，防止便秘，不做阴道检查，肛查，胎儿成熟后，行选择性剖宫产。,2.,若在产程中肯定诊断，胎儿仍存活，胎儿率仍规则，应从速行剖宫产术抢救。,病例介绍：,xxx,，,28,岁，,G1P0,。,LMP,：,2014,年,5,月,20,日，,EDC,：,2015,年,2,月,27,日。孕,10+,周少许阴道流血,1,次，予口服保胎。孕期定期产检，两次产筛均示低风险，系统彩超胎盘下缘达宫内口边缘处，,OGTT,正常。,1,月,9,因,“,停经,7+,月，阴道流血,1+,小时,”,第一次住院（约,15ml,），彩超示胎盘位于子宫后壁，下缘达宫颈内口，偏左侧扫查部分切面可见胎盘部分覆盖宫颈内口，宫颈内口上方偏左侧探及血管沿胎膜下走行。隐约可见胎盘脐带入口位于胎盘下段，距宫内口较近，呈分支状沿胎膜下走行。提示宫内妊娠，,ROP,，活胎，胎儿大小相当于,32,周，胎儿脐带绕颈一周？胎盘声像：考虑前置胎盘。胎盘脐带声像：疑脐血管帆状附着并血管前置。血常规：,Hb104g/l,。诊断：,1.,前置胎盘（部分性）；,2.,宫内妊娠,33,周，,ROA,，活胎,3.,帆状胎盘（前置血管）；,4.,轻度贫血。予硫酸镁静滴,3,天、地米松促胎肺成熟，补铁等治疗，,1,月,14,日签字出院。,病例介绍：,1,月,16,日因“停经,7+,月，阴道流血,1+,小时”第二次入院（量约,10ml,），予硫酸镁静滴,3,天，血止待产至,1,月,26,日（孕,35+3,周）因“前置血管”行剖宫产，术中探查胎盘着床于子宫后壁，部分覆盖宫颈内口，见前置血管跨过宫颈内口，脐带绕颈一周，手术顺利，术中出血,200ml,。台下检查脐带附着于胎膜上，距胎盘边缘约,4cm,，其间胎膜上血管粗大。新生儿体重,2350g,，阿氏评分,1,9,分，,5,10,分，早产转新生儿科。,谢谢聆听,