中国痴呆诊疗指南解读.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,2025/1/14 周二,中国痴呆诊疗指南解读,1.,痴呆的定义,&,常见病因,2.,阿尔茨海默病的病理,&,临床特征,3.,路易体痴呆,血管性痴呆的临床特点及其区别,4.,痴呆的治疗与管理,提纲,痴呆,(Dementia),是一种以,认知功能,缺损为核心症状的获得性智能损害综合征,概念,认知损害包括,:,记忆,语言,视空间,功能不同程度受损,概括,计算,判断,综合,&,解决问题能力降低,在病程某一阶段常伴精神，行为和人格异常,智能损害足以干扰病人日常生活或社会职业功能,一种综合征：,由于脑功能障碍而产生的获得性智能障碍综合征。,后天的智能持续障碍,：,而非先天性精神发育迟滞,;,强调持续状态：谵妄，抑郁，急性记忆损害,(,可逆性,);,强调意识清楚；,痴呆定义的解读,痴呆发病率,&,患病率随年龄增长,国外调查,:,痴呆患病率,(60,岁以上人群,)1%4%,平均每,5,年翻一番；,85,岁以上达,40%,以上,流行病学,我国,(65,岁以上人群,),痴呆患病率,7.8%,老年化社会来临,痴呆患病率将上升,变性病,阿尔茨海默病,(AD),路易体痴呆,(LBD),额颞叶痴呆,(FTD,),帕金森病（,PD,）,正常压力脑积水,NPH,多系统萎缩（,MSA,）,可治性病因,营养缺乏：,叶酸，维生素,B12,缺乏,甲状腺功能低下,非变性病,:,血管性痴呆,感染性痴呆,代谢性脑病,中毒性脑病,痴呆的常见原因,诊断思路,是否痴呆？,判断痴呆的程度,分析痴呆的原因,认知功能障碍和痴呆的诊断步骤,痴呆综合征三大原因,阿尔茨海默病,(AD),路易体痴呆,(LBD),血管性痴呆,阿尔茨海默病,(Alzheimer disease,AD),病因不明的神经系统变性病,痴呆最常见的病因,Alzheimer(1907),首先描述,概念,1,阿尔茨海默病,概念,患病率随年龄增高而增高,65,岁以上约,5%,85,岁以上,20%,患病率性别差异不显著,男性与女性经年龄校正的患病率相等,AD,的人口学特征,AD,通常为散发,约,5%AD,患者有明确家族史,AD,病因迄今不明,可能与遗传,&,环境因素有关,:,病因,&,发病机制,环境因素,:,文化程度低,吸烟,脑外伤,重金属接触史等,长期用雌激素,非甾体抗炎药可能有保护作用,遗传因素,:,FAD,为常染色体显性遗传,21,14,19,1,号染色体某些基因突变与,AD,有关,b-,淀粉样蛋白,(,A,b),沉积等,ChAT,ACh,减少等,记忆,认知功能障碍,痴呆,遗传因素,环境因素,海马新皮质病理改变,生化改变,症状,病因,&,发病机制,淀粉样蛋白生成和沉积,神经炎性斑块,神经原,纤维缠结,兴奋毒性,氧化作用,细胞死亡,胆碱能缺失,AD,的发病机制,病理,AD,大体病理特征,:,颞,顶,&,前额叶萎缩,正常脑,AD,脑,AD,的组织病理学特征,病理,老年斑,(SP),神经原纤维缠结,(NFTs),神经元丢失伴胶质细胞增生,神经元颗粒空泡变性,血管淀粉样变,AD,起病隐匿,临床表现,核心症状,:,记忆减退,计算障碍,时间,&,地点定向障碍,:,迷路,语言,&,命名障碍,社会能力下降,不能正常工作或家庭理财,近记忆障碍,远记忆障碍,晚期,临床表现,癫痫发作,锥体外系症状,:,肌强直,&,运动迟缓等,尿便失禁,认知功能减退更明显,精神症状突出,&,古怪行为,社会功能异常明显,辅助检查,ELISA,检测,:,脑脊液,tau,蛋白升高和,-b,淀粉样蛋白,降低,CT&MRI:,脑皮质萎缩明显,(,海马及内侧颞叶,),基因检测,:,为诊断提供参考,APP,、,PS-1,或,PS-2,基因检测可确诊,FAD,ApoE4,基因检测可作为散发性,AD,的参考依据,MRI,检查,正常,AD,MRI,检查,双侧颞叶、海马萎缩,Alzheimer,病,PET,表现,(,左,:,健康人,右,:Alzheimer,病患者,),辅助检查,A,示踪剂：,PIB-PET,AD Tg mice,Subjects with PIB-PET shown with A deposition,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,临床诊断主要根据,:,详细病史,临床症状,神经心理学量表检查,神经影像学,相关基因突变检测等,诊断准确性,:85%90%,常用的诊断标准,:,国际疾病分类第十版,(ICD-10),美国精神病学会精神障碍诊断,&,统计手册,(DSM-R),美国神经病学,语言障碍,&,卒中,-,老年性痴呆和相关疾病学会,(NINCDS-ADRDA),1.,诊断,诊断,&,鉴别诊断,NINCDS-ADRDA,标准,-,2007,年,Lancet Neurology,一、很可能,AD,的标准,核心诊断标准加上一个或多个支持性特征。,1,、核心诊断标准：出现早期严重的情景记忆损害，包括以下特征：,（,1,）缓慢的进行性记忆减退超过,6,个月。,（,2,）严重的情景记忆损害的客观证据：主要为回忆受损，通过暗示或再认测试不能显著改善或恢复正常。,（,3,）情景记忆损害可与其他认知功能改变独立或相关。,NINCDS-ADRDA,标准,2,、支持性特征：,（,1,）颞中回萎缩的表现：,MRI,见海马、内嗅皮质、杏仁核体积缩小。,（,2,）异常脑脊液生物标记：,淀粉样蛋白,1-42,浓度降低，,tau,蛋白浓度升高，或磷酸化,tau,蛋白升高，或三者组合。,（,3,）,PET,功能影像的特异度：双侧颞顶叶葡萄糖代谢率降低，或匹兹堡复合物,B,（,PIB,）或,18F-FDDNP,证实有,A,沉积。,（,4,）直系亲属中有明确的,AD,相关的常染色体显性突变。,NINCDS-ADRDA,标准,二、排除标准：,1,、病史：（,1,）突然起病；（,2,）早期出现步态障碍、癫痫发作、行为改变。,2,、临床特征,（,1,）,局灶性神经系统体征，如偏瘫、感觉丧失、视野缺损、共济失调；（,2,）锥体外系症状。,3,、其他记忆及相关症状的疾病,（,1,）,非,AD,性痴呆；（,2,）严重抑郁；（,3,）脑血管病；（,4,）中毒和代谢异常；（,5,）与感染性或血管性相一致的颞中回,MRI,的,FLAIR,或,T2,信号异常。,NINCDS-ADRDA,标准,三、确诊,AD,的标准：,临床及组织病理学（尸检或活检）均符合,AD,标准，病理标准参照,NIA-Reagan,标准。,临床及遗传基因学证据（,APP,、,PSEN1,、,PSEN2,被证实是早发,AD,的致病基因）均符合,AD,标准。,神经心理量表,筛选量表：简易精神量表,(MMSE),蒙特利尔量表,(MoCA),综合评估量表,(,韦氏成人智力量表、,CDR,、,GDS,、,Alzheimer,病评估量表等,),、临床总体印象评估量表,(CIBIC-plus),特定的认知功能检查,(,记忆、执行功能等,)ADAS-Cog,、精神行为量表,(,神经精神问卷、,Hamilton,抑郁量表等,),推荐快速筛查量表组合,简易精神状态检查量表,(MMSE),综合认知功能,画钟试验,执行功能和视空间功能,日常生活量表,(ADL),日常生活能力,临床痴呆评定量表,(CDR,）,临床试验中的功能结局评估,简易精神量表,(MMSE),项目：,时间定向,地点定向,即刻记忆,注意力,&,计算,延迟记忆,阅读理解,语言,视空间,简易精神状态量表,(MMSE),间隔,3-5,分钟后再问,l,判定痴呆,1,:,-,文盲,19,分,-,小学,22,分,-,初中及以上,26,分,l,判定程度,2,:,-,轻度,:21,-,26,分,-,中度,:10,-,20,分,-,重度,:10,分,结果判定,MMSE,评定注意事项,要向被测试者直接询问,;,注意不要让其它人干扰检查,;,老人容易灰心或放弃，应注意鼓励,;,一次检查需,5-10,分钟。,画钟试验,(CDT),CDT,要求病人在白纸上独立画一个钟表的表盘，把放在正确的位置上，并用表针标出指定时间的位置。,CDT,的计分方法有很多种：四分法、六分法、七分法、十分法、二十分法等。其中最常用最简便的是四分法：,(1),画出闭锁的圆，,1,分；,(2),将数字安放在正确的位置，,1,分；,(3),表盘上包括全部,12,个正确的数字，,1,分；,(4),将指针安放在正确的位置，,1,分。,4,分表明认知水平正常，,3,分表明认知水平轻度下降；,02,分则表明认知水平明显下降。,临床痴呆评定量表（,CDR,）,该量表评定的领域包括记忆，定向力，判断与解决问题的能力，工作和社会交往能力，家庭生活和个人业余爱好，独立生活自理能力。根据总的评分标准将六项能力的评定综合成一个总分，其结果以,0,，,0.5,，,1,，,2,，,3,分表示，分别判定为正常，可疑，轻，中，重度等五级。,日常生活能力量表,高同型亮氨酸血症,糖尿病,高胆固醇血症,他汀类,非甾体类抗炎药,抗氧化剂,体力活动,MCI/,早期,AD,致病因素,保护因素,认知活动,AD,型痴呆,脑功能储备,高血压,治疗,1.,乙酰胆碱酯酶,(AChE),抑制剂,副作用,:,中枢症状,:,头晕,胃肠道症状,:,恶心,呕吐,&,腹泻等,AD,脑胆碱能神经元通路变性,&AChE,耗损,AChE,抑制剂可轻微改善认知功能,治疗,美国,AAN,指南一线药物,多奈哌齐,(,安理申,):,510mg,1,次,/,日，起始量,2.55mg,睡前口服，若影响睡眠可改为早上、饭后服用,可以据情况灵活调整加量时间,卡巴拉汀,(,艾斯能,):1.56mg,2,次,/,日,加兰他敏,:412mg,2,次,/,日,石杉碱甲,1.,乙酰胆碱酯酶,(AChE),抑制剂,治疗,唯一全程治疗,AD,药物,改善脑循环,&,代谢药可能对早期,AD,有轻微疗效 银杏,，,都可喜,谷氨酸受体拮抗剂：美金刚,1020mg,，,2,次,/,日，滴定式渐加量,抗氧化剂：司林吉兰，维生素,E,钙离子拮抗剂：尼莫地平,30mg,，,tid,脑代谢赋活剂：尼麦角林，吡拉西坦，茴拉西坦,2.,神经保护性治疗,治疗,尽量维持生活能力、积极参与社会活动,加强家庭和社会对病人的照顾和帮助,对肢体强直等进行康复治疗和训练,3.,社会,康复,&,智能训练,减少外出,以防迷路和走失,治疗,2,血管性痴呆,血管性痴呆,(vascular dementia,VaD),各种脑血管疾病导致的认知功能障碍综合征,我国,VaD,所占比例较高,患病率仅次于,AD,病因,&,发病机制,血管病变,:,脑动脉粥样硬化,糖尿病,高血压,卒中史可提示,1.,病因,神经变性,:,部分病人可能合并神经变性,低文化程度,高龄,梗死脑组织过大,关键部位梗死,:,额叶,颞叶,&,边缘,皮质下小动脉性多发腔隙梗死,(SVD),病因,&,发病机制,2.,发病机制,SVD,是,VaD,中最常见类型,占,40%+,病理,脑动脉粥样硬化,脑梗死,弥漫性,局限性皮质或皮质下多发腔隙性梗死,大面积梗死灶,关键部位梗死,:,丘脑,边缘脑,&,额叶等,脑白质疏松,脑萎缩,&,侧脑室扩大,脑血管病变是,VaD,的基础,出血性或缺血性,缺血性多见,有卒中史,临床表现,智能衰退达到痴呆程度,(,病史,&MMSE,测查,),与,AD,相比,VaD,执行功能损害较重,时间,&,地点定向,事件或语义记忆损害较轻,可表现表情淡漠,少语,焦虑,抑郁,&,欣快等,合并皮质,&,皮质下损害表现,波动性病程或阶梯式恶化,神经影像学支持,VaD,的证据,:,多发性梗死,单一大面积脑血管病,关键部位脑血管病,皮质下脑室旁白质疏松,(leukoaraiosis),临床表现,AD,与,VaD,表现的区别,临床表现,血管性痴呆,阿尔茨海默病,发病特点,突然起病,逐渐起病,进展方式,阶梯式，波动性,渐进性加重,执行功能障碍,有,无或轻,情绪不稳,无,有,尿频,有,无,记忆损害,常有，不一定是首发症状,常有，一定是首发症状,精神症状,可能出现,经常出现,步态不稳,早期即可出现,直到病情严重时出现,脑血管状况,有心血管危险因素，有脑卒中或短暂性脑缺血发作病史,少见（在混合型痴呆中较普遍）,神经系统症状,有局灶性体征,局灶性体征可缺如,影像学,多发性梗死灶，或单个战略性部位梗死，或分水岭区梗死,无梗死灶，但可见大脑皮质萎缩，或海马或内侧颞叶萎缩,海金斯基缺血评分（,HIS,）,项目,评分,项目,评分,突然起病,2,情感失控,1,阶梯式恶化,1,高血压病史,1,波动性病程,2,卒中病史,2,夜间谵妄,1,动脉粥样硬化证据,1,人格相对保留,1,局灶性神经症状,2,抑郁症状,1,局灶性神经体征,2,躯体主诉,1,改善认知功能：,类同,AD,；,控制血压,:,抗血小板制剂,:,改善脑血液循环,:,神经细胞保护,:,脑代谢赋活剂,:,康复,&,社会功能训练,:,参与社交,回归社会,治疗,临床,&,病理表现介于,PD,与,AD,之间,Okazaki(,冈崎，,1961),首先描述,病理特征,:,神经细胞中发现路易小体,神经变性病,临床特征,:,波动性认知障碍,+,视幻觉,+,帕金森综合征,3,路易体痴呆,（,DLB,）,路易体痴呆定义,幻觉（痴呆症状出现至少,6,个月以上，伴随一定时期的精神错乱,尤其是视觉的）,经常摔倒,自发的椎体外系体征，如强直或运动缓慢和运动减少,对神经安定类药物敏感性增加,进展较迅速,临床表现,波动性认知障碍,形象的视幻觉,帕金森综合征,路易体痴呆,(DLB),的临床三大表现,诊断,&,鉴别诊断,1.,诊断,DLB,临床诊断必备条件,:,进行性认知功能减退,影响社会,&,工作能力,具有以下,3,项中,2,项,:,1.,波动性认知障碍,注意力,&,警觉障碍波动最明显,2.,反复发作的视幻觉,3.,同时或之后发生帕金森综合征,一、波动性的进行性的认知功能障碍,进行性的认知功能下降影响正常的社会和职业活动是诊断,DLB,的核心特征，这种下降具有明显的波动性，其醒觉性方面的波动较明显，波动的时间和程度可不相同，快则几分钟，慢则几周或几个月。,二、自发性的帕金森病样症状,1.,在,DLB,中，50%以上有帕金森病样症状，一般认为先有痴呆，后有锥体外系症状，诊断为,DLB；,若早期出现椎体外系运动障碍症状，多巴胺类药物治疗有效，认知障碍晚期出现，宜诊断为帕金森病痴呆。,2、,DLB,与原发性,PD,均对左旋多巴有效。,3、锥体外系症状中运动迟缓、肌强直多见，另外还可表现为低音调言语、面具脸、前倾姿势、慢细碎步；静止性震颤和症状的左右不对称性较为少见。,三、精神症状,1、,视幻觉最常见，这种幻觉的存在也具有波动性，在病程中时好时坏。有时视幻觉的产生与治疗帕金森病的药物有关，当停药后症状可以减轻甚至消失，但随痴呆的发展，数月或数年后视幻觉和妄想可再次出现，甚至更加严重。,2,、谵妄与抑郁,谵妄多有固定的、复杂、希奇古怪的内容。,DLB,瞻望的发生率比,AD,及,PD,均高；抑郁发生率高于,AD,，而与,PD,无区别。,DLB的辅助检查,DLB,的影像学检查无特异性，仅有鉴别诊断意义。,DLB,早期脑电图可发生非特异性改变，有时脑电图可见短暂的额叶、颞叶爆发慢活动，是一种有价值的诊断特征，可能与症状的波动性有关；,SPECT,检查，,DLB,患者有双颞叶皮层低灌注，也可有枕叶低灌注；,CT,、,MRI,可见弥漫性脑萎缩，偶尔可见额叶萎缩较明显，极少数病人有皮质下异常信号，据认为与白质退行性变有关，,DLB,的鉴别诊断,与,AD,晚期两者难以鉴别，早期及中期可从下述三方面进行鉴别,DLB,执行功能和视空间功能损害非常明显，记忆障碍较轻，同时认知功能的波动性非常突出；,AD,相反。,AD,的视幻觉不如,DLB,的鲜明生动，妄想内容也不如,DLB,的那么丰富多彩。,轻中度,AD,病人一般无帕金森综合征。,DLB,的鉴别诊断,血管性痴呆,血管性痴呆可出现继发性帕金森综合征，其认知功能也具有波动性，但较明确的脑血管病史，特征性的神经系统症状及体征与脑影像学的异常表现可与,DLB,鉴别。,目前无特效疗法,主要为对症治疗,治疗,认知障碍治疗,:,效果佳,抗,AChE,药,:,多奈哌齐,&,卡巴拉汀,帕金森综合征治疗,:,Dopa,疗效不佳,可加重谵妄幻觉,宜用小剂量,知识点,痴呆是获得性，进行性认知功能障碍综合征,痴呆是,60,岁以上最常见神经退变疾病，且,每,5,年翻一番,AD,，,VaD,是最常见类型，推荐早期干预,路易体痴呆：,波动性认知障碍,反复发作的视幻觉，伴有帕金森综合征,谢谢！,