伤寒和副伤寒课件.ppt

编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,单击此处编辑母版标题样式,Your company slogan,伤 寒,typhoid fever,重点和难点,1,、伤寒的发病机制；难点,2,、典型伤寒的临床表现；,3,、伤寒的临床分期；,4,、伤寒的常见并发症；,5,、如何评价伤寒的肥达氏反应；,6,、伤寒的治疗原则,概述,伤寒沙门菌引起的急性肠道传染病。,病理特点：全身单核,-,吞噬细胞系统增生性反应,临床特征：持续发热、全身中毒症状、肝脾肿大与消化道症状、相对缓脉、玫瑰疹、与白细胞减少等。,热，毒，肿，缓，疹，低,一,.,病原学,病原体：伤寒杆菌,沙门菌属中的,D,群，短杆状，为无芽胞，无荚膜，,G,-,杆菌,有鞭毛，能运动。长,1,3,5,m,，宽,0,5,0,8,m,培养：在含有胆汁的培养基中生长佳。,菌体裂解释放出内毒素，在发病过程起重要作用。,伤寒杆菌电镜照片,抗原性,三种抗原：,菌体,“,O”,抗原,鞭毛,“,H”,抗原,表面,“,Vi”,抗原。,以凝集反应检测血清标本中的,“,O”,与,“,H”,抗体，即肥达反应，有助于本病的临床诊断。,Vi,抗体的效价低，有助于发现伤寒慢性带菌者。,抵抗力,自然环境中生活力强,耐低温,对热与干燥的抵抗力较弱,对一般化学消毒剂敏感,二,.,流行病学,流行特征：,地区性：世界各地均有伤寒病发生，以热带、亚热带地区多见。在发展中国家主要因为水源污染而暴发流行，发达国家则以国际旅游感染为主,季节性：四季均可发病，夏秋季最多,年龄：儿童和青壮年居多,传染源,病人与带菌者,病人：病程中均有传染性，,2-4,周传染性最强。,带菌者：,暂时性带菌者：持续排菌,3,个月以内,慢性带菌者：持续排菌,3,个月以上,慢性带菌者：伤寒传播和流行的主要传染源,传播途径,粪口途径,水和食物污染是暴发流行的主要原因,散发病例一般以日常生活接触传播为多。,历史,在,19,世纪,50,年代,克里米亚,战争爆发时，因伤寒而死亡的士兵是因战伤而死亡的,10,倍。伤寒可引起高热和肠道出血，具有很高的传染性,“,伤寒玛丽,”。,1907,年，,玛丽,这位妇女是位厨师，她所到之处都引发了伤寒的蔓延，尽管她本人并未患病，但却把所携带的病菌传染给了吃她食物的人。当最终被证实为传播病菌的人后，她被扣留并终生隔离,。,人群易感性,普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者,(,仅约,2,),。,免疫力与血清中“,O”,、“,H”,、“,Vi”,抗体效价无关。,伤寒、副伤寒之间无交叉免疫,三,.,发病机制,与病理解剖,伤寒沙门菌,10,5,小肠繁殖入侵肠粘膜,已致敏,肠道淋巴组织及肠系膜淋巴结,加重肠道病变,胸导管进入血流，引起第一次菌血症,引起肠穿孔肠出血,入肝脾、胆囊、骨髓等继续大量繁殖,入血流引起第二次菌血症，释放内毒素,第,2,3,周经胆囊进入肠道大量细菌从粪便排出,致病因素,伤寒杆菌内毒素是重要的致病因素,持续发热的发生机制主要是内源性致热原所致,内毒素,:,激活单核吞噬,C,释放,IL-1,，,TNF,引起持续发热，表情淡漠，相对缓脉，休克，白细胞减少,病理特征,全身单核,吞噬细胞系统的增生性反应,回肠下段的集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。,巨噬细胞,:,具有强大的吞噬能力，胞质内含被吞噬的淋巴细胞，,红细胞,，伤寒杆菌及坏死组织碎屑，是本病的相对特征,性病,变，故又称“,伤寒细胞,”。若伤寒细胞聚集成团，则称为伤寒肉芽肿或,伤寒小结,。,肠道病变,第,1,周：淋巴组织增生肿胀呈钮扣样突起。淋巴组织内有大量巨噬细胞增生。,第,2,周：肿大的淋巴结发生坏死。,第,3,周：坏死组织脱落，形成溃疡。,肠出血，肠穿孔。,第,4,周：溃疡逐渐愈合，不留疤痕。,肠道病变与临床症状的严重程度不成正比,脾和肝脏病变,脾：脾肿大，常重达,500g,以上，有充血，网状内皮细胞增生及伤寒肉芽肿形成,肝：最常见病变是肝细胞局灶性坏死伴有单核细胞浸润,非特异性反应性肝炎,肠道病变,Many round and oval erosions were seen,in the ascending colon.,在升结肠看到许多的,圆形和椭圆形的侵蚀。,四,.,临床表现,潜伏期,7,23d,，一般为,10,14d,。,典型的临床经过可分为四期：,初期,极期,缓解期,恢复期,初期（病程第,1,周）,起病缓慢,发热：,最早出现的症状，伴全身不适、乏力、食欲减退、咽痛和咳嗽等。,体温呈阶梯形上升。,发热前可有畏寒，少有寒战，出汗不多。,伤寒病人体温表,极期（病程第,23,周）,发热：稽留热，发热持续,1014d,。,消化系统症状：食欲不振较前更为明显舌尖与舌缘的舌质红，苔厚腻（即所谓伤寒舌）腹部不适，腹胀，多有便秘，少数则以腹泻为主。由于肠道病多在回肠末段与回盲部，右下腹可有轻度压痛。,神经系统症状：与病情严重程度成正比,是由于伤寒杆菌内毒素作用,中枢神经系统,所致。患者精神恍惚，表情淡漠，呆滞，反应迟钝，听力减退，重者可有,谵妄,昏迷或出现,脑膜刺激征,（虚性脑膜炎）。此等神经系统症状多随,体温,下降至逐渐恢复,CSF,：除压力增高外其它无异常,。,极期（病程第,23,周）,循环系统症状：相对缓脉或有重脉，如并发心肌炎，则相对缓脉不显。,皮疹：玫瑰疹，病程,7,13d,，多见于胸腹部。,淡红色,充血疹,小斑丘疹,胸、腹及肩,2,4 mm7,10,个,肝脾肿大：可并发中毒性肝炎。,肠出血、肠穿孔等并发症较多在本期出现,玫瑰疹,缓解期（病程第,3,4,周）,体温波动，逐步下降,食欲渐好，腹胀逐渐消失,肿大的脾脏开始回缩,仍有可能出现肠出血或肠穿孔。,恢复期（病程第,5,周,),体温恢复正常,食欲好转,通常在,1,个月左右完全康复。,临床类型,轻型：病程短，毒血症状轻,普通型：典型,迁延型：热程迁延，合并慢性疾病,逍遥型：病情轻微，因并发症就诊,暴发型：起病急，毒血症状严重，常见畏寒、高热、休克、中毒性脑病、中毒性肝炎、中毒性心肌炎、,DIC,等。,小儿伤寒特点,症状不典型：常发生轻型和顿挫型,并发症较少,呕吐腹泻多见,肝脾肿大突出,玫瑰疹少见,白细胞计数常增多,并发支气管炎和支气管肺炎较多。,老年人伤寒特点,临床表现不典型,体温多不高,神经系心血管系统中毒症状重,易并发支气管炎和心功能不全,胃肠功能紊乱和记忆力减退,恢复慢，病死率高,复发,少数患者退热后,13,周，临床症状再现，血培养再度阳性，称为复发。,原因：免疫能力低，潜伏在病灶中巨噬细胞内的伤寒杆菌繁殖活跃，再次侵入血流而致。,多见于抗菌治疗不彻底的患者。,再燃,部分病者在病后,2,3,周体温开始下降但尚未恢复正常时，体温又再上升，持续,57d,后才回到正常，血培养在这段再发热期间可为阳性，此称为再燃。,可能与菌血症仍未被完全控制有关。,五,.,并发症,肠出血,：常见的严重并发症。病程第,2-4,周，饮食不当，腹泻常为出血的 原因。,肠穿孔,：最严重的并发症，发生率约,3,一,4,，病程第,2,4,周。穿孔部位好发于回肠末段。发生穿孔前常有腹胀、腹泻或肠出血,溶血性尿毒综合征,：病程第,1-3,周。内毒素诱发肾小球微血管发生凝血，促使红细胞破裂，导致肾血流受阻。临床表现为进行性贫血，黄疸加深，接着出现少尿，无尿，严重可发展为急性肾功能衰竭。,中毒性心肌炎,：病程第,23,周，严重毒血症,中毒性肝炎,：相当多见的并发症，常见于病程,1-3,周。,其他,：支气管炎或支气管肺炎 中毒性脑病、,DIC,等,六,.,实验室检查,一般检查,细菌学检查,免疫学检查,分子生物学诊断方法,一般检查,血常规：,WBC,总数减低,中性粒细胞减少,嗜酸粒细胞减少或消失：判断病情和疗效,PLT,正常或稍低,尿常规：轻度蛋白尿，少量管型,便常规：血便、潜血试验阳性,骨髓涂片：伤寒细胞,细菌学检查,血培养：最常用的确诊伤寒的依据。,骨髓培养：阳性率高，受抗菌药物影响小,粪便培养：,尿培养：,玫瑰疹刮取物培养或活检切片：不作为常规。,十二指肠引流胆汁培养：很少应用。但可用于带菌者的诊断与疗效评价。,免疫学检查,肥达,(Widal),反应（伤寒血清凝集试验）,伤寒沙门菌“,O”,与“,H”,抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原,(“A”,、“,B”,、“,C”)5,种抗原，通过凝集反应检测患者血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。,对未经免疫者，,“,O”,抗体的凝集效价在,1,80,及,“,H”,抗体在,1,160,或以上时，可确定为阳性，有辅助诊断价值。,通过每,5,7,日复检,1,次，观察效价动态改变，若逐渐上升，价值较大。,肥达氏反应,TO TH TA TB TC,意义,发病早期,不久前患过伤寒,/,菌苗接种,/,非特异回忆,伤寒,副伤寒甲,副伤寒乙,副伤寒丙,评价肥达氏反应注意以下几点,1,、,OAb,为,IgM,：,出现早，消失早,2,、,HAb,为,IgG,：,出现晚，持续久,3,、阳性：,O1/80,，,H1/160,疾病恢复期与初期相比呈,4,倍增高,4,、定期复查：,1,st,w,出现，,2,nd,w,升高，,4,th,w90%,阳性,5,、伤寒与副伤寒鉴别：“,O”,抗原为伤寒、副伤寒共同抗原，而,4,者的鞭毛抗原不同,6,、假阴性：早期用抗菌素，病原清除早,7,、假阳性：血吸虫病，败血症，,TB,，风湿病溃结,8,、,Vi,抗体：慢性带菌者的调查，,1:32,以上有意义,其他免疫学检查,检测血清中特异性抗原或抗体,被动血凝试验,（,PHA,）,：用伤寒杆菌菌体抗原致敏红细胞，使之与被检血清反应，根据,红细胞凝集,状况判断有无伤寒特异性抗体存在，国内外报道阳性率,90%,98.35%,，假阳性率,5%,左右。鲍行豪等曾报道,LSP-PHA,对伤寒血培养患者的检出率为,89.66%,，早期病人,90.02%,，临床确诊者为,82.5%,，且主要检测的是特异,IgM,抗体，故可用于早期诊断。,对流免疫电泳,（,CIE,）,：本方法可用于血清中可溶性伤寒抗原或抗体的检测，操作简便，便于基层推广，特异性较高；但敏感性较低，不同作者报道为,24%,92%,，主要受采集血清时间的影响，发病初期最易测出，故可用于伤寒的早期诊断,其他免疫学检查,协同凝集试验,（,COA,）,：利用金葡菌的,葡萄球菌,A,蛋白,（,SPA,）可与抗体,IgG,的,Fc,段结合的原理，先用伤寒抗体致敏带有,SPA,的金葡菌，然后与抗原发生反应，本试验的阳性率在,81%,92.5%,，特异性为,94%,98%,，一般来说，其敏感性高于,CIE,，而特异性较,CIE,差。,免疫荧光试验,（,IFT,）,：,Doshi,等用伤寒杆菌菌体,Vi,悬液作抗原进行间接免疫荧光抗体检测，,140,例血培养阳性的伤寒患者,134,例95.7%,）阳性；,394,例对照者仅,4,例（,1%,）假阳性，目前有关本法的报道尚少，伤寒疫苗预防接种和其它,沙门氏菌,感染是否会影响本试验特异性，尚需进一步研究。,其他免疫学检查,酶联免疫吸附试验,：,ELISA,的基本原理是用酶促反应的放大作用来显示初级免疫学反应，既可检测抗原，又可检测抗体，用,ELISA,法,检测伤寒患者,Vi,抗原，灵敏性达,1ng/ml,，高于,CoA,法,9100ng/ml,，并可检测到,11024,稀释后尿液中的,Vi,抗原。国内、外用,ELISA,检测过临床标本中的,Vi,抗原，,V9,抗原，,LPS,，,H,抗原等，敏感性在,62.5%,93.1%因检测抗原的不同而异，多数在,80%,以上。,杭州,鲍行豪等应用,ELISA,同时检测,IgM,和,IgG,抗体，,LPS-IgM-ELISA,的敏感性为,91.38%,，特异性为,99.02%,，,LPS-IgG-ELISA,分别为,93.1%,和,98.02%,，在伤寒的血清免疫学诊断方法中，,ELISA,方法简便，快速，敏感，特异性高，是公认较好的一种诊断方法。,分子生物学诊断方法,DNA,探针,：（,DNA Probe,）,DNA,探针是用,DNA,制备的诊断试剂，用于检测或鉴定特定的细菌，方法是用一段已标记的特定的,DNA,片段（探针）与标本中已变性的细菌,DNA,杂交，通过测定是否发生杂交反应来达到检测目的，由于此探针是以细菌专有的特异性,基因,片断制备，故特异性很高。用,DNA,探针对培养所得的伤寒杆菌进行检测，敏感性需标本中达,1000,个细菌才能检出。,DNA Probe,的特异性高而敏感性低，一般用于菌种鉴定及分离,分子生物学诊断方法,PCR,：,PCR,方法是,80,年代中后期发展起来的一种分子生物学方法，它能在数小时内在体外将目标基因或,DNA,片段扩增到数百万倍，检出率较,DNA,探针高,100,10000,倍，国外,Jae HS,等用,PCR,方法扩增伤寒的鞭毛抗原编码基因，敏感度能检出,10,个伤寒菌，特异性为,100%,，,PCR,方法因其高度敏感，易出现产物污染，所以控制,PCR,方法的假阳性及假阴性，是提高准确度的关键,七,.,诊断与鉴别诊断,流行病学资料：流行季节、地区,临床特征：,实验室检查,：,确诊标准：,分离到伤寒杆菌,血清特异性抗体阳性，肥大反应,“,O,”,抗体凝集效价,1,：,80,，,“,H,”,抗体凝集效价,1,：,160,，恢复期效价增高,4,倍以上,鉴别诊断,病毒感染,：伤寒病程,1,周内，要与病毒感染，包括上呼吸道或肠道病毒感染。,流行性斑疹伤寒,：多见于冬春季，卫生条件差者，病人有被虱叮咬史。突起高热伴有寒战、脉快、结合膜充血和狂躁等神经系统症状，病程,3,5,天出现皮疹，数量多、分布广、色暗红、压之不退色，退疹后有色素沉着。血白细胞可正常。外斐（,Weil,一,Felix,）反应阳性。,疟疾,：体温波动大，发热前有畏寒或寒战，随之发热，热退时大汗，脾肿大明显，贫血逐日加重。血抹片或骨髓抹片可发现疟原虫。早期疟疾和恶性疟易与伤寒混淆,血行播散性结核病,：发热不规则，脉快、盗汗、呼吸急促、发绀等。结核菌素试验阳性。,X,线胸片，可见肺部粟粒状播散性结核病灶。,鉴别诊断,革兰阴性杆菌败血症：部分革兰阴性败血症的白细胞计数不高，可与伤寒混淆。,恶性组织细胞病：有不规则发热，进行性贫血和出血，肝脾肿大明显，淋巴结肿大，病程约数月，周围全血细胞减少。中性粒细胞碱性磷酸酶（,NAP,）阳性率积分明显低于正常或阴性。骨髓可发现恶性组织细胞。,八,.,治疗,一般治疗,对症治疗,抗菌治疗,慢性带菌者的治疗,并发症的治疗,一般治疗,隔离：按消化道传染病隔离,休息：发热期卧床休息,护理：防止褥疮、肺部感染,饮食：高热量、高营养、易消化、少渣,对症治疗,高热：物理降温,便秘：生理盐水低压灌肠或开塞露；,禁用泻药,腹胀：松节油热敷或肛管排气；,禁用新斯的明,腹泻：收敛药；禁用鸦片制剂,严重毒血症状：激素,烦躁不安：镇静剂。,抗菌治疗,喹诺酮类,：,首选药物,孕妇与儿童不宜应用,疗程,14,天,氯霉素,有效药物。,总疗程约为,2,3,周。,应密切观察血象的变化。,抗菌治疗,头孢菌素类,第二、三代头孢菌素抗菌效果好,毒副反应低，孕妇与儿童亦可选用,疗程,14d,。,氨苄西林,不能用氯霉素、妊娠及慢性带菌者。疗程,14,天,复方新诺明,慢性带菌者的治疗,氨苄西林：疗程,6,周,喹诺酮类药物：疗程,6,周,并发症治疗,肠出血：,禁食，卧床、监护,止血、补液,输血,镇静,手术：内科治疗无效,并发症治疗,肠穿孔：,禁食，胃肠减压,早期诊断，及早处理，手术治疗,足量有效抗生素,并发症的治疗,中毒性心肌炎：,卧床,肾上腺皮质激素,应用改善心肌营养状态的药物,洋地黄用药慎重,并发症的治疗,溶血性尿毒综合征,抗生素控制感染,输血、补液,肾上腺皮质激素,抗凝疗法,透析治疗,九,.,预防,控制传染源,切断传播途径,保护易感人群,控制传染源,及早隔离，治疗患者，体温正常后,15d,，或每隔,5d,作粪便培养,1,次，连续,2,次阴性，可解除隔离。,带菌者应调离饮食服务业工作。慢性带菌者要进行治疗、监督和管理。,接触者要进行医学观察,23d(,副伤寒为,15d),。有发热的可疑患者，应及早隔离治疗观察。,切断传播途径,是预防本病的关键性措施。应大力开展爱国卫生运动，做好卫生宣教，搞好粪便、水源和饮食卫生管理，消灭苍蝇。养成良好个人卫生习惯与饮食卫生习惯，饭前与便后洗手，不吃不洁食物，不饮用生水、生奶等。,提高人群免疫力,易感人群可进行预防接种。可用伤寒、副伤寒甲、乙三联菌苗，本菌苗的不良反应较大，实际应用已较少近几年来，口服伤寒菌苗的研究有了较大的发展，例如口服减毒活菌苗,Ty21A,株的疫苗，保护效果可达,50,一,96,，副作用也较低。,注射用的多醣菌苗,(,外膜抗原,-Vi),在现场试验中初步亦证明有效。,九,.,护理,1.,体温过高,(1)T,监测,.(2),物理降温,尽量避免用发汗退热药,擦浴时避免腹部加压,.(3),卧床休息,.(4),保证液体入量,少量多饮,.(5),口腔皮肤护理,.(6),用药护理,.,九,.,护理,2.,营养失调,:,低于机体需要量与高热纳差腹胀腹泻有关,(1),介绍饮食控制的重要性,.(2),饮食原则,:,极期给予营养丰富,清淡流质饮食,少量多餐,避免过饱,有肠出血时应禁食,静脉补充,;,缓解期可给予易消化的高热量高蛋白高维生素,少渣或无渣的流食半流食,避免刺激性和产气食物,并观察进食后胃肠道反应,;,恢复期可逐步恢复正常饮食,但仍有肠道并发症发生的可能,密切观察,;,腹胀者给予少糖低脂食物,禁牛奶,注意补充钾盐,.(3),营养状况监测,.,九,.,护理,3.,潜在并发症,:,肠出血穿孔,(1),避免诱因,.(2),观察并发症征象,.(3),便秘腹泻腹胀的护理,:,低压灌肠,禁用新斯的明,.(4),出血和穿孔的护理,:,观察,VS,手术等,.,九,.,护理,其他护理诊断或问题,:,1.,有感染的危险 与长期卧床,机体抵抗力低下有关,2.,知识缺乏,3.,便秘,/,腹泻 与内毒素导致肠道功能紊乱,低,K,血症,长期卧床有关,副伤寒简介,副伤寒甲、乙,1.,发热病程短，毒血症状轻，皮疹出现较早，较多。,2.,胃肠道症状明显，可有腹痛，腹泻及呕吐，但肠出血，穿孔少见。,3.,确诊依靠细菌培养，,肥达氏反应,O,抗体升高外伴,副伤寒甲、乙的,H,抗体升高,副伤寒丙,1.,临床表现重而复杂，可表现为败血症，发热时间长，可出现多种并发症，肠出血，穿孔少见,2.,确诊依靠细菌培养,3.,抗菌疗程要长，如并发化脓病灶，待脓肿形成要切开引流,谢谢,