类风湿关节炎1讲课稿.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,类风湿关节炎1,流行病学,我国的患病率约为,0.3%,女性多发，男女之比为,1:3,左右,可发生于任何年龄，,40,岁,60,岁间发病常见,其他因素如社会经济状况、教育水平、精神紧张等均可诱发,RA,的发生,病因和发病机制,遗传易感性：,HLA-DR,性别,环境因素：感染、吸烟、饮食等,免疫紊乱,目前尚无定论,病理,病理损害主要,出现于,关节滑膜,关节滑膜的炎症反应,滑膜血管增殖,侵蚀关节软骨,软骨下骨破坏、关节腔狭窄和关节畸形,还可累及,其他,组织和器官，包括皮下组织、心、血管、肺、脾、淋巴结、眼和浆膜等处的结缔组织,Georg Schett Cells of the synovium in rheumatoid arthritis-Osteoclasts,Arthritis Research&Therapy,2007,9:,203,Georg Schett,Erosive arthritis,Arthritis Research&Therapy,2007,9(Suppl 1):,S2,软骨下骨盐部分,软骨下骨,表层软骨,炎性滑膜,（血管翳）,RA,滑膜中,OC,大量聚集,TNF,+IL-1,增加,OC,祖细胞移行,Libby Kindle,et al.JOURNAL OF BONE AND MINERAL RESEARCH,2006,21(2),193-206,基本病理改变,1.,关节滑膜炎,2.,血管炎,3.,类风湿小结,临床表现,以对称性、慢性、进行性多关节炎为特征,有时伴有多系统损害,病程和病情有个体差异,严重者可致关节畸形和功能丧失,临床表现关节症状,近端指间关节、掌指关节、腕、肘、肩、膝和足趾关节最常受累,对称性、持续性肿胀和压痛，常伴有晨僵,最常见关节畸形是腕和肘关节强直、掌指关节的半脱位、手指尺侧偏斜和呈“天鹅颈,”,样及钮扣花样表现,重症患者关节呈纤维性或骨性强直，并因关节周围肌肉萎缩、痉挛失去关节功能，致使生活不能自理,骶髂关节,髋关节,颞下颌关节,颈关节,胸锁关节,肩关节,肘关节,腕关节,掌指关节,近端指间关节,膝关节,跖趾关节,踝关节,跟距关节,掌趾关节,早期常累及的关节,晚期受影响的关节,临床表现关节外表现,(1),皮肤：皮下结节、手掌红斑、网状青斑等,血液系统：贫血、血小板增多、,Felty,综合症,消化系统：肝酶升高,肺脏：胸膜炎、胸腔积液、肺实质结节、,Caplans,综合症、肺间质病变,临床表现关节外表现,(2),心脏：心包炎、瓣膜病变、冠状动脉炎,眼：干燥性角结膜炎等，治疗药物致眼病,神经系统：神经受压,肌肉：废用性萎缩等，治疗药物致肌病,肾脏,淀粉样变性病,类风湿血管炎,临床表现特殊类型,(1),Felty,综合症,关节炎；,脾肿大中性粒细胞减少；,多伴有淋巴结肿大、贫血、血小板减少、发热及体重减轻,临床表现特殊类型,(2),回纹型风湿症,反复发作的急性关节炎，数小时内迅速波及多个关节；,好发于手指、腕、肩及膝关节；,所有症状在数小时或数天内完全消退；,实验室检查和,X,线均正常，滑膜液和滑膜组织无,RA,急性期的特征性变化；,50,患者在初次发作多年之后发展为持续性滑膜炎，并出现,RA,的特征性改变,临床表现特殊类型,(3),缓和的血清阴性对称性滑膜炎伴可凹性水肿综合症,(RS,3,PE,）,Syndrome of remitting seronegative symmetric synovitis with pitting edema,临床表现为对称性腕关节、屈肌鞘腱炎和手关节的急性炎症，伴手背部的可凹性水肿,肘、肩、髋、膝、踝和足关节可受累,RF,阴性,临床表现特殊类型,(4),成人,Still,病,成人,Still,病 临床表现类似于全身起病型的幼年型类风湿关节炎（即,Still,病）；,临床表现为发热、关节痛或关节炎、淋巴结肿大、咽炎、脾肿大、一过性皮疹和白细胞升高及肝功能异常。,实验室检查,活动期有轻至中度的正细胞低色素性贫血，白细胞数大多正常，有时可见嗜酸性粒细胞和血小板增多,IgG,、,IgM,、,IgA,可增高,补体多数正常或轻度升高,6080%,患者有高水平,RF,其他自身抗体，如,AKA,、,APF,、抗,CCP,抗体等对,RA,诊断有较高的特异性,影像学检查,疾病初期应摄包括腕关节的双手相、双足相、胸片和其他受累关节,X,线相,X,线早期表现为关节周围软组织肿胀，关节附近轻度骨质疏松，继之出现关节间隙变窄、关节破坏、关节脱位或融合,CT,、,MRI,早期诊断,X,线进展分期,(1),I,期（早期）,1*X,线检查无破坏性改变,2,可见骨质疏松,II,期（中期）,1*,骨质疏松，可有轻度软骨破坏，有或无轻度软骨下骨质破坏,2*,有关节活动受限，但无关节畸形,3,邻近肌肉萎缩,4,有关节外组织病损，如结节和腱鞘炎,（带*者为病变分期的必备条件）,X,线进展分期,(2),III,期（严重期）,1*,骨质疏松加上软骨或骨质破坏,2*,关节畸形如半脱位、尺侧偏斜，无纤维性或骨性强直,3,广泛的肌萎缩,4,有广泛的关节外组织病损，如结节或腱鞘炎,IV,期（末期）,1*,纤维性或骨性强直,2 III,期标准内各条,（带*者为病变分期的必备条件）,诊断,诊断主要依靠临床表现、自身抗体、,X,线改变（尽早摄包括腕关节在内的双手相和受累关节相）,典型病例按,RA1987,年,ACR,分类标准诊断（不利于早期诊断）,对不典型、早期,RA,患者，可行,MRI,以求早期诊断,RA1987,年,ACR,分类标准,晨僵：关节及关节周围晨僵，不小于,1,小时，持续,6,周。,三个或三个以上关节区域的关节炎：,14,个关节区域（双侧：,PIP,、,MCP,晨、腕关节、肘关节、膝关节、踝关节以及跖趾关节）中至少,3,个区域同时出现关节炎，包括软组织肿胀和关节积液，持续,6,周。,手关节炎：腕关节、,MCP,或,PIP,中至少一个区域关节炎，持续,6,周。,对称性关节炎：对称关节区域关节同时受累，不限于绝对的解剖对称，持续,6,周。,类风湿结节：发现于骨性突起、伸肌表面或关节旁的皮下结节。,血清,RF,：,RF,阳性，该方法必须保证正常对照人群的阳性率不大于,5%,。,X-,改变：手和腕关节的后前位相可见典型的,RA,影像学改变，如骨破坏或明确的受累关节周围的骨质疏松（不包括仅有骨关节炎的相关改变）。,满足以上,4,条分类标准、在除外其他疾病后可以诊断,RA,。,诊断要点活动性判断,疲劳的严重性,晨僵持续的时间,关节疼痛和肿胀的程度,关节压痛和肿胀的关节数,关节功能限制程度,急性炎症指标,血沉或,C,反应蛋白,诊断要点缓解标准,晨僵时间低于,15,分钟,无疲劳感,无关节痛,活动时无关节痛或关节无压痛,无关节或腱鞘肿胀,血沉（魏氏法）女性小于,30mm/h,，男性小于,20mm/h,符合五条或五条以上并至少连续,2,个月者为缓解,下列情况不能认为疾病缓解,活动性血管炎,心包炎,胸膜炎,肌炎,近期无原因的体重下降或发热,鉴别诊断,骨关节炎,痛风,银屑病关节炎,强直性脊柱炎,其他结缔组织病,其他：感染性和反应性关节炎等,治疗原则,迅速给予,NSAIDs,缓解疼痛和炎症,尽早使用,DMARDs,以减少或延缓骨破坏,防止关节破坏、保护关节功能、最大限度地提高患者生活质量是最高目标,治疗药物治疗,NSAIDs,DMARDs,糖皮质激素,生物制剂,植物药制剂,NSAIDs,具有抗炎、止痛、退热、消肿作用,。,选择性,COX-2,抑制剂（如昔布类）与传统的,NSAIDs,比，能明显减少胃肠道不良反应,其他不良反应：肾脏、外周血细胞减少、凝血障碍、再生障碍性贫血、肝损害等,剂,型、,剂量个体化,避免两种或两种以上,NSAIDs,同时服用,，,只有在一种,NSAIDs,足量使用12周后无效才更改为另一种,不能更改病程和预防关节破坏,DMARDs,较,NSAIDs,发挥作用慢，临床症状的明显改善大约需1-6个月，故又称慢作用药,(SAARD),有改善和延缓病情进展作用,一般首选,甲氨蝶呤,非生物制剂,DMARD,治疗建议,高,中,低,24,6,且,24,6,否,有,疾病活动度,病程,(,月,),预后不良指征,MTX,LEF,HCQ,MIN,SSZ,MTX+LEF,HCQ+SSZ,MTX+,+HCQ+SSZ,MTX+HCQ,起始点,疾病,活动度,不良预后,特征,中或高,低,不良预后,特征,无,HCQ,MIN,LEF,MTX,SSZ,有,MTX+SSZ,MTX+SSZ+HCQ,LEF,MTX,MTX+HCQ,有,SSZ,无,2A,病程小于6个月,疾病,活动度,起始点,无,HCQ,有,MTX+SSZ+HCQ,LEF,MTX,SSZ,不良预后,特征,中或高,低,不良预后,特征,SSZ+HCQ,#,无,2B,病程6-24个月,有,LEF,MTX,SSZ,MTX+HCQ,MTX+SSZ,MTX+LEF,MTX+SSZ+HCQ,疾病,活动度,不良预后,特征,起始点,高,低或中,不良预后,特征,无,SSZ,无,有,LEF,MTX,SSZ,MTX+HCQ,MTX+LEF,MTX+SSZ+HCQ,2C,病程大于24个月,有,MTX+HCQ,MTX+SSZ,MTX+LEF,MTXSSZ+HCQ,LEF,MTX,Leirisalo-Repo M,et al.ACR 1999.Abstract number:357.,传统,DMARD,不能有效抑制,RA,骨侵蚀,6,5,4,3,2,1,30,25,20,15,10,5,0,0,1,2,8/9,病程,(,年,),Larsen,均值,肿胀关节计数,关节破坏,炎症症状,n=145,6,5,4,3,2,1,30,25,20,15,10,5,0,0,1,2,8/9,病程,(,年,),Larsen,均值,肿胀关节计数,关节破坏,炎症症状,n=145,糖皮质激素,(1),迅速减轻关节疼痛、肿胀。在关节炎急性发作、或伴有心、肺、眼和神经系统等器官受累的重症患者，剂量视病情而调整,小剂量能缓解多数患者的症状，可作为,DMARDs,起效前的“桥梁”作用，或疗效不满意时的短期措施,须纠正单用激素的倾向，应同时服用,DMARDs,糖皮质激素,(2),激素治疗,RA,的原则：不需用大剂量时则用小剂量；能短期使用者，不长期使用；治疗过程中，注意感染,、,补充钙剂和维生素以防止骨质疏松,关节腔注射激素有利于减轻关节炎症状，改善关节功能。但一年内不宜超过3次,伴关节外损害及,Still,病者用常规剂量,GC,副作用,青光眼,骨质疏松,诱发或加重溃疡病,还有,植物制剂,雷公藤,青藤碱,白芍总甙,药物名称,（商品名）,作用机制,用法用量,起效时间,副作用,Etanercept(Enbrel),重组可溶性,TNF,a,受体,皮下注射：,25 mg,每周两次或,50 mg,每周一次,几天至,12,周,感染时禁用、轻微的注射局部反应，罕见脱髓鞘反应,Infliximab(Remicade),人鼠嵌合,TNF,a,拮抗剂,初用时分别于第,0,、,2,、,6,周静脉注射；,3 mg/kg,以后每,8,周注射一次,几天至,4,个月,输液反应、感染，罕见脱髓鞘反应,Adalimumab(Humira),纯人,TNF,a,拮抗剂,皮下注射,:40 mg,，每两周一次,几天至四个月,输注反应、感染（包括结核复发）、罕见脱髓鞘反应,Anakinra,Kineret),IL-1,受体拮抗剂,皮下注射：,100150 mg,qd,12,周之内起效，可持续至,24,周,痛、眩晕、恶心，罕见超敏反应,Rituximab(MabThera),抗人,CD20,单抗,静脉滴注，一次,375mg/m,2,，一周,1,次，共,4,次,12,24,周,初次输液反应、感染、,生物制剂,TNF,拮抗剂在中,-,长期,RA,的应用,对,MTX,单药治疗反应不佳,同时病情高度活动、有预后不良特征的患者,或者病情高度活动、不论有无预后不良因素患者。,用于,MTX,联合或续以其它,DMARDs,治疗反应不佳,同时病情至少中度活动的患者，不管这些患者有无预后不良的因素,专家小组认为用其它非生物制剂,DMARDs,代替,MTX,应该与原联合治疗方案之间没有显著性差异,TNF拮抗剂在早期RA的应用,建议应用,TNF,拮抗剂联合,MTX,治疗,从未接受过,DMARDs,治疗,病情高度活动,病程不超过,3,个月,具有预后不良的特征,同时患者没有治疗费用限制,治疗外科治疗,滑膜切除术,人工关节置换术,其他软组织手术,关节融合术,治疗其他,免疫治疗：,血浆置换、免疫吸附等,自体外周血干细胞移植疗法,治疗策略,治疗时机非常重要,推荐,首选甲氨蝶呤（,MTX）、,柳氮磺吡啶、羟氯喹,视病情可单用或选用两种或两种以上的,DMARD,联合治疗,为防止疾病复发原则上不停药,治疗注意事项,经治疗后的症状缓解，不等于疾病的根治,近期有效不等于远期有效,DMARDs,可以延缓病情进展，但亦不能治愈,RA,为防止病情复发原则上不停药，但可依据病情逐渐减量维持治疗,直至最终停用,预后,大多数患者病程迁延,头,2-3,年致残率较高，,3,年内关节破坏达,70%,积极,、,正确治疗使,80%,以上的患者病情缓解,只有少数患者最终致残,影响预后指标,(1),尚无准确预测预后的指标，通常认为：,男性比女性预后好,发病晚者较发病早者预后好,起病时关节受累数多，或病程中累及关节数大于,20,个预后差,持续高滴度类风湿因子阳性、持续血沉增块、,C,反应蛋白增高、血中嗜酸性粒细胞增多均提示预后差,影响预后指标,(2),有严重周身症状（发热、贫血、乏力）和关节外表现（类风湿结节、巩膜炎、间质性肺病、心包疾病、系统性血管炎等内脏损伤）预后不良,短期激素治疗症状难以控制或激素维持剂量不能减至,10mg/,日以下者预后差,未接受合理治疗者预后差,此课件下载可自行编辑修改，仅供参考！感谢您的支持，我们努力做得更好！谢谢,