内科学版急性胰腺炎.ppt

单击此处编辑母版标题样式,.,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,第四篇 消化系统疾病,第十八章 急性胰腺炎,安徽医科大学第四附属医院消化内科,概述,急性胰腺炎,(AP),是多种病因导致胰腺组织自身消化所致的胰腺水肿、出血及坏死等炎性损伤。,临床表现为急性上腹痛及血淀粉酶或脂肪酶升高为特点。,多数患者病情轻，预后好；少数重症患者，死亡率高，总体病死率为,5%10%,。,病因,(,一,),胆道疾病,：胆石症、胆道感染是其主要病因，约,占,50%60%,；微小结石容易导致急性胰腺炎；,(,二,),酒精,：促进胰液分泌，产生活性氧，激发炎症反应，约占,3%9%,；,(,三),胰管阻塞,：结石、蛔虫、狭窄、肿瘤、胰腺分裂等；,(,四,),十二指肠降段疾病,：溃疡、憩室炎；,(,五,),手术和创伤,：包括,ERCP,；,(,六,),代谢障碍,：高脂血症,约占,20%39%,，高钙血症；,(,七,),药物,：利尿剂、糖皮质激素、免疫抑制剂、磺胺类；,(,八,),感染,：继发于病毒或衣原体感染；,(,九,),其他,：自身免疫性血管炎，遗传性胰腺炎，特发性胰腺炎，多数是微小结石导致。,发病机制,各种病因，导致胰管内高压，腺泡细胞,内,Ca,2+,升高，激活酶原，消化自身。,炎症因子释放，导致炎性渗出,；微循环障碍使胰腺出血、坏死。,炎症因子级联反应，导致多器官损伤。,一,),急性胰腺炎,分为急性水肿型和急性出血坏死型。,急性水肿型较多见，以胰尾多见；,急性出血坏死型少见，常见静脉炎和血栓。,(,二,),重症急性胰腺炎,炎症波及全身，其他脏器如肠、肺、肝、肾等脏器可见炎症改变，可见胸腹水。,病理,临床表现,(,一,),轻症急性胰腺炎,(MAP),症状：,急性剧烈腹痛，多在左上腹，部分患者向背部放射，伴有恶心、呕吐、轻度发热；,体征,：中上腹压痛，肠鸣音减少，轻度脱水。,(,二,),重症急性胰腺炎,(SAP),症状,：上述基础上，腹痛持续，腹胀加重，出现低血压、休克、呼吸困难、少尿、无尿、黄疸、消化道出血、意识障碍、高热等症状；,体征,：腹部膨隆，广泛压痛及反跳痛，移动性浊音阳性，肠鸣音减弱或消失，,Grey-Turner,征，,Cullen,征。,胰腺局部并发症；,器官功能障碍,(APACCHE,评分,),。,(,三,),中度重症急性胰腺炎,(MSAP),临床表现介于,MAP,与,SAP,之间，常规治疗后，器官衰竭多在,48,小时内恢复，恢复期出现胰瘘或胰周脓肿等并发症。,(,四,),胰腺周围并发症,1,、胰瘘：,胰管破裂，胰液从胰管漏出,7,天，包括内瘘,(,假性囊肿和胸腹水,),和外瘘,(,引流出体外,),。,胰腺假性囊肿多在,SAP,病程,4,周左右出现，囊壁缺乏上皮，囊内含有胰酶。形态多样，大小不一。,2,、胰腺脓肿,：胰周积液或假性囊肿感染，成为脓肿，发热、腹痛、消瘦、营养不良。,3,、左侧门静脉高压：,胰腺假性囊肿压迫和炎症，导致脾静脉血栓，脾大，胃底静脉曲张，破裂出血。,辅助检查,(,一,),诊断急性胰腺炎的标志物,1,、淀粉酶：,起病,12,小时内升高，,48,小时后下降，持续,3-5,天；唾液腺也可以产生淀粉酶，注意鉴别。,2,、脂肪酶,：起病,24-72,小时开始升高，持续,7-10,天，敏感性、特异性高于淀粉酶。,两种胰酶超过正常值,3,倍，才可诊断急性胰腺炎；其高低水平与病情无明确相关性。,(,二,),反映,SAP,的实验室检测指标标志物,1,、白细胞升高：多数大于,15x10,9,；,2,、,C,反应蛋白150mg/L,；,3,、血糖,11.2mmol/L,，血钙,30%,者,4,分。,胰腺外的并发症,2,分,(,包括胸腔积液、腹腔积液、血管或胃肠道等,),。,总评分,4,分可以诊断为,SAP,或,MSAP,。,诊断,应在,48,小时内明确诊断！,(,一,),确定急性胰腺炎,具备以下,3,条中任意,2,条：,1,、急性、持续性中上腹痛；,2,、血淀粉酶或脂肪酶,正常值上限,3,倍；,3,、急性胰腺炎的典型影像学改变。,(,二,),确定,MAP,、,MSAP,、,SAP,1,、,MAP,：符合,AP,诊断标准，无脏器衰竭、无局部或全身并发症。,APACHE,评分,8,，,MCTSI,8,MCTSI,4,，局部并发症,(,假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等,),。,3,、,SAP,：符合,AP,诊断标准，伴有持续性,(48h),脏器功能障碍,(,单器官或多器官,),，,APACHE,评分,8,MCTSI,4,，,Marshall,评分,2,。,局部并发症,(,假性囊肿、胰瘘或胰周脓肿等,),。,判断,SAP,伴有器官功能衰竭的改良,Marshall,评分系统,0,1,2,3,4,呼吸,(PaO,2,/FiO,2,),400,300-400,200-300,100-200,90,90,90,90,90,肾脏,(Cr,mol/L,),439,(,三,),寻找病因,1,、病史,：酒精、进食、服药既往病史；,初筛,：以腹部超声、肝功能、甘油三酯、血钙等检查；,2,、,MRCP,：上述无阳性发现，高度怀疑胆源性病因；,3,、,ERCP/EUS,：胆源性疾病多可明确。,鉴别诊断,1,、胆石症,2,、消化性溃疡,3,、心肌梗塞,4,、急性肠梗阻,治疗,(,一,),监护,1,、,AP,患者入院后常规监护生命体征；,2,、,SAP,患者,15-30min,监护一次，血压趋于稳定时，,1-2h,监护一次；,3,、记,24h,出入量，根据尿量、平均动脉压、心率、,HCT,的结果调整输液速度和液体成分。,4,、禁食、胃肠减压。,(,二,),器官支持,1,、液体复苏：,48h,有效的液体复苏能显著降低SIRS,、,MODS,的发生率。,第一阶段,快速扩容，注意输液速度，控制在,250-300ml/h,，快速扩容要在,6h,内完成。,第二阶段,控制液体的体内分布，排除第三间隙潴留液体，适当补充胶体,(,白蛋白、血浆等,),后，给予小剂量利尿剂。,2,、呼吸功能支持：,轻者面罩吸氧，出现急性肺损伤、,ARDS,时，给予机械通气；,大剂量、短程应用糖皮质激素，在,ARDS,发生前,1d,至发生后,3d,，适当延长疗程,(3-7d),可提高效果，不会加重感染。,调整补液量，适当使用利尿剂。,3,、连续性血液净化：,CRRT,可阻止,SAP,的,MODS,。,应用指征,：急性肾功能衰竭；,2,个或2,个以上器官功能障碍；,SIRS,；严重水电解质紊乱；胰性脑病。,可以清除体内有害的代谢产物和炎性介质，利于器官功能恢复。,4,、肠功能维护：,口服抗生素和导泻,：减轻肠道炎症反应和细菌移位；,胃肠减压,：减轻腹胀，减少胃液对胰液分泌的刺激；,早期肠内营养,：,肠粘膜功能障碍导致的细菌移位是,SAP,病情加重和死亡的主要原因。可用谷氨酰胺制剂保护,肠粘膜屏障。,(,三,),减少胰液分泌,1,、禁食：食物能刺激胰液分泌，应短期禁食；,2,、抑制胃酸：胃液刺激胰液分泌，应抑制胃酸,(PPI),；,3,、生长抑素及其类似物：生长抑素,250-500ug/h,，或生长抑素类似物,25-50ug/h持续静脉泵入。,(,四,),镇痛,1,、严重腹痛，可使用哌替啶，,50-100mg/,次；,2,、吗啡、阿托品等诱发或加重肠麻痹，不可使用。,(,五,),急诊内镜,对胆总管结石、化脓性胆管炎等尽早行治疗性,ERCP,，包括,Oddi,括约肌切开、取石、鼻胆管引流，可迅速降低胰管压力、控制感染。,SAP,发病的,48-72h,内为行,ERCP,的最佳时机。,(,六,),预防和控制感染,1,、预防感染,：感染源多来自肠道，需要导泻清洁肠道，减少肠腔细菌，促进肠蠕动，有大黄、芒硝、硫酸镁等；,口服抗生素，,甲硝唑或喹诺酮类,；尽早恢复肠内营养，促进肠粘膜屏障修复。,2,、控制感染,：,应选择针对革兰阴性菌和厌氧菌的、脂溶性强、能透过血胰屏障的抗生素。,SAP,感染一般采用“,降阶梯治疗,”策略。初始治疗选用广谱、强效的抗生素，随后根据药敏结果调整抗生素。,推荐方案,：碳青霉烯类，如亚胺培南；青霉素,+,内酰胺酶抑制剂；,三代头孢,+,甲硝唑；喹诺酮,+,甲硝唑。,合并真菌感染可用氟康唑等药物。,(,七,),营养支持,1,、,MAP,：短期禁食，静脉补液；,2,、,SAP,：肠蠕动未恢复前应予肠外营养,(TPN),，每日,32kcal/kg/d,，热氮比,100kcal,：,1g,，或氨基酸,1.2g/kg/d,；,病情缓解时，尽早恢复肠内营养,(EN),，开始低蛋白、无脂饮食，逐渐过渡到正常。,EN,优于,TPN,，对于患者胃肠能够耐受，应尽早实行肠内营养，,发病,48h,内给予肠内营养支持治疗能够改善预后,。,肠内营养途径有鼻空肠管,(NJ),和经皮内镜下空肠造口,(PEJ),两种途径。鼻空肠管优于鼻胃管。,鼻空肠管有,内镜引导,和,X,线引导,下置入两种方法,。,SAP,营养量需要热卡,25-35 kcal/kg/d,、蛋白,1.2-1.5g/kg/d,。要注意速度、浓度，建议采用蠕动泵，可加用胃肠动力药。,肠内营养先使用短肽制剂，逐渐过渡到整蛋白制剂。,肠内营养难以满足患者需要时，可补充静脉营养。,X,线辅助超滑导丝法放置鼻肠管,胃镜辅助放置鼻肠管,(,八,),择期内镜、腹腔镜、手术去除病因,如胆总管结石、胰腺分裂、胆囊结石、胰管狭窄、慢性胰腺炎、肿瘤等，可择期行微创或手术治疗。,由于胰腺炎导致水肿使胆囊难以剥离，因此胆囊切除术应在患者出院休养,1-3,月,后进行。,(,九,),胰腺局部并发症,1,、胰腺和胰周坏死组织继发感染：,AP,发作,2,周后，表现为体温,38.5,，白细胞,16X10,9,/L,，腹膜炎体征明显；必要时在,CT,引导下穿刺抽液，涂片查细菌或细菌培养。,充分抗生素治疗后，若脓肿不吸收，可行腹腔引流或灌洗，必要时手术清除坏死组织，再加以引流。,经胃镜下胃壁造口,技术，将感染的胰腺组织在直视下清除,(,经自然腔道内镜手术，,NOTES),，效果不亚于外科手术。,2,、,腹腔间室综合症,(ACS),：,SAP,时出现腹部严重膨隆，伴有新、肺、肾功能不全。,SAP,合并,ACS,时，除液体治疗、抗炎药物使用外，还可使用血液滤过、微创减压及开腹减压等。开腹减压术的效果优于微创减压。,3,、,胰腺假性囊肿：,6cm,自行吸收机会较少，需要引流。包括经皮穿刺引流、内镜引流、外科引流。,(,十,),患者教育,1,、与患者共同分析,SAP,的高危因素，告知预后；,2,、寻找和治疗急性胰腺炎的病因，尤其是病史采集；,3,、治疗性,ERCP,的作用；,4,、呼吸机或血透的作用；,5,、肠内营养的重要性和实施要点；,6,、局部并发症，要密切随访。,预后,轻症：,1,周左右康复，不留后遗症；,重症：,死亡率,15%,，生存者容易并发胰腺假性囊肿、脓肿和脾静脉栓塞等，导致不同程度的胰腺功能不全；,少数病因未去除，反复发作，演变为慢性胰腺炎。,预防,积极治疗胆、胰疾病；,适度饮酒及进食；,部分患者需要严格戒酒；,肥胖、高血脂者要减肥、降脂。,Thank You!,