外科护理学课程-课件-胰腺炎.ppt

胰腺疾病病人的护理1 1.教学目教学目标uu掌握急性胰腺炎的掌握急性胰腺炎的临床表床表现和和护理。理。uu掌握血、尿淀粉掌握血、尿淀粉酶的的检查意意义。uu熟悉急性胰腺炎的病因和治熟悉急性胰腺炎的病因和治疗。uu熟悉胰腺癌和熟悉胰腺癌和壶壶腹周腹周腹周腹周围围癌癌癌癌的的临床表床表现。uu理解急性胰腺炎的病理生理理解急性胰腺炎的病理生理变化。化。2 2.胰腺的应用解剖 3 3.胰腺的应用解剖 4 4.胰腺生理功能u外分泌:腺泡、导管细胞产生。为胰液，每 日达750-1500ml，为无色、无臭、透明的碱性液体。主要成分为水、碳酸氢钠和消化酶。u内分泌:来源于胰岛。由、三种细胞组成，其中以分泌胰岛素的细胞数最多，约占整个胰岛细胞的75；细胞占20，分泌胰高血糖素；细胞分泌生长抑素。5 5.外分泌调节u迷走N兴奋，分泌量u酸性食物小肠上段分泌胃泌素胰液量(主要为碳酸氢盐以中和胃酸)u进食促胰酶素(CCK)、促胰液素 胰液，同时胆囊收缩，Oddi括约肌松弛，使胰液、胆汁排出消化食物。u药物:阿托品、普鲁本辛、颠茄，654-2、善得定等抑制其分泌 6 6.内分泌u100万个胰岛多在胰尾部:甲甲细细胞胞 20%20%分泌胰高糖素分泌胰高糖素(glacagon)(glacagon):乙乙细细胞胞 75%75%分泌胰分泌胰岛岛素素(Insulin)(Insulin):丁丁细细胞胞 5%5%分泌生分泌生长长抑素抑素u调节:血糖血糖:胰高糖素胰高糖素肝糖元分解，肝糖元分解，InsulinInsulin血糖血糖:Insulin:Insulin合成肝糖元合成肝糖元少量胰少量胰岛细岛细胞分泌胞分泌胰多胰多肽肽(PP)(PP)、胃泌素、血管活、胃泌素、血管活性性肽肽(VIP)(VIP)。7 7.8 8.急性胰腺炎概述u定义：指胰腺分泌的消化酶被激活后对自身器官产生消化所引起的炎症疾病。急腹症 u病灶在胰腺，可波及多个脏器 u全身性疾病9 9.急性胰腺炎的病因u梗阻因素胆源性u酒精性过量饮酒u暴饮暴食 节日病u创伤u高钙、高脂血症u其他1010.急性胰腺炎发病机理 u梗阻-胰管内高压-腺泡破裂-胰液外溢-胰酶激活-自家消化-胰腺充血、水肿。u脂肪酶分解脂肪，与钙结合成皂化斑-血钙降低。u大量胰酶腹膜吸收血淀粉酶、脂肪酶激活其他物质MODS。1111.弹力纤维酶血管受损 胶原酶胶原纤维分解 脂肪酶中性脂肪分解 磷酯酶A使卵磷酯变成溶血性卵磷酯 胰腺出血坏死胰管内高压 胰腺受损 胰腺自家消化胰蛋白酶原胰蛋白酶激活其它多种胰酶：1212.胰腺病理机制A:A:正正常常胰胰腺腺。箭箭头头示胰示胰酶酶流入流入导导管。管。B:B:水水肿肿型型胰胰腺腺炎炎。胰胰酶进酶进入入间质间质。C C、D:D:出血型胰腺炎。出血型胰腺炎。E:E:坏坏死死型型胰胰腺腺炎炎。动动脉脉痉痉挛挛，静静脉脉血血栓栓形形成成、淋淋巴巴管管被被红红细细胞胞堵堵塞塞，血血供供不足、坏死。不足、坏死。1313.急性水肿性胰腺炎 病 理急性出血坏死性胰腺炎急性出血坏死性胰腺炎 特征性皂化斑1414.1515.急性胰腺炎的临床表现 u腹痛：主要症状。突发左上腹持续性剧痛或刀割样疼痛，呈束带感，放射腰背部。u恶心呕吐：呕吐后腹痛不缓解。u腹胀：重症表现。u腹膜炎体征：腹部压痛，出血坏死型腹膜刺激征明显。1616.重症表现休克MODS表现左腰部青紫斑Grey-Turner Sign脐周青紫斑Cullen Sign 消化道出血1717.其他表现发热黄疸胆系症状1818.急性胰腺炎的诊断 血淀粉酶：3-12h3-12h,12-,1224h24h高峰高峰,2-52-5天后天后 正常。正常。500u/dl(500u/dl(正常正常40-180u/dl,Somogyi40-180u/dl,Somogyi法法)128128u/dl(u/dl(正常正常8-64u/dl,Winslow8-64u/dl,Winslow法法)尿淀粉酶：12h12h,24-48h,24-48h达高峰，达高峰，持持续续5-75-7天后天后 1000u/dl(1000u/dl(正常正常80-100u/dl,Somogyi80-100u/dl,Somogyi法法)256256u/dl(u/dl(正常正常8-32u/dl,Winslow8-32u/dl,Winslow法法)定性诊断：1919.急性胰腺炎的急性胰腺炎的诊断断 uu血血清清脂脂肪肪酶:3D开开始始持持续5-10D（正正常常 23-300u/dl）uu血糖血糖；血；血钙，1.82mmol/L手足抽搐手足抽搐uuWBC1020109/L。uu腹腹穿穿可可抽抽出出血血性性液液体体，其其淀淀粉粉酶含含量量高高，对诊断很有意断很有意义。2020.急性胰腺炎的诊断 B超CT MRI X线形态学诊断2121.2222.2323.急性胰腺炎的诊断 u轻型：腹痛、腹痛、恶恶心呕吐，体征心呕吐，体征轻轻，血、尿，血、尿AmyAmy。u重型合并重要器官功能不全参考指标 WBC16109/L 血糖11.1mmol/L 血钙1.82mmol/L诊断分型2424.诊断与分期 u诊断:临临床表床表现现血尿淀粉血尿淀粉酶酶影像影像(B(B超及超及CT)CT)。腹穿液淀粉腹穿液淀粉酶酶测测定定对诊对诊断有断有较较大帮助。大帮助。u重症胰腺炎分期:急性反急性反应应期期:2:2周内，周内，全身感染期全身感染期:2:2周周-2-2月，月，残余感染期残余感染期:2-3:2-3月以后。月以后。u鉴别:急性胆囊炎、胆石症、急性胆囊炎、胆石症、溃疡溃疡病穿孔、急性病穿孔、急性肠肠梗阻梗阻及冠心病等。及冠心病等。2525.急性胰腺炎的局部并发症 胰腺坏死 胰腺脓肿急性胰腺假囊肿 2626.急性胰腺炎的治疗 u非手术治疗 u手术治疗 2727.急性胰腺炎的非手术治疗禁食、胃肠减压 体液补充、应用抗生素 休克防治 解痉止痛禁用吗啡 营养支持 抑制胰液分泌2828.急性胰腺炎的手术治疗 手术原则 去除原发病 尽可能清除坏死组织 充分引流2929.急性胰腺炎的手术治疗 u手术指征：诊诊断不确定断不确定 继发继发感染感染 合并胆道疾病者合并胆道疾病者 虽经虽经合理治合理治疗疗仍仍继续恶继续恶化者化者 有感染就手有感染就手术术3030.胆源性手术方式胆囊切除胆总管探查处理胰腺腹腔引流空肠造瘘3131.3232.护理诊断u疼痛:与胰腺及周围组织发炎肿胀有关。u有体液不足的危险:与炎性渗出、出血、呕吐、禁食有关。u气体交换受损与腹胀、低氧血症有关。u营养失调(低于机体需要量):与恶心、呕吐、禁食和应激消耗有关。u体温过高:与感染及坏死组织吸收有关。u潜在并发症:休克、MODS、感染、出血等。3333.护理措施病情观察：绝对卧床休息。密切监测生命体征，注意MODS征象。观察意识变化，注意有无休克及胰性脑病。监测血气分析、电解质、肝肾功能及血常规。动态监测血糖、尿糖变化。记24小时出入量、监测尿量。密切观察腹部症状、体征。3434.绝对禁饮食、胃肠减压的护理u说明禁食的必要性和重要性。u禁饮食至少2-3周。u保持胃肠减压通畅，观察记录。u注意有无咖啡色或暗红色引流物，警惕应急性溃疡、DIC。3535.防治休克，维持水电酸碱平衡u建立两条静脉通道，注意调节输液速度，维持血压90/60mmHg。u休克体位，保暖禁用热水袋。u严防低钾、低钙。uTPN常规护理(2-3周)。动态监测血糖和尿糖。u按医嘱使用抗生素、抑制胰酶分泌及改善微循环药物。3636.维持有效呼吸型态u观察呼吸，监测动脉血气分析。u无休克取半卧位，利于呼吸。u鼻导管吸氧，3L/min。u保持呼吸道通畅，严重呼吸困难及缺氧症状，应气管插管或切开，必要时辅助呼吸。u雾化吸入。3737.腹腔双套管灌洗引流的护理u妥善固定、保持通畅：u持续腹腔灌洗：u观察记录：u保护引流管周围皮肤：u动态监测引流液淀粉酶含量并细菌培养：含量正常、体温正常10天、WBC正常、引流液5ml/d才拔管。3838.营养支持养支持护理理n n第一第一阶段：完全胃段：完全胃肠外外营养养 （TPNTPN）2-32-3周。周。n n第二第二阶段：段：肠道道营养（养（ENEN），），术后后2-32-3周后。周后。n n第三第三阶段：胃段：胃肠道道营养，逐步养，逐步 恢复恢复经口口进食。食。3939.空肠造瘘的护理(TEN)u预防感染：用无菌纱布包扎管口。u防治阻塞：每次开始或结束均用盐水冲洗。u营养液宜新鲜配置：u适当保温：u控制滴速：u观察：有无腹胀、腹痛、腹泻，如有应暂停。u拔管：病情控制，全身情况明显好转可拔管。拔管后逐渐过渡到经口进食(EN)。4040.常常见并并发症的症的观察和察和护理理uu出血：出血：监测血血压、脉搏，排泄物、呕吐物和、脉搏，排泄物、呕吐物和引流液色引流液色泽。uu胰瘘、胆瘘和胰瘘、胆瘘和肠瘘：瘘：胰瘘：胰瘘：胰瘘：胰瘘：腹壁渗出或引流出无色透明液体腹壁渗出或引流出无色透明液体腹壁渗出或引流出无色透明液体腹壁渗出或引流出无色透明液体胆瘘：胆瘘：胆瘘：胆瘘：腹壁渗出或引流出胆汁腹壁渗出或引流出胆汁腹壁渗出或引流出胆汁腹壁渗出或引流出胆汁样样液体液体液体液体肠肠瘘：瘘：瘘：瘘：引流出引流出引流出引流出粪粪汁汁汁汁样样或或或或输输入的入的入的入的肠肠内内内内营营养液养液养液养液处处理：理：理：理：密切密切密切密切观观察，察，察，察，监测监测引流液的胰引流液的胰引流液的胰引流液的胰酶酶植，保持植，保持植，保持植，保持 引流通引流通引流通引流通畅畅和引流管周和引流管周和引流管周和引流管周围围的皮肤干燥，氧的皮肤干燥，氧的皮肤干燥，氧的皮肤干燥，氧 化化化化锌软锌软膏保膏保膏保膏保护护。4141.健康教育健康教育uu急性期：急性期：严格禁食禁水格禁食禁水uu症状症状缓解期：小量低脂、低糖流解期：小量低脂、低糖流质普食普食uu三忌：忌暴三忌：忌暴饮暴食、忌烟酒、忌油暴食、忌烟酒、忌油腻饮食食uu保持良好的精神状保持良好的精神状态，避免情，避免情绪激激动。uu糖尿病者控制糖尿病者控制饮食。食。uu定期复定期复查。4242.4343.表现形式急性慢性起病即为慢性4444.1 慢性胰腺炎的临床表现腹痛最常见胰腺内外分泌功能下降慢性胰腺炎的四联征 腹痛 体重下降 糖尿病 脂肪泻4545.诊 断B超CT MRI ERCP 病检4646.非手术治疗 对症治疗 支持治疗 4747.手 术 方 式解 除 梗 阻胰腺部分切除胰开口部成形胰管空肠吻 合4848.4949.概 述胰腺癌：多位于头部(2/3)，称为胰头癌壶腹周围癌：胆总管末端、壶腹部、12指肠乳头附近的癌肿 1935年，美国著名外科学家Whipple首先报告胰十二指肠切除术的治疗方式。高恶性，早发现难，转移早而快、预后差。进展期仅有1030可以根治，5年生存率低。5050.5151.病因和病理病因和病理uu病因：病因：吸烟、高蛋白、高脂吸烟、高蛋白、高脂饮食食uu组织类型：型：90%90%胰腺癌胰腺癌为导管管细胞癌，胞癌，壶 腹周腹周围癌以腺癌最多癌以腺癌最多见。uu转移方式：移方式：淋巴淋巴转移移为主。主。5252.临床表床表现uu腹痛：腹痛：最常最常见，止痛无效，止痛无效uu黄疸：黄疸：胰胰头癌呈癌呈进行性加重，皮肤瘙痒；行性加重，皮肤瘙痒；壶腹周腹周围癌呈波癌呈波动性。性。uu消瘦乏力消瘦乏力uu消化道症状消化道症状uu发热及其他及其他5353.辅助检查u血清胆红素、碱性磷酸酶。尿胆红素阳性。血淀粉酶升高。血糖升高。u抗原：CA19-9最用。CEA、POA(胰胚抗原)。u首选B超，可见胰管、胆管扩张。uCT扫描：为目前诊断胰腺癌的主要方法。u磁共振(MRl)：判断早期局部侵犯和转移。5454.治治疗:手手术为主，主，辅以放化以放化疗n根治性切除根治性切除首首选根治根治术式式Whipple193Whipple1935 5年首年首创，称，称WhippleWhipple术5555.放疗术中放疗体外放疗术前及术后CT精确定位放射治疗5656.化疗系统性联合化疗：5-Fu十MMC，5-Fu十MMC十Streptozotoin(链脲菌素)，5-FuADM十MMC。区域性化疗：就是通过胰腺供血动脉给予高剂量的化疗药物。5757.胰胰头头癌癌 壶壶腹部癌腹部癌 癌癌肿肿部位部位 胰胰头头 壶壶腹部腹部 病理病理类类型型 腺癌最多腺癌最多见见 腺癌最多腺癌最多见见 转转移途径移途径 LC LCLC LC 恶恶性程度性程度 高高 低低 手手术术切除率切除率 低低 高高 5 5年生存率年生存率 低低 高高 黄疸出黄疸出现现 较较晚晚 较较早早 黄疸特征黄疸特征 进进行性行性 可波可波动动 5858.知知识点点uu掌握急性胰腺炎的掌握急性胰腺炎的临床表床表现和和护理。理。uu掌握血、尿淀粉掌握血、尿淀粉酶的的检查意意义。uu熟悉急性胰腺炎的病因和治熟悉急性胰腺炎的病因和治疗。uu熟悉胰腺癌和熟悉胰腺癌和壶壶腹周腹周腹周腹周围围癌癌癌癌的的临床表床表现。uu理解急性胰腺炎的病理生理理解急性胰腺炎的病理生理变化。化。5959.病案分析 患患者者，男男，4242岁岁，主主诉诉:上上腹腹部部疼疼痛痛1818小小时时，病病史史:18:18小小时时前前，患患者者无无明明显显原原因因出出现现上上腹腹部部痛痛，呈呈刀刀绞绞样样，以以左左上上腹腹为为甚甚，阵阵发发性性加加剧剧，放放射射到到腰腰背背疼疼痛痛，伴伴有有严严重重的的恶恶心心呕呕吐吐，呕呕吐吐物物为为含含胆胆汁汁的的胃胃内内容容物物，无无腹腹泻泻，在在当当地地治治疗疗不不缓缓解解，病病情情加加重重，全全腹腹胀胀痛痛，口口渴渴，乏力，精神很差，遂急来我院就乏力，精神很差，遂急来我院就诊诊。查查:T37.8:T37.8,P120P120次次/分分,R26R26次次/分分，BP60/40BP60/40mmHgmmHg，精精神神萎萎糜糜，皮皮肤肤巩巩膜膜无无黄黄染染，皮皮下下无无瘀瘀点点瘀瘀班班，腹腹部部稍稍膨膨隆隆，全全腹腹有有压压痛痛，反反跳跳痛痛及及肌肌紧紧张张，尤尤以以上上腹腹为为甚甚，移移动动性性浊浊音音阳阳性性，肠肠鸣鸣音音消消失失。腹腹穿穿抽抽出出血血样样液液体体。红红细细胞胞3.53.5 10109 9/L/L，WBC12WBC12 10109 9/L/L，N85%N85%，血血淀淀粉粉酶酶:512u:512u，尿淀粉，尿淀粉酶酶:256u:256u。腹穿液淀粉。腹穿液淀粉酶酶:512u:512u 问题问题：1.1.写出写出诊诊断及依据。断及依据。2.2.写出治写出治疗疗原原则则 诊诊断断:急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克急性出血型胰腺炎伴低血容量性休克剧剧烈左上腹刀割烈左上腹刀割样剧样剧痛伴痛伴恶恶心呕吐，疼心呕吐，疼痛放射腰背部痛放射腰背部 1 1小小时时前，全腹前，全腹胀胀痛，口痛，口渴，乏力，精神很差渴，乏力，精神很差全腹炎体征全腹炎体征腹穿腹穿抽出血性液体，淀粉抽出血性液体，淀粉酶酶:512u:512u 血血,尿淀粉尿淀粉酶酶升高。升高。治治疗疗原原则则:抢抢救休克救休克抑制胰腺分泌，抗抑制胰腺分泌，抗感染感染剖腹剖腹术术，主要是引流含胰，主要是引流含胰酶酶的毒性的毒性物物质质和清除坏死和清除坏死组织组织。6060.6161.