酮症酸中毒护理查.ppt

酮症酸中毒护理查房娄底市中心医院重症医娄底市中心医院重症医学科学科2016年年5月月27日日地址：ICU会议室主讲人：刘栋参加人员：ICU全体护理人员病例介绍患者-，男，62岁，7年前发现血糖升高，自行服用降糖药物（具体用药不详），1周前出现反复腹泻，每日大便约10余次，为水样，伴发热，2天前出现呼吸困难，遂于2016年5月18日来我院急诊，收治于内分泌科。病例介绍入院体查：T 36.7，P 117次/分，R 26次/分，BP 141/77mmHg。神清合作，急性危重面容，肢端皮温低，双肺呼吸音低，未闻及明显干湿啰音，HR 117次/分，律齐，无杂音。腹软，全腹轻压痛，无反跳痛，双下肢轻度水肿病例介绍入院辅助检查：2016-05-18血常规：WBC 24.56109/L，血红蛋白173.0g/L 中性粒细胞比率85.9%。血气分析示PH极低，不能显示，LAC 26mmol/l PCO2 15.1LMMHG PO2 161mmHG,电解质：钾5.6mmol/L，钠122mmol/L氯73mmol/L 葡萄糖19.3mmol/L,肾功能示尿素氮24.9mmol/L,CRE 334umol/L，心肌酶学示肌酸激酶253U/L,CK同工酶MB48U/L，肌红蛋白479.0ng/L，血酮体3.72mmol/L.2016-05-19 PH7.207，PCO2 17.5mmHG,PO2 105mmHG，钠129mmol/L LAC14.4MMOL/L 葡萄糖15.8mmol/。PCT 0.20NG/ML BNP 1271.9pg/ml。病例介绍入院辅助检查：大便常规及隐血示隐血阳性，白细胞1-3个。2016-5-18 急诊床旁心电图示快速房颤，部分T波改变。2016-5-19复查心电图示窦性心动过速 ST-T改变。诊疗计划：1.暂禁食，告病危，心电监护监测生命体征及吸氧；2.完善三大常规、大便培养、血气分析及胸片、B超、生化等检查。3.暂予胰岛素静滴降糖补液，氨曲南抗感染及兰索拉唑护胃等对症支持症治疗，联系床旁CRRT及相关科室会诊并进一步抢救治疗。病例介绍入院诊断：1.重度酸中毒乳酸酸中毒 酮症酸中毒 2.2型糖尿病 糖尿病肾病 慢性肾功能不全 3.休克：感染性休克？低血容量性休克？4.腹泻查因：感染性腹泻？中毒性菌痢？5.冠心病 阵发性房颤 心功能3级 6.肺部感染？7.消化道出血病例介绍患者病情危重，于2016年5月19日，转ICU监护治疗。入ICU体查：T 36.9，P 99次/分，R 38次/分，BP 95/56mmHg，SPO2 96%。2016-05-19实验室检查：大便常规：镜检白细胞+HPF P，镜检红细胞+HPF P，隐血试验 阳性 P。血常规：白细胞计数 12.08*109/L，血小板计数 82*109/L，中性粒细胞比率 91.8%，淋巴细胞比率 2.4%，嗜酸性粒细胞比率 0%，中性粒细胞绝对值 10.55*109/L，淋巴细胞绝对值0.28*109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0*109/L，平均血红蛋白浓度 304.0 g/L，血小板压积 0.086%，大血小板数目 27.0*109/L。病例介绍2016-05-19实验室检查：心肌酶：谷草转氨酶 127 U/L，肌酸激酶 3658 U/L，CK同工酶MB 86 U/L，乳酸脱氢酶 576 U/L，肌红蛋白 1381.0 ng/ml，缺血修饰蛋白 53.7 IU/ml，肌钙蛋白6.5ng/ml，BNP4310ng/L。凝血功能：凝血酶原时间 17.2 秒，凝血酶原时间活动度(%)60.0%，纤维蛋白原 1.81 g/L，活化部分凝血活酶时间 51.1 秒。降钙素原 12.32 ng/ml。电解质：钠 128.88 mmol/L，氯 94.09 mmol/L，钙 1.79 mmol/L。输血前三项检查及乙肝二对半均阴性。病例介绍2016-05-19实验室检查：心电图：示窦性心律、ST-T改变腹部B超：符合弥漫性肝病声像图，双侧胸腔极少量积液，腹腔极少量积液，胆、胰、脾、双肾、双输尿管暂未见明显异常胸片：右下肺感染性病变病例介绍ICU诊疗计划：刘主任指示：患者为糖尿病、糖尿病酮症酸中毒，且合并有严重消化道出血、心肌梗死，予下病危，用氨溴索祛痰，单硝酸异山梨酯护心，参麦益气升压，生长抑素抑制腺体分泌，维持水电解质平衡等对症支持治疗，予美罗培南抗感染，兰索拉唑护胃，大量补液等对症支持治疗，并予床旁CRRT治疗，动态调整患者治疗方案；因患者有消化道出血，暂不使用抗凝药物。因合并有心梗，不适用止血药物。复查血常规、肝肾功能、E4A、血酮，目前密观病情变化，酌情调整治疗。病例介绍2016-05-20实验室检查：血气分析：PH 7.469，PO2 93.8mmHg，PCO2 30.7mmHg，sO2 97.2%，乳酸 1.2mmol/l。血常规：白细胞计数 12.22*109/L，血小板计数 51*109/L，中性粒细胞比率 81.1%，淋巴细胞比率 7.6%，单核细胞比率 11.1%，嗜酸性粒细胞比率 0%，中性粒细胞绝对值 9.90*109/L，单核细胞绝对值 1.36*109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01*109/L。大便常规+隐血：镜检红细胞+HPF P，隐血试验 阳性 P。病例介绍2016-05-20实验室检查：肝功能：谷草转氨酶 89 U/L，谷丙转氨酶 48 U/L，总蛋白 41.5 g/L，白蛋白 27.5 g/L。肾功能：尿素氮 16.6 mmol/L，肌酐 168 umol/L，尿酸 440 umol/L。心肌酶：肌酸激酶 2237 U/L，CK同工酶MB 43 U/L，乳酸脱氢酶 454 U/L，肌红蛋白 410.6 ng/ml，缺血修饰蛋白 32.3 IU/ml。血酮体 2.84 mmol/L。电解质：氯 92.00 mmol/L，钙 1.59 mmol/L，二氧化碳结合力 12.0 mmol/L。病例介绍2016-05-21实验室检查：心肌酶：谷草转氨酶 127 U/L，肌酸激酶 3658 U/L，CK同工酶MB 86 U/L，乳酸脱氢酶 576 U/L，肌红蛋白 1381.0 ng/ml，缺血修饰蛋白 53.7 IU/ml；血酮体 1.39 mmol/L肝功能：谷草转氨酶 43 U/L，谷丙转氨酶 42 U/L，总蛋白 39.7 g/L，白蛋白 24.9 g/L，直接胆红素 6.6 umol/L；肾功能：尿素氮 11.4 mmol/L，尿酸 435 umol/L。病例介绍2016-05-21实验室检查：血常规：白细胞计数 10.70*109/L，血小板计数 55*109/L，中性粒细胞比率 84.1%，淋巴细胞比率 4.5%，单核细胞比率 11.0%，嗜酸性粒细胞比率 0.1%，中性粒细胞绝对值 9.00*109/L，淋巴细胞绝对值 0.48*109/L，单核细胞绝对值 1.18*109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0.01*109/L。电解质：钾 3.20 mmol/L，钙 1.66 mmol/L；病例介绍2016-05-22实验室检查：血酮体 4.43 mmol/L。肌钙蛋白1.8ng/ml。血气分析：PH 7.468，PO2 142mmHg，PCO2 39.3mmHg，SO2 98.6%电解质：钙 1.86 mmol/L；肝功能：总蛋白 42.0 g/L，白蛋白 25.2 g/L，直接胆红素 9.9 umol/L；病例介绍2016-05-22实验室检查：血常规：白细胞计数 14.33*109/L，血小板计数 81*109/L，中性粒细胞比率 85.5%，淋巴细胞比率 3.6%，单核细胞比率 10.3%，嗜酸性粒细胞比率 0.2%，中性粒细胞绝对值 12.27*109/L，淋巴细胞绝对值 0.51*109/L，单核细胞绝对值 1.48*109/L，嗜酸性粒细胞绝对值 0.02*109/L。心肌酶肌酸激酶 235 U/L，乳酸脱氢酶 343 U/L，缺血修饰蛋白 43.7 IU/ml。病例介绍2016-05-23实验室检查：血常规：白细胞计数 12.80*109/L，中性粒细胞比率 78.0%，淋巴细胞比率 6.8%，单核细胞比率 13.6%，中性粒细胞绝对值 9.98*109/L，单核细胞绝对值 1.75*109/L。电解质：钾 3.30 mmol/L，氯 92.00 mmol/L，钙 1.83 mmol/L；肝功能：总蛋?42.6 g/L，白蛋白 27.1 g/L，直接胆红素 9.9 umol/L。肾功能常规无异常。血酮体 0.94 mmol/L。大便常规+隐血：镜检白细胞 0-2 HPF，镜检红细胞 0-2 HPF，隐血试验 阳性 P。肌钙蛋白0.28ng/ml。血气分析：PH 7.521，PO2 102mmHg，PCO2 43.2mmHg，SO2 97.6%。病例介绍2016-05-24实验室检查：血酮体 1.66 mmol/L。电解质：氯 94.00 mmol/L，钙 1.79 mmol/L。肌钙蛋白0.088ng/ml。刘主任指示：患者仍反复腹泻，为黄色水样便，因近期使用美罗培南抗感染，需考虑肠道菌群失调引起反复腹泻可能性大，今停用美罗培南，予万古霉素口服，并增加小檗碱片剂量加强止泻处理；目前解黄色大便，复查大便常规+隐血检查，停用生长抑素；血酮体检查仍为阳性继续补液消酮对症治疗。护理诊断1.低效性呼吸型态(深大呼吸)与酮症酸中毒有关2.体液不足 与腹泻、消化道出血有关3.发热可能 与肺部感染有关4.知识缺乏(饮食、疾病、用药等)与信息来源受限有关。护理诊断5.营养失调低于机体需要量 与进食减少及糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱及腹泻有关。6.有皮肤完整性受损的危险 与营养不良、腹泻、机体抵抗力下降、长时间卧床等因素有关。7.活动无耐力 与冠心病导致心功能降低有关。8.有并发低血糖的危险 与持续静滴胰岛素、不能进食有关 护理措施1.将患者安置在安静卧室,卧床休息,吸氧,专人守护。2.迅速建立静脉通路,双管补液，其中必须用一条静脉通道专门输入胰岛素以便于控制剂量。遵医嘱给予生理盐水加小剂量胰岛素持续静脉滴注，至血糖降至13.9mmol/L以下改5%葡萄糖盐水,充分补液,纠正脱水。3.遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道感染,消除诱因。4.每小时测血糖、每两小时测血酮体、电解质、CO2-CP1次，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。护理措施5.向病人讲解疾病的相关知识及预后情况；讲解糖尿病饮食及相关药物使用的注意事项。6.患者现为糖尿病半流质饮食，可适当补充高蛋白食物，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。护理措施7.给患者穿宽松、棉质的衣服和袜子，保护皮肤的完整性，防止受损，并勤翻身、勤擦洗、勤更换，建立床头翻身卡，每2h翻身一次，以杜绝褥疮的发生。8.予患者半卧位，调整活动方式以减少能量的消耗减轻心脏负荷；如发生活动后疲惫或出现呼吸困难，胸痛等应停止活动。护理措施9.1）密切观察病情，注意血糖监测，及时发现低血糖，每1-2小时监测血糖、尿糖和尿酮体等，尤其是症状不典型及老年人，应适当增加监测次数，以便随时发现病情变化。2）酮症酸中毒者需持续静滴普通胰岛素，将体内的酮体排出体外，宜采用小剂量胰岛素治疗方案(每小时每千克体重0.1U),且简便、有效、安全。控制胰岛素输入的速度，血糖下降的速度一般以每小时约降低3.9-6.1mmol/L为宜，尽量避免引起脑水肿、低血糖等症状。3）为防止发生低血糖，当血糖降至3.9mmol/L时，改输5葡萄糖并加入普通胰岛素（按每3-4g葡萄糖加1u胰岛素计算）。定时监测血糖，根据血糖变化及时调整胰岛素的静滴速度，并加强巡视，注意询问有无心慌、头晕、冷汗等低血糖的症状出现，及早发现及早处理。酮症酸中毒定义：糖尿病酮症酸中毒(DKA)：是糖尿病严重的急性病发症,由于胰岛素不足及升糖激素不适当升高，引起糖、脂肪和蛋白质代谢紊乱，以至水、电解质和酸碱平衡失调，以高血糖、高血酮和代谢性酸中毒为主要表现的临床综合症。多因感染、胰岛素应用不当、创伤、手术、妊娠、和分娩等诱发。发病机理：酮体是脂肪分解后产生的物质，正常时在血液含量很少，几乎不被测出。酮体由-羟丁酸、乙酰乙酸和丙酮组成，均为酸性物质。糖尿病患者由于胰岛素不足，细胞可利用的能量减少，导致体内脂肪分解加快。发病机理：当脂肪加快分解，血液中酮体大大增加，就叫做酮血症。多余的酮体经尿排出时，尿酮检查阳性，称为酮尿症。酸性物质在体内堆积超过了机体的代偿能力时，血的PH值就会下降（7.35），这时机体会出现代谢性酸中毒，即我们通常所说的糖尿病酮症酸中毒。临床表现1.多饮、多尿、多食(三多)和消瘦病史（一少）;2.食欲下降、恶心、呕吐、头疼、意识障碍;3.呼吸深快且有烂苹果气味;临床表现4.严重者可出现脱水、尿少、皮肤弹性差、脉细速、反应迟钝甚至昏迷.5.酮症酸中毒接受治疗后，病情继续加重，血压下降，应考虑可能并发成人呼吸窘迫综合征、脑动脉血栓形成或弥散性血管内凝血等。6.少数病人表现为腹痛，酷似急腹症，易误诊，应予注意。部分病人以糖尿病酮症酸中毒为首发表现。抢救要点 原则：轻度酮症酸中毒鼓励进食进水，密切观察病情，监测血糖，尿酮或血酮，用足胰岛素；中度或重度DKA应用小剂量胰岛素疗法，必要时纠正水、电解质及酸碱平衡；去除诱因。1.输液：是抢救DKA首要的关键的措施。立即建立静脉通路23条。通常先使用生理盐水，第二阶段补充5%葡萄糖或糖盐水，补液总量可按原体重的10%估计。如无心力衰竭，输液速度开始宜较快，可在2小时内输入10002000ml，以便较快补充血容量，改善周围循环和肾功能。以后根据BP、HR、每小时尿量、周围循环等决定输液量和速度。第36小时可输入10002000ml。第一个24小时输液总量约40005000ml，严重失水者可达60008000ml。对年老、有心脏病、心力衰竭病人，注意调节输液速度和量。如治疗前已有低血压和休克，快速补液不能有效升高血压，应输入胶体溶液，并采用其他抗休克措施。清醒病人，鼓励多饮水。2.小剂量胰岛素疗法：既能有效抑制酮体生成，又能避免血糖、血钾、血浆渗透压降低过快带来的各种危险。最常采用胰岛素持续静脉滴注，也可应用胰岛素输注泵CS连续皮下输注。开始时成人46u/h 胰岛素加入生理盐水中持续静脉滴注，每1小时或2小时测定血糖，根据血糖下降情况进行调整；如血糖平均每小时下降3.9-5.6mmol/L，可维持原低速。如血糖无肯定下降，应提高胰岛素滴注。如血糖下降过快或出现低血糖反应，可酌情采用以下措施：1.每小时血糖下降5.6mmol/L,可减慢胰岛素滴速。2.血糖5.6mmol/L或有低血糖反应，应暂停胰岛素泵入，改单纯的生理盐水或5%葡萄糖加胰岛素，无需给病人高张糖（因为胰岛素在血中半衰期仅3-5分钟，代谢清除快）。当血糖下降至14.0mmol/L时，转入第二阶段治疗，即将生理盐水改为5葡萄糖或糖盐水，按葡萄糖与胰岛素为24g：1u，即500ml5%葡萄糖液中加入612u胰岛素，持续静脉滴注，至尿酮转阴，过渡到平时的治疗。3.纠正电解质及酸碱平衡失调：一般在开始胰岛素及补液治疗后，只要病人有尿即可静脉补钾，24小时总量36g。如果治疗前已有严重低血钾，尿量40ml/H或已出现危及生命的低钾性心率失常，可在胰岛素及补液的同时即开始补钾。4.加强基础护理：加强基础护理 及时清洁皮肤、口腔、预防压疮和继发感染；昏迷者给予吸氧，定时翻身；烦躁者给予安全保护。健康宣教依据本病的几个常见诱因，对患者及家属进行了如下宣教：1、糖尿病患者要慎起居，注意防寒保暖避免感受风寒外邪的侵袭，防止感染。注意饮食卫生，平时可进行轻体力活动锻炼，增强体质，预防感冒2、合理的饮食控制，继续糖尿病饮食，禁食高糖食品及高脂肪食品，饮食定时定量，有规律，可多吃绿叶蔬菜，豆类以及低脂肪、富含蛋白质食物，忌食甜点、辛辣刺激性食物、烟酒等。特别是使用降糖药或胰岛素治疗的患者更应注意，谨防因饮食摄入不当而引起低血糖的发生。3、注意个人卫生，勤洗澡、更换内衣，每日用温水清洗会阴部，如有泌尿生殖系感染征象，及时就医。健康宣教4、平时注意多饮水，尤其夏季，不可人为限制饮水量。5、保持良好情绪，指导家属配合患者调节情绪，防止精神刺激及情绪剧烈波动。6、按医嘱每1-2周复诊1次，不可自行停药或减量。当伴随其他急症或出现食欲不振、恶心呕吐、腹痛腹泻等症状时，应到医院检测尿酮体是否阳性，有无糖尿病酮症的发生，以便及时得到治疗。7、如感身体不适，即使就医并出示糖尿病随访卡，不可随便用药，以免延误病情。鼓励病人增强抗病的信心，从被动治疗变主动治疗。谢谢大家谢谢大家