新生儿坏死性小肠结肠炎护理查房.ppt

新生儿坏死性小肠结肠炎护理查房1.新生儿坏死性小新生儿坏死性小肠结肠炎炎概念概念l 新生儿坏死性小新生儿坏死性小肠结肠炎（炎（NEC）临床以腹床以腹胀、呕吐、腹泻、便血、呕吐、腹泻、便血为主要表主要表现，腹部，腹部X线平片以平片以肠壁囊壁囊样积气气为特征，特征，病理以回病理以回肠远端和端和结肠近端坏死近端坏死为特点。特点。是新生儿尤是新生儿尤为早早产儿儿阶段胃段胃肠道的道的 一种一种严重、需要急救治重、需要急救治疗的疾病。病死率的疾病。病死率为10%50%。2.一、病因和发病机制：l 病因尚未完全明了，多病因尚未完全明了，多认为与下与下列因素有关。列因素有关。l1.胃胃肠道功能不成熟道功能不成熟l2.缺氧缺血性缺氧缺血性损伤l3.感染性疾病感染性疾病l4.危危险因素因素3.4.一、病因和发病机制：l1）免疫功能低下，肠粘膜内可以产生免疫球蛋白的B细胞少，只有少量分泌型IgA产生，IgA可与细菌抗原结合，阻止细菌在肠粘膜上皮表面的吸附并抑制细菌生长。5.一、病因和发病机制：l2）胃）胃肠发育不成熟、运育不成熟、运动弱、胃酸弱、胃酸量少，胃内容物易滞留，即增加食量少，胃内容物易滞留，即增加食物物发酵的机会，又增加酵的机会，又增加肠内致病菌内致病菌落落发展的危展的危险性；性；6.一、病因和发病机制：l3）肠道乳糖道乳糖酶活性不高，使小活性不高，使小肠未消化未消化的乳糖的乳糖过多，引起多引起细菌菌发酵酵产物增多，物增多，一旦未消化的蛋白一旦未消化的蛋白质与有机酸与有机酸结合，便合，便会因多余的化学介会因多余的化学介质（如（如组织胺、花生胺、花生四四烯酸代酸代谢产物及氧自由基）的物及氧自由基）的积累而累而出出现有害的有害的组织学及生物化学效学及生物化学效应。肠腔内的腔内的发酵酵产物、物、细菌抗原及来自菌抗原及来自细菌菌壁的胞壁壁的胞壁酰酞又又进一步在一步在结肠粘膜粘膜产生生局灶性炎症效局灶性炎症效应。7.一、病因和发病机制：l4.再贯注损伤 新生儿窒息、呼吸衰竭、新生儿窒息、呼吸衰竭、低血低血压、休克等重症、休克等重症时，机体或某一器，机体或某一器官缺血、缺氧，官缺血、缺氧，经抢救好救好转又重新又重新获得得氧和血液灌注后氧和血液灌注后发生由氧自由基引起的生由氧自由基引起的肠壁非缺血、缺氧性壁非缺血、缺氧性损害，害，进一步降低一步降低肠粘膜的屏障作用。粘膜的屏障作用。新生儿窒息、呼吸衰竭、低血压、休克等重症时机体或某一器官缺血、缺氧，经抢救好转又重新获得氧和血液灌注后发生由氧自由基引起的肠壁非缺血、缺氧性损害，进一步降低肠粘膜的屏障作用。8.三、临床表现l 本症无明本症无明显的季的季节性，多性，多见于早于早产儿、儿、足月小于胎足月小于胎龄儿，男儿，男婴较女女婴多多见。于。于生后生后23周内周内发病，大多病，大多发生于生后生于生后212天。有天。有报道于生后道于生后24小小时内内发病者。病者。轻症只表症只表现为腹腹胀及胃及胃储留，重者如留，重者如败血症伴中毒性血症伴中毒性肠麻痹。本症有三个主要麻痹。本症有三个主要表表现。9.三、临床表现l1.腹胀：l 常常为首首发症状，先有胃排空延症状，先有胃排空延迟、胃胃储留，而后全腹留，而后全腹胀。肠鸣音减弱或消音减弱或消失。失。10.三、临床表现l2.呕吐：l 呕吐物呕吐物带胆汁或咖啡胆汁或咖啡样物。无呕吐物。无呕吐的患儿常可自胃中抽出含胆汁或咖啡渣的患儿常可自胃中抽出含胆汁或咖啡渣样胃内容物。胃内容物。11.三、临床表现l3.腹泻、血便：l 一般先有腹泻，排水一般先有腹泻，排水样便，一日便，一日56次至次至10次左右。起病次左右。起病12日或数日后可排日或数日后可排血便，可血便，可为鲜血、果血、果酱样或黑便或或黑便或仅于于大便中大便中带血血丝。偶有表。偶有表现为便秘者。便秘者。12.三、临床表现l4.大多数病例病情发展快 感染中毒表感染中毒表现严重，精神萎靡、反重，精神萎靡、反应差，可有体温差，可有体温不升、青紫、黄疸、休克、酸中毒。不升、青紫、黄疸、休克、酸中毒。严重者可有重者可有DIC表表现，四肢厥冷、，四肢厥冷、苍白甚至白甚至面色青灰。早面色青灰。早产儿易有呼吸儿易有呼吸暂停、心停、心动过缓。13.三、临床表现l5.其他 l 并并发败血症者，全身中毒症状更重。血症者，全身中毒症状更重。并并发腹膜炎腹膜炎时，腹，腹胀严重，患儿情况更重，患儿情况更差，腹壁差，腹壁发红、发硬或硬或发亮、浮亮、浮肿，早，早期可有期可有压痛。腹腔可有液体。如痛。腹腔可有液体。如发生生肠穿孔穿孔则有气腹。有气腹。14.五、实验室检查：l1 粪便便检查 l 潜血潜血试验多阳性多阳性，粪便培养便培养细菌多阳性。以大菌多阳性。以大肠埃埃细菌、克雷菌、克雷白菌等多白菌等多见。粪便便镜检可可见多量的多量的红细胞、白胞、白细胞。胞。15.五、实验室检查：l2 血象血象 l 白白细胞增高，有核左移胞增高，有核左移现象，象，血小板多降低。血小板多降低。16.五、实验室检查：l3 血培养血培养 l 如阳性大多如阳性大多为革革兰氏阴性杆菌，氏阴性杆菌，与与粪便培养可得一致便培养可得一致细菌。菌。17.五、实验室检查：l4 腹腔穿刺腹腔穿刺 l 穿刺液涂片及培养大多穿刺液涂片及培养大多为杆菌。杆菌。18.五、实验室检查：l5 腹部腹部B超超 l 有有时可可见肝肝实质及及门脉内脉内间歇歇出出现气体栓塞，气体栓塞，还有助于有助于发现腹水腹水和炎性和炎性团快。快。19.五、实验室检查：l6 超声心超声心动图 l 有有时可可见下腔静脉内有微小气下腔静脉内有微小气泡泡进入右心室。入右心室。20.NEC的分期期：全身症状和体征：体温不稳定，呼吸暂停，神萎。肠道症状和体征：胃残留奶增加，中腹部膨胀，呕咖啡样物，大便潜血阳性。腹部X线平片肠充气或正常，肠功能性梗阻（轻）21.NEC分期分期l期l全身症状和体征:同上，轻度代酸和轻度血小板减低。l肠道症状和体征：同上，肠鸣音消失，腹部可有压痛，无/有腹壁红肿，粪带血或黑色。l腹部X线平片：肠胀气，肠功能性梗阻，肠壁囊样积气，无/有腹水。22.NEC分期分期l期l 全身症状和体征:同上，低血压，重度呼吸暂停，重度呼酸和代酸，无/有DIC。l 肠道症状和体征：同上，腹膜炎体征，压痛明显，腹胀明显，无/有肠穿孔粪黑色或鲜血。l 腹部X线平片：同上，可出现腹水，无/有气腹。23.六、诊断和鉴别诊断 l 凡新生儿特凡新生儿特别是早是早产儿、足月小于胎儿、足月小于胎龄儿，儿，围产期有明期有明显缺氧史或其他缺氧史或其他诱因因者者应密切密切观察，有精神面色改察，有精神面色改变，出，出现腹腹胀，轻度腹泻度腹泻时立即立即摄腹部腹部X线片并做片并做大便潜血大便潜血试验对早期早期诊断有助，一次腹断有助，一次腹部部X线片未片未见阳性表阳性表现者，者，应连续做做X线片的片的动态观察，往往在第察，往往在第2次、第次、第3次腹次腹片即可片即可见NEC的的X线表表现。24.七、治疗 l1 绝对禁食：禁食：l 用鼻胃管持用鼻胃管持续抽吸排空胃内容物。由静脉抽吸排空胃内容物。由静脉供供应液体、液体、电解解质和和营养物养物质。禁食。禁食时间视病病情情发展而定，一般展而定，一般812天。天。轻症有症有时禁食禁食56天即可，重症有天即可，重症有时需禁食需禁食1015天或更天或更长。待。待腹腹胀呕吐消失，大便潜血呕吐消失，大便潜血转阴，有阴，有觅食反射，食反射，临床一般情况明床一般情况明显好好转，可开始恢复，可开始恢复饮食。食。25.七、治疗 l 先先试喂开水一次，再喂开水一次，再试喂喂5%糖水两次，每糖水两次，每次次35ml，如未，如未发生呕吐、腹生呕吐、腹胀等情况，可改等情况，可改喂母乳或喂母乳或1：1稀稀释的配方奶，从每次的配方奶，从每次35 ml开开始，以后可始，以后可渐增加，每次增加增加，每次增加2ml，切忌用高，切忌用高渗乳汁。喂奶前先从胃管中抽吸胃内容物，如渗乳汁。喂奶前先从胃管中抽吸胃内容物，如胃内潴留量超胃内潴留量超过2ml，则停喂一次。如停喂一次。如进食后食后又出又出现腹腹胀呕吐或胃内呕吐或胃内经常潴留超常潴留超过2ml，即，即应再行禁食至症状消失，再重新开始。再行禁食至症状消失，再重新开始。26.七、治疗 l有有时可如此反复几次才得成功。不可开可如此反复几次才得成功。不可开奶奶过早或加奶早或加奶过快，否快，否则都易复都易复发，甚，甚至病情至病情恶化。禁食期化。禁食期间营养和液体不足养和液体不足部分由全部分由全肠外外营养液或部分养液或部分营养液养液补充，充，可以从周可以从周围静脉滴入。静脉滴入。27.七、治疗 l2.抗生素抗生素：l 静脉滴入第三代静脉滴入第三代头孢类药物如物如头孢他他啶、头孢曲松。如大便培养阳性可根据曲松。如大便培养阳性可根据药敏敏试验结果果选用敏感抗生素。用敏感抗生素。对厌氧氧菌可菌可选用甲硝用甲硝唑静注。静注。28.七、治疗 l3.加加强护理理：l 如保温、供氧、保持口腔、皮肤清如保温、供氧、保持口腔、皮肤清洁卫生，做好消毒隔离，防止交叉感染，生，做好消毒隔离，防止交叉感染，记出入量及胃出入量及胃肠减减压抽吸量。抽吸量。29.七、治疗 l4.外科治外科治疗 指征指征为：l1）发生气腹；生气腹；l2）腹膜炎症状体征明）腹膜炎症状体征明显，腹壁明，腹壁明显红肿，有肌有肌卫等多示有等多示有肠坏死或有坏死或有脓肿；l3）经内科内科积极治极治疗临床情况床情况继续恶化。化。30.八、预防：l1 预防早防早产。31.新生儿坏死性小新生儿坏死性小肠结肠炎的炎的护理措施理措施新生儿坏死性小新生儿坏死性小肠结肠炎的炎的护理措施有以下几部理措施有以下几部分分组成：成：1护理要点理要点(1)对禁食禁食714d，恢复喂养从水开始逐，恢复喂养从水开始逐渐增加奶量及增加奶量及浓度。度。(2)促促进患儿的舒适，防止腹患儿的舒适，防止腹胀、维持水持水电解解质平衡、平衡、预防感染。防感染。(3)做好并做好并发症的症的观察，及察，及时发现早期征象。早期征象。(4)做好病情解做好病情解释，使家，使家长积极配合治极配合治疗32.2护理措施理措施针对患儿可能出患儿可能出现的的护理理问题，采取相，采取相应的的护理措施。理措施。(1)感染的感染的预防：防：维持患儿体温正常，无坏死性持患儿体温正常，无坏死性肠炎的症状和体征，如：胃引流液增多、炎的症状和体征，如：胃引流液增多、严重腹重腹胀、呼吸呼吸暂停、昏睡、停、昏睡、苍白或休克症状、血糖不白或休克症状、血糖不稳定、定、大便大便隐血或肉眼血便等。血或肉眼血便等。将患儿安置在适宜的床将患儿安置在适宜的床单元，保持室温在元，保持室温在2224，相，相对湿度湿度55%65%。密切密切观察体温察体温变化，化，4h测量体温量体温1次，并次，并记录体温曲体温曲线。新生儿坏死性小新生儿坏死性小肠结肠炎的炎的护理措施理措施33体温高于体温高于38，给予物理降温或遵医嘱予物理降温或遵医嘱给予予药物降温。物降温。腹腹胀明明显者行胃者行胃肠减减压，插胃管，插胃管进行行间歇性歇性低低压抽吸。抽吸。遵医嘱禁食遵医嘱禁食714d，胃，胃肠减减压期期间做好口腔做好口腔护理；腹泻患儿注意臀部理；腹泻患儿注意臀部护理，每次便后用温水洗理，每次便后用温水洗净臀部，涂臀部，涂护臀霜等，减少大便臀霜等，减少大便对皮肤的刺激，保持皮肤的刺激，保持臀部皮肤的完整性，臀部皮肤的完整性，预防臀防臀红。遵医嘱遵医嘱给予抗生素治予抗生素治疗，控制感染。，控制感染。新生儿坏死性小新生儿坏死性小肠结肠炎的炎的护理措施理措施34.严格格记录患儿患儿24h液体出入量。液体出入量。持持续心心电监护，每小，每小时评估小儿皮肤估小儿皮肤颜色，色，注意注意观察患儿有无察患儿有无苍白、昏睡及休克的症状及体白、昏睡及休克的症状及体征。征。监测有关的有关的实验室室检查，血、便常，血、便常规、大便大便隐血血试验、血气、血糖等异常情况及、血气、血糖等异常情况及时汇报医生。因存在医生。因存在严重重败血症的危血症的危险，故密切，故密切观察病察病情情变化，及化，及时采取适当的干采取适当的干预措施。措施。新生儿坏死性小新生儿坏死性小肠结肠炎的炎的护理措施理措施35.(2)促促进患儿的舒适感：住院期患儿的舒适感：住院期间患儿腹患儿腹胀不明不明显，疼痛可以忍受，常，疼痛可以忍受，常处于安静状于安静状态。仔仔细观察患儿腹部察患儿腹部饱满度，腹度，腹胀消退情况消退情况及引流物的及引流物的颜色、性状和量，以及小儿的精神反色、性状和量，以及小儿的精神反应。对烦躁哭躁哭闹的患儿的患儿给予予镇静静药。如患儿腹如患儿腹胀明明显立即行胃立即行胃肠减减压，做好胃，做好胃肠减减压护理。理。新生儿坏死性小新生儿坏死性小肠结肠炎的炎的护理措施理措施36.注意避免注意避免拥抱抱婴儿及触摸腹部，腹儿及触摸腹部，腹胀时不不要包尿布或要包尿布或让患儿俯卧，避免碰患儿俯卧，避免碰压腹部，可取腹部，可取侧卧位。卧位。保持室内安静，保持室内安静，护理操作集中理操作集中进行，避免行，避免不必要的操作，尽量减少不必要的操作，尽量减少对患儿的刺激。患儿的刺激。新生儿坏死性小新生儿坏死性小肠结肠炎的炎的护理措施理措施37.(3)维持水及持水及电解解质平衡：由于禁食、胃平衡：由于禁食、胃肠引流、液体引流、液体丢失失过多及多及补充不足可充不足可导致水及致水及电解解质紊乱，住院期紊乱，住院期间保持患儿出入量平衡，体重保持患儿出入量平衡，体重稳定。定。严格格记录患儿患儿24h出入量：准确出入量：准确记录出入出入量，称量尿布重量、量，称量尿布重量、测引流量和呕吐物的量；按引流量和呕吐物的量；按医嘱医嘱输液，合理安排液，合理安排补液速度和液速度和预估估补液量，保液量，保证出入量平衡。出入量平衡。新生儿坏死性小新生儿坏死性小肠结肠炎的炎的护理措施理措施38.监测体重体重变化：每天同一化：每天同一时间同一体重秤同一体重秤测量体重，在体温量体重，在体温单上上绘制体重曲制体重曲线，体重下降每天，体重下降每天最多不超最多不超过体重的体重的1%2%，早，早产儿最多不下降体儿最多不下降体重的重的15%20%，足月儿最多不下降体重的，足月儿最多不下降体重的5%10%。评估患儿不估患儿不显性失水的情况，例如早性失水的情况，例如早产儿、儿、光光疗的患儿、的患儿、辐射暖箱的患儿、体温升高的患儿不射暖箱的患儿、体温升高的患儿不显性失水明性失水明显增加，遵医嘱增加，遵医嘱补液量一般酌情增加，液量一般酌情增加，例如光例如光疗的患儿一般增加的患儿一般增加20%30%，辐射暖箱的射暖箱的患儿一般增加患儿一般增加20%50%。新生儿坏死性小新生儿坏死性小肠结肠炎的炎的护理措施理措施39.减少患儿不减少患儿不显性失水的方法：保持适宜的性失水的方法：保持适宜的环境温度境温度2224，相，相对湿度湿度55%65%；使用新生；使用新生儿暖箱，防儿暖箱，防护罩，或用保罩，或用保鲜膜覆盖在膜覆盖在辐射式暖箱上，射式暖箱上，保持局部保持局部环境的适宜湿度；防止蒸境的适宜湿度；防止蒸发、辐射、射、传导、对流造成的水分流造成的水分丢失。失。监测大便情况：仔大便情况：仔细观察，察，记录大便的次数、大便的次数、性性质、颜色及量，了解大便色及量，了解大便变化化过程。及程。及时，正确，正确留取大便留取大便标本送本送检。新生儿坏死性小新生儿坏死性小肠结肠炎的炎的护理措施理措施40.观察尿量和尿的察尿量和尿的颜色，色，监测尿的比重：每尿的比重：每天尿量不少于天尿量不少于13mlkg，尿比重，尿比重为1.0081.012。每每24h观察皮肤黏膜及囟察皮肤黏膜及囟门：保持皮肤：保持皮肤弹性好，黏膜湿性好，黏膜湿润，囟，囟门张力正常。力正常。补液的液的护理：建立良好的静脉通路，保持理：建立良好的静脉通路，保持药物及液体及物及液体及时进入，并根据病情入，并根据病情调节点滴速度。点滴速度。新生儿坏死性小新生儿坏死性小肠结肠炎的炎的护理措施理措施41.(4)加加强营养支持：养支持：满足机体需要量，体重保持足机体需要量，体重保持稳定或增加定或增加(每天增加每天增加1530g)，能耐受静脉，能耐受静脉补充充必要的必要的营养。养。禁食期禁食期间给予静脉予静脉补充必要的充必要的营养，养，监测血血电解解质及有关的生化指及有关的生化指标。测定胃液引流量，定胃液引流量，监测肠鸣音，并按医嘱音，并按医嘱进行行补充。充。新生儿坏死性小新生儿坏死性小肠结肠炎的炎的护理措施理措施42.每天每天监测体重体重变化，每天同一化，每天同一时间用同一体用同一体重秤重秤测量体重。量体重。过早早进食可使症状复食可使症状复发。恢复期特。恢复期特别要注意要注意食物的种食物的种类和性和性质，从流，从流质逐逐渐过渡到正常渡到正常饮食。食。新生儿患者恢复喂养从水开始，再喂稀新生儿患者恢复喂养从水开始，再喂稀释的奶，逐的奶，逐渐增加奶量和增加奶量和浓度。禁食度。禁食较久者在控制久者在控制败血症的基血症的基础上上给予静脉高予静脉高营养液。养液。新生儿坏死性小新生儿坏死性小肠结肠炎的炎的护理措施理措施43.(5)预防并防并发症：腹膜炎、症：腹膜炎、肠穿孔，减穿孔，减轻消化消化道道负担，促担，促进其恢复正常功能，住院期其恢复正常功能，住院期间不不发生生严重的并重的并发症。症。密切密切观察病情，及察病情，及时发现肠梗阻、梗阻、肠穿孔、穿孔、肠出血的早期症状：出血的早期症状：发现有有严重腹重腹胀、引流液增多、引流液增多、血便、血便、频发呼吸呼吸暂停等症状或体征停等症状或体征时，应立即与医立即与医生取得生取得联系。系。新生儿坏死性小新生儿坏死性小肠结肠炎的炎的护理措施理措施44.当患儿面色当患儿面色苍白或有休克的症状及体征，心白或有休克的症状及体征，心率率过快或快或过缓、血、血压下降、末梢循下降、末梢循环衰竭衰竭时，立即，立即通知医生通知医生组织抢救，救，应迅速迅速补充有效循充有效循环量，改善量，改善微循微循环，纠正脱水、正脱水、电解解质紊乱及酸中毒。紊乱及酸中毒。观察患儿有无凝血障碍的表察患儿有无凝血障碍的表现：皮肤是否有：皮肤是否有瘀斑、注射部位是否有渗血、有无呕血便血、血瘀斑、注射部位是否有渗血、有无呕血、便血、血尿等凝血障碍等表尿等凝血障碍等表现；监测凝血因子的凝血因子的实验室室检查结果，有异常果，有异常时及及时汇报医生医生。新生儿坏死性小新生儿坏死性小肠结肠炎的炎的护理措施理措施45.监测腹膜炎的症状和体征：如腹肌腹膜炎的症状和体征：如腹肌紧张、心、心动过缓、体温、体温过低，注意低，注意观察腹部情况，必要察腹部情况，必要时每每小小时测量腹量腹围，每，每2h测量体温。量体温。避免恢复避免恢复进食食过早，减早，减轻消化道消化道负担，促担，促进其恢复正常功能。禁食其恢复正常功能。禁食较久者在控制久者在控制败血症的基血症的基础上上给予静脉高予静脉高营养液，养液，补充充热量及量及营养。养。新生儿坏死性小新生儿坏死性小肠结肠炎的炎的护理措施理措施46.47.