安全合理输血及评估PPT课件.ppt

广东省中医院广 州 中 医 药 大 学 第 二 附 属 医 院广东省中医药科学院周华友安全、合理输血及评估1输血是一把“双刃剑”可以“治病”救人也可“致病”害人输血目标：安全、合理、有效！2众所周知，当血液及其制品被合理利用时可以挽救很多人的生命，然而，尽管临床输血医学获得了长足的进步，仍然无法保证输血的绝对安全。输血所致的免疫反应和输血传播性疾病等输血并发症仍然不时有报道，甚至可引发死亡的严重后果。伊丽莎白医院 输血手册前言3WHO安全输血战略目标1.建立国家协调的采供血网络和质量体系。2.从低危人群中的无偿献血者采血。3.严格筛选检测血液。4.合理用血，减少不必要的输血。下一个目标：Hemovigilance?4输血安全性及评估环节n输血传播性疾病n输血免疫/非免疫因素损害n法律法规n人为差错n患者因素n输血疗效5 卫生部血站基本标准和中华人民共和国国家标准GB18467-2001献血者健康检查要求：n血型，HbnHBsAg，HCV-Ab，HIV-Ab，梅毒nALTn以上项目必须初检和复检血液检测及风险6患者输血前检测及风险输血四项：HBsAg、HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒输血八项：两对半（5项）、HCV-Ab、HIV-Ab、梅毒检测方法：1、ELISA？2、化学发光法？3、其他方法问题：有无必要？统一标准？有纠纷时谁确认？等等71、医院检测方法与血站检测方法不一致？2、患者窗口期问题？3、检测费用问题？4、检测目的？为医生？为患者？患者检测与不检测的风险8输血传播性疾病及风险评估HIV1，HIV2HTLVI，HTLVII肝炎病毒nHBV，HCV，HDV，HEV，HGV?nHAVnNonAE HV巨细胞病毒、EB病毒细小病毒B19新出现的输血相关病毒n朊病毒 prion（新克雅氏病）nWNVnSARS-Con?等等9常规血液检测的窗口期抗HIV 1/2 22 天抗HCV 72 天 HBsAg 约 50 天10HIV 病毒感染过程和窗口期11HCV 病毒感染过程和窗口期12HBV病毒感染过程和窗口期13Viral complications of TransfusionvHIV 1/2 1 per 14.2 millionvHTLV 1 per 1.05 millionvHCV 1 per 1.43 millionvHBV 1 per 72,000 CMAJ 2003;169:767-77314Risk of Transfusion-Transmitted Infections2002 USA12007 Canada2HBV1:205,0001:153,000HCV1:1,935,000 1:2,300,000HIV1:2,135,000 1:7,800,000HTLV1:2,993,000 1:4,300,0001.Dodd RY et al.Transfusion.2002;42:975-92.OBrien SF et al.Transfusion.2007;47:316-25 15Risks of blood transfusion(Per unit of blood U.S.A.)nMinor allergic reactions 1:100n Viral hepatitis (A,B,C,D,G)1:50,000n Hemolytic reactions1:6,000n Fatal hemolytic reactions1:600,000n HIV infection1:420,000*n HTLV-I/II 1:200,000n Bacterial infections1:2,500n Acute lung injury 1:500,000n Anaphylactic shock1:500,000n Graft Vs.host disease Raren Immunosuppression1:116Infectious complications of TransfusionvBacterial Contamination(is increasingly recognized)Bacteria from donor skinDamaged pack/Frozen product thawed in contaminated waterbath17血液制品的危险度n高危制品 凝血因子制品n较安全制品 红细胞n安全制品 白蛋白 其他经病毒灭活处理的制品n临床血液成分制品的安全性 白细胞冷沉淀血浆血小板 红细胞19输血不良反应事件分析(SHOT报告)64.1%11.9%11.5%2.6%6.3%0.8%2.3%0.4%20TransfusionErrorsn“Mistransfusion”estimatedn1:14,000RBCunitsintheUS1n1:28,000RBCunitsintheUK2n10%labelingerror1:1,000samplesn25%laberrornRemainderclinicalsettingnFatalityexceedsHIV-relatedtransmissionby4-to8-fold21输血不良反应的分类即发反应迟发反应免发热反应溶血反应疫过敏反应移植物抗宿主病性溶血反应输血后紫癜反输血相关的血细胞或血浆蛋白应急性肺损伤同种异体免疫细菌污染反应含铁血黄素沉着症非循环超负荷血栓性静脉炎免空气栓塞疫出血倾向输血相关性疾病性枸橼酸中毒反非免疫性溶血反应应电解质紊乱肺微血管栓塞22403次输血反应分析*反应类型反应率（%）发热反应52.1（210/403）过敏反应42.6（172/403）溶血反应4.5（18/403）心负荷过重0.7（3/403）*美国芝加哥医疗中心报告23各种血液成分的输血反应率*成分反应率（%）全血1.06白细胞6.49浓缩红细胞0.88洗涤或冰冻红细胞0.47血小板0.40血浆0.44*加拿大多伦多三所医院综合报告24法律法规要求安全输血n中华人民共和国献血法：1998年10月1日起施行 n医疗机构临床用血管理办法（试行）：1999.1.5卫生部卫医发19996号文n临床输血技术规范：2000年10月1日起实施 n中华人民共和国侵权责任法：自2010年7月1日起施行25患者输血利与弊的平衡n是否真正需要输血？n输血感染爱滋病和其它并发症的几率有多高？n有无其它可选择的治疗方式使我降低或免除血液输注的风险？n互助献血可能会因为家庭成员压力导致给亲人被迫捐献血液，能不能不要亲属互助？n费用多少？n其他问题？26输血控制环节及评估n输血前n输血中n输血后27Clinical Laboratory28nPatient misidentification resulting inincorrectlyadministeredbloodunitsoccurs at 1 of 3 points:during samplecollection(phlebotomy),duringlaboratorytesting,oratthetimeofbloodadministration.nAccording to a 10-year review of RBCadministrationinNewYorkState,56%of errors occur outside the laboratory,and14%to20%theseerrorsoccurbeforethesamplearrivesatthelaboratory.Linden JV et al.Transfusion 200029安全输血的关键节点控制n抽血前受血者的身份确认n正确采集和标识血液标本n血型鉴定、抗筛、交叉配血SOPn受血者身份的核对，确保正确的血液成分给正确的患者。30输血前期准备1、医生与患者沟通，告知风险。2、签字：患者本人或家属签署输血治疗同意书。(放入病历归档)31InformedConsent-patientdecidesInformationprovidedbyphysician:n1.productdescription.n2.Benefitandpotentialrisks.n3.Alternativesifavailable-includingrisksandbenefits.4.RisksofrefusingtransfusionOpportunityforquestionsandclarificationPatientsdocumentationofconsentorrefusal32应报告医院职能部门或主管领导同意、备案，并记入病历。患者意识不清，家属不在，又急需输血怎么办？33A recent survey in theUSindicatesthatonlyasmall percentage of participating institutions(8.1%)wereusingabar code systemforpatientidentificationasof2007,and errors willstilloccurwithidentificationtechnologies.Grimm E.et al.Arch Pathol Lab Med 2010Grimm E.et al.Arch Pathol Lab Med 2010Grimm E.et al.Arch Pathol Lab Med 2010341、稀有血型如RhD（）2、疑难配血3、特殊要求的血液制品4、特殊血小板供者筛查需要提前预约的情况35抽交叉配血接到输血医嘱后，认真核对血型；（必须核对血常规单血型）抽交叉配血时：备红帽EDTA水剂管贴上条码标签，采血样34ml（切忌从补液处采血）,一次采集一人血样。禁止同时取两人血标本，(受血者配血试验的血标本必须是输血前3天之内的)抽血后将血样、申请单、输血处方一起由医护人员（非护工）送血库，双方进行逐步核对并填写受血者标本登记表。36抽血不合格血液标本的退检制度37实验室检测不规范n不做抗筛、不做反定。n对血液制品不做血型复检。n仪器设备没有按规定校准。n不做质控，无质控程序。n无相应的规程来处理疑难血型和血型不符时的处理程序。n人员无资质、无上岗证、无专业处理复杂血清学检测的能力。n试验无记录，或记录乱涂改。38紧急输血配血时间及风险评估方案1、直接发O型血（相容性输血）。时间3分钟方案2、盐水法正反定型同型血。时间5分钟方案3、盐水法正反定型盐水法交叉。时间8分钟方案4、盐水法正反定型主侧凝聚胺法。时间10分钟方案5、卡式ABO正反定型主侧凝聚胺法。时间15分钟方案6、卡式ABO正反定型卡式主侧。时间30分钟方案7、卡式ABO正反定型抗体筛查卡式主侧。时间35分钟39发血者与取血者必须进行“三查八对一确认”，准确无误后，取血者在血液出库记录本上签上全名，方可将血液发出三查：一查 单子（输血申请单与配血报告单）二查 血袋（外观和质量）三查 有效期（血液及制品有效期）取血环节40八 对一对 姓名二对 性别三对 病案号四对 科室五对 床号六对 血型七对 配血试验结果八对 血液种类和剂量41一确认：面对面签名确认42输血前查对方法1、取血后到病房前必须取病历，经两人同时逐项查对；2、两名护士携带病历到病人床边再次核对，并询问病人血型，证实无误后方可输注。3、在交叉配血单和输血执行单上双签名、并记录时间。4344输血后1.将交叉配血单存入病历，归档。2.血袋用双层黄色胶袋包好，并注明床号、姓名、日期、时间，血袋保存保存24h3.对有输血反应的患者，应做好相应的处理4.血标本按规定在冰箱中保存7天。45输血袋处理方法46环节控制经验n严格的质量管理体系（ISO 15189）n全员参与的质量意识n经常性输血知识与相关法律法规培训n输血纳入处方管理，进医教部病例质控1.是否符合临床输血技术规范2.有没有合理的临床需求？病例中有无记载？3.输血后要有疗效评价（进入病例）n输血科实行双审制度n有制度，更要落实n出现差错后要开临床与医技的经验分享会n完善的输血科（血库）LIS。471.血液成分的安全供应：正确的血液制品给对的患者在正确的时间在正确的情况下2.恰当的处方遵照指南+正当的临床状况3.有标准可利用在可接受范围内什么是最优输血方案？BrianMcLelland,200848合理输血n大陆n香港n台湾49卫生部卫生部20002000卫医发卫医发184184号文号文临床输血技术规范输 血血 指指 征征50手术、创伤输血手术、创伤输血Hb g/L100 100 可以不输可以不输70100 70100 据贫血程度、心肺代偿、年龄等据贫血程度、心肺代偿、年龄等定定70 70 应考虑输应考虑输 51PT109/L 100 可以不输50100 据有无自发出血、伤口渗血50 应考虑输 术中不可控出血，确定血小板功能低下，不受上述限制!52 急性大量血液丢失可能出现低血急性大量血液丢失可能出现低血容量休克的患者，或患者有在持续活容量休克的患者，或患者有在持续活动性出血，估计失血量超过自身血容动性出血，估计失血量超过自身血容量量30%30%。531.1.PTPT或或APTTAPTT正常正常1.51.5倍，创面弥漫渗血倍，创面弥漫渗血2.2.急性大出血，输大量库存血或浓缩红细急性大出血，输大量库存血或浓缩红细胞后（出血量或输血量相当于自身血量）胞后（出血量或输血量相当于自身血量）3.3.病史或临床表现先天或获得性凝血障碍病史或临床表现先天或获得性凝血障碍4.4.紧急对抗华法令的抗凝作用紧急对抗华法令的抗凝作用54内科输血内科输血慢性贫血伴缺氧症状Hb60g/L 或 HCT0.2可考虑输血可考虑输血55PLT109/L 50 一般不需输1050据出血情况决定，可考虑输 5 立即输预防性输注不可滥用!56中性粒0.5109/L，并发细菌感染，抗菌素可以控制，权衡利弊57急性出血，Hb及血容量迅速下降并缺氧Hb70g/L，或HCT0.22，出现失血性休克时考虑输注但晶体液或胶体液扩容仍是治疗失血性休克主要输血方案58全血/红细胞（香港）一、用量：取决于临床情况。成人：2单位（400ml全血或200ml压积红）一般提升Hb 10g/L；二、指针：尚无普遍接受的指针，主要依赖于临床判断。一些常见的指针如下：1.Hb70g/L,同时取决于继续失血的速率;2.70g/L Hb65Y的老人、患心血管或呼吸系统疾病的患者。59全血（台湾）1用血原则：大量出血且失血量大于全身血量之30%以上者。2必要条件：输血后，二十四小时之内应有血红蛋白(Hb)或血比容(Hct)检验报告。3输血反应检查：应具备。60红细胞（台湾）一、用血原则：(1)正在出血之病患且有下列情况之一者：1.血压下降，且脉搏每分钟大于一百次。2.失血超过全身血量15%。3.Hb小于100g/L或血比容小于30%。(2)慢性疾病病患贫血，属下列情况之一者：1.Hb小于80g/L或血比容小于24%。2.已排定手术且手术前Hb小于100g/L或血比容小于30%。二、必要条件：输血后，二十四小时之内应有Hb或血比容之检验报告。三、输血反应检查：应具备。61n用量：1.成人：8-12U（随机供体）；每单位提升血小板数7-10109/L;2.儿童：2u/10kg体重。血小板（香港）62血小板（香港）指针：nPlt10109/L,病情稳定患者(但常常不包括ITP、SLE、TTP和HUS);nPlt20109/L,发热或败血症患者；nPlt50109/L，弥漫性微血管/黏膜出血；nPlt70109/L，大出血或浸入性操作前；nPlt100109/L，心肺旁路手术后急性出血、视网膜或CNS出血/手术；nPlt50109/L，情况稳定的早产儿；nPlt1.5对照，伴急性出血或侵入性手术前出现下列情况：n 单个凝血因子缺乏（不包括血友病A/B）；n DIC;n 肝衰竭。65新鲜冰冻血浆（台湾）一、用血原则：(1)PT大于17/12秒（对照组）。(2)PTT大于55秒。(3)PT大于对照组2.5秒（无法以Vitamin K校正者)，且病人正在出血或正接受侵入性检查及手术者。(4)二十四小时之内接受相当全身血量之血液输血患者。(5)心脏手术后有出血现象，或大手术后有出血现象（一时无法取得PT，PTT报告者）时。(6)治疗先天性免疫缺乏症患者。(7)治疗Thrombotic Thrombocytopenia Purpura病患。二、必要条件：应有PT，PTT或其它凝血有关之检查 三、输血反应检查：应具备。66血浆 CMV阴性细胞制品（香港）用量：n成人：4-8u；n儿童：12-15ml/kg/d。适应症：1.出生体重7到2520%到70%77CCI和输血后恢复78血小板输注无效因素及评估临床:n脾肿大n感染n发热n出血nDICn静脉闭塞性疾病nTTP药物相关:两性霉素万古霉素环丙沙星肝素免疫性：抗-HLA抗体抗-血小板抗体ABO未配型79白细胞输注疗效评估n评价输注效果主要是观察临床疗效，包括感染是否控制、体温是否下降等。n因为输入的粒细胞在血液循环中迅速地分布到循环池和边缘池同时移动到感染部位，还有部分粒细胞在肺部积聚再重新分布于肝和脾脏。n如果病人自身造血功能未恢复，或不能连续输注时，其效果是一过性的。80新鲜冰冻血浆疗效评估n目的：补充凝血因子n出血倾向有无改善n凝血因子水平n输注量大易循环超负荷n输注量不足问题（10ml/Kg体重）n24小时内有凝血三项的检查报告81不合理用血举例广州血液中心 田兆嵩82不合理用血例1u男，50岁，因腰腿痛反复发作10年加重1个半月入院，经MR检查示腰2/3、3/4间盘突出，腰5骶1椎间盘突出，腰椎管狭窄，腰椎退行性变，经手术治愈。u术前：Hb 158g/L Hct 0.48 Plt 123109/L 术中、术后未查血常规u术中失血量 1000mlu术中输血：红细胞 1000ml 血浆 200mlu红细胞输注量是否过多？u血浆输注有无必要？83例5不合理用血例2男性63岁，因“进食时疼痛不适4个月，加重伴胸闷气短一天”入院。患者曾于4月前行下咽部活检示“下咽部高分化鳞癌，多发性骨转移”，在化疗中出现骨髓抑制。此次入院，因身体无法耐受化疗而输血。血浆先后输注5次，共1000ml 入院查患者PT：12.3s，APTT：26.95s，Fig：7.27g/L（输血浆前），以后再未查。血浆的输注是否必要？84例8不合理用血例3女性，51岁，“头晕、乏力1月，发热半月”入院。外周血出现大量幼稚细胞，骨髓穿刺示“急性非淋巴细胞白血病（M5b型）”，经化疗骨髓象未缓解。治疗中先后输注红细胞16U，血小板共5次3个治疗量，其中4次均为0.5个治疗量。化验检查：Hb 38.250.2g/L,PLT 2.224109/L 血小板的输注是否足量？85输血风险评估输血风险评估输输不输不输86Blood SafetyBlood supply is safer than ever,relative to known risk.“Developed countries have come to demand absolute freedom from transfusion-transmitted infection,while simultaneously conceding that zero-risk transfusion is unlikely to ever be achieved”Harvey Klein,JAMA87谢 谢！88