中医治疗肿瘤新策略-以肺癌为例.ppt

中医治疗肿瘤新策略中医治疗肿瘤新策略带瘤生存与肿瘤休眠带瘤生存与肿瘤休眠许文学许文学 教授教授广州广州南方医院南方医院南方医科大学中医药学院南方医科大学中医药学院2016年年03月月一、病例举隅一、病例举隅梁某某，男，梁某某，男，67岁岁2001-8-28江西医学院第二附属医江西医学院第二附属医院院胸部正位片：左上肺可胸部正位片：左上肺可见一类球形致密影，建见一类球形致密影，建议议CT检查。检查。2001-8-282001-8-28江西医学院第二附属医院江西医学院第二附属医院CTCT+左左肺肺上上叶叶尖尖后后段段可可见见一一团团块块致致密密影影，大大约约3.84.6cm2，肺癌可能性大。，肺癌可能性大。uu结果结果结果结果:左肺上叶尖后段腺癌，高左肺上叶尖后段腺癌，高左肺上叶尖后段腺癌，高左肺上叶尖后段腺癌，高-中分化，伴细支气中分化，伴细支气中分化，伴细支气中分化，伴细支气管肺泡癌，侵脏层胸膜，尖后段支气管旁淋巴结管肺泡癌，侵脏层胸膜，尖后段支气管旁淋巴结管肺泡癌，侵脏层胸膜，尖后段支气管旁淋巴结管肺泡癌，侵脏层胸膜，尖后段支气管旁淋巴结1 1 1 1+/1/1/1/1枚，上叶管口淋巴结枚，上叶管口淋巴结枚，上叶管口淋巴结枚，上叶管口淋巴结1 1 1 1+/3/3/3/3枚，见癌转移。（枚，见癌转移。（枚，见癌转移。（枚，见癌转移。（T2N1M0T2N1M0T2N1M0T2N1M0)2001-9-19上海市胸科医院术后病理报告上海市胸科医院术后病理报告+左侧第左侧第3前肋，前肋，4、5后肋及第后肋及第6前后肋局前后肋局限性异常反应，转移性骨损害待排。限性异常反应，转移性骨损害待排。2001-12-62001-12-6深圳市红十字会医院深圳市红十字会医院ECTECT+左上肺癌切除后三个月，左侧胸膜肥厚并包裹左上肺癌切除后三个月，左侧胸膜肥厚并包裹性积液，未见明确复发转移病灶。性积液，未见明确复发转移病灶。2001-12-182001-12-18深圳市中心医院深圳市中心医院CTCT+2001-12-20（首诊）（首诊）+家家属属代代诉诉：咳咳嗽嗽频频多多，白白粘粘痰痰，咽咽痒痒，胸胸闷闷气短，不能行走，术后胸水难去。气短，不能行走，术后胸水难去。+党参党参20 云苓云苓20 生白术生白术15 甘草甘草3 姜半夏姜半夏15 橘红橘红15 鱼腥草鱼腥草30 桔梗桔梗15 全瓜蒌全瓜蒌20 浙贝母浙贝母15 北芪北芪40 仙鹤草仙鹤草60 三棱三棱15 莪术莪术15 百部百部30 淫羊藿淫羊藿15+一月后诸症悉轻，胸水消退。一月后诸症悉轻，胸水消退。+左肺上叶切除术后改变，未见明确左肺上叶切除术后改变，未见明确复发病灶；右肺代偿性肺气肿。复发病灶；右肺代偿性肺气肿。2002-4-23深圳市红十字会医院深圳市红十字会医院CT+未见明确复发征象。未见明确复发征象。2003-3-5北京大学深圳医院北京大学深圳医院CT+右肺结节状致密影，大小右肺结节状致密影，大小1.0cm1.2cm，结合病史，结合病史考虑转移瘤伴局部胸膜肥厚、粘连。考虑转移瘤伴局部胸膜肥厚、粘连。2003-8-7江西医学院第二附属医院江西医学院第二附属医院CT+右肺上叶及中叶多个类圆形病灶，最大约右肺上叶及中叶多个类圆形病灶，最大约1.7cm1.6cm，多考虑恶性肿瘤。，多考虑恶性肿瘤。2004-7-28第一军医大学附属南方医院第一军医大学附属南方医院CT+右肺上叶前段、中叶内侧段不规则肿块，边右肺上叶前段、中叶内侧段不规则肿块，边缘毛糙，可见分页及毛刺，与胸膜相连，缘毛糙，可见分页及毛刺，与胸膜相连，考虑肺癌肺转移。考虑肺癌肺转移。2009-8-19南方医科大学附属南方医院南方医科大学附属南方医院CT可以看到：可以看到：+2001-8-28至至2003-8-7-“无瘤生存无瘤生存”+2003-8-7至至2013-3-1-带瘤生存带瘤生存带瘤生存带瘤生存-正气与邪气博弈相持阶段正气与邪气博弈相持阶段n n恶性肿瘤是局部属实，整体属虚的一类慢性恶性肿瘤是局部属实，整体属虚的一类慢性疾病。在治疗的漫长过程中，当邪正对峙、疾病。在治疗的漫长过程中，当邪正对峙、邪难压正的情况下，可以出现邪难压正的情况下，可以出现“带瘤生存带瘤生存”的特殊阶段。的特殊阶段。n n此时治疗目的在于通过辨证论治改善症状，此时治疗目的在于通过辨证论治改善症状，提高生存质量，延长生存期，这是中医治疗提高生存质量，延长生存期，这是中医治疗肿瘤的特点和优势之所在。肿瘤的特点和优势之所在。二、二、“带瘤生存带瘤生存”观念观念 “带瘤生存带瘤生存”观念体现整个抗肿瘤过程中的观念体现整个抗肿瘤过程中的一种务实态度。一种务实态度。+肿瘤为可控性疾病，是一种慢性、全身性疾肿瘤为可控性疾病，是一种慢性、全身性疾病的观念逐渐被人们接受。病的观念逐渐被人们接受。+慢性非传染性疾病中高血压病、糖尿病等临慢性非传染性疾病中高血压病、糖尿病等临床表现为床表现为“带病生存带病生存”，与中医肿瘤的，与中医肿瘤的“带带瘤生存瘤生存”在某种程度上相似。在某种程度上相似。+终点指标：终点指标：生存期与生存质量生存期与生存质量治癌观念的转变与疗效评价标准的转变治癌观念的转变与疗效评价标准的转变治癌观念的转变与疗效评价标准的转变治癌观念的转变与疗效评价标准的转变n n瘤体稳定率瘤体稳定率 (CR+PR+SD)(CR+PR+SD)n n（疾病控制率）（疾病控制率）n n客观有效率客观有效率(CR+PR)(CR+PR)TTP（肿瘤进展时间）（肿瘤进展时间）PFS（肿瘤无进展生存期）（肿瘤无进展生存期）WHO标准生存时间生存质量RECIST标准逐渐重视主观感受终点指标“软指标”n n客观有效率客观有效率(CR+PR)(CR+PR)+当前，在晚期癌症的治疗中以延长生存期、当前，在晚期癌症的治疗中以延长生存期、提高生活质量为终点指标，而不是以瘤体提高生活质量为终点指标，而不是以瘤体的缩小为唯一目标已形成共识的缩小为唯一目标已形成共识 。+评估治疗给患者带来的益处和副作用（负评估治疗给患者带来的益处和副作用（负担），以关心患者的生活质量，重视缓解担），以关心患者的生活质量，重视缓解症状后生命的延长为目标，回归了中医症状后生命的延长为目标，回归了中医“以人为本以人为本”的理念。的理念。+“有一种失败叫占领，有一种胜利叫撤退有一种失败叫占领，有一种胜利叫撤退”三、肿瘤休眠三、肿瘤休眠+肿瘤细胞在宿主体内持续存在而又没有明肿瘤细胞在宿主体内持续存在而又没有明显生长的一种状态。显生长的一种状态。+一方面是肿瘤细胞增殖与凋亡趋于平衡的一方面是肿瘤细胞增殖与凋亡趋于平衡的结果结果.另一方面是肿瘤细胞进入另一方面是肿瘤细胞进入G0期，暂时期，暂时停止了细胞周期循环。停止了细胞周期循环。+肿瘤休眠理论为长期带瘤生存的临床诉求肿瘤休眠理论为长期带瘤生存的临床诉求提供了理论依据，使肿瘤永远休眠不再复提供了理论依据，使肿瘤永远休眠不再复苏可能是攻克癌症的好办法。苏可能是攻克癌症的好办法。肿瘤休眠的相关因素肿瘤休眠的相关因素 +温度、年龄、组织器官、组织分化、温度、年龄、组织器官、组织分化、血管血管生成生成、精神因素精神因素、早晚期、良恶性、基因、早晚期、良恶性、基因、免疫状态。免疫状态。+中医辨证施治，中药多靶点治疗作用可能中医辨证施治，中药多靶点治疗作用可能是肿瘤休眠疗法的是肿瘤休眠疗法的“中国模式中国模式”。心理状态影响生存质量心理状态影响生存质量+肿瘤患者心理反应（焦虑、抑郁、恐惧、担忧）肿瘤患者心理反应（焦虑、抑郁、恐惧、担忧）-普遍而严重普遍而严重 发生率在发生率在80%以上以上+精神神经免疫学共识精神神经免疫学共识 心理因素心理因素内分泌和脑神经介质改变内分泌和脑神经介质改变机体机体免疫功能下降免疫功能下降肿瘤发生或不稳定肿瘤发生或不稳定+“百病皆生于气百病皆生于气”恐则伤肾、悲则伤肺恐则伤肾、悲则伤肺 恐则气下、悲则气消、惊则气乱恐则气下、悲则气消、惊则气乱 +临床表现类型：临床表现类型：自杀型：一蹶不振，惶惶不安。自杀型：一蹶不振，惶惶不安。自残型：精神紧张，四处觅方。自残型：精神紧张，四处觅方。自助型：冷静对待，慎重选择。自助型：冷静对待，慎重选择。+心理干预觉得不是中心，但绝对影响中心心理干预觉得不是中心，但绝对影响中心+要求医生要小心呵护病人及其家属脆弱的要求医生要小心呵护病人及其家属脆弱的心灵。心灵。四、肺癌四、肺癌-中医认识中医认识 n n本虚标实本虚标实n n 本虚本虚肺气不足，宣发肃降无力，肺气不足，宣发肃降无力，n n 日久津水聚集成痰。（贮痰之器）日久津水聚集成痰。（贮痰之器）n n 土不生金（生痰之源）土不生金（生痰之源）n n 标实标实痰阻血瘀，凝滞为瘤。痰阻血瘀，凝滞为瘤。n n治则：健脾补肺，化痰逐瘀。治则：健脾补肺，化痰逐瘀。n n 处方分析处方分析党参党参党参党参20 20 云苓云苓云苓云苓20 20 生白术生白术生白术生白术1515甘草甘草甘草甘草3-3-四君子汤四君子汤四君子汤四君子汤 健脾补健脾补健脾补健脾补气气气气北芪北芪北芪北芪40 40 仙鹤草仙鹤草仙鹤草仙鹤草60-60-补一身之气补一身之气补一身之气补一身之气姜半夏姜半夏姜半夏姜半夏15 15 橘红橘红橘红橘红15-15-二陈汤二陈汤二陈汤二陈汤 燥湿化痰燥湿化痰燥湿化痰燥湿化痰鱼腥草鱼腥草鱼腥草鱼腥草30 30 全瓜蒌全瓜蒌全瓜蒌全瓜蒌20 20 浙贝母浙贝母浙贝母浙贝母15-15-清肺化痰清肺化痰清肺化痰清肺化痰 三棱三棱三棱三棱15 15 莪术莪术莪术莪术15-15-活血逐瘀活血逐瘀活血逐瘀活血逐瘀 百部百部百部百部30-30-润肺止咳润肺止咳润肺止咳润肺止咳 淫羊藿淫羊藿淫羊藿淫羊藿15-15-补肾护肾补肾护肾补肾护肾补肾护肾桔梗桔梗桔梗桔梗15-15-肺病之引肺病之引肺病之引肺病之引 由于肿瘤病人表现为脏腑功能失调、阴由于肿瘤病人表现为脏腑功能失调、阴阳气血紊乱、邪正失衡的虚实交杂的不平阳气血紊乱、邪正失衡的虚实交杂的不平衡状态，因此中医治疗肿瘤的最佳策略在衡状态，因此中医治疗肿瘤的最佳策略在于找到内在失衡的点，于找到内在失衡的点，“虚者益之，过者虚者益之，过者削之，复归于中削之，复归于中”（阴平阳秘），权衡肌（阴平阳秘），权衡肌体与肿瘤（整体与局部）的关系，注重扶体与肿瘤（整体与局部）的关系，注重扶正与祛邪兼顾，使其在正与祛邪兼顾，使其在“正邪对峙正邪对峙”中维中维持肿瘤的动态平衡（肿瘤休眠），临床表持肿瘤的动态平衡（肿瘤休眠），临床表现为症状改善，疾病稳定，照常生活，带现为症状改善，疾病稳定，照常生活，带瘤延年状态（带瘤生存）。瘤延年状态（带瘤生存）。中医治疗策略：中医治疗策略：谢谢大家！谢谢大家！