院内急救PPT课件.ppt

院院 内内 急急 救救 1 急诊医学概念 急诊医学是研究疾病初发阶段的病因、病理生理、临床表现及紧急救治的一门学科。可分为院前急救、院内急诊及危重症监护三个诊疗阶段。包括复苏学、中毒学、灾害医学、儿科急诊医学及急救服务系统管理学。2 回顾医学发展史，根据治疗方法把医学分成内科学与外科学；根据脏器疾病把内、外科又分为各亚科。而急诊医学是以发病时间及紧急救治的需求而发展起来的学科。在疾病初期，如能及时救治，可极大降低死亡率和致残率。第一次世界大战伤员的死亡率是18%，第二次世界大战是4.5%，朝鲜和越南战争是2.5%。所以，急诊医学关系到伤病员的生与死、致残与不致残、短住院与长住院的问题。3 我国急诊医学的发展 医学是保障人类生存的科学，自有人类就有急救，急救医学是伴随人类的生存而发展起来的。但随着科学的进步，人们对医疗需求的增长，20世纪60年代末至70年代初，发达国家的急诊医学得到惊人的发展。我国实行“改革开放”国策后，受国际急诊医学的影响，国家采取一系列措施，在短短的20年内，我国的急诊医学亦得到迅速发展（见表1-1-）。特别是2003年发生传染性非典型肺炎流行后，国家计划投入巨资建立健全的突发公共卫生事件紧急医疗救治体系。45 急诊医学范围急诊医学范围 1.院前急救 2.院内急诊 3.灾害医学 4.毒理学 5.急救医疗体系管理学 6 院前急救院前急救 常称为“急救医学”，它是急诊的延伸，医院急诊室是医师等病人，而院前急救是医师亲自到事发现场（或病人家中）进行救治，这是医学的进步，这种进步依赖于现代交通工具的问世。欧美发达国家已有航空救护，这是更能缩短救治与转运时间。7 院内急诊院内急诊 医院为了能及时接待急发或危重伤病员而设置特定的诊疗场所急诊科，使急危病人可以随到随救。目前大医院急诊科均设有分诊、抢救室、诊室、留观室或急诊病房、监护室，同时配备收费处、药房、化验室、放射监察室（或CT室）、超声检查室；并有血库、手术室24小时各学科会诊。不少医院可开展急诊介入治疗及内镜诊断与治疗。可以说急诊室用最少的资源、最快的速度对伤员进行诊治。8 灾害医学灾害医学 是研究灾害发生前预防准备工作和灾害发生后抢救受害群体的专业。灾害可分为自然灾害和人为灾害两大类。亦可分为暴发性灾害和日常性灾害，交通事故就是日常性灾害，尽管零散发生，但总数相当惊人，据WHO统计1989年全世界交通事故死亡人数约5000000人，受伤者达1500000人，我国1998年交通事故死亡人数约50000人，累计经济损失约3.26亿人民币。9 毒理学毒理学 中毒是急诊常见病之一，现在大部分医院分科越来越细，各内科亚科几乎均不包括中毒，只能属急诊科范畴。中毒可是意外中毒或有意服毒，但他（她）们多为年轻病人，无其他基础疾病，积极抢救时很有意义的。10 急救医疗体系管理学急救医疗体系管理学 紧急救治是急诊医学的指导思想。如何用最快的速度到达危重伤病员现场，用最高的质量进行抢救，维持生命，并安全转运到距离最近、有救治能力的医院，这就必须建立完善的急救医疗服务体系（emergency medicine service system，EMSS）。11 可以说这是社会性大急诊。首先在统一的指挥下，以一定急救半径（我国大约5km）建立急救站，再把急救站和医院联成有机组织，形成急救网络。研究这一系统的组织管理，就是急救医疗体系的管理学。12 但是在整个急诊医学中，医院急诊服务的数量最大。为此，下面重点阐明医院急诊医疗工作的特点。13急诊病人特点 致命性、进展性、诊断不明、复杂性、随机性、涉法性、前哨性。14 急诊病人的疾病谱很宽，可以从小伤、小病（感冒）至呼吸、心脏骤停。急诊病人绝大部分可带药回家，其中少部分需要留观，极少数需要抢救，但这部分是急诊科工作重点。急诊病人的特点是：15 1.致命性 可分为：（1）立即致命：如不抢救立即死亡。如呼吸心跳停止、窒息、呼吸肌麻痹等。（2）致命性疾病：此类疾病死亡率高，如急性心肌梗死、重症脑卒中、坏死性胰腺炎等。16 2.进展性 许多急诊病人在疾病初发阶段立即来诊，他们的病情尚未稳定，可继续进展，绝不要静止地看待接诊病人，如脑血管病、急性冠脉综合征、急腹症、急性发热病人等。如一例脑出血病人，在说话不利时，立即来急诊，2小时后发生昏迷，15小时后发生脑疝。17 3.诊断不明 急诊病人可是新发生的疾病或是慢性病加重。新发生的疾病，均为诊断不明；慢性病加重，不一定是本病加重，可能合并其他情况。如肺心病突发呼吸困难，可能合并气胸。18 4.复杂性 有三种含义：（1）多学科疾病，如腹痛可能是内科、外科及妇产科疾病。（2）不典型性或多样性：如心肌梗死可表现为不典型部位的疼痛，如颈部、咽部疼痛；可以因多样主诉来诊，如宫外孕可以表现为晕厥，尿频、尿急，腹泻等。发热待查，其他病因更是多种多样。19（3）并存多种疾病及多脏器功能障碍：急诊科患者中，以老年病人居多，晚期病人多，使得病情复杂多样。（4）急诊医学面对整个社会人群，患者的社会地位、文化背景、职业及经济状况均有差异。20 5.随机性 是指各时间段急诊量的不均性，病人数量的高峰与低谷悬殊很大，如一日内小夜班是高峰，一周内周末时高峰，一年内“三九天”与“三伏天”是高峰；如流感流行，急诊量可为平时的数倍。这样就造成急诊人员安排与场地的困难。过道加床时全世界急诊科的特色。21 6.涉法性 在医院急诊科经常出现涉及法律的医疗问题，如打架斗殴、交通事故、自杀他杀、意外中毒等，均应及时报告当地公安部门，特别是非正常死亡者。22 7.前哨性 急诊医学是社会医疗服务的哨兵，社会上任何的传染病、职业病、群发疾病及各种突发事件均首先涉及急诊医学领域。23急诊工作程序：初步评估、稳定生命体征、诊断与治疗、安置。241.初始评估 主要通过分诊把急诊病人分为濒死、致命、重症及轻症（见表112）。把危急病人安置在抢救室，危重病人提前就诊，一般病人就诊室就诊。25在致命性疾病中又可分为：致命I类是有生命指征不稳定者，需要安置在抢救室，进行抢救；致命II类是指诊断不明的，可能是致命的、严重的病人，但生命体征基本稳定，如怀疑是急性心肌梗死的胸痛病人。对此类病人需要做许多检查，最好有专人负责，专门场地诊治。26 2.稳定生命体征 就是抢救，不管何种疾病，先救命后治病，危重病人工作程序时抢救诊断治疗，如休克、呼吸衰竭、急性左心衰竭、致命性心律失常等。而一般病人是诊断治疗。27 3.诊断与治疗 对重症和一般急症，通过询问病史、体格检查、简单化验检查及特殊检查，做出初步诊断，并给予适当处理。4.安置 经急诊处理后，决定病人去向，如回家、留观、住院或转院等。2829危重病情判断及急诊工作方法危重病情判断是急诊医学的核心30 一一.危重病情判断危重病情判断 急诊科是危急病人的集中场所，亦是医疗纠纷的“高发区”。急诊病人起病急骤，变化无常，可迅速致命。对急诊病人在短时间内确定诊断是不容易的，但判断危重程度是可能的。根据生命体征及临床表现，可判断病情的轻重缓急：如立即死亡的或非立即死亡的；是致命的或非致命的。31 在经典教科书中只讲疾病的诊断与治疗，未讲病情判断，其实在急诊医学中病情判断是一项重要的临床工作，优先于诊断与治疗，因为识别危重病情后，可早重视、早抢救、早告知，以减少医疗纠纷，提高医疗质量。32 此项工作最初来源于临床实践，国内无类似的文献可鉴。但在国际急诊医学界早已受到重视，如由美国6个急诊医学组织编写的急诊医学临床工作模式一文，提到急诊医师三大任务的第一项，就是病情判断，对急诊病人第一眼就要分清危、重、轻症。全文对87个症状及800余种疾病进行了危重、重症及轻症分类。33 2005年美国心脏学会心肺复苏及心血管急救指南提到，20002005年高级心肺复苏的五大进展，第一项就是建立院内急救小组（medical emergency team,MET）。这就是总结近10年来英国、澳大利亚、美国及加拿大等国家，许多医院建立各种形式的院内急救组织提出的。34 院内急救小组MET是由经过重症监护培训的一医一护，24小时值班待命。制定呼叫指证，对全医护人员进行危重病识别教育，并把7大生命指证量化，称“早期预警计分”（见表1-2-1），根据临床症状及计分进行呼叫，其中85%是由护士呼叫的。目前我国尚未施行此项工作。35 综述上述情况，发达国家已把“病情判断”作为一项重要工作，对医院全体员工反复进行教育。所以，应该把它作为急诊医学教育的一项核心内容。本书亦以次理念编写的。为便于掌握危重病情，制定濒死与危重指征如下：36濒死指征 1.气道：气道阻塞（舌下坠）。2.呼吸系统：呼吸浅慢或不规则、濒死呼吸（双吸气、长吸气、点头样呼吸）。3.血压：血压测不倒；或测血压时只有1次搏动（60/0mmHg）,提示失血40%。4.神经系统：瞳孔扩大、居中、对光反应消失。5.SaO2：吸氧条件下，氧饱和度80%。37危重指征 1.呼吸系统 呼吸急促30次/分或端坐呼吸、发绀。2.循环系统 休克或低血压、心率40次/分或130次/分、四肢厥冷。3.神经系统 瞳孔不等大或针尖样瞳孔、反复抽搐、反应迟钝至昏迷、烦躁不安至谵妄。4.体温 体温不升35.5或40.5。5.尿量 无尿或0.5ml（kgh）。6.SaO2 吸入FiO235%，SaO290%。7.血液 全身瘀斑。3839危重临床表现 1.呼吸是第一生命体征 由于肺部具有大量毛细血管内皮细胞，在炎症介质作用下，首先引起呼吸变化。据查阅国外有关“预警计分”方面的文献，呼吸异常是最敏感的指标。呼吸频率可大致反映病情，如呼吸频率20次分属正常，2025次分属轻症，2530次分属重症，3040次分属危重，如40次分属濒死。40 如肺炎伴呼吸频率30次/分则属重症肺炎。一般肺炎很少伴有呼吸困难，但2003年春天，SARS流行时期，许多肺部阴影的病人伴有呼吸困难。老年人肺部感染，如呼吸频率为28次/分左右，可见到明显呼吸急促，提示病情危重。如腹痛伴呼吸窘迫，提示腹膜炎、重症胰腺炎或因肠系膜血管血栓形成或栓塞所致的肠坏死。所以应重视呼吸体征。41 2.意识障碍是危重指征 昏迷时为大家所熟悉的危重表现。但要重视轻度意识障碍，如嗜睡、反应迟钝等，可能是严重感染的表现。严重者即为谵妄状态，这是急诊科经常遇到并且十分棘手的问题。这些均属危重症。42 凡有一点意识不清表现者，即应视为意识障碍，如有一位25岁女性，在急诊科留观室，蹲在废物筐上撒尿，但并无其他方面举止异常，结果确诊为脑炎。曾遇到一位老人，发热38.5，在晨间45点有意识不清，结果作血培养有细菌生长，确诊为败血症。43 3.重视氧饱和度 氧饱和度下降提示缺氧，是容易理解的。但会发生何种临床后果，并无专著论述。国外文献提到，如FiO235%,而氧饱和度90%，列位危重指征。据临床观察，氧饱和度始终在80%90%之间，病人“通常要”死亡。44 我们曾观察到一例有机磷农药中毒，来诊时口吐白沫，氧饱和度72%，进行洗胃，3分钟后氧饱和度降到39%，出现室性自主心律、三度房室传导阻滞，经立即气管插管，氧饱和度恢复到99%，病人抢救成功。说明氧饱和度极低，就要心脏骤停。45 4.其他 如脑卒中病人出现饮水呛咳、吞咽困难、声音嘶哑，提示脑干病变；腹痛病人出现腹胀可能是炎症所致的肠麻痹，或称胃功能衰竭。老年人腹痛就属危重症。46 目前国外病情判断的方法亦是临床表现结合预警计分。临床表现繁多，不同症状与疾病均有危重表现。此处只能提出这一理念，需要在临床工作中不断总结，形成自己专业范围内的病情判断详细指标。47二、急诊科工作方法 1.生命体征 抓住生命体征是处理急诊病人的首位工作，能迅速了解病人的危重程度。对急诊病人不能立即明确诊断，但掌握生命体征后，能以轻重缓急安排诊治方案。生命体征能反映重要线索，呼吸30次/分以上属危重，如在40次/分以上处于濒死；血压60/0mmHg说明失血量超过40%；48 消化道出血，如心率为120次/分，说明大出血。意识改变病人如心率50次/分，则提示有颅内压增高；脑卒中病人，血压突然增高，说明颅内压增高，应降颅内压，而不要首先降血压；有时，危重病人只有心率增快，故对生命体征微小变化，均应神追原因。但生命体征正常，不能排除危重疾病。49 2.自重至轻 对任何症状的鉴别诊断，均应从最危重疾病开始，逐个进行排除。因为一般疾病漏诊，不致严重后果，而危重疾病漏诊，则可致命。以腹痛、胸痛及头痛为例（表122），说明应排除下列致命性疾病。如腹痛，应把宫外孕与血管或脏器破裂列为第一位，因为这些均属于需要紧急手术的疾病，不得延误。50 表表122 腹痛、胸痛及头痛的致命性疾病腹痛、胸痛及头痛的致命性疾病腹痛 胸痛 头痛宫外孕 急性心肌梗死 蛛网膜下腔出血血管与脏器破裂 主动脉夹层 脑出血化脓性胆管炎 肺栓塞 脑膜炎胃穿孔 食管裂孔疝 青光眼坏死性胰腺炎51 3.宽留严观 （1）留观标准“宜宽、不宜严”,理由:急诊病人处于疾病的早期阶段，疾病全过程未能充分暴露，稍有不慎，就可能把致命病人放回家，以致死于途中，或到家后短时间内死亡；一线接诊医师，多数是急诊经历短的低年资医师，应给他们提供宽松的环境，防止意外；急诊病人中混杂着不少疑难重症，对此类病人的病史与体格检查必须非常仔细，必须花时间、下功夫细问细查。52 （2）留观后必须细问细查，不能“留而不观”。应做到主动观察，主动处理。应仔细询问病史，全面体格检查。如有疑难问题，及时请示上级医师。家属来叫时，应做到随叫随到，除非同时在抢救其他病人。53 4.反复查看 急诊病人的病史不可能一次完成，有医生与家属两方面原因。医生方面一是工作繁忙，有可能同时处理几位病人；二是思维的多层次性，则诊断思维不可能一次完成，特别是疑难病人，需要反复思考、反复询问。病人或家属方面原因是患疾病后思绪紊乱，不可能系统叙述病情，家属或病人无医学常识，不知道哪些问题与本次患病有关，54 如一位晨间发现昏迷的老人，经作CT检查正常，后来老伴想起，病人因患尿毒症曾有轻生念头，前天晚上把重要东西交给她，早晨则是穿着干净衣服躺在床上的，这些病史提示病人服药过量。所以，反复询问得到重要诊断线索。问病史时一定要询问一起生活的子女，或亲眼目睹发病的子女。不能只听取转述的病史。55 5.尊重病人 不管病人或家属的经济状况、社会地位，均应一视同仁。尊重病人是医务人员良好服务态度的开端。应尊重病人的知情权与自主权。知情权就是指应交代病情，介绍可供选择的检查和治疗，说明其风险与利益；56 自主权就是指病人有选择检查和治疗的权利。随时要考虑病人的经济承受能力，特别是疑难病人，应交代费用与结果的关系。因为有时即使花费巨资亦不一定能明确诊断。57 6.洞察矛盾 在整个服务过程中，随时洞察病人及家属对诊治的反应与要求，不要等问题发生后、甚至矛盾激化后，再去解决，必须善于发现事件的萌芽。58 7.心理素质 急诊科医师除应具有高超的技术和热情的服务态度外，还应有良好的心理素质，应善于与各类人员沟通，应善于处理各种应激事件的挑战，如毒麻药品成瘾者、酗酒闹事者、打架斗殴者。总之，急诊医学有其自身的特点与规律，只有熟悉这些特点与规律，才能学好急诊医学。59 总之，急诊医学有其自身的特点与规律，只有熟悉这些特点与规律，才能学好急诊医学。60让我们携手让我们携手共同撑起共同撑起生命的蓝天生命的蓝天Thank YouThank You61