淋巴结超声诊断.doc

淋巴结形似肾，由皮质髓质组成。 淋巴结的构造可因生理和病理情况不同而有所改变，与年龄、部位，有无病变等有关 解剖区域 淋巴结大小 纵横比（L/T） 淋巴结边界 淋巴门 淋巴结皮质 淋巴结内部回声 辅助特征 与邻近血管关系 彩色血流显像及多谱勒淋巴结大小 在同一切面图上测量最大纵径L与横径T，横径比纵径更有价值。（图4-4-1） 正常淋巴结横径上限为5-8mm，若以5mm为限，则敏感性较高而特异性下降；若以8mm为限，则敏感性下降而特异性增高。 下颌下、上颈部淋巴结通常较其它部位的淋巴结要大，这可能与口腔经常发炎有关。 二腹肌区域淋巴结横径8mm、或颈部其它区域淋巴结横径7mm，都应考虑恶性淋巴结，特别要怀疑鼻咽喉部肿瘤。 非特异性炎症引起的淋巴结肿大，通常是纵横径均匀性增大。 转移性淋巴结一般都很大，然而感染性淋巴结可以和转移性淋巴结一般大小，也有较小的淋巴结内发生转移灶。 对已知原发肿瘤患者进行动态观察，发现相关部位淋巴结肿大，则高度提示淋巴结转移。纵横比（L/T） 又称淋巴结圆形指数，在同一切图上纵径L除以横径T，是诊断淋巴结肿大的主要指标。 良性淋巴结：多趋向于棱形、长椭圆形、长卵圆形，L/T2。（图4-4-2）但正常情况下，下颌下、腮腺淋巴趋向于圆形，95%的下颌下淋巴结，59%的腮腺淋巴结L/T2。 恶性淋巴结：形态趋向于圆形，（图4-4-3）但恶性淋巴结早期可能呈卵圆形。 L/T为1.5时，超声区分正常反应性淋巴结与病理性淋巴结的敏感性为71%，特异性为65%；L/T为2时，敏感性提高到81-95%，特异性提高到67-96%。淋巴结边界 转移性淋巴结和淋巴瘤其边界锐利（图4-4-3），而反应性增生和正常淋巴结边界光滑不锐。 结核性淋巴结其边界通常不锐，这是周围软组织水肿和腺周围炎引起。（图4-4-4） 已确诊的恶性淋巴结其边界不锐，预示包膜外有蔓延，有助于患者预后的评估。淋巴门 淋巴门分三型：宽阔型淋巴门的形态与淋巴结一致，长轴切面上呈椭圆形；狭窄型淋巴门呈裂隙样改变；缺失型淋巴门为中心部的高回声结构消失。 正常情况下85-90%的有与淋巴结形态相符合的长条形淋巴门（图4-4-2）。 淋巴门增大与淋巴管和血管数量增多，慢性炎症增生有关。淋巴门回声减低与淋巴结皮质受浸润有关。 炎症活跃、恶性淋巴结，淋巴门变薄，呈裂隙样，最后完全消失（图4-4-3，图4-4-4）。尽管转移性淋巴结、淋巴瘤、淋巴结核趋向于淋巴门消失，但早期因髓窦没有完全破坏，故仍可见正常淋巴门。（图4-4-5） 有一种淋巴门消失，是大量脂肪浸润淋巴结，使整个淋巴结呈高回声。淋巴结皮质 淋巴结皮质形态分三型，狭窄型，长轴切面上最宽处皮质厚度小于淋巴门直径的1/2；向心性宽阔型，皮质厚度大于淋巴门直径的1/2；偏心性宽阔型，皮质局限性增厚，增厚的皮质是最薄处皮质的2倍。 狭窄型皮质，几乎均见于良性淋巴结，只有9%的恶性淋巴结皮质狭窄，但通常伴有转移所致的扩大的高回声淋巴门。 向心性宽阔型皮质多见于恶性淋巴结，见于良性淋巴结的常伴有周边淋巴小结肥大表现。 偏心性宽阔型皮质绝大多数见于恶性淋巴结（图4-4-6），有时也可因皮质内的肉芽肿和局灶性滤泡增生。内部回声 一般与毗邻肌肉相比较定义淋巴结回声水平，回声有强弱之分，分布有均与不均之分，不均又分灶性液性无回声区和强回声光点。正常淋巴结、反应性淋巴结、淋巴瘤、淋巴结核回声较毗邻肌肉回声显度降低。 淋巴瘤回声具有假囊表现，即低回声伴后方回声增强；现在应用新型探头很少表现假囊回声，多见微小结节灶。淋巴瘤回声随着化疗后组织的纤维化而增强。 恶性淋巴结和淋巴结核内部回声多变不一。 除甲状腺乳头状癌转移趋向于高回声，其它肿瘤转移的通常多呈低回声。因此高回声淋巴结是甲状腺乳头状癌转移的有效标志。 无回声区常由转移的鳞状细胞癌液化坏死，或由甲状腺的囊性乳头状癌、鼻咽部癌转移性淋巴结囊性变所致。 斑块状高回声区见于结核性淋巴结，这是凝固坏死所致，常合并囊性变。 皮质部的大斑状钙化灶可见于肉芽肿疾病或化疗放疗的淋巴结中。 淋巴结内微小钙化点见于甲状腺乳头状癌、髓样癌的转移。（图4-4-7）辅助特征 淋巴结毗邻软组织水肿：表现淋巴结周围呈弥漫性低回声，筋膜回声缺失。（图4-4-8） 淋巴结相互融合：淋巴结成串连于一起，其间为异常软组织。（图4-4-9） 毗邻软组织水肿与淋巴结相互融合是结核性淋巴结的常见特征。在转移性淋巴结和淋巴瘤相对较少。 必须注意淋巴结毗邻软组织水肿与淋巴结相互融合，也可见颈部接受过放疗的患者。与邻近血管关系 观察血管有无受压，血管壁是否完整，淋巴结与血管接触的长度，包绕血管的度数，探头加压或吞咽试验来判断血管浸润的程度。 肿大的淋巴结压迫血管时，可造成血管变形，（图4-4-10）动脉搏动减弱。 转移性淋巴结浸润到血管时的直接征象：血管受压变形，血管壁回声带被低回声所间隔，搏动减弱甚至消失。 转移性淋巴结浸润到血管时的间接征象：淋巴结与血管接触的长度35mm，或淋巴结包绕血管180。 超声诊断静脉血管浸润难度大，但一旦颈内静脉内见到血栓形成时，无论淋巴结有无肿大，均应考虑转移性淋巴结，因为炎性淋巴结不会伴有血栓形成，除非颈内静脉内膜有炎症。彩色血流显像及频谱多普勒 淋巴门型：血流信号沿着高回声的淋巴门分布，或从淋巴门血管主干放射状发出。就考虑是淋巴门血管型，也不论该血流是位于淋巴结中央或边缘。（图4-5-1）多见于良性淋巴结，淋巴瘤也较常见。 中央型：血流信号位于淋巴结中央，经多切面扫查均显示该血流信号不是来自淋巴门部，中央型血管，尤其是紊乱的中央型血管见于恶性淋巴结。（图4-5-2） 边缘型：血流信号位于淋巴结边缘，经多切面扫查均显示该血流信号不是来自淋巴门部，但可能证实血供来愿于从淋巴结外周穿入包膜进入淋巴结的血管，或不能显示来源。（图4-5-3）边缘型血管对恶性淋巴结的诊断最有价值，结核性淋巴结也可见到本型血管。 混合型：同时显示上述三种类型中的至少两型以上。（图4-5-4）可见于恶性淋巴结与结核性淋巴结。彩色血流显像及频谱多普勒 以无血流型、淋巴门血流型作为良性病变的特征，以混合血流型、点状血流型，边缘血流型作为恶性病变的特征，将转移性淋巴结与良性反应性淋巴结区别开来的准确率约88%，敏感性约89%，特异性约87%。 血管阻力：一般认为转移性淋巴结比反应性淋巴结的RI和PI值高，但甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移的RI、PI值与其它转移性淋巴结相比相对较低。正确地测量RI和PI值很重要，因为同一病变内不同的测量方法会得出不同结果，（表4-5-1）故建议应在三个或三个以上不同部位进行检测，选择最高的RI、PI值进行分析。临床淋巴结肿大的诊断思路浅表淋巴结肿大：一、生理性肿大：质地柔软，表面光滑，可移动，无压痛 二、病理性肿大：A淋巴结局部病变：1.急性淋巴结炎：局部有疼痛，多数皮肤潮红，肿大淋巴结增长快，压痛明显，以单侧单个淋巴结肿大为多见，多伴有全身发热，纳差等，常在淋巴结引流区域查到原发感染病灶。2.慢性淋巴结炎：慢性淋巴结炎病期较长，可单个或数个淋巴结肿大，以颈部、颌下淋巴结常见，增大速度慢，局部可有轻度压痛或无压痛。抗炎治疗无效B全身性疾病：肿瘤性急性疾病：全身淋巴结无痛性、进行性肿大，质地偏硬，移动性差，进展较快，个别可出现深部淋巴结压迫症状，还伴有发热、乏力、面色苍白、皮疹、皮肤出血点、肝脾肿大、骨质破坏等。急性传染性疾病：多伴发热、寒战、全身酸痛、皮疹、黏膜潮红等，部分可伴轻度肝大、脾大、贫血等。多有红肿热痛表现。急/慢性感染性疾病：抗炎治疗有效深部淋巴结：A肺门区淋巴结肿大：1肺结核表现为单侧纵隔、肺门淋巴结肿大,儿童期很少出现大块融合,增强扫描可见中心低密度区和环形强化,CT值可达90100Hu,存在钙化时更能明确诊断;2.纵隔淋巴瘤表现为双侧性淋巴结肿大,不对称,且肿大淋巴结融合,密度均匀,边缘多较锐利呈圆弧形、波浪状或大分叶状突出,向下可超越肺门水平,甚至达膈面,坏死液化少见,未经治疗罕肿大见钙化;3.巨淋巴结增生症表现为单发淋巴结肿大,强化明显,周围可见多数斑点状高密度影环绕,是透明血管淋巴结增生的特征;肺结节病表现为双侧肺门淋巴结对称性肿大,无干酪坏死所致的低密度,有肺实质及肺间质改变;4.转移瘤有原发瘤存在B肠系膜淋巴