心肌梗死后患者行非心脏手术的麻醉.ppt

心肌梗死后患者行非心心肌梗死后患者行非心脏手手术的麻醉的麻醉1.主要内容主要内容n n心肌梗死的概念及诊断n n心肌梗死后患者非心脏手术的麻醉术前评估n n心肌梗死后患者非心脏手术的麻醉管理2.一、心肌梗死一、心肌梗死 n n心肌梗死（myocardial infarction,MI）是指冠状动脉闭塞，急性、持续性缺血、缺氧（冠状动脉功能不全）所引起的心肌坏死。3.n n临临床上多有床上多有剧剧烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝烈而持久的胸骨后疼痛，休息及硝酸甘油酸甘油类药类药物不能完全物不能完全缓缓解，伴白解，伴白细细胞增高、胞增高、发发热热、红细红细胞沉降率加快，血清心肌胞沉降率加快，血清心肌酶酶活性增高及活性增高及进进行性心行性心电图变电图变化，可并化，可并发发心律失常、休克或心心律失常、休克或心力衰竭等合并症，常可危及生命。力衰竭等合并症，常可危及生命。n n心肌梗死急性期，由于心肌受到心肌梗死急性期，由于心肌受到严严重重损伤损伤，心肌，心肌的的电电活活动动和机械活和机械活动动均均处处于不于不稳稳定状定状态态，所以病，所以病情容易情容易发发生突生突变变，甚至猝死。，甚至猝死。4.n n心肌梗死的心肌梗死的过过程是复程是复杂杂的，的，动动物物试验试验表明有些表明有些心肌心肌细细胞在冠状胞在冠状动动脉完全阻塞后脉完全阻塞后20min20min内死亡，内死亡，60min60min后才后才发发生广泛心肌坏死。生广泛心肌坏死。n n大大块块的心肌梗死累及心室壁全的心肌梗死累及心室壁全层层称称为为透壁性心透壁性心肌梗死，如肌梗死，如仅仅累及心室壁内累及心室壁内层层，不到心室壁厚，不到心室壁厚度的一半，称度的一半，称为为心内膜下心肌梗死。心内膜下心肌梗死。5.n n早期心肌梗死的死亡率与心肌梗死面早期心肌梗死的死亡率与心肌梗死面积积大小和大小和由此引起的心功能不全的程度有关。由此引起的心功能不全的程度有关。n n心肌梗死在心肌梗死在显显微微镜镜下可下可见见心肌灶性坏死，而后心肌灶性坏死，而后累及大片心肌，累及大片心肌，发发病后病后6 6小小时时出出现现中性白中性白细细胞胞浸浸润润。发发生一周后在梗死心肌生一周后在梗死心肌组织组织中有肉芽中有肉芽长长入，开始修复，并逐入，开始修复，并逐渐纤维渐纤维化，化，6868周形成瘢周形成瘢痕而愈合，称痕而愈合，称为陈为陈旧性心肌梗死。病旧性心肌梗死。病变处变处心肌心肌收收缩缩无力或不收无力或不收缩缩，使心功能下降。，使心功能下降。6.急性心肌梗死的急性心肌梗死的诊断断 n n当临床上具有与心肌缺血相一致的心肌坏死证据时，应被称为“心肌梗死”。满足以下任何一项标准均可诊断为心肌梗死。7.急性心肌梗死的急性心肌梗死的诊断断1.1.心心脏脏生化生化标标志物（志物（cTncTn最佳）水平升高和最佳）水平升高和（或）降低超（或）降低超过过参考参考值值上限上限(URL)99(URL)99百分位百分位值值，同，同时时至少伴有下述心肌缺血至少伴有下述心肌缺血证证据之一：据之一：(1)(1)缺血症状；缺血症状；(2)(2)ECGECG提示新提示新发发缺血性改缺血性改变变 新新发发ST-TST-T改改变变或新或新发发左束支左束支传导传导阻滞（阻滞（LBBBLBBB）；(3)(3)ECGECG提示病理性提示病理性Q Q波形成；波形成；(4)(4)影像学影像学证证据提示新据提示新发发局部室壁运局部室壁运动动异常或存异常或存活心肌活心肌丢丢失。失。8.急性心肌梗死的急性心肌梗死的诊断断2.突发心源性死亡（包括心脏停博），通常伴有心肌缺血的症状，伴随新发ST段抬高或新发LBBB，和（或）经冠状动脉造影或尸检证实的新发血栓证据，但死亡常发生在获取血标本或心脏标志物升高之前。9.急性心肌梗死的急性心肌梗死的诊断断3.基线cTn水平正常者接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）后，如心脏标志物水平升高超过URL99百分位值，则提示围术期心肌坏死；心脏标志物水平超过URL99百分位值的3倍被定义为与PCI相关的心肌梗死。10.急性心肌梗死的急性心肌梗死的诊断断4.4.基基线线cTncTn水平正常者接受冠状水平正常者接受冠状动动脉旁路移植脉旁路移植术术（CABGCABG）后，如心）后，如心脏标脏标志物水平升高超志物水平升高超过过URL99URL99百分位百分位值值，则则提示提示围术围术期心肌坏死。与期心肌坏死。与CABGCABG相关的心肌梗死的定相关的心肌梗死的定义为义为心心脏标脏标志物水志物水平超平超过过URL99URL99百分位百分位值值得得5 5倍，同倍，同时时合并下述合并下述一一项项：新：新发发病理性病理性Q Q波；新波；新发发LBBBLBBB；冠状；冠状动动脉脉造影造影证实证实新新发桥发桥血管或冠状血管或冠状动动脉脉闭闭塞；新出塞；新出现现的存活心肌的存活心肌丢丢失的影像学失的影像学证证据。据。11.急性心肌梗死的急性心肌梗死的诊断断5.病理发现急性心肌梗死。12.陈旧性心肌梗死的旧性心肌梗死的诊断断 n n满足以下任何一项标准均可诊断为陈旧性心肌梗死 13.陈旧性心肌梗死的旧性心肌梗死的诊断断1.新出现的病理性Q波（伴或不伴症状）。2.影像学证据显示局部存活心肌丢失（变薄、无收缩），缺乏非缺血性原因。3.病理发现已经愈合或正在愈合的心肌梗死。14.二、心肌梗死后患者非心二、心肌梗死后患者非心脏手手术的麻醉的麻醉术前前评估估n n术前对病情的估计 围术期再发心肌梗死的危险因素 评估手段n n基于术前心脏评估的围术期干预措施n n围术期抗血小板治疗15.围术期再期再发心肌梗死的危心肌梗死的危险因素因素1.1.心肌梗死与手心肌梗死与手术术的的间间隔隔时间时间n n近年近年统计统计表明心梗后表明心梗后0303个月手个月手术术的患者，再的患者，再发发心梗率心梗率为为5.7%5.7%，3636个月者降至个月者降至2.3%2.3%，这这与目前与目前对对急性心梗后急性溶栓和支架植入、急性心梗后急性溶栓和支架植入、围术围术期期创伤创伤性性监测监测的普遍的普遍应应用、血流用、血流动动力学力学调调控手段增多等因素有关。因此，控手段增多等因素有关。因此，对对近期心近期心梗的患者，只要其心梗的患者，只要其心脏脏能能够够耐受，而且具耐受，而且具备备积积极的极的检测检测手段等条件，可以耐受体腔外的手段等条件，可以耐受体腔外的急急诊诊手手术术。16.n n2002年的ACC/AHA指导认为，择期手术应在心梗46周后施行。目前的共识为，心梗6周后，心肌瘢痕形成再进行手术即较为安全。17.围术期再期再发心肌梗死的危心肌梗死的危险因素因素2.心梗的部位n n后壁心梗多因右冠状后壁心梗多因右冠状动动脉脉闭闭塞引起，可影响塞引起，可影响窦窦房房结结和房室和房室结结血流的供血流的供应应，因此常伴有心律失，因此常伴有心律失常。常。18.围术期再期再发心肌梗死的危心肌梗死的危险因素因素3.年龄n n6060岁岁以上者再以上者再发发心梗率心梗率较较高，尤以高，尤以65746574岁为岁为多多见见，大于大于7070岁岁的冠心病患者，其的冠心病患者，其围术围术期死亡率比非冠心期死亡率比非冠心病患者高病患者高1010倍。倍。4.手术时间和部位n n短于短于1h1h的手的手术术，再梗死率，再梗死率为为1.9%1.9%，超，超过过6h6h的手的手术术再再梗死率梗死率为为16.7%16.7%。胸内手。胸内手术术、大血管手、大血管手术术、上腹部手、上腹部手术术、急、急诊诊手手术术的再梗死率的再梗死率显显著增高。著增高。19.围术期再期再发心肌梗死的危心肌梗死的危险因素因素5.5.麻醉麻醉n n麻醉方式、所用麻醉麻醉方式、所用麻醉药药物以及麻醉管理可能影响再物以及麻醉管理可能影响再梗死率。梗死率。6.6.术术中血流中血流动动力学力学稳稳定情况定情况n n剧剧烈的血烈的血压压波波动动和低氧血症和低氧血症应应尽量避免，尽量避免，应应采取措采取措施防止血栓形成。施防止血栓形成。7.7.经经皮冠状皮冠状动动脉介入治脉介入治疗疗后，至少后，至少应应有有2 2周的恢周的恢 复复时间时间，然后再施行非心，然后再施行非心脏脏手手术术，理想的，理想的间间隔隔时时 间为间为4646周。周。20.评估手段估手段1.临床症状n n心肌梗死后的患者也可能仍会发生心绞痛。临床上心绞痛有四种表现，即稳定型心绞痛、变异型心绞痛、不稳定型心绞痛及无症状型心绞痛。加拿大心血管病学会对心绞痛的严重程度曾做了如下分级。21.评估手段估手段n n 级级 日常生活的体力活日常生活的体力活动动不引起心不引起心绞绞痛，但在痛，但在强强力的、快速的或力的、快速的或长时间长时间的工作或的工作或娱乐时发娱乐时发生生心心绞绞痛。痛。n n 级级 日常生活的体力活日常生活的体力活动动稍受限，心稍受限，心绞绞痛可在痛可在下列情况下下列情况下发发生：快步行走或爬楼梯，行走上生：快步行走或爬楼梯，行走上坡路，坡路，饭饭后行走或上楼，在寒冷或刮后行走或上楼，在寒冷或刮风时风时，情，情绪绪激激动时动时，或睡醒后数小，或睡醒后数小时时内。在正常地点及内。在正常地点及条件下平地行走条件下平地行走200m200m以上或登一以上或登一层层楼梯受限。楼梯受限。22.评估手段估手段n n级 日常生活的体力活动明显受限：即在正常情况下以一般速度平地步行100200m或登一层楼梯时可发作心绞痛。n n级 轻微活动或休息时即可出现心绞痛症状。23.评估手段估手段n n在在稳稳定型心定型心绞绞痛的患者如静息痛的患者如静息时时心心电图电图STST段即段即有下降，或伴有高血有下降，或伴有高血压压，或有，或有陈陈旧性心肌梗死旧性心肌梗死史或属于上述史或属于上述、级级者，其者，其术术后死亡率后死亡率较较高。高。更重要的是更重要的是变变异型心异型心绞绞痛、不痛、不稳稳定型心定型心绞绞痛及痛及无症状型心无症状型心绞绞痛的患者具有突痛的患者具有突发发心肌梗死或猝心肌梗死或猝死的危死的危险险，如果不，如果不稳稳定型心定型心绞绞痛是新近才有的痛是新近才有的或新近从或新近从稳稳定型心定型心绞绞痛痛转变转变来的，在三个月内来的，在三个月内其危其危险险性是最大的。性是最大的。24.评估手段估手段2.2.心心脏脏功能功能n n访视访视患者患者时时必必须评须评估患者的心估患者的心脏脏功能。有功能。有过过心肌梗死病史者，常有慢性心力衰竭。如患心肌梗死病史者，常有慢性心力衰竭。如患者夜者夜间间睡眠需要高枕，肢体有水睡眠需要高枕，肢体有水肿肿或需服洋或需服洋地黄制地黄制剂剂者，明确表明心者，明确表明心脏脏功能已受功能已受损损。并。并且且应应注意是否有卧位型心注意是否有卧位型心绞绞痛、夜痛、夜间间心心绞绞痛痛或夜或夜间阵发间阵发性呼吸困性呼吸困难难等。听等。听诊诊如有第如有第4 4心音心音表明左室表明左室顺应顺应性下降，如有第性下降，如有第3 3心音心音则则可能左可能左室室压压力高。心前区搏力高。心前区搏动动靠外靠外侧侧表明心表明心脏扩脏扩大。大。25.评估手段估手段3.心电图n n静息心电图可以了解是否存在心律失常、传导障碍或心肌缺血，但严重的冠状动脉硬化的患者中约有25%50%的心电图是正常的，对这类患者应做运动试验。26.n n在心电图运动试验中如发现在下列的情况下有明显的ST段改变时具有显著的临床意义：在轻度运动，如期运动时，ST段下降大于1mm；心率增快低于正常应达到的速率或血压下降表明左室功能差；诱发心绞痛或心室应激性提高如发生心律失常。这些表现均表明心脏代偿功能以较差，危险因素较高。27.评估手段估手段4.X线胸片n n约半数心肌梗死病例心、肺X线检查表现可在正常范围。28.评估手段估手段（1）心脏大小及形态：部分病例心脏增大，以左室为主，多呈“主动脉型”，心功能不全时可有左心房、右心室相应增大，少数可见心脏呈“普大型”。心脏扩大的冠心病患者，其中70%以上的射血分数（EF）40%。29.评估手段估手段（2 2）肺循）肺循环环改改变变：心肌梗死主要并：心肌梗死主要并发发症之一是症之一是左心衰竭。左心衰竭。X X线线平片可以平片可以显显示不同程度的肺示不同程度的肺静脉高静脉高压压：双肺的肺双肺的肺纹纹理增多，尤以中下理增多，尤以中下肺野肺野为为著。著。肺肺门门阴影增大，阴影增大，边缘边缘模糊。上模糊。上肺肺门门阴影增大尤著，反映上肺静脉阴影增大尤著，反映上肺静脉扩张扩张，为为肺静脉高肺静脉高压压、血流再分布的重要征象。、血流再分布的重要征象。叶叶间间胸膜影增厚，肋膈角胸膜影增厚，肋膈角变钝变钝，反映叶，反映叶间间和肋和肋膈角少量渗液。膈角少量渗液。30.双肺中下肺野外双肺中下肺野外带带呈水平分布的呈水平分布的间间隔隔线线又称又称Kerley BKerley B线线；中内；中内带带呈网状的呈网状的间间隔隔线线又称又称Kerley Kerley C C线线；中内；中内带带朝向肺朝向肺门门的的较长间较长间隔隔线线又称又称Kerley AKerley A线线，较较少少见见。上述。上述、两两项项的出的出现现，为间质为间质性肺水性肺水肿肿，对对提示左心衰竭有重要价提示左心衰竭有重要价值值。肺泡性肺水肺泡性肺水肿肿，可以两肺广泛分布，或一，可以两肺广泛分布，或一侧侧、单单叶分布，以肺叶分布，以肺门为门为中心片状模糊影向肺野外中心片状模糊影向肺野外围扩围扩散，呈散，呈“蝴蝶状蝴蝶状”或或“翼状翼状”。31.评估手段估手段（3）心肌梗死后综合症：多发生在梗死后数日，也可迟至2个月左右，预后良好。以心包炎、胸膜炎和肺炎为其特征。X线检查心缘增大，多数伴有肺炎和肋膈角、叶间少量积液的X线征象。32.评估手段估手段（4）心室壁瘤：心室壁瘤分为真性室壁瘤和假性室壁瘤两类：真性室壁瘤系指心室壁内腔和表面的局限性膨凸，瘤壁主要由纤维瘢痕组织构成，X线表现为：左心室缘的局限性膨凸。假性室壁瘤是肌壁穿孔形成的包裹性脓肿，X线表现为左心室缘异常局限性膨凸，该膨凸影不与心缘相延续，而部分呈双重影像。33.评估手段估手段5.5.电电子束子束扫扫描体描体层摄层摄影：又称超高速影：又称超高速CTCT（UFCTUFCT），），对对心血管心血管检查检查有三种方式：有三种方式：电电影影CTCT是用以是用以观观察心察心脏脏、心室壁形、心室壁形态态、运、运动动、收、收缩缩、舒、舒张张期功能，期功能，计计算射算射血分数，血分数，对对心肌梗死左室运心肌梗死左室运动动功能异常、机械并功能异常、机械并发发症症（如室壁瘤）、腔内附壁血栓、（如室壁瘤）、腔内附壁血栓、泵泵功能等功能等诊诊断有重要断有重要价价值值。34.血流量血流量扫扫描是通描是通过过静脉注入造影静脉注入造影剂剂，观观察造察造影影剂剂在心血管腔内通在心血管腔内通过过的有关信息。的有关信息。容容积扫积扫描描检查检查是是对对心心脏脏的断的断层扫层扫描，描，UFCTUFCT可以可以检检出微量出微量的冠状的冠状动动脉脉钙钙化，是无化，是无创创性性检查检查冠心病的重要方冠心病的重要方法。法。35.评估手段估手段6.二维超声心动图二维超声心动图（2DE）可直接检查冠状动脉，也是检测心肌缺血最敏感的工具，尤其对并发症判断具有明显的优势。36.（1）二维超声心动图检查：二维超声心动 图可测定EF值，而多普勒彩色血流图可连续测定EF值。负荷超声心动图（SE）是采用心房起搏技术或静脉输入如双嘧达莫或多巴酚丁胺等增加心脏负荷诱导心肌缺血时进行节段心室壁运动异常（SWMA）分析。37.对比超声心动图（CE）是将含有微气泡的液体注入血管，在二维超声的探测下可以显示出左室内膜的轮廓、瓣口返流、心排血量、血管内血流量以及组织灌注情况。无创的超声心动图新技术对估计术前冠心病患者缺血的程度很有帮助。38.（2）室壁运动分析：心室壁运动失调是心肌缺血或心梗的特征性改变。冠状血管阻塞后出现节段心室壁运动异常早于心电图的变化。2DE能实时观察左室的所有部位。39.n n美国超声心美国超声心动图动图学会推荐了一种学会推荐了一种1616节节段左室分析方段左室分析方法，根据室壁运法，根据室壁运动计动计分指数（分指数（WMSIWMSI）以半定量）以半定量评评价室价室壁运壁运动动异常的程度。异常的程度。WMSI WMSI 正常左室正常左室WMSI=1WMSI=1，梗死范，梗死范围围越大，室壁运越大，室壁运动动异常越广泛，异常越广泛，WMSIWMSI也越高。依据室也越高。依据室壁壁节节段与冠状段与冠状动动脉供血的关系可推脉供血的关系可推测测受累的冠状受累的冠状动动脉。脉。按按SEGARSEGAR等的分析方法：前降支供等的分析方法：前降支供应应前壁、前前壁、前间间隔、隔、室室间间隔的中段和尖段，后壁由左回旋支供血，下壁和隔的中段和尖段，后壁由左回旋支供血，下壁和室室间间隔基底段由右冠状隔基底段由右冠状动动脉供血。下壁尖段和脉供血。下壁尖段和侧侧壁尖壁尖段双重血供：下壁尖段由左前降支和（或）右冠状段双重血供：下壁尖段由左前降支和（或）右冠状动动脉供血，脉供血，侧侧壁尖段由左旋支和（或）左前降支供血。壁尖段由左旋支和（或）左前降支供血。40.（3）2DE对心肌梗死并发症的诊断和评价：超声心动图技术室诊断和评价急性心肌梗死的功能和并发症的最佳手段之一。而且可行床旁检查，有巨大的实用意义 41.心脏破裂：心脏破裂常由于心脏压塞而突然死亡。超声心动图显示心肌梗死变薄区域连续性中断、可发现导致心脏压塞的少-中量的心包积液。梗塞性室间隔缺损：超声心动图可直接观察到室间隔缺损，多普勒可观察到左向右分流的高速血流信号和频谱。42.室壁瘤：在心肌梗死发病后用超声可及时检出。室壁瘤的2DE特征为室壁局部膨出，使左室腔失去正常的圆锥形态。膨出的室壁变薄，室壁出现矛盾运动，即收缩期时向外扩张运动，而舒张期呈向心收缩运动。需与假性室壁瘤鉴别。43.乳乳头头肌断裂：乳肌断裂：乳头头肌断裂可引起急性重症二肌断裂可引起急性重症二尖瓣关尖瓣关闭闭不全，用多普勒技不全，用多普勒技术术可可检测检测出二尖瓣出二尖瓣返流。但必返流。但必须须排除由其他原因所造成的返流。排除由其他原因所造成的返流。左室附壁血栓：用左室附壁血栓：用2DE2DE可准确地可准确地诊诊断左室附断左室附壁血栓，可壁血栓，可见见形状不形状不规则规则的异常回声的异常回声团块团块，回，回声声强强弱不等，与心内膜有明确界限。血栓多弱不等，与心内膜有明确界限。血栓多发发生在心尖部或其他室壁瘤形成区。生在心尖部或其他室壁瘤形成区。44.评估手段估手段7.7.放射性核素成影放射性核素成影术术放射性核素可放射性核素可检测检测心肌缺血及心心肌缺血及心脏脏功能。心肌灌注功能。心肌灌注显显像可提示缺血的部位及范像可提示缺血的部位及范围围，鉴别鉴别心肌心肌细细胞胞处处于于缺血状缺血状态还态还是已是已经经坏死。核素坏死。核素检查对检查对心心电图电图改改变变不不典型者、异常典型者、异常Q Q波者、就波者、就诊时间较迟导诊时间较迟导致心肌致心肌酶酶肌酸激肌酸激酶酶（CKCK）同工）同工酶酶CK-MBCK-MB超超过过了它在血液了它在血液内的高峰期的心肌梗死的患者，有内的高峰期的心肌梗死的患者，有较较大价大价值值。45.评估手段估手段8.选择性冠状动脉造影冠状冠状动动脉造影可以确定冠状脉造影可以确定冠状动动脉病脉病变变的具的具体部位及其体部位及其严严重程度，以及病重程度，以及病变远变远端的血端的血管情况。病管情况。病变变引起血管腔狭窄的程度以血引起血管腔狭窄的程度以血管截面管截面积积作作为为指指标较为标较为精确。血管直径减精确。血管直径减少少50%50%相当于截面相当于截面积积减少减少75%75%，而直径，而直径较较少少75%75%则则截面截面积积减少相当于减少相当于94%94%。血管截面。血管截面积积与血流量的关系更与血流量的关系更为为密切。密切。46.n n选择选择性冠状性冠状动动脉造影常脉造影常见见的异常造影征象是：的异常造影征象是：冠状冠状动动脉的狭窄、阻塞。左前降支、右冠状脉的狭窄、阻塞。左前降支、右冠状动动脉及左旋支的近心段脉及左旋支的近心段为为好好发发部位；且多部位；且多为为累累及两支或三支的多及两支或三支的多发发病病变变；局限性或；局限性或节节段性病段性病变远较变远较广泛粥广泛粥样样硬化常硬化常见见。通通过侧过侧支循支循环环的的逆行充盈可逆行充盈可显显示冠状示冠状动动脉的阻塞及其范脉的阻塞及其范围围，且，且有助于有助于对对病情及病情及预预后的估后的估计计。左心室造影用左心室造影用以以显显示左室功能及示左室功能及节节段性运段性运动动异常，有无室壁异常，有无室壁瘤、室瘤、室间间隔穿孔和二尖瓣关隔穿孔和二尖瓣关闭闭不全等。不全等。47.n n冠状冠状动动脉被堵塞的范脉被堵塞的范围围越广，越广，对对氧供氧耗不平氧供氧耗不平衡的耐受力就越差。衡的耐受力就越差。n n左冠状左冠状动动脉供脉供给给左室的大部分血运，故左冠状左室的大部分血运，故左冠状动动脉主干的高度堵塞将使左室大部分心肌脉主干的高度堵塞将使左室大部分心肌处处于于危危险险状状态态。n n临临床上最危床上最危险险的是多支病的是多支病变变，如右冠状，如右冠状动动脉近脉近端完全堵塞加上左冠状端完全堵塞加上左冠状动动脉主干高度狭窄。脉主干高度狭窄。48.n n另一种很危险的情况即所谓等同左冠状动脉主干病变，即左冠状动脉的两个主要分支（前降支及回旋支）的近心端高度堵塞。n n约10%患者的左回旋支提供一支或多支后降支，上述多支病变对这类患者危险性就更大。49.n n后壁心肌梗死常并发三度房室传导阻滞。有后壁心肌梗死史的患者，在手术时常需用起搏器。50.评估手段估手段9.9.心心导导管管检查检查n n正常的左室每次收正常的左室每次收缩缩射出的容量射出的容量应应大于其舒大于其舒张张末容量的末容量的55%55%。发发生生过过一次心肌梗死而尚一次心肌梗死而尚无心力衰竭症状的患者的无心力衰竭症状的患者的EFEF常在常在0.40 0.550.40 0.55。n n当当EFEF在在0.25 0.400.25 0.40时时，则绝则绝大部分患者在活大部分患者在活动动后有症状而休息后有症状而休息时则时则无（心功能无（心功能级级）。）。51.n n当EF 0.25时，即使在休息时也有症状（心功能级）。应注意的是如伴有瓣膜病变时所测EF常不准确，例如二尖瓣返流时常显示过高的EF。52.n n评评价左室功能的另一指价左室功能的另一指标标是左室舒是左室舒张张末期末期压压（LVEDPLVEDP），正常情况下），正常情况下应应 12mmHg12mmHg，但它，但它受卧床休息、限制液体入量及治受卧床休息、限制液体入量及治疗疗等因素的影等因素的影响。响。LVEDPLVEDP升高的程度并不一定与左室功能不升高的程度并不一定与左室功能不全的程度完全相符，但当全的程度完全相符，但当18 mmHg18 mmHg时时，常表，常表明左室功能情况很差。左室造影后明左室功能情况很差。左室造影后LVEDPLVEDP迅速迅速上升，上升，则则表明左室表明左室对应对应激的反激的反应应很差。很差。53.基于基于术前心前心脏评估的估的围术期干期干预措施措施1.决定是否手术：改变手术步骤或延期手术以处理不稳定状态。2.调整围术期药物治疗：受体阻滞剂、他汀类药物及2激动剂。3.调整术后监护（例如术后送患者至ICU）。4.非心脏手术前的冠状动脉重建。54.n n一般公认的择期非心脏手术禁忌证包括：心肌梗死不足一个月且症状或无创检查支持存在持续性心肌缺血因素者。失代偿性心力衰竭和重度主动脉瓣或二尖瓣狭窄。55.n n在收集病史在收集病史时时，应应重点关注心血管危重点关注心血管危险险因素和因素和不不稳稳定性心定性心脏脏疾病的征象，如静息状疾病的征象，如静息状态态下心肌下心肌缺血、活缺血、活动动性充血性心力衰竭、有症状的瓣膜性充血性心力衰竭、有症状的瓣膜疾病和明疾病和明显显的心律失常等。研究表明，若患者的心律失常等。研究表明，若患者术术前存在活前存在活动动性充血性心力衰竭，性充血性心力衰竭，则围术则围术期心期心脏脏病死率增加。若患者在心肌梗死后需要行急病死率增加。若患者在心肌梗死后需要行急诊诊手手术术，可在衡量手，可在衡量手术术的的风险风险与得益之后与得益之后进进行行麻醉与手麻醉与手术术。56.n n对对近期心肌梗死患者心近期心肌梗死患者心脏脏状况的估状况的估计应计应从两方从两方面加以了解，即：面加以了解，即：心肌的氧供与氧耗的平衡心肌的氧供与氧耗的平衡如何？如何？心心脏脏的的泵泵血功能如何？有血功能如何？有时时心肌供氧心肌供氧不足，心不足，心电图电图有缺血有缺血现现象，心象，心脏泵脏泵血功能血功能较较差，差，但尚无但尚无泵泵功能衰竭功能衰竭现现象象发发生。生。这这些患者心肌的些患者心肌的氧供与氧耗平衡氧供与氧耗平衡处处于于边缘边缘状状态态，麻醉，麻醉时应时应尽可尽可能避免破坏其平衡状能避免破坏其平衡状态态。如。如术术前已有前已有泵泵功能衰功能衰竭竭现现象出象出现现，则则必必须经须经内科治内科治疗处疗处理，好理，好转转后后才能考才能考虑择虑择期手期手术术。57.三、心肌梗死后患者非心三、心肌梗死后患者非心脏手手术的麻醉管理的麻醉管理一）术前药物治疗二）麻醉处理58.一）一）术前前药物治物治疗（一）硝酸酯类药物硝酸甘油的主要作用是使静脉扩张，心室充盈压力下降，以及心室容量和心室壁张力下降（减少前负荷）。同时它也通过冠状动脉扩张，增加侧支血运而改善心内膜与心外膜血运的比例59.（二）（二）肾肾上腺素受体阻滞上腺素受体阻滞剂剂 肾肾上腺素受体阻滞上腺素受体阻滞剂剂可可显显著降低心肌需著降低心肌需氧和减少心律失常的氧和减少心律失常的发发生。生。普普萘萘洛洛尔尔的作用是降低心率、心肌收的作用是降低心率、心肌收缩强缩强度及收度及收缩压缩压而减少氧耗。而减少氧耗。认为稳认为稳定型心定型心绞绞痛患者可在痛患者可在术术前前48h48h逐逐渐渐减量直至减量直至术术前前10h10h为为止，而不止，而不稳稳定型心定型心绞绞痛患者要一直痛患者要一直给给予予全量至全量至术术前前10h10h为为止。止。60.（三）钙通道阻滞剂目前常用的有维拉帕米、硝苯地平及地尔硫卓。这三种药物都有扩张冠状动脉及周围血管的作用，而以硝苯地平最强；在抑制房室传导方面维拉帕米最强；在治疗血管痉挛性心绞痛方面三者均有效；而在治疗高血压方面硝苯地平作用显著。61.（四）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）对EF低的患者，ACEI可减少不稳定型心绞痛的发作。长期服用硝酸甘油类药物后常可发生耐药现象，ACEI如卡托普利等可消除此种耐药现象。62.（五）洋地黄制剂手术前对洋地黄类药物的应用仍存在争议。麻醉医师应密切注意电解质的平衡、组织供氧、酸碱平衡、肾功能情况，注意甲状腺功能以及自主神经系统张力等因素，避免出现洋地黄类药物引起的中毒。63.（六）利尿药长期使用利尿药的患者可有血浆容量减少，因此在麻醉诱导前应先补充足够的血容量，并要注意预防电解质紊乱。64.（七）防止血栓形成药及溶解血栓药近期心肌梗死的患者属于心血管高风险的患者，进行非心脏手术需持续使用阿司匹林，有可能引起术中出血增多。长期应用肝素治疗的患者，常引起抗凝血酶的减少，反而使肝素抗凝作用减弱。65.二）麻醉二）麻醉处理理（一）麻醉原则有心肌梗死病史的冠心病患者的麻醉应注意尽可能地维持或改善患者心肌氧供与氧耗间的平衡，防止再次梗死。66.n n决定心肌氧供的主要因素：冠状动脉的血流量是否足够；动脉血中的氧含量是否正常，能否给心肌细胞充分供氧。67.n n影响心肌耗氧的因素有：心室壁张力，它受心室收缩压及舒张末容量的影响；心率；心肌收缩力。68.（二）围术期的监测1.心电图监测是最常用的无创性监测，可监测心率、心律，以及心肌缺血的变化。关于心肌缺血的诊断标准，近来美国心脏病学会建议在“J”点后6080ms处ST水平段或降支段下降0.1mv为准。69.2.2.血流血流动动力学力学监测监测漂浮漂浮导导管放置指征：管放置指征：EFEF40%40%；近期近期发发生心肌梗死或不生心肌梗死或不稳稳定型心定型心绞绞痛；痛；左室左室壁有明壁有明显显的运的运动动异常；异常；休息状休息状态态下下LVEDPLVEDP2.4kPa2.4kPa（18mmHg18mmHg）；）；心肌梗心肌梗死后死后发发生室生室间间隔穿孔、室壁瘤、二尖瓣返隔穿孔、室壁瘤、二尖瓣返流、充血性心力衰竭等并流、充血性心力衰竭等并发发症；症；急症手急症手术术；复复杂杂的多的多项项手手术术；再次手再次手术术。70.3.心肌耗氧量的监测（1）RPP：RPP=心率动脉收缩压。在运动负荷试验时，大部分冠心病患者在RPP12000时发生心绞痛。在相同的RPP时心率的负荷较压力负荷更易引起心肌缺血。故麻醉时RPP最好维持在12000以下。71.（2）三联指数（TI）：TI=心率动脉收缩压PCWP。TI应维持在150000以下72.（3）经食管二维超声心动图监测：心肌缺血后的最早表现为心肌舒张功能受损及节段室壁收缩运动异常。73.（三）麻醉方法的选择1.局部麻醉对于有些部位的手术，局麻较为合适，例如下腹部、会阴、四肢的手术。腰麻或硬膜外麻醉后出现的低血压，应给予相应处理。74.2.全身麻醉（1）麻醉诱导：采用对血流动力学影响最小、且能提供足够麻醉深度的方法。特别要防止血压过低，避免缺氧或通气不足。75.（2）麻醉维持：术中一旦出现心肌缺血应立即查找原因，积极干预纠正。检测氧合情况和血细胞比容（或血红蛋白），并纠正血流动力学异常。找不到原因或不能逆转缺血的患者，需要静脉使用硝酸甘油。76.（四）麻醉药物的选择对心肌梗死后行非心脏手术的患者，选择麻醉需要详尽了解各种麻醉药物对心血管系统的作用，尽量扬长避短来维持心肌氧供及氧耗间的平衡。77.n n麻醉诱导方法主要考虑左心室的功能。左心室功能良好的心梗患者，麻醉药需要量增大；左心室功能不佳者不能耐受正常剂量的麻醉药，对刺激不会出现强烈的交感反应。麻醉诱导一般用丙泊酚复合小剂量的阿片类药物和适当浓度的吸入麻醉药。78.1.基础诱导药物（1）咪达唑仑：咪达唑仑对心肌收缩力有抑制作用，但后负荷减少，静注后平均动脉压（MAP）约下降20%，心指数无改变。用量为每次为0.100.25mg/kg。79.（2）丙泊酚：有抑制心肌收缩力及扩张周围血管的作用。故认为丙泊酚虽明显地降低MAP使冠状动脉血流量减少，但其实氧耗量下降可能更明显。单次诱导丙泊酚0.51.5mg/kg。80.（3）氯胺酮：氯胺酮有很强的镇静剂镇痛作用。它有直接抑制心肌收缩力的作用，但它兴奋交感神经系统的作用更强，结果心率、动脉平均压及心指数均增高，心脏做功增加，增加心肌的氧耗。因此相对禁止单独使用。81.n n在心室功能较差的患者（EF30%），苯二氮卓类药物和氯胺酮联合使用是较佳的组合。氯胺酮每次可给0.51.0mg/kg，心率、血压升高短暂而不明显。82.（4）依托咪酯：依托咪酯具有微弱的直接负性肌力作用和交感兴奋作用。对血流动力学的影响很小。其可抑制肾上腺线粒体羟化酶活性使类固醇合成减少。研究认为，在心室功能正常的情况下，不将依托咪酯作为诱导的首选药物。83.（5）右美托咪啶：是具有高选择性的2肾上腺素能受体激动剂。它具有镇痛、镇静和血流动力学稳定性。推荐的负荷量0.52ug/kg及维持量0.20.7ug/（kgh）多数情况下表现出对心肌灌注的有益作用。84.2.阿片类药物芬太尼、瑞芬太尼、舒芬太尼都是有效的药物。舒芬太尼清醒时间比芬太尼稍早而术后呼吸抑制较轻，对倾向于使用静脉麻醉的医师，舒芬太尼仍是最佳选择。85.3.吸入麻醉药吸入麻醉药的心肌保护作用使其成为心肌梗死后高危患者非心脏手术的首选麻醉方式。尤其是七氟烷，因其有利的血流动力学作用越来越多的应用于心脏手术。86.4.神经肌肉阻滞剂选用肌松药时应考虑与其他药物相互配应的效果。顺阿曲库铵血流动力学影响不明显，通过Hoffman清除，剂量为0.150.20mg/kg87.（五）麻醉（五）麻醉过过程中注意事程中注意事项项左心功能良好的患者如左心功能良好的患者如处处理好氧供与氧耗理好氧供与氧耗间间的平衡，其麻醉的平衡，其麻醉过过程中的表程中的表现现与一般患与一般患者常者常规规手手术术相似。相似。麻醉麻醉过过程中如程中如发发生氧供与氧耗失生氧供与氧耗失调调，其原，其原因可能由于因可能由于严严重低血重低血压压而减少氧供，或由而减少氧供，或由于心率增快或高血于心率增快或高血压压而增加氧耗。而增加氧耗。88.术术前用前用药应药应稍偏重，避免内源性儿茶酚胺稍偏重，避免内源性儿茶酚胺的分泌。的分泌。麻醉麻醉诱导诱导可采用不同可采用不同药药物的物的组组合，原合，原则则上上应应小量多次小量多次给药给药。插管前插管前4%4%利多卡因利多卡因喷喷喉，插管喉，插管时时如没有心如没有心率增快、血率增快、血压压升高等反升高等反应应，则则可能插管后可能插管后有短有短暂暂的血的血压压下降，此下降，此时时可采用可采用头头低位以低位以增加前增加前负负荷。荷。89.术前曾用普萘洛尔的患者使用吸入麻醉要慎重，因可产生相互作用。切皮前及时加深麻醉，避免在此操作时心率增快。血压升高。冠心病患者心率维持在6070次/分，收缩压维持在90100mmHg不会引起供氧不足。90.左室功能好的患者，CVP可以作为血容量状态的粗略指标。应密切注意血气的变化，PaCO2应维持在正常范围内，避免过度通气。需监测血清钾离子，其含量异常与心律失常有密切关系。91.n n左心功能不佳的患者常有心肌梗死及充左心功能不佳的患者常有心肌梗死及充血性心力衰竭史，心血性心力衰竭史，心导导管管检查显检查显示示EFEF低、低、LVEDPLVEDP高高级级心室壁运心室壁运动动异常。异常。低血低血压压在在这类这类患者中常患者中常见见，应应首先减浅麻首先减浅麻醉，然后探求原因。如醉，然后探求原因。如PAWPPAWP降低，血容降低，血容量减少，量减少，则则立即采取立即采取头头低位并低位并补补充液体量。充液体量。如心率如心率过缓过缓，给给予阿托品。如由于末梢血予阿托品。如由于末梢血管管扩张扩张而阻力降低，而阻力降低，则则用去氧用去氧肾肾上腺素。上腺素。92.（六）心肌缺血的预防和处理严密的血流动力学监测和对异常的快速处理是对心肌缺血患者的基本原则。急性心肌缺血一旦发生应及时处理，处理方法应根据具体情况而选择，其中包括调节麻醉深度，调整血容量，改善冠状血管灌注及降低氧耗量等。93.治疗的目的就是保证充足的CPP（舒张压左心室舒张末压），最基本方法就是减慢心率，可以减少心肌的氧耗。常用药物有血管扩张剂、钙通道阻滞剂及受体阻滞剂等。94.（七）术后疼痛的处理术后患者自控硬膜外腔镇痛（PCEA）或患者自控静脉镇痛（PCIA）是目前常用于控制术后疼痛的有效方法。良好的术后镇痛可减少儿茶酚胺释放和降低血液粘稠度，从而降低心肌缺血的发生率。95.96.后面内容直接删除就行资料可以编辑修改使用资料可以编辑修改使用资料仅供参考，实际情况实际分析97.主要经营：课件设计，文档制作，网络软件设计、图文设计制作、发布广告等秉着以优质的服务对待每一位客户，做到让客户满意！致力于数据挖掘，合同简历、论文写作、PPT设计、计划书、策划案、学习课件、各类模板等方方面面，打造全网一站式需求98.感感谢您的您的观看和下看和下载The user can demonstrate on a projector or computer,or print the presentation and make it into a film to be used in a wider field99.